Лікування менінгіту

Перед початком лікування менінгіту пацієнтам з підозрою на діагноз слід провести люмбальну пункцію (основний метод підтвердження діагнозу).

Лікування вірусного менінгіту

Оскільки вірусний менінгіт вважається захворюванням, що не загрожує життю, противірусна терапія застосовується дуже рідкісно. Показаннями до застосування противірусних препаратів є тяжкі ускладнення або рецидив менінгіту. Для лікування менінгіту, спричиненого вірусом простого герпесу, ацикловір застосовується в дозі 10 мг/кг кожні 8 годин для дорослих та 20 мг/кг кожні 8 годин для дітей. Для лікування менінгіту, спричиненого ентеровірусами, використовується плеконарил – низькомолекулярний інгібітор піконавірусів. Слід зазначити, що його клінічні випробування тривають, оскільки невеликі клінічні дослідження відзначили його позитивний вплив на тривалість головного болю порівняно з плацебо.

Лікування вірусного менінгоенцефаліту

Наразі існують противірусні препарати, активні проти вірусів герпесу 1 та 2 типів, вірусу оперізувального герпесу, цитомегаловірусу та ВІЛ. Застосування ацикловіру (10 мг/кг дорослим та 20 мг/кг дітям кожні 8 годин внутрішньовенно) протягом 21 дня значно знизило смертність пацієнтів з генералізованою герпетичною інфекцією та герпетичним енцефалітом з 70% до 40%. Ступінь неврологічних порушень у пацієнтів, що вижили, зменшився з 90% до 50%. Точно оцінити неефективність ацикловіру не вдалося, але вважається, що вона становить близько 5%.

Комбіноване застосування ацикловіру (10 мг/кг дорослим та 20 мг/кг дітям кожні 8 годин внутрішньовенно) протягом 21 дня та специфічного імуноглобуліну проти вірусу оперізувального герпесу різко знизило частоту ускладнень у новонароджених дітей та пацієнтів з ослабленим імунітетом. Незважаючи на відсутність достовірних доказів високої ефективності ацикловіру при енцефаліті, його зазвичай використовують у повсякденній практиці.

Для лікування цитомегаловірусного енцефаліту у ВІЛ-інфікованих пацієнтів використовуються ганцикловір (5 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 14 днів, потім 5 мг/кг внутрішньовенно кожні 24 години) та фоскарнет натрію (90 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 14 днів, потім 90 мг/кг внутрішньовенно кожні 24 години), хоча на сьогоднішній день немає достовірних доказів ефективності. Крім того, незрозуміло, чи пов'язаний можливий позитивний ефект лікування з пригніченням вірусного впливу на центральну нервову систему, позитивним впливом на функцію імунної системи (зниження вірусного навантаження) чи зменшенням негативного впливу опортуністичних інфекцій.

Достовірних даних щодо ефективності імуномодулюючої терапії у пацієнтів з вірусним енцефалітом немає. На практиці деякі лікарі намагаються використовувати імуномодулятори для обмеження руйнування центральної нервової системи Т-клітинами з цитотоксичною активністю. Як правило, автори вказують на ефективність розробленого ними методу та, на жаль, не вказують кількість випадків неефективного використання та ятрогенних ускладнень, що виникають під час лікування, що також може призвести до несприятливого результату інфекції.

Лікування бактеріального менінгіту та менінгоенцефаліту

Рекомендації щодо лікування бактеріальних інфекцій центральної нервової системи неодноразово переглядалися, що пов'язано зі зміною епідеміологічної ситуації, змінами етіологічної структури збудників та їх чутливості до антибіотиків. Поточні рекомендації щодо лікування бактеріальних інфекцій центральної нервової системи представлені в таблицях. Рівні доказовості режимів антимікробної терапії наведено в дужках.

