Менінгіт

Менінгіт – це запалення оболонок головного або спинного мозку. Захворювання часто має інфекційну природу та є одним із найпоширеніших інфекційних захворювань центральної нервової системи.

Поряд з оболонками, у процес може бути втягнута й речовина мозку (менінгоенцефаліт). Повна клінічна картина менінгіту може розвиватися швидко – протягом кількох годин або днів (гострий менінгіт) або протягом тривалішого періоду часу (підгострий або хронічний менінгіт).

Синдром гострого асептичного менінгіту – це помірно тяжка вірусна інфекція, що самостійно минає, що викликає запалення мозкових оболонок. Енцефаліт – це запалення тканини мозку, яке зазвичай супроводжується порушенням свідомості, когнітивними порушеннями або вогнищевими неврологічними симптомами.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія менінгіту

Віруси є найпоширенішими збудниками гострого асептичного менінгіту. У великих країнах (США) щорічно реєструється 8-12 тисяч випадків. Впровадження сучасних діагностичних систем, заснованих на методах молекулярного типування, дозволило ідентифікувати збудника у 50-86% випадків.

Ентеровіруси вважаються причиною 80-85% усіх випадків менінгіту вірусної етіології. Найчастіше уражаються новонароджені та діти через відсутність специфічних антитіл. У Європі (Фінляндія) захворюваність дітей першого року життя сягає 219 на 100 тисяч осіб на рік, тоді як для дітей старше одного року – 19 на 100 тисяч.

Арбовіруси є причиною менінгіту, що передається комахами, і на них припадає близько 15% усіх випадків захворювання. Саме ця група збудників відповідає за виникнення випадків кліщового енцефаліту.

Герпесвіруси вважаються причиною 0,5-3,0% усіх асептичних менінгітів, які часто виникають як ускладнення первинного генітального герпесу (ВПГ 1 - вірус простого герпесу 2 типу) та дуже рідко - при рецидивуючому. У пацієнтів з імунними порушеннями менінгіт може бути спричинений цитомегаловірусом, вірусом Епштейна-Барр, ВПГ 1 та 6 типів. Найважчий перебіг вірусного менінгоенцефаліту у пацієнтів без імунологічних порушень пов'язаний з інфекцією ВПГ 2 типу; у пацієнтів з імунними порушеннями будь-яка вірусна нейроінфекція стає небезпечною для життя.

Бактерії є актуальною проблемою через високий рівень смертності від менінгіту, спричиненого бактеріями. Показник захворюваності у світі коливається в широких межах від 3 до 46 на 100 тис. осіб, рівень смертності значно варіюється залежно від збудника від 3-6% (Haemophilus influenzae) до 19-26% (Streptococcus pneumoniae) та 22-29% (Listeria monocytogenes). Аеробні грамнегативні бактерії (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) та стафілококи (S. aureus, S. epidermidis) стають дедалі важливішими збудниками менінгіту у пацієнтів з черепно-мозковою травмою, нейрохірургічними втручаннями та імуносупресією. Рівень смертності від менінгіту, спричиненого стафілококами, коливається від 14 до 77%.

Гриби. Найчастіше зустрічається менінгіт, спричинений Candida; близько 15% пацієнтів з дисемінованим кандидозом з лихоманкою мають ураження ЦНС. До факторів ризику належать онкологічні захворювання, нейтропенія, хронічні гранулематозні захворювання, цукровий діабет та ожиріння. Менінгіт, спричинений криптококами (Cryptococcus neoformans), також розвивається на тлі імунологічних порушень. Близько 6-13% хворих на СНІД розвивається менінгіт, спричинений цією мікрофлорою.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Що викликає менінгіт?

Менінгіт може бути викликаний вірусами, бактеріями, спірохетами, грибками, деякими найпростішими та гельмінтами.

Віруси

Ентеровіруси, арбовіруси, вірус паротиту, вірус лімфоцитарного хоріоменінгіту, герпесвіруси.

Бактерії

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, аеробні грамнегативні бактерії - Klebsiella spp., E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., стафілококи - S. aureus, S. epidermidis, інші бактерії - Nocardia meningitidis, Enterococcus spp., анаероби, дифтероїди, Mycobacterium tuberculosis.

