Гострий бактеріальний менінгіт

Гострий бактеріальний менінгіт - це блискавична, нерідко фатальна гнійна інфекція оболонок мозку.

Основні симптоми захворювання - головний біль, підвищення температури тіла і ригідність потиличних м'язів. Без екстреного лікування розвиваються оглушення і кома. Діагноз ставиться на підставі результатів аналізу ЦСР. Антибіотикотерапія цефалоспоринами 3-го і 4-го покоління, ванкоміцином і ампіциліном на початку захворювання зазвичай емпірична; додатково призначаються глюкокортикоїди. Показники летальності залишаються високими.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Що викликає гострий бактеріальний менінгіт?

Безліч бактерій здатні викликати менінгіт, але лідируючими збудниками протягом перших двох місяців життя є стрептококи групи В, а потім - Neisseria meningitidis (менінгококи) і Streptococcus pneumoniae (пневмококи). Менінгококи виявляють в носоглотці приблизно у 5% людей; вони поширюються повітряно-крапельним і контактним шляхом. За незрозумілих причин лише незначна частина носіїв захворює на менінгіт.

Менінгококовий менінгіт найчастіше хворіють діти першого року життя. Захворювання також має тенденцію до переростання в епідемію в закритих колективах (в армійських казармах, студентських гуртожитках, школах-інтернатах).

У дорослих найбільш частим збудником менінгіту є пневмококи. До групи підвищеного ризику потрапляють хворі на хронічний отит, синусит, мастоидитом, рецидивуючим менінгітом, пневмококової пневмонією, серповидно-клітинною анемією, лиця з аспленіей [аплазией селезінки] і ликвореей, а також зловживають алкоголем. Поширеність пневмококової менінгіту знижується через впровадження вакцинації.

Менінгіт грамнегативною етіології (переважно Escherichia coli, Klebsiella spp. І Enterobacter spp.) Найбільш вірогідний у осіб з імунодефіцитними станами, після операцій на ЦНС і черепно-мозкових травм, при бактеріємії (наприклад, після маніпуляцій на сечостатевому тракті) або при зараженні внутрішньолікарняної інфекцією . У осіб з імунодефіцитними станами і в окремих поселеннях збудником менінгіту можуть бути представники роду Pseudomonas. Haemophilus influenzae типу В в якості збудника бактеріального менінгіту в даний час зустрічається рідко в зв'язку з повсюдною вакцинацією, проте іноді виділяється в осіб з імунодефіцитом, після черепно-мозкової травми і у не вакцинованих осіб.

Стафілококові менінгіт може розвинутися після проникаючих поранень голови, нейрохірургічних втручань (часто у вигляді поєднаної інфекції) або при бактеріємії (у хворих ендокардитом). Лістеріозниі менінгіт може розвинутися в будь-якому віці, частіше у осіб з імуносупресією на тлі хронічної ниркової інфекції, дисфункції печінки або лікування глюкокортикоїдами або цитостатиками після трансплантації органів.

Бактерії досягають оболонок мозку зазвичай гематогенним шляхом з місць колонізації в носоглотці або інших вогнищ інфекції (наприклад, пневмонії). Тропність бактерій до ліквору до кінця не зрозуміла, однак певну роль в процесі колонізації грають здатність бактерій до инкапсулирование і наявність у них фіксують війок. Присутність в хоріоідальном сплетінні рецепторів до вій і іншим поверхневим структурам бактерій полегшує проникнення бактерій в ликворосодержащих простору.

Бактерії можуть проникнути в ЦСР і контактним шляхом, поширюючись із сусіднього вогнища інфекції (наприклад, при синуситі, мастоидите), або у випадках зіткнення ЦСР із зовнішнім середовищем (наприклад, при проникаючих травмах черепа, нейрохірургічних втручаннях, менінгоміелоцеле, наявності свища).

Патофізіологія гострого бактеріального менінгіту

Під дією поверхневих компонентів бактеріальної клітини, комплементу і прозапальних цитокінів (фактора некрозу пухлини, ІЛ-1) в ликворосодержащих простору спрямовуються нейтрофіли. Нейтрофіли виробляють мембранотоксічние метаболіти, які пошкоджують ендотелій судин, в результаті чого розвиваються васкуліти і тромбофлебіти, що призводять до осередкової ішемії або інфаркту і набряку мозку. Внаслідок васкуліту порушується цілісність гематоенцефалічного бар'єру, що сприяє подальшому наростання набряку мозку. Гнійнийексудат в лікворі блокує процеси циркуляції і реабсорбції ліквору, в результаті чого розвивається гідроцефалія. Наростаючі набряк мозку і гідроцефалія ще більше підвищують внутрішньочерепний тиск, розвиваються системні ускладнення, в тому числі гіпонатріємія внаслідок синдрому недостатнього синтезу антидіуретичного гормону (СНАДГ), синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС) і септичний шок, при якому нерідко розвивається двосторонній геморагічний інфаркт наднирників (синдром Уотерхауза-Фридериксена).