Рекомендації щодо антимікробної терапії гнійного менінгіту залежно від віку пацієнта та супутньої патології

Сприятливий фактор	Найбільш ймовірний збудник	Антимікробна терапія
Вік
<1 місяць	Streptococcus agalactiae, кишкова паличка, лістерія моноцитогенес, види клебсієли.	Ампіцилін + цефотаксим, ампіцилін + аміноглікозиди
1-23 місяці	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Цефалоспорини 3-го покоління ab
2-50 років	N. meningitidis, S. pneumoniae	Цефалоспорини 3- го покоління ab
>50 років	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, аеробні грамнегативні палички	Цефалоспорини 3-го покоління + ампіцилін ab
Тип патології
Перелом основи	S. pneumoniae H. influenzae, β-гемолітичні стрептококи групи А	Цефалоспорини 3-го покоління
Проникаюча черепно-мозкова травма	Золотистий стафілокок, коагулазонегативні стафілококи (особливо Staphylococcus epidermidis), аеробні грамнегативні бактерії (включаючи Pseudomonas aeruginosa)	Цефепім, цефтазидим, меропенем
Після нейрохірургічних операцій	Аеробні грамнегативні бактерії (включаючи P. aeruginosa), S. aureus, коагулазонегативні стафілококи (особливо S. epidermidis)	Цефепім + ванкоміцин/лінезолід, цефтазидим + ванкоміцин/лінезолід, меропенем + ванкоміцин/лінезолід
Шунти ЦНС	Коагулазонегативні стафілококи (особливо S. epidermidis), S. aureus, аеробні грамнегативні бактерії (включаючи Pseudomonas aeruginosa), Propionibacterium acnes	Цефепім + ванкоміцин/лінезолід B, цефтазидим + ванкоміцин/лінезолід B, меропенем + ванкоміцин/лінезолід B

• а - цефтріаксон або цефотаксим,
• b - деякі експерти рекомендують додаткове застосування рифампіцину,
• c - монотерапію ванкоміцином можна призначати новонародженим та дітям, якщо забарвлення за Грамом не виявляє грамнегативні мікроби

Роль ванкоміцину/лінезоліду

У схемах лікування первинного позалікарняного бактеріального менінгіту використовуються препарати для придушення полірезистентного Streptococcus pneumoniae, оскільки за наявності резистентності S. pneumoniae до бензилпеніциліну найбільш достатнім режимом лікування є цефалоспорини 3-го покоління. Враховуючи той факт, що епідеміологічні дані щодо значення полірезистентного S. pneumoniae в етіологічній структурі бактеріального менінгіту недостатньо вивчені, доцільність включення ванкоміцину до схем початкової терапії для цієї групи пацієнтів обґрунтована надзвичайною важливістю адекватної початкової терапії. Однак, за даними деяких вітчизняних авторів, частота зустрічальності полірезистентного S. pneumoniae в етіологічній структурі бактеріального менінгіту становить менше 1%, що ставить під сумнів доцільність застосування ванкоміцину в регіонах, де є інформація про низьку захворюваність на такі пневмококові штами.

При лікуванні вторинного менінгіту, пов'язаного з черепно-мозковою травмою або нейрохірургічними операціями, ванкоміцин/лінезолід використовується проти стафілококів, стійких до оксациліну. Подолання цього типу резистентності за допомогою ß-лактамних антибіотиків (пеніцилінів, цефалоспоринів, карбапенемів) неможливе, і застосування ванкоміцину слід розглядати як вимушений захід. Щодо метицилін-чутливих штамів стафілококів клінічна ефективність ß-лактамних антибіотиків значно вища, тому доцільно використовувати цю групу, насамперед оксацилін, а ванкоміцин слід припинити.

Рекомендації щодо антимікробної терапії бактеріального менінгіту на основі мікробіологічних даних та тестування на чутливість до антибіотиків

Збудник, чутливість

Стандартна терапія

Альтернативна терапія

Стрептокок пневмонії

МІК бензилпеніциліну <0,1 мкг/мл	Бензилпеніцилін або ампіцилін	Цефалоспорини 3-го покоління та хлорамфенікол
МІК бензилпеніциліну 0,1-1,0 мкг/мл	Цефалоспорини 3-го покоління a	Цефепім, меропенем
МІК бензилпеніциліну >2,0 мкг/мл	Ванкоміцин + цефалоспорини 3 покоління пр	Фторхінолони g
МІК цефотаксиму або цефтриаксону >1 мкг/мл	Ванкоміцин + цефалоспорини 3-го покоління	Фторхінолони g

Neisseria meningitidis

МІК бензилпеніциліну <0,1 мкг/мл	Бензилпеніцилін або ампіцилін	Цефалоспорини 3-го покоління та хлорамфенікол
МІК бензилпеніциліну 0,1-1,0 мкг/мл	Цефалоспорини 3-го покоління a	Хлорамфенікол, фторхінолони, меропенем
Лістерія моноцитогенес	Бензилпеніцилін або ампіцилін D	Ко-тримоксазол меропенем
Стрептокок агалактії	Бензилпеніцилін або ампіцилін D	Цефалоспорини 3-го покоління
Escherichia coh та інші ентеробактерії родини hedgehog	Цефалоспорини (ЦП) 3-го покоління	Фторхінолони: меропенем, ко-тримоксазол, ампіцилін
Pseudomonas aeruginosa f	Цефепім або цефтазидим (AP)	Ципрофлоксацин d меропенем d