Спірохети

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Гриби

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Патогенез менінгіту

Збудники можуть проникати в субарахноїдальний простір різними шляхами, кожен з яких має свої патогенетичні особливості. У більшості випадків неможливо встановити точний механізм проникнення бактерій у центральну нервову систему. Бактеріальний менінгіт умовно поділяють на первинний (бактерії потрапляють у субарахноїдальний простір зі слизових оболонок) та вторинний (поширюється контактним шляхом із сусідніх вогнищ інфекції, таких як ЛОР-органи, або гематогенно, наприклад, з легень чи інших віддалених вогнищ інфекції). Після проникнення збудників у підслизовий шар вони потрапляють у субарахноїдальний простір з потоком лімфи або крові, що є ідеальним середовищем для їх розвитку завдяки стабільній температурі, вологості, наявності поживних речовин та відсутності гуморальної та клітинної систем протиінфекційного захисту через наявність гематоенцефалічного бар'єру (ГЕБ). Немає меж для проліферації бактерій у субарахноїдальному просторі, доки вони не будуть фагоцитовані мікрогліальними клітинами, які діють як тканинні макрофаги в ЦНС та запускають запальну реакцію. Внаслідок запалення різко зростає проникність капілярів ЦНС, відбувається ексудація білків і клітин, наявність яких у спинномозковій рідині разом із клінічними ознаками підтверджує наявність менінгіту.

Основні механізми проникнення збудників у центральну нервову систему

• Колонізація слизових оболонок верхніх дихальних шляхів патогенною або умовно-патогенною флорою. Вибір моменту вторгнення пов'язаний з несприятливими умовами для мікроорганізму (переохолодження, перенапруження, дезадаптація), коли патогени використовують невідомий механізм для проникнення в підслизовий шар. З током лімфи та крові патогени потрапляють у субарахноїдальний простір.
• Дефекти цілісності тканин та лікворея внаслідок вроджених (дуральна фістула) або набутих (перелом базальної частини черепа) захворювань (переважно Streptococcus pneumoniae). Як правило, захворюванню передує посилення ліквореї з носа або вуха.
• Гематогенна дисемінація. Зазвичай виникає після формування первинного вогнища інфекції в різних органах і тканинах. Найчастіше виникає на тлі пневмонії, спричиненої пневмококами, які мають генетичну спорідненість до структур мозкових оболонок. Крім того, при масивній гематогенній дисемінації можуть виникати ішемічні вогнища внаслідок емболії з утворенням мікроабсцесів у термінальних відділах артеріол і капілярів, що несуть ризик залучення тканини мозку до запального процесу та формування енцефалітичних вогнищ.
• Контактна дисемінація. Зазвичай виникає в результаті поширення ЛОР-інфекцій, після нейрохірургічних операцій, внаслідок тканинної інфекції при відкритій черепно-мозковій травмі.
• Нейрональна дисемінація. Характерна для деяких вірусів HSV (вірус простого герпесу) типів 1 та 6, VZV (вірус оперізувального лишаю).

Механізм ураження ЦНС при вірусних інфекціях

Віруси проникають у ЦНС гематогенним шляхом (віремія) та нейрональним шляхом. Щоб потрапити в кров, вірус повинен подолати епітелій; вірус також потрапляє через укуси кровосисних комах. З крові він потрапляє в регіональні лімфатичні вузли та інші органи, включаючи ЦНС. У більшості випадків вірус активно реплікується в печінці та селезінці, створюючи умови для масивної вторинної віремії, яка зазвичай призводить до інфекції ЦНС. Ураження ЦНС супроводжується порушенням функції коркових та стовбурових структур в результаті поєднання прямої цитопатичної дії вірусів та імунної відповіді організму. Однак вірусна інвазія вважається найважливішим тригером захворювання. Нейрофагія, наявність вірусних антигенів та нуклеїнових кислот, може бути виявлена в паренхімі мозку. Після енцефаліту деякі симптоми можуть залишатися назавжди, хоча вірусної інвазії немає. Мікроскопічне дослідження виявляє демієлінізацію та периваскулярну агрегацію імунних клітин, тоді як віруси та вірусні антигени відсутні. Менінгіт та енцефаліт - це різні інфекційні захворювання, але іноді їх дуже важко розрізнити. Усі нейротропні віруси, за винятком вірусу сказу, можуть спричиняти менінгіт, енцефаліт та їх поєднання – менінгоенцефаліт. Зміни клінічної картини захворювання відображають залучення різних відділів мозку до інфекційного процесу. Саме тому в багатьох випадках спочатку дуже важко визначити форму, перебіг, обсяг ураження центральної нервової системи та передбачити результат захворювання.