Симптоми гострого бактеріального менінгіту

Появі лихоманки, головного болю, ригідності шийних м'язів і блювоти, характерних для менінгіту, часто передують симптоми респіраторних захворювань. Вкрай важкий стан може розвинутися у дорослих протягом 24 год, а у дітей - ще швидше. Симптоми Керніга і Брудзинського з'являються приблизно у 1/2 хворих, у 30% хворих розвиваються епілептичні припадки, у 10-20% спостерігаються симптоми ураження черепних нервів [наприклад, III (окоруховий нерв), VII (лицьовий нерв) або VIII пари черепних нервів] і інші варіанти вогнищевих неврологічних симптомів. У дітей старше 2 років і дорослих порушення свідомості розвиваються в такій послідовності: збудження - оглушення - сонливість - сопор - кома. Може розвинутися опистотонус.

Часто спостерігається дегідратація, при цьому виникає судинний колапс, який може змінитися шоком. Для інфекції, особливо менінгококової, характерна дисемінація по всьому організму з проникненням в суглоби, легені, синуси і інші органи. Поява петехиальной (геморагічної) або пурпурової висипу вказує на генералізовану септицемию і менінгококовий менінгіт. При уважному огляді голови, вух, хребта і шкіри можна виявити джерело або вхідні ворота інфекції. Поглиблення в області хребта, свищі, невуси або пучки волосся можуть вказувати на наявність менінгоміелоцеле.

У дітей віком до 2 років менінгеальні знаки можуть бути відсутні. У дітей перших двох місяців життя клінічні симптоми менінгіту неспецифічні, особливо в ранній стадії захворювання. Часто відзначаються лихоманка, гіпотермія, дистрофія, сонливість, блювота і дратівливість. Пізніше можуть приєднатися епілептичні припадки, пронизливий крик, вибухання і напруження великого джерельця. Через кілька днів у дітей раннього віку може розвиватися субдуральний випіт, виявляється епілептичними припадками, постійної лихоманкою і гідроцефалією.

У літніх людей симптоми також можуть бути неспецифічними (наприклад, загальмованість з підвищенням температури тіла або без), менінгеальні знаки можуть бути відсутніми або бути незначними. При цьому обмеження рухів в шиї (всі напрямки) у них може бути обумовлено артритом, який не слід помилково приймати за прояви менингизма.

Частково пролікований менінгіт. При виявленні у хворого середнього отиту або синуситу в ранній стадії розвитку захворювання, ще до появи типових ознак менінгіту, як правило, призначають антибіотикотерапію. Деякі препарати можуть частково (але тимчасово) придушити інфекційний процес, що проявиться уповільненням прогресування захворювання, ослабленням менінгеальних симптомів. Подібна ситуація істотно ускладнює діагностику менінгіту.

Діагностика гострого бактеріального менінгіту

Лихоманка, загальмованість або дратівливість, пронизливий крик, вибухання тім'яної джерельця, менінгеальні знаки або гіпотермія у дітей у віці до 2 років є підставою запідозрити гострий бактеріальний менінгіт. Аналогічно, у дітей старшого віку і дорослих про бактеріальному менінгіті слід думати при наявності у них менінгеальних симптомів, порушення свідомості неясного генезу, особливо якщо є лихоманка і фактори ризику.

Оскільки гострий бактеріальний менінгіт, особливо менінгококовий, може привести до смерті вже через кілька годин, він вимагає екстреної діагностики і лікування. Показані екстрені люмбальна пункція і початок лікування антибіотиками і глюкокортикоїдами, не чекаючи результатів лабораторних досліджень.

Тиск ЦСР може бути підвищеним. У пофарбованому по Граму мазку мікроорганізми в ЦСР визначаються у 80% пацієнтів. Кількість нейтрофілів в ЦСР зазвичай перевищує 2000 / мкл. Концентрація глюкози знижена до менш 40 мг / дл внаслідок порушеного транспорту глюкози в ЦНС і її поглинання нейтрофілами і бактеріями. Рівень білка зазвичай більше 100 мг / дл. Результати посіву позитивні в 90% випадків; у частково пролікованих вони можуть бути помилково негативні. Для виявлення антигенів менінгококів, гемофільної палички типу В, пневмококів, стрептококів групи В і штаму Kl Е . coli використовують реакцію латекс-аглютинації. За допомогою лизата амебоцитів мечехвоста виявляють наявність в крові ендотоксину грамнегативних бактерій (ЛАЛ-тест). ЛАЛ-тест і реакція латекс аглютинації допомагають виявити збудників у випадках частково пролікованого менінгіту та менінгіту на тлі імунодефіциту, а також у випадках, коли з ліквору збудник не виділений. ПЛР допомагає встановити збудника в аналогічних ситуаціях.

Картина КТ або нормальна, або показує зменшення розмірів шлуночків, згладжування борозен і збільшення щільності над конвекситальной поверхнями півкуль. МРТ з гадолинием - кращий метод діагностики субарахноїдального запалення. Отримані зображення слід уважно вивчити для виявлення ознак абсцесу мозку, інфекції придаткових пазух і соскоподібного відростка, переломів кісток черепа та вроджених мальформацій. Пізніше - через кілька днів або тижнів - можуть виявлятися венозні інфаркти або сполучена гідроцефалія.

Цілий ряд інфекційних і неінфекційних захворювань може нагадувати бактеріальний менінгіт, диференціювати їх допомагає клінічна картина захворювання в сукупності з результатами КТ і аналізу ліквору. Незважаючи на лихоманку, головний біль і ригідність шийних м'язів, вірусний менінгіт, проте, протікає значно легше і з іншими змінами ліквору. Бурхливий і раптовий початок захворювання, сильний головний біль і ригідність шийних м'язів характерні і для субарахноїдального крововиливу, проте відсутня лихоманка, на КТ виявляється крововилив, ЦСР містить велику кількість еритроцитів або має ксантохромний забарвлення. Абсцес мозку супроводжується підвищенням температури тіла, головним болем і порушенням свідомості, однак ригідність шийних м'язів не характерна, якщо тільки вміст абсцесу НЕ проривається в ликворосодержащих простір з блискавичним розвитком вторинного менінгіту. Важкі генералізовані інфекційні захворювання (наприклад, сепсис, інфекційний ендокардит) можуть протікати з порушенням свідомості, підвищенням температури тіла, зниженням тканинної перфузії, але при цьому ригідності потиличних м'язів не буває, а ЦСР або без патологічних змін, або з невеликим лейкоцитозом. Вклинювання мигдаликів мозочка може викликати вторинне порушення свідомості (внаслідок обструктивної гідроцефалії) і ригідність шийних м'язів, але при цьому не буває лихоманки, а справжня причина легко діагностується за результатами КТ або МРТ. Помірні лихоманку і головний біль, зміна психічного статусу і запалення оболонок мозку спостерігають при церебральному васкулите (наприклад, волчаночном) і венозній тромбозі, однак зміни ліквору при цих захворюваннях схожі з такими при вірусному енцефаліті.

Гострий початок захворювання, блискавичний перебіг, клінічні прояви і результати досліджень ЦСР при грибковому менінгіті або амебному (Naegleria) менінгоенцефаліті практично не відрізняються від картини бактеріального менінгіту. При фарбуванні за Грамом і в стандартних посівах бактерії не визначаються. Дослідження ліквору під мікроскопом і посів на селективні поживні середовища дозволяє виявити грибок. Характерні руху амеб можна побачити при дослідженні нецентрифугованої ЦСР методом товстої краплі; крім цього, проводять посів на селективні середовища. Для туберкульозного менінгіту характерно підгострий або хронічний перебіг за рідкісними винятками; за характером змін ЦСР при туберкульозі займає проміжне місце між гострим бактеріальним і асептичним менінгітом; для підтвердження діагнозу використовують спеціальні методи фарбування (для кислотостійких бактерій або імунофлуоресцентний).

Аналізи крові включають посів (позитивну гемокультури отримують в 50% випадків), загальний клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, біохімічний аналіз крові (електроліти, сироваткова глюкоза, залишковий азот і сечовина), а також коагулограмму. Моніторинг вмісту Na в плазмі крові проводиться з метою виявлення СНАДГ, моніторинг параметрів коагулограми дозволяє не пропустити початок розвитку ДВС. Проводяться посіви сечі, виділень з носоглотки, секрету дихальних шляхів і виділень з вогнищ ураження на шкірі.

Синдрому Уотерхауза-Фридериксена можна запідозрити у випадках, коли хворий з високою лихоманкою не виходить з шокового стану, незважаючи на адекватне лікування, або коли у хворого раптово з'являються геморагічний висип і ознаки ДВС-синдрому. Визначають рівень кортизолу і проводять КТ, МРТ або УЗД наднирників.