Гемофільна паличка

Без вироблення β-лактамази	Ампіцилін	Цефалоспорини 3-го покоління, цефепім, хлорамфенікол, фторхінолони
З продукцією ß-лактамаз	Цефалоспорини 3-го покоління (ЦП)	Цефепім, хлорамфенікол, фторхінолони

Золотистий стафілокок

Чутливий до оксациліну	Оксацилін	Меропенем
Стійкий до оксациліну або метициліну	Ванкоміцин е	Лінезолід, рифампіцин, ко-тримоксазол
Епідермальний стафілокок	Ванкоміцин е	Лінезолід

Ентерокок spp.

Чутливий до ампіциліну	Ампіцилін + гентаміцин
Стійкий до ампіциліну	Ванкоміцин + гентаміцин
Стійкий до ампіциліну та ванкоміцину	Лінезолід

• а - цефтріаксон або цефотаксим,
• b – штами, чутливі до цефтриаксону та цефотаксиму,
• c - якщо мінімальна інгібуюча концентрація цефтриаксону >2 мкг/мл, додатково може бути призначений рифампіцин,
• г - моксифлоксацин,
• г - додатково можуть бути призначені аміноглікозиди,
• е - додатково може бути призначений рифампіцин,
• f - вибір препарату лише на основі тестування чутливості штаму in vitro

Дози антибіотиків при бактеріальному менінгіті

Протимікробний препарат	Добова доза, інтервал дозування
	Новонароджені, вік, дні		Діти	Дорослі
	0-7	8-28
Амікацин b	15-20 мг/кг (12)	30 мг/кг (8)	20-30 мг/кг (8)	15 мг/кг (8)
Ампіцилін	150 мг/кг (8)	200 мг/кг (6-8)	300 мг/кг (6)	12 г (4)
Ванкоміцин	20-30 мг/кг (8-12)	30-45 мг/кг (6-8)	60 мг/кг (6)	30-45 мг/кг (8-12)
Гатифлоксацин				400 мг (24) г
Гентаміцин B	5 мг/кг (12)	7,5 мг/кг (8)	7 5 мг/кг (8)	5 мг/кг (8)
Хлорамфенікол	25 мг/кг (24)	50 мг/кг (12-24)	75-100 мг/кг (6)	4-6 г (6) дюймів
Лінезолід	Немає даних	10 мг/кг (8)	10 мг/кг (8)	600 мг (12)
Меропенем			120 мг/кг (8)	6 г (8)
Моксифлоксацин				400 мг (24) г
Оксацилін	75 мг/кг (8-12)	150-200 мг/кг (6-8)	200 мг/кг (6)	9-12 г (4)
Бензилпеніцилін	0,15 мільйона одиниць/кг (8-12)	0,2 мільйона одиниць/кг (6-8)	0,3 мільйона одиниць/кг (4-6)	24 мільйони одиниць (4)
Пефлоксацин				400-800 мг (12)
Рифампіцин		10-20 мг/кг (12)	10-20 мг/кг (12-24)д	600 мг (24)
Тобраміцин b	5 мг/кг (12)	7,5 мг/кг (8)	7 5 мг/кг (8)	5 мг/кг (8)
Ко-тримоксазол е			10-20 мг/кг (6-12)	10-20 мг/кг (6-12)
Цефепім			150 мг/кг (8)	6 г (8)
Цефотаксим	100-150 мг/кг (8-12)	150-200 мг/кг (6-8)	225-300 мг/кг (6-8)	B-12 г (4-6)
Цефтазидим	100-150 мг/кг (8-12)	150 мг/кг (8)	150 мг/кг (8)	6 г (Б)
Цефтріаксон			80-100 мг/кг (12-24)	4 г (12-24)
Ципрофлоксацин				800-1200 мг (8-12)

