Гострий бактеріальний менінгіт

Гострий бактеріальний менінгіт – це фульмінантна, часто смертельна гнійна інфекція оболонок головного мозку.

Основними симптомами захворювання є головний біль, лихоманка та скутість потиличних м’язів. Без невідкладної допомоги розвиваються ступор та кома. Діагноз ставиться на основі аналізу спинномозкової рідини. Антибіотикотерапія цефалоспоринами 3-го та 4-го поколінь, ванкоміцином та ампіциліном зазвичай є емпіричною на початку захворювання; також призначають глюкокортикоїди. Рівень смертності залишається високим.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає гострий бактеріальний менінгіт?

Багато бактерій можуть викликати менінгіт, але провідними збудниками протягом перших двох місяців життя є стрептококи групи B, далі йдуть Neisseria meningitidis (менінгококи) та Streptococcus pneumoniae (пневмококи). Менінгококи виявляються в носоглотці приблизно у 5% людей; вони поширюються повітряно-крапельним шляхом та контактом. З незрозумілих причин менінгіт розвивається лише у невеликої частини носіїв.

Менінгококовий менінгіт найчастіше вражає дітей першого року життя. Захворювання також має тенденцію переростати в епідемію в закритих громадах (у військових казармах, студентських гуртожитках, інтернатах).

У дорослих найпоширенішим збудником менінгіту є пневмокок. До групи підвищеного ризику належать люди з хронічним отитом, синуситом, мастоїдитом, рецидивуючим менінгітом, пневмококовою пневмонією, серповидноклітинною анемією, аспленією [аплазією селезінки] та витіканням спинномозкової рідини, а також ті, хто зловживає алкоголем. Захворюваність на пневмококовий менінгіт знижується завдяки впровадженню вакцинації.

Менінгіт грамнегативної етіології (головним чином Escherichia coli, Klebsiella spp. та Enterobacter spp.) найбільш ймовірний у осіб з імунодефіцитними станами, після операцій на центральній нервовій системі та черепно-мозкових травм, при бактеріємії (наприклад, після маніпуляцій на сечостатевих шляхах) або при інфікуванні внутрішньолікарняною інфекцією. У осіб з імунодефіцитними станами та в певних спільнотах збудником менінгіту можуть бути представники роду Pseudomonas. Haemophilus influenzae типу B як збудник бактеріального менінгіту наразі зустрічається рідко завдяки широкій вакцинації, але іноді виділяється у осіб з імунодефіцитом, після черепно-мозкової травми та у невакцинованих осіб.

Стафілококовий менінгіт може розвинутися після проникаючих поранень голови, нейрохірургічних втручань (часто як поєднана інфекція) або з бактеріємією (у пацієнтів з ендокардитом). Лістерійний менінгіт може розвинутися в будь-якому віці, частіше у осіб з імуносупресією внаслідок хронічної ниркової інфекції, порушення функції печінки або лікування глюкокортикоїдами чи цитостатиками після трансплантації органів.

Бактерії зазвичай потрапляють до мозкових оболонок гематогенним шляхом з місць колонізації в носоглотці або інших вогнищах інфекції (наприклад, пневмонія). Спорідненість бактерій до спинномозкової рідини до кінця не вивчена, але здатність бактерій до інкапсуляції та наявність фіксуючих війок відіграють певну роль у процесі колонізації. Наявність рецепторів для війок та інших поверхневих структур бактерій у судинному сплетенні сприяє проникненню бактерій у простори, що містять спинномозкову рідину.

Бактерії можуть потрапляти в спинномозкову рідину контактним шляхом, поширюючись від близького джерела інфекції (наприклад, при синуситі, мастоїдиті), або у випадках контакту спинномозкової рідини із зовнішнім середовищем (наприклад, при проникаючих пораненнях черепа, нейрохірургічних втручаннях, менінгомієлоцеле, наявності фістули).

Патофізіологія гострого бактеріального менінгіту

Під впливом компонентів поверхні бактеріальних клітин, комплементу та прозапальних цитокінів (фактор некрозу пухлини, IL-1) нейтрофіли спрямовуються в простори, що містять спинномозкову рідину. Нейтрофіли продукують мембранотоксичні метаболіти, які пошкоджують судинний ендотелій, що призводить до васкуліту та тромбофлебіту, що спричиняє вогнищеву ішемію або інфаркт та набряк мозку. Внаслідок васкуліту порушується цілісність гематоенцефалічного бар'єру, що сприяє подальшому наростанню набряку мозку. Гнійний ексудат у спинномозковій рідині блокує процеси циркуляції та реабсорбції спинномозкової рідини, що призводить до гідроцефалії. Наростаючий набряк мозку та гідроцефалія ще більше підвищують внутрішньочерепний тиск, розвиваються системні ускладнення, включаючи гіпонатріємію, зумовлену синдромом недостатнього синтезу антидіуретичного гормону (СНДСГ), дисемінований внутрішньосудинний згортання крові (ДВЗ) та септичний шок, який часто призводить до двостороннього геморагічного інфаркту надниркових залоз (синдром Вотерхауса-Фрідеріхсена).

Симптоми гострого бактеріального менінгіту

Появі лихоманки, головного болю, скутості шиї та блювання, характерних для менінгіту, часто передують респіраторні симптоми. Надзвичайно важкий стан може розвинутися протягом 24 годин у дорослих і ще швидше у дітей. Симптоми Керніга та Брудзинського виникають приблизно у 1/2 пацієнтів, у 30% пацієнтів розвиваються епілептичні напади, у 10-20% спостерігаються симптоми ураження черепних нервів [наприклад, III (окорухового нерва), VII (лицьового нерва) або VIII пари черепних нервів] та інші види вогнищевих неврологічних симптомів. У дітей старше 2 років та дорослих порушення свідомості розвиваються в такій послідовності: збудження - сплутаність свідомості - сонливість - ступор - кома. Може розвинутися опістотонус.

Зневоднення є поширеним явищем, з виникненням судинного колапсу, який може прогресувати до шоку. Інфекція, особливо менінгококова, характеризується поширенням по всьому тілу, з ураженням суглобів, легень, пазух носа та інших органів. Поява петехіального (геморагічного) або фіолетового висипу вказує на генералізовану сепсис та менінгококовий менінгіт. Ретельне обстеження голови, вух, хребта та шкіри може виявити джерело або ворота інфекції. Вм'ятини в хребті, фістули, невуси або пучки волосся можуть свідчити про наявність менінгомієлоцеле.

У дітей віком до 2 років менінгеальні знаки можуть бути відсутніми. У дітей перших двох місяців життя клінічні симптоми менінгіту неспецифічні, особливо на ранніх стадіях захворювання. Часто спостерігаються лихоманка, гіпотермія, дистрофія, сонливість, блювота, дратівливість. Пізніше можуть приєднатися епілептичні напади, пронизливий крик, вибухання та напруга великого тім'ячка. Через кілька днів у маленьких дітей може розвинутися субдуральний випіт, що проявляється епілептичними нападами, стійкою лихоманкою та гідроцефалією.

У людей похилого віку симптоми також можуть бути неспецифічними (наприклад, млявість з лихоманкою або без неї), менінгеальні ознаки можуть бути відсутніми або незначними. У цьому випадку обмеження рухів у шиї (у всіх напрямках) може бути зумовлене артритом, що не слід плутати з проявами менінгізму.

Частково вилікуваний менінгіт. При виявленні середнього отиту або синуситу у пацієнта на ранній стадії захворювання, ще до появи типових ознак менінгіту, зазвичай призначається антибіотикотерапія. Деякі препарати можуть частково (але тимчасово) пригнічувати інфекційний процес, що проявиться уповільненням прогресування захворювання, ослабленням менінгеальних симптомів. Така ситуація значно ускладнює діагностику менінгіту.

Діагностика гострого бактеріального менінгіту

Лихоманка, млявість або дратівливість, високий плач, випинання тім'яного тім'ячка, менінгеальні симптоми або гіпотермія у дітей віком до 2 років повинні викликати підозру на гострий бактеріальний менінгіт. Аналогічно, у дітей старшого віку та дорослих бактеріальний менінгіт слід розглядати, якщо у них є менінгеальні симптоми, нез'ясовні зміни свідомості, особливо за наявності лихоманки та факторів ризику.

Оскільки гострий бактеріальний менінгіт, особливо менінгококовий, може призвести до летального результату протягом кількох годин, він потребує негайної діагностики та лікування. Показано термінове проведення люмбальної пункції та початок лікування антибіотиками та глюкокортикоїдами без очікування результатів лабораторних аналізів.

Тиск спинномозкової рідини може бути підвищеним. Мазки, забарвлені за Грамом, виявляють організми спинномозкової рідини у 80% пацієнтів. Кількість нейтрофілів у спинномозковій рідині зазвичай перевищує 2000/мкл. Рівень глюкози знижується до менш ніж 40 мг/дл через порушення транспорту глюкози в ЦНС та її поглинання нейтрофілами та бактеріями. Рівень білка зазвичай перевищує 100 мг/дл. Культури позитивні у 90% випадків; вони можуть бути хибнонегативними у частково лікованих пацієнтів. Реакції латекс-аглютинації використовуються для виявлення антигенів менінгококів, Haemophilus influenzae типу B, пневмококів, стрептококів групи B та E. coli K1. Лізат амебоцитів мечохвостів використовується для виявлення ендотоксину грамнегативних бактерій у крові (LAL-тест). LAL-тест та реакція латекс-аглютинації допомагають ідентифікувати збудників у випадках частково лікованого менінгіту та менінгіту на тлі імунодефіциту, а також у випадках, коли збудник не виділено зі спинномозкової рідини. ПЛР допомагає виявити збудника в подібних ситуаціях.

КТ або нормальна, або показує зменшення розміру шлуночків, згладжування борозен та підвищену щільність на опуклих поверхнях півкуль. МРТ з гадолінієм є найкращим методом діагностики субарахноїдального запалення. Отримані зображення слід ретельно дослідити на наявність ознак абсцесу мозку, інфекції навколоносових пазух та соскоподібного відростка, переломів черепа та вроджених вад розвитку. Пізніше, через кілька днів або тижнів, можуть бути виявлені венозні інфаркти або сполучна гідроцефалія.

Ряд інфекційних та неінфекційних захворювань може бути схожим на бактеріальний менінгіт, і їх диференціації допомагає клінічна картина захворювання в поєднанні з результатами КТ та аналізу спинномозкової рідини. Незважаючи на лихоманку, головний біль та ригідність шиї, вірусний менінгіт, однак, протікає значно легше та має інші зміни в спинномозковій рідині. Бурхливий та раптовий початок захворювання, сильний головний біль та ригідність шиї також характерні для субарахноїдального крововиливу, але лихоманки немає, КТ показує крововилив, а спинномозкова рідина містить велику кількість еритроцитів або має ксантохромний колір. Абсцес мозку супроводжується лихоманкою, головним болем та порушенням свідомості, але ригідність шиї не є характерною, якщо вміст абсцесу не проривається в простір, що містить спинномозкову рідину, з блискавичним розвитком вторинного менінгіту. Важкі генералізовані інфекційні захворювання (наприклад, сепсис, інфекційний ендокардит) можуть супроводжуватися порушенням свідомості, підвищенням температури тіла, зниженням перфузії тканин, але скутості потиличних м'язів немає, а спинномозкова рідина або нормальна, або має незначний лейкоцитоз. Заклинення мигдаликів мозочка може спричинити вторинне порушення свідомості (через обструктивну гідроцефалію) та скутість м’язів шиї, але лихоманки немає, а справжню причину легко діагностувати за допомогою КТ або МРТ. Помірна лихоманка та головний біль, зміни психічного стану та запалення мозкових оболонок спостерігаються при церебральному васкуліті (наприклад, при вовчаку) та венозному тромбозі, але зміни в спинномозковій рідині при цих захворюваннях подібні до змін при вірусному енцефаліті.

Гострий початок захворювання, фульмінантний перебіг, клінічні прояви та результати досліджень спинномозкової рідини при грибковому менінгіті або амебному (Naegleria) менінгоенцефаліті практично не відрізняються від картини бактеріального менінгіту. Забарвлення за Грамом та стандартні посіви не виявляють бактерії. Мікроскопічне дослідження спинномозкової рідини та посів на селективні поживні середовища дозволяють виявити грибок. Характерні рухи амеб можна побачити при дослідженні нецентрифугованої спинномозкової рідини методом товстої краплі; крім того, проводиться посів на селективні середовища. Туберкульозний менінгіт характеризується підгострим або хронічним перебігом за рідкісними винятками; за характером змін спинномозкова рідина при туберкульозі займає проміжне місце між гострим бактеріальним та асептичним менінгітом; для підтвердження діагнозу використовуються спеціальні методи забарвлення (на кислотостійкі бактерії або імунофлуоресценція).

Аналізи крові включають посів крові (позитивний результат посіву крові отримують у 50% випадків), загальноклінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитів, біохімічний аналіз крові (електроліти, глюкоза сироватки крові, залишковий азот та сечовина) та коагулограму. Для виявлення СНСАДГ проводиться моніторинг вмісту Na у плазмі крові, моніторинг параметрів коагулограми дозволяє не пропустити початок ДВЗ-синдрому. Проводяться посіви сечі, секретів носоглотки, секретів дихальних шляхів та виділень з вогнищ ураження на шкірі.

Синдром Вотерхауса-Фрідеріхсена можна запідозрити, коли пацієнт з високою температурою не оговтується від шоку, незважаючи на адекватне лікування, або коли у пацієнта раптово розвивається геморагічний висип та ознаки ДВЗ-синдрому. Вимірюється рівень кортизолу та проводиться КТ, МРТ або УЗД надниркових залоз.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Прогноз та лікування гострого бактеріального менінгіту

Антибактеріальна та симптоматична терапія з раннім розпізнаванням захворювання знизила рівень смертності від гострого бактеріального менінгіту до рівня нижче 10%. Однак, при пізній діагностиці, у новонароджених, людей похилого віку та осіб з ослабленим імунітетом, рівень смертності залишається високим. Прогноз несприятливий при стійкій лейкопенії або розвитку синдрому Вотерхауса-Фрідеріