Лікування менінгіту

До початку лікування менінгіту хворим з передбачуваним діагнозом слід провести спинномозкову пункцію (основний метод підтвердження діагнозу).

Лікування вірусного менінгіту

Через те що вірусні менінгіти вважають безпечними для життя захворюваннями, противірусну терапію застосовують дуже обмежено. Показання для застосування противірусних препаратів важкі ускладнення або рецидив менінгіту. Для лікування менінгітів, викликаних вірусом простого герпесу, застосовують ацикловір в дозі 10 мг / кг через 8 ч для дорослих і 20 мг / кг через 8 год - для дітей. Для лікування менінгітів, викликаних ентеровірусів, змінюють плеконаріл - низькомолекулярний інгібітор піконавірусов. Необхідно відзначити, що його клінічні випробування тривають, так як в невеликих клінічних дослідженнях відзначений його позитивний ефект на тривалість головного болю в порівнянні з плацебо.

Лікування вірусного менінгоенцефаліту

В даний час існують противірусні препарати, активні по відношенню до вірусів герпесу 1-го та 2-го типу, вірусу оперізувального лишаю, цитомегаловірусу та ВІЛ. Застосування ацикловіру (10 мг / кг у дорослих і 20 мг / кг у дітей через 8 годин внутрішньовенно) протягом 21 діб достовірно знизило летальність хворих генералізованої герпетичної інфекцією і герпетическим енцефалітом з 70% до 40%. Ступінь неврологічних порушень у тих, що вижили пацієнтів знизилася з 90% до 50%. Точно оцінити неефективність ацикловіру не вдалося, вважають, що вона становить близько 5%.

Комбіноване застосування ацикловіру (10 мг / кг у дорослих і 20 мг / кг у дітей через 8 годин внутрішньовенно) протягом 21 діб і специфічного імуноглобуліну проти вірусу оперізуючого лишаю різко знизило частоту ускладнень у дітей неонатального віку і пацієнтів з імуносупресією. Незважаючи на відсутність достовірних доказів високої ефективності ацикловіру в разі енцефаліту, зазвичай його застосовують в повсякденній практиці.

Для лікування цитомегаловірусних енцефалітів у інфікованих ВІЛ пацієнтів застосовують ганцикловір (5 мг / кг внутрішньовенно через 12 год протягом 14 діб, потім 5 мг / кг внутрішньовенно через 24 год) і фоскарнет натрію (90 мг / кг внутрішньовенно через 12 год протягом 14 діб , потім 90 мг / кг внутрішньовенно через 24 год), хоча достовірних доказів ефективності до теперішнього часу немає. Крім того, не ясно, з чим пов'язаний можливий позитивний ефект лікування з придушенням вірусного дії на ЦНС, позитивним дією на функцію імунної системи (зниження вірусного навантаження) або зниженням негативного впливу опортуністичних інфекцій.

Достовірних даних по ефективності застосування імуномодулюючої терапії у хворих на вірусні енцефалітами немає. На практиці деякі лікарі намагаються застосовувати імуномодулятори з метою обмеження деструкції ЦНС Т-клітинами з цитотоксичною активністю. Як правило, автори вказують на ефективність розробленого ними методу і, на жаль, не вказують кількості випадків неефективного застосування і ятрогенних ускладнень, що виникають в процесі лікування, які також можуть призводити до несприятливого результату інфекції.

Лікування бактеріального менінгіту та менінгоенцефаліту

Рекомендації з лікування бактеріальних інфекцій ЦНС неодноразово переглядали, що пов'язано зі змінною епідеміологічною обстановкою, зміною етіологічної структури збудників та їх чутливості до антибіотиків. Сучасні рекомендації по лікуванню бактеріальних інфекцій ЦНС представлені в таблицях. В круглих дужках представлені рівні доказовості режимів антимікробної терапії.

Рекомендації по антимікробної терапії гнійних менінгітів засновані на віці пацієнтів і супутньої патології

сприяючих чинників	Найбільш ймовірний збудник	антимікробна терапія
вік
<1 міс	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ампіцилін, ампіцилін, aminoglikozidı
1-23 міс	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Цефалоспорини 3-го покоління аб
2-50 років	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Цефалоспорини 3 го покоління аб
> 50 років	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, аеробні грамнегативні палички	Tsefalosporinи 3 це покоління + ampitsillin аб
Вид патології
Перелом підстави	S. Pneumoniae H. Influenzae, ß-гемолітичні стрептококи групи A	Цефалоспорини 3-го покоління
Проникаюча черепно мозкова травма	Staphylococcus aureus, коагулазонегатівние стафілококи (особливо Staphylococcus epidermidis), аеробні грамнегативні бактерії (включаючи Pseudomonas aeruginosa)	Цефпеім, цефтазидим, меропенем
Після нейрохірурги чеських операцій	Аеробні грамнегативні бактерії (включаючи Р. Aeruginosa), S. Aureus, коагулазонегатівние стафілококи (особливо S. Epidermidis)	Цефпеім + ванкоміцин / лінезолід, цефтазидим + ванкоміцин / лінезолід морпопенем + ванкоміцин / лінезолід
Шунти ЦНС	Коагулазонегатівние стафілококи (особливо S. Epidermidis), S. Aureus, аеробні грамнегативні бактерії (включаючи Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Цефепім + ванкоміцин / лінезолід в, ванкоміцин + цефтазидим / лінезолід в меропенему + ванкоміцин / лінезолід в

• а - цефтриаксон або цефотаксим,
• б - деякі експерти рекомендують додатково застосовувати рифампіцин,
• в - новонародженим і дітям можна призначити монотерапію ванкоміцином, якщо при фарбуванні за Грамом не встановлені грамнегативні мікроби

Роль ванкомицина / лінезоліду

У режимах лікування первинного внебольничного бактеріального менінгіту препарати застосовують для придушення полірезистентних Streptococcus pneumoniae, так як при наявності резистентності S. Pneumoniae до бензилпеніциліну цефалоспорини 3-го покоління - максимально достатній режим лікування. З огляду на той факт, що епідеміологічні дані про актуальність полірезистентних S. Pneumoniae в етіологічній структурі бактеріальних менінгітів недостатньо вивчені, чи слід вносити ванкомицина в режими стартової терапії даної групи пацієнтів обґрунтована надзвичайною важливістю адекватної стартової терапії. Однак, за даними деяких вітчизняних авторів, частота зустрічальності полірезистентних S. Pneumoniae в етіологічній структурі бактеріальних менінгітів складає менше 1%, що ставить під сумнів доцільність застосування ванкоміцину в регіонах, де є відомості про низьку народження таких штамів пневмококів.

У режимах лікування вторинних менінгітів, пов'язаних з ЧМТ, або нейрохірургічних операцій ванкоміцин / лінезолід застосовують проти стафілококів, що володіють резистентністю до оксациллину. Подолання цього виду резистентності за допомогою ß-лактамних антибіотиків (пеніцилінів, цефалоспоринів, карбапенемів) неможливо, і застосування ванкоміцину потрібно розглядати як вимушений захід. Відносно метицилін штамів стафілококів клінічна ефективність ß-лактамних антибіотиків істотно вище, в зв'язку з чим доцільно використовувати дану групу, в першу чергу оксацилін, а ванкоміцин слід скасувати.

Рекомендації по антимікробної терапії бактеріального менінгіту, засновані на мікробіологічних даних і визначенні чутливості до антибіотиків

Збудник., Чутливість

стандартна терапія

Альтернативна терапія

Streptococcus pneumoniae

МПК пеніциліну <0 1 мкг / мл	Бензилпенициллин або ампіцилін	Цефалоспорини 3-го покоління а хлорамфенікол
МПК пеніциліну 0 1-1 0 мкг / мл	Цефалоспорини 3-го покоління а	Цефпеім, меропенем
МПК пеніциліну> 2,0 мкг / мл	Ванкоміцин + цефалоспорини 3-го покоління ав	Ftorkhinolony
МПК цефотаксима або цефтриаксону> 1 мкг / мл	Ванкоміцин + цефалоспори ни 3-го покоління ав	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

МПК пеніциліну <0,1 мкг / мл	Бензилпенициллин або ампіцилін	Цефалоспорини 3-го покоління а хлорамфенікол
МПК пеніциліну 0,1-1,0 мкг / мл	Цефалоспорини 3-го покоління а	Хлорамфенікол, фторхінолони меропенем
Listeria monocytogenes	Бензилпенициллин або ампіцилін д	Ко-тримоксазол меропенем
Streptococcus agalactiae	Бензилпенициллин або ампіцилін д	Цефалоспорини 3-го покоління
Escherichia coh і інші Enterobacteriaceae їжак	Цефалоспорин 3-G поколінь (A-P)	Фторхінолони меропенем, ко-тримоксазол, ампіцилін
Pseudomonas aeruginosa ж	Цефепімд або цефтазидим (А-П)	Ciprofloxacin e meropenem e

Haemophilus influenzae

Без продукції ß-лактамаз	Ампіцилін	Tsefalosporinи 3 покоління він і цефепим хлорамфенікол ftorhinolonи
З продукцією ß-лактамаз	Цефалоспорини 3-го покоління (AI)	Цефпеім хлорамфенікол, фторхінолони

Золотистий стафілокок

Чутливі до оксациллину	Оксациллин	Меропенем
Резистентні до оксациліну або меті- циллином	Ванкоміцин е	Лінезолід, рифампіцин, котрімоксазол
Епідерміцит стафілокока	Ванкоміцин е	Лінезолід

 Enterococcus spp.

Чутливі до ампіциліну	Ампіцилін і гентаміцин
Резистентні до ампіциліну	Ванкоміцин + гентамицин
Резистентні до ампіциліну і ванкоміцин	Лінезолід

• а - цефтриаксон або цефотаксим,
• б - штами, чутливі до цефтриаксону і цефотаксиму,
• в - якщо МПК цефтриаксона> 2 мкг / мл, може бути додатково призначений рифампіцин,
• г - моксифлоксацин,
• д - можуть бути додатково призначені аміноглікозиди,
• е - може бути додатково призначений рифампіцин,
• ж - вибір препарату тільки на основі дослідження чутливості штаму in vitro

Дози антибіотиків для лікування бактеріального менінгіту

антимікробний препарат	Добова доза, інтервал дозування
	Новонароджені, вік, дні		діти	дорослі
	0-7	8-28
Амікацин б	15-20 мг / кг (12)	30 мг / кг (8)	20-30 мг / кг (8)	15 мг / кг (8)
Ампіцилін	150 мг / кг (8)	200 мг / кг (6-8)	300 мг / кг (6)	12 г (4)
Ванкоміцин f	20-30 мг / кг (8-12)	30-45 мг / кг (6-8)	60 мг / кг (6)	30-45 мг / кг (8-12)
Гатифлоксацин				400 мг (24) г
Гентаміцин b	5 мг / кг (12)	7,5 мг / кг (8)	7 5 мг / кг (8)	5 мг / кг (8)
Хлорамфенікол	25 мг / кг (24)	50 мг / кг (12-24)	75-100 мг / кг (6)	4-6 г (6) "
Лінезолід	Немає даних	10 мг / кг (8)	10 мг / кг (8)	600 мг (12)
Меропенем			120 мг / кг (8)	6 г (8)
Моксифлоксацин				400 мг (24) г
Оксациллин	75 мг / кг (8-12)	150-200 мг / кг (6-8)	200 мг / кг (6)	9-12 г (4)
Бензилпенициллин	0,15 млн ед / кг (8-12)	0,2 млн од / кг (6-8)	0,3 млн од / кг (4-6)	24 млн од (4)
Пефлоксацин				400-800 мг (12)
Рифампіцин		10-20 мг / кг (12)	10-20 мг / кг (12-24) д	600 мг (24)
Тобраміцин b	5 мг / кг (12)	7,5 мг / кг (8)	7 5 мг / кг (8)	5 мг / кг (8)
До тримоксазол е			10-20 мг / кг (6-12)	10-20 мг / кг (6-12)
Цефім			150 мг / кг (8)	6 г (8)
Цефотаксим	100-150 мг / кг (8-12)	150-200 мг / кг (6-8)	225-300 мг / кг (6-8)	В-12 г (4-6)
Цефтазидим	100-150 мг / кг (8-12)	150 мг / кг (8)	150 мг / кг (8)	6 г (В)
Цефтріяксон			80-100 мг / кг (12-24)	4 г (12-24)
Ципрофлоксацин				800-1200 мг (8-12)

• а - більш низькі дози або більш тривалі інтервали введення можна застосовувати у новонароджених з малою вагою (<2000 р),
• б - необхідно проводити моніторинг пікову і залишкову концентрацію в плазмі,
• в - максимальну дозу рекомендують для пацієнтів з пневмококові менінгітом,
• г - немає даних про оптимальні дозах у хворих на бактеріальні менінгіти,
• д - максимальна денна доза 600 мг,
• е - доза на основі триметоприму,
• ж - підтримувати залишкову концентрацію 15-20 мкг / мл 