[7], [8], [9], [10], [11],

Прогноз і лікування гострого бактеріального менінгіту

Антибактеріальна і симптоматична терапія при ранньому розпізнаванні хвороби дозволила знизити летальність при гострому бактеріальному менінгіті до рівня нижче 10%. Однак при пізній діагностиці, у новонароджених, літніх і осіб з імунодефіцитом летальність залишається високою. Прогноз несприятливий при персистуючої лейкопенії або розвитку синдрому Уотерхауза-Фридериксена. У що залишилися в живих можуть спостерігатися глухота і симптоми ураження інших черепних нервів, інфаркт мозку, повторні судомні напади та психічні розлади.

При підозрі на гострий бактеріальний менінгіт лікування антибіотиками і глюкокортикоїдами починають відразу ж після взяття проб крові і ЦСР на посів. У менш важких випадках і сумніві в діагнозі призначення антибіотиків можна відкласти до отримання результатів аналізу ЦСР. Початок антибіотикотерапії до виконання люмбальної пункції кілька підвищує ймовірність отримання хибно-негативних результатів бактеріологічного дослідження, особливо в разі пневмококової інфекції, але не впливає на результати інших досліджень.

Дексаметазон в дозі по 0,15 мг / кг дітям і по 10 мг внутрішньовенно дорослим через кожні 6 ч слід почати вводити за 15 хв до першої дози антибіотиків і продовжувати протягом 4 днів. Дексаметазон може попередити втрату слуху і інші неврологічні ускладнення, пригнічуючи викид прозапальних цитокінів, що вивільняються при лизисе бактерій під дією антибіотиків. Дексаметазон не слід призначати хворим з імунодефіцитом, щоб не порушити імунний захист при асептичному менінгіті. Якщо збудник з ліквору не виділено, доцільно доповнити лікування протитуберкульозними препаратами. Якщо посів не дав росту або культура була ідентифікована через 24-48 год, введення глюкокортикоїдів потрібно припинити; введення глюкокортикоїдів більше доби без належного прикриття антибіотиками може погіршити інфекційний процес. Крім цього, глюкокортикоїди перешкоджають проникненню ванкомицина через гематоенцефалічний бар'єр, отже, дозу ванкоміцину необхідно збільшити.

Якщо залишаються сумніви щодо правильності результатів аналізу ЦСР, люмбальна пункція можна повторити через 8-24 год (або раніше, якщо стан хворого погіршується). Якщо клінічна картина і остаточні результати аналізу ЦСР підтверджують діагноз асептичного менінгіту, антибіотики слід скасувати. Якщо на тлі антибіотикотерапії (можливо, що стала причиною помилково негативні результати посіву) стан хворого залишається важким, введення антибіотиків не припиняють.

Вибір антибіотика залежить від виду збудника і віку хворого. Цефалоспорини третього покоління (наприклад, цефтриаксон, цефотаксим), як правило, універсально ефективні по відношенню до більшості збудників, виділених у хворих всіх вікових груп. Замість цефалоспоринів 3-го покоління дітям можна призначити цефалоспорин 4-го покоління цефепім; крім цього, цефепим показаний при менінгітах синьогнійної етіології. В даний час у зв'язку з розповсюджується резистентністю пневмококів до цефалоспоринів їх намагаються замінити ванкомицином в поєднанні з рифампіном (або без). Ампіцилін зберіг ефективність щодо лістерій. Хоча аміноглікозиди погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр, їх все ще використовують для емпіричного лікування грамнегативних менінгітів у новонароджених. Після уточнення етіології захворювання за результатами бактеріологічного дослідження антибіотикотерапію коригують.

Після початку антибіотикотерапії проводять постійний контроль ліквору на стерильність і цитоз - кожні 24- 48 год. Антибіотики продовжують вводити протягом мінімум одного тижня після нормалізації температури тіла і поліпшення параметрів ЦСР майже до норми (повна нормалізація може зажадати декількох тижнів). Дозування антибіотиків не знижують після клінічного поліпшення, оскільки в міру загасання запального процесу в оболонках їх проникність для препарату знижується.