Механізм ураження ЦНС при бактеріальних інфекціях

Коли бактерії потрапляють у субарахноїдальний простір, вони швидко розмножуються, викликаючи запалення. Лімфогенне поширення зазвичай призводить до запалення, переважно вражаючи субарахноїдальний простір та шлуночкову систему. При гематогенному поширенні бактерії також потрапляють у порожнини мозку, але також здатні утворювати дрібні дифузно розташовані вогнища запалення в мозку, іноді у вигляді великих вогнищ, які незабаром проявляються як енцефалітичні. Майже у всіх випадках бактеріального менінгіту спостерігається внутрішньочерепна гіпертензія різного ступеня тяжкості, пов'язана з гіперпродукцією спинномозкової рідини та порушенням її реологічних властивостей (підвищена в'язкість), набряком інтерстицію речовини мозку та судинним повнокрів'ям. Високий ступінь внутрішньочерепної гіпертензії та ущільнення речовини мозку створюють умови для гриж та дислокації мозку у вигляді передньозадніх, латеральних та спіральних зміщень, значно порушуючи його кровообіг. Таким чином, мікроорганізми стають пусковим механізмом для розвитку запалення, яке ускладнюється внутрішньочерепною гіпертензією та судинними порушеннями, що визначають результат захворювання.

Симптоми менінгіту

У більшості випадків інфекційний менінгіт починається з нечітких попереджувальних ознак вірусної інфекції. Класична тріада менінгіту — лихоманка, головний біль та скутість шиї — розвивається протягом кількох годин або днів. Пасивне згинання шиї обмежене та болісне, але обертання та розгинання — ні. У важких випадках швидке згинання шиї у пацієнта, що лежить на спині, викликає мимовільне згинання стегон і колін (симптом Брудзінського), а спроба розгинати коліно при зігнутих стегнах може зіткнутися з сильним опором (симптом Керніга). Скутість шиї, симптом Брудзінського та симптом Керніга називаються менінгеальними симптомами; вони виникають тому, що напруга подразнює корінці рухових нервів, які проходять через запалену менінгеальну оболонку.

Хоча на ранніх стадіях захворювання тканина мозку ще не залучена до запального процесу, у пацієнта може розвинутися млявість, сплутаність свідомості, судоми та вогнищевий неврологічний дефіцит, особливо якщо його не лікувати.

Вірусний менінгіт: симптоми

Вік та імунний статус пацієнта, у поєднанні з характеристиками вірусу, визначають клінічні прояви інфекції. При ентеровірусному менінгіті захворювання починається гостро, з лихоманки (38-40 °C) протягом 3-5 днів, слабкості та головного болю. Половина пацієнтів відчуває нудоту та блювоту. Провідними ознаками захворювання є скутість м’язів шиї та світлобоязнь. У дітей можуть спостерігатися судоми та електролітні порушення. При менінгіті, спричиненому ВПГ 2 типу, крім симптомів менінгіту (напруження м’язів шиї, головний біль, світлобоязнь), спостерігаються затримка сечі, сенсорні та рухові порушення, м’язова слабкість та повторні тоніко-клонічні судоми. Крім того, при інфекціях, спричинених вірусом Епштейна-Барр, можуть виникати фарингіт, лімфаденопатія та спленомегалія.

Бактеріальний менінгіт: симптоми

Характерними ознаками є гострий початок, лихоманка, головний біль, менінгеальний синдром, ознаки порушення функції мозку (зниження рівня свідомості). Слід зазначити, що менінгеальний синдром (ригідність потиличних м'язів, позитивні симптоми Керніга та Брудзинського) може виникати не у всіх пацієнтів з менінгітом. Парез черепних нервів (III, IV, VI та VII) спостерігається у 10-20% пацієнтів, судоми - у понад 30%. Набряк диска зорового нерва на початку захворювання відзначається лише у 1% пацієнтів, це свідчить про хронічну внутрішньочерепну гіпертензію та не має значення для діагностики менінгіту. Кома, гіпертензія, брадикардія та парез третьої пари черепних нервів свідчать про високий ступінь внутрішньочерепної гіпертензії.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Грибковий менінгіт: симптоми

Найгостріші клінічні симптоми розвиваються при менінгіті, спричиненому Candida, при менінгіті іншої етіології (криптококи, кокцидії) – поступово. Як правило, у пацієнтів з'являються лихоманка, головний біль, менінгеальний синдром, погіршується здатність контактувати з хворим, іноді відзначаються парез черепних нервів та вогнищеві неврологічні симптоми. При криптококовому менінгіті спостерігається інвазія зорового нерва з характерною картиною на очному дні. Менінгіт, спричинений кокцидіями, характеризується підгострим або хронічним перебігом, менінгеальний синдром зазвичай відсутній.

Класифікація менінгіту

Розрізняють такі типи:

• Вірусні інфекції центральної нервової системи
• Синдром гострого асептичного менінгіту
• Енцефаліт
  • гострий (минається протягом короткого періоду часу – кількох днів),
  • хронічний (захворювання триває кілька тижнів або місяців)
• менінгоенцефаліт
• Бактеріальні та грибкові інфекції центральної нервової системи

Найпоширенішими формами менінгіту є бактеріальний та асептичний. Гострий бактеріальний менінгіт – це важке захворювання, що характеризується наявністю гною в спинномозковій рідині. Бактеріальний менінгіт прогресує дуже швидко і без лікування призводить до летального результату. Асептичний менінгіт характеризується легшим перебігом, захворювання зазвичай проходить самостійно; асептичний менінгіт зазвичай викликається вірусами, але може бути викликаний бактеріями, грибками, паразитами та низкою неінфекційних факторів.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Діагностика менінгіту

Гострий менінгіт – це серйозне захворювання, яке потребує термінової діагностики та лікування. Першими екстреними діагностичними заходами є посів крові на стерильність, а також люмбальна пункція з подальшим бактеріологічним дослідженням спинномозкової рідини (фарбування та посів за Грамом), біохімічним аналізом, включаючи визначення рівня білка та глюкози, та цитологічним дослідженням з диференціальним підрахунком клітин. Якщо у пацієнта є симптоми внутрішньочерепного об'ємного процесу (вогнищевий неврологічний дефіцит, застійне ураження диска зорового нерва, порушення свідомості, епілептичні напади), перед проведенням люмбальної пункції необхідно зробити комп'ютерну томографію, щоб виключити можливість вклинення при наявності абсцесу або іншого об'ємного утворення.

Результати аналізу спинномозкової рідини можуть допомогти в діагностиці менінгіту. Наявність бактерій у забарвленому мазку або ріст бактерій у культурі є основою для постановки діагнозу «бактеріальний менінгіт». Приблизно у 80% випадків у мазку спинномозкової рідини, забарвленому за Грамом, виявляються бактерії, які часто виявляються вже на цьому етапі дослідження. Лімфоцитоз та відсутність збудників у спинномозковій рідині вказують на асептичний менінгіт, хоча вони також можуть зустрічатися при лікуванні бактеріального менінгіту.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Аналіз спинномозкової рідини при менінгіті

Для діагностики менінгіту будь-якої етіології обов'язковими є люмбальна пункція з мікроскопією мазка спинномозкової рідини, дослідження концентрації білка та цукру, посів та інші діагностичні методи.

Вірусний менінгіт

Тиск у спинномозковій рідині зазвичай не перевищує 400 мм H2O. Вірусний менінгіт характеризується лімфоцитарним плеоцитозом у межах 10-500 клітин, в деяких випадках кількість клітин може сягати кількох тисяч. Нейтрофіли на початку захворювання (6-48 годин) можуть становити понад 50% клітин, у такому разі деякі фахівці рекомендують повторити люмбальну пункцію через 5-8 годин, щоб переконатися у зміні характеру цитозу. Концентрація білка помірно підвищена (менше 100 ммоль/л). Рівень глюкози зазвичай становить близько 40% від рівня в крові.

Бактеріальний менінгіт

Тиск у спинномозковій рідині зазвичай перевищує 400-600 мм H2O. Типовим є переважання нейтрофілів з цитозом 1000-5000 клітин на 1 мкл, іноді понад 10 000. Приблизно у 10% пацієнтів цитоз може бути переважно лімфоцитарним на початку захворювання, найчастіше це трапляється у новонароджених з менінгітом, спричиненим L. monocytogenes (до 30% випадків), з низьким цитозом та великою кількістю бактерій у спинномозковій рідині. Цитоз спинномозкової рідини може бути відсутнім приблизно у 4% пацієнтів з бактеріальним менінгітом, зазвичай це новонароджені (до 15% випадків) або діти віком до 4 тижнів (17% випадків). Тому всі зразки спинномозкової рідини повинні бути забарвлені за Грамом, навіть за відсутності цитозу. Приблизно у 60% пацієнтів спостерігається зниження концентрації глюкози в спинномозковій рідині (<2,2 ммоль/л) та співвідношення глюкози крові до рівня глюкози в спинномозковій рідині нижче 31 (70% пацієнтів). Концентрація білка в спинномозковій рідині підвищується майже у всіх пацієнтів (>0,33 ммоль/л), що вважається диференціально-діагностичною ознакою з небактеріальним менінгітом у пацієнтів, які раніше не отримували антибіотики.

Забарвлення мазків спинномозкової рідини за Грамом вважається швидким і точним методом виявлення збудників у 60-90% випадків бактеріального менінгіту, специфічність методу сягає 100%, корелює з концентрацією специфічних бактеріальних антигенів та бактерій. При концентрації бактерій 103 КУО/мл ймовірність виявлення бактерій за допомогою забарвлення за Грамом становить 25%, при концентрації 105 і вище - 97%. Концентрація бактерій може знижуватися у пацієнтів, які вже отримували антибіотики (до 40-60% при виявленні за допомогою фарбування та нижче 50% при посіві). Показано, що у новонароджених та дітей з бактеріальним менінгітом та виділенням бактерій зі зразка спинномозкової рідини, отриманого під час діагностичної люмбальної пункції, відновлення стерильності спинномозкової рідини у 90-100% випадків відбувалося протягом 24-36 годин після початку адекватної антибактеріальної терапії.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Грибковий менінгіт

При менінгіті, спричиненому Candida, плеоцитоз становить в середньому 600 клітин на 1 мкл, характер плеоцитозу може бути як лімфоцитарним, так і нейтрофільним. Мікроскопія виявляє грибкові клітини приблизно в 50% випадків. У більшості випадків вдається отримати ріст грибка з ліквору. При менінгіті, спричиненому криптококами, ліквор зазвичай має низький плеоцитоз (20-500 клітин), нейтрофільний плеоцитоз відзначається у 50%, концентрація білка підвищена до 1000 мг% або більше, що може свідчити про блок субарахноїдального простору. Для ідентифікації грибів використовується спеціальне забарвлення, яке дозволяє отримати позитивні результати у 50-75%. При менінгіті, спричиненому кокцидіями, відзначається еозинофільний плеоцитоз, збудник виділяється у 25-50% випадків.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Етіологічна діагностика менінгіту

Вірусний менінгіт

З розвитком методів молекулярної діагностики (ПЛР) ефективність діагностики вірусних інфекцій центральної нервової системи значно зросла. Цей метод дозволяє ідентифікувати консервативні (характерні для даного вірусу) ділянки ДНК або РНК, має високу чутливість та специфічність при вивченні зазвичай стерильних середовищ. Цей метод практично замінив вірусологічні та серологічні методи діагностики завдяки високій ефективності та швидкості (дослідження триває <24 годин).

Бактеріальний менінгіт

Існує кілька методів підтвердження етіології менінгіту:

• Зустрічний імунофорез (тривалість дослідження близько 24 годин) дозволяє виявити антигени N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, стрептококів групи B, E. coli. Чутливість методу становить 50-95%, специфічність понад 75% - дозволяє виявити антигени N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, стрептококів групи B, E. coli.
• Латексна аглютинація (тривалість тесту менше 15 хвилин) дозволяє виявити антигени N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, стрептококів групи B, кишкової палички.
• ПЛР-діагностика (тривалість тестування менше 24 годин) дозволяє виявити ДНК N. meningitidis та L. monocytogenes, чутливість методу становить 97%, специфічність – близько 100%.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Радіологічна діагностика менінгіту

КТ та МРТ черепа не використовуються для діагностики менінгіту. Однак ці методи широко використовуються для діагностики ускладнень цього захворювання. Показаннями до застосування є незвично тривалий період лихоманки, клінічні ознаки високого внутрішньочерепного тиску, поява стійких місцевих неврологічних симптомів або судом, збільшення розміру голови (новонароджені), наявність неврологічних розладів та незвична тривалість процесу санації спинномозкової рідини. Ці дослідження є найбільш ефективними в діагностиці ліквореї у пацієнтів з менінгітом, спричиненим переломом базального відділу черепа, та у виявленні скупчень рідини в черепі та навколоносових пазухах.

Лікування менінгіту

Якщо присутні симптоми менінгіту, антибактеріальне лікування менінгіту починають одразу після посіву крові. Якщо є сумніви щодо діагнозу та перебіг захворювання неважкий, призначення антибіотиків можна відкласти до отримання результатів посіву спинномозкової рідини.

Рівень білка спинномозкової рідини <100 мг/дл під час першої люмбальної пункції виявляється приблизно у 14% пацієнтів.

ПРИМІТКА: Артеріальний тиск, цитоз та рівень білка є приблизними значеннями; винятки є поширеними. ПМЛ також може переважати при захворюваннях, що характеризуються лімфоцитозом, особливо на ранніх стадіях вірусних інфекцій або туберкульозного менінгіту. Зміни рівня глюкози менш мінливі.