Тривалість антибактеріального лікування менінгіту

Оптимальна тривалість невідома і, мабуть, пов'язана з особливостями мікро-і макроорганізму. Зазвичай при менінгококової менінгіті тривалість лікування становить 5-7 діб, при менінгіті, викликаному Н. Influenzae, - 7-10 діб, при пневмококової - 10 діб. У пацієнтів без імунних порушень і лістеріозної етіології менінгіту - 14 діб, при наявності імуносупресії - 21 діб, таку ж тривалість рекомендують при менінгітах, викликаних грамнегативною флорою. Загальним правилом обґрунтованого припинення антибактеріальної терапії вважають санацію спинномозкової рідини, зниження цитоза нижче 100 клітин на 1 мкл і його лімфоцитарний характер. Зазначені рекомендації по тривалості антибактеріальної терапії раціонально використовувати тільки в тих випадках, коли відразу після діагностики інфекції був призначений антибіотик, активний щодо виділеного згодом збудника, і була стійка позитивна клінічна динаміка захворювання. У разі виникнення ускладнень набряку і дислокації мозку, вентрікуліта, внутрішньомозкових геморагій і ішемічних ушкоджень, що обмежують ефективність доставки антибіотика у вогнище інфекційного запалення, тривалість антибактеріальної терапії визначає на підставі сукупності клінічних та лабораторних даних консиліум фахівців, які мають достатній досвід для прийняття відповідального рішення.

Затримка призначення антибактеріальних препаратів

Спеціальних досліджень не проводили з етичних міркувань. Однак при вивченні результатів лікування пацієнтів з нетиповими клінічними проявами бактеріальних менінгітів було показано, що затримка діагностики та лікування приводила до обваження стану і збільшення летальності Частота виникнення ускладнень і рівень летальності, крім того, були пов'язані з віком, наявністю імунологічних порушень і рівнем порушення свідомості в момент постановки діагнозу. Окремо необхідно вказати, що призначення в режимі емпіричної терапії препаратів, неактивних щодо збудника інфекції, потрібно розглядати як один з варіантів затримки призначення антибактеріальних препаратів.

Застосування оригінальних і генеричних антибактеріальних препаратів для лікування бактеріальних менінгітів. Менінгіт - жізнеугрожающіе стан, і антибактеріальну терапію вважають основою ефективного лікування. Всі представлені вище схеми антибактеріальної терапії були вивчені із застосуванням оригінальних препаратів. Поява можливості застосування генеричних препаратів може істотно знизити витрати, пов'язані із застосуванням антибіотиків. Визначення чутливості флори до діючої речовини антибактеріальних препаратів in vitro створює ілюзію рівній ефективності всіх препаратів, що мають її в своєму складі. Однак досліджень з порівняльної ефективності оригінальних і генеричних препаратів не проводили. Тому препарати з непатентованими торговими назвами можна застосовувати тільки під час відсутності з різних причин на ринку оригінальних препаратів.

Список торгових (патентованих) і відповідних їм міжнародних непатентованих назв

Міжнародна непатентована назва	Оригінальна торгова назва	Альтернатива через відсутність оригінального препарату на ринку
Амікацин	Амікін
Ванкоміцин	Ванкоцін	Едіцин
Гентаміцин		вітчизняний аналог
Лінезолід	Зівокс
Меропенем	Ми є
Моксифлоксацин	Aveloks
Цефім	Максипім
Цефотаксим	Клафоран
Цефтазидим	Фортум
Цефтріяксон	Росефін

[1], [2], [3],

Дексаметазон в лікуванні бактеріального менінгіту

Ефективність глюкокортикоїдів доведена в плані зниження неврологічних ускладнень (зниження слуху) у дітей з менінгітом, викликаним Н. Influenzae, і зниження летальності у дорослих з менінгітом, викликаним S. Pneumoniae. Рекомендують застосовувати дексаметазон в дозі 0,15 мг / кг через 6 годин протягом 4 діб. При цьому потрібно пам'ятати, що дексаметазон сприяє зниженню підвищеної пенетрации антибіотиків в субарахноїдальний простір в результаті запалення.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],