Дози внутрішньовенних антибіотиків при бактеріальних менінгітах

	Дозування
Антибіотик	Діти	Дорослі
Цефтріяксон	50 мг / кг ч / з 12 год	2 г ч/з 12ч
Цефотаксим	50 мг / кг	2 г ч/з 4-6 ч
Цефтазидим	50 мг / кг ч / з 8 год	2 г ч/з 8 ч
Цефім	2г ч / з 12 год	2гч / з8-12 ч
Ампіцилін	75 мг / кг	2-3 г ч/з 4 ч
Пеніцилін Г.	4 млн од ч / з 4 год	4 млн од ч / з 4ч
Нафциллин і оксацилін	50 мг / кг	2 г ч/з 4 ч
Ванкоміцин	15 мг / кг	500-750 мг ч / з 6 год
Гентаміцин і тобраміцин	2,5 мг / кг	2 мг / кг ч / з 8 год
Амікацин	10 мг / кг	7,5 мг / кг ч / з 12 год
Ріфампінин	6,7 мг / кг	600 мг ч / з 24 год
Хлорамфенікол	25 мг / кг	1 г ч/з 6 ч

Слід проводити моніторинг функції нирок.

Симптоматична терапія спрямована на нормалізацію температури тіла, купірування набряку, корекцію електролітних порушень, судом і шоку. При підозрі на синдром Уотерхауза-Фридериксена призначають високі дози гідрокортизону (від 100 до 200 мг внутрішньовенно кожні 4 год або у вигляді безперервної інфузії після стартового болюсноговведення); відсутність даних про концентрацію гормону в крові не є підставою для затримки лікування.

При сильно вираженому набряку мозку контролюють кількість рідини, що вводиться, а для профілактики центрального і транстенторіального вклинения призначають керовану гіпервентиляцію (Расо ₂, 25-30 мм рт.ст.), манітол (0,25-1,0 г / кг в / в) і дексаметазон (по 4 мг в / в кожні 4 год); проводять моніторинг внутрішньочерепного тиску. При збільшенні розмірів шлуночків підключають моніторинг внутрішньочерепного тиску і дренують шлуночки з метою усунення надмірного ліквору, але прогноз зазвичай несприятливий.

У дітей раннього віку при наявності субдурального випоту необхідно видаляти рідину шляхом повторних щоденних субдуральних пункцій через шви черепа. Кількість виведеного з кожної сторони ліквору НЕ повинно перевищувати 20 мл / сут щоб уникнути зсуву мозкової речовини. Якщо випіт, незважаючи на пункції, зберігається протягом 3-4 тижнів, показано хірургічне втручання з можливим видаленням субдуральної мембрани.

У разі важкого менінгококового менінгіту доцільно призначення дротрекогіна альфа (активованого протеїну С) для ефективного придушення запальної відповіді. При розвитку сепсису на фоні менінгіту різко збільшується ризик внутрішньочерепних крововиливів, незалежно від того, отримує хворий дротрекогин альфа чи ні.

Профілактика гострого бактеріального менінгіту

Всім дітям рекомендується введення кон'югованої 7-валентної пневмококової вакцини, яка охоплює більше 80% мікроорганізмів-збудників менінгіту. Стандартну високоефективну протівогемофільную вакцину вводять у віці двох місяців. Чотирьохвалентного менінгококову вакцину вводять дітям з імунодефіцитом або функціональної аспленіей після досягнення 2-річного віку; крім цього вакцинують мандрівників, що прямують в ендемічні райони, і медичний персонал лабораторій, безпосередньо контактує із зразками менінгококової інфекції в повсякденній практиці. Доцільно охоплювати імунізацією менінгококової вакциною студентів, які проживають в гуртожитках, і призовників в збройні сили.

Для обмеження повітряно-крапельної передачі хворого на менінгіт поміщають в спеціальний бокс з респіраторної ізоляцією, як мінімум на перші 24 год. Використовуються рукавички, маски і медичні халати. Серед членів сім'ї хворого, медичного персоналу та інших осіб, які перебували в тісному контакті з хворим, необхідно проводити постконтактну профілактику. У разі менінгококового менінгіту вона полягає в імунізації менінгококової вакциною (для попередження поширення) і прийомі рифампіцину всередину протягом 48 год (дорослим - по 600 мг 2 рази / добу; дітям - по 10 мг / кг 2 рази / добу; новонародженим - 5 по мг / кг 2 рази / добу). В якості альтернативи допускається одноразове внутрішньом'язове введення цефтриаксону (дорослим - 250 мг; дітям - 125 мг) або одноразовий прийом 500 мг ципрофлоксацину всередину (тільки дорослим). Для профілактики гемофільної інфекції приймають рифампіцин в дозі 20 мг / кг всередину один раз на добу (але не більше 600 мг / добу) протягом 4 днів. Щодо проведення постконтактної профілактичних заходів дітям молодшого віку (до 2 років) в дитячих садах і яслах єдиної думки немає. Після контакту з пневмококової інфекцією хіміопрофілактика зазвичай не проводиться.