• a - у дітей з низькою вагою при народженні (<2000 г) можна застосовувати нижчі дози або довші інтервали введення,
• b - необхідно контролювати пікові та залишкові концентрації у плазмі,
• в - максимальна доза рекомендована для пацієнтів з пневмококовим менінгітом,
• г - немає даних щодо оптимального дозування для пацієнтів з бактеріальним менінгітом,
• d - максимальна добова доза 600 мг,
• е - доза базується на кількості триметоприму,
• г - підтримувати залишкову концентрацію 15-20 мкг/мл 

Тривалість антибактеріального лікування менінгіту

Оптимальна тривалість невідома та, ймовірно, пов'язана з особливостями мікро- та макроорганізму. Зазвичай тривалість лікування менінгококового менінгіту становить 5-7 днів, менінгіту, спричиненого H. influenzae, - 7-10 днів, пневмококового менінгіту - 10 днів. У пацієнтів без імунних порушень та лістеріозної етіології менінгіту - 14 днів, за наявності імуносупресії - 21 день, така ж тривалість рекомендується при менінгіті, спричиненому грамнегативною флорою. Загальним правилом обґрунтованого припинення антибактеріальної терапії вважається санація спинномозкової рідини, зниження цитозу нижче 100 клітин на 1 мкл та його лімфоцитарний характер. Вищезазначені рекомендації щодо тривалості антибактеріальної терапії раціонально використовувати лише у випадках, коли антибіотик, активний проти згодом виділеного збудника, був призначений одразу після діагностики інфекції, і спостерігалася стабільна позитивна клінічна динаміка захворювання. У разі ускладнень набряку та вивиху мозку, вентрикуліту, внутрішньомозкових крововиливів та ішемічного пошкодження, що обмежують ефективність доставки антибіотиків до вогнища інфекційного запалення, тривалість антибактеріальної терапії визначається на основі поєднання клінічних та лабораторних даних консиліумом спеціалістів, які мають достатній досвід для прийняття відповідального рішення.

Затримка у призначенні антибактеріальних препаратів

Спеціальні дослідження не проводилися з етичних міркувань. Однак, під час вивчення результатів лікування пацієнтів з атиповими клінічними проявами бактеріального менінгіту було показано, що затримка діагностики та лікування призводила до погіршення стану та збільшення смертності. Частота ускладнень та рівень смертності також були пов'язані з віком, наявністю імунологічних порушень та рівнем порушення свідомості на момент постановки діагнозу. Окремо слід зазначити, що призначення препаратів, неактивних щодо інфекційного агента, у схемі емпіричної терапії слід розглядати як один із варіантів відтермінування призначення антибактеріальних препаратів.

Використання оригінальних та генеричних антибактеріальних препаратів для лікування бактеріального менінгіту. Менінгіт є станом, що загрожує життю, і антибактеріальна терапія вважається основою ефективного лікування. Усі вищезгадані схеми антибактеріальної терапії були вивчені з використанням оригінальних препаратів. Поява можливості використання генеричних препаратів може значно зменшити витрати, пов'язані із застосуванням антибіотиків. Визначення чутливості флори до діючої речовини антибактеріальних препаратів in vitro створює ілюзію однакової ефективності всіх препаратів, що її містять. Однак, досліджень щодо порівняльної ефективності оригінальних та генеричних препаратів не проводилося. Тому препарати з непатентованими торговими назвами можуть використовуватися лише за відсутності оригінальних препаратів на ринку з різних причин.

Перелік торгових (патентованих) назв та відповідних міжнародних непатентованих назв

Міжнародна непатентована назва	Оригінальна торгова назва	Альтернатива через відсутність оригінального препарату на ринку
Амікацин	Амікін
Ванкоміцин	Ванкоцин	Редагування
Гентаміцин		Вітчизняний аналог
Лінезолід	Зивокс
Меропенем	Меронем
Моксифлоксацин	Авелокс
Цефепім	Максипім
Цефотаксим	Клафоран
Цефтазидим	Фортум
Цефтріаксон	Роцефін

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Дексаметазон у лікуванні бактеріального менінгіту

Ефективність глюкокортикоїдів доведена щодо зменшення неврологічних ускладнень (втрати слуху) у дітей із менінгітом, спричиненим H. influenzae, та зниження смертності у дорослих із менінгітом, спричиненим S. pneumoniae. Рекомендується застосовувати дексаметазон у дозі 0,15 мг/кг кожні 6 годин протягом 4 днів. Слід пам’ятати, що дексаметазон сприяє зменшенню посиленого проникнення антибіотиків у субарахноїдальний простір внаслідок запалення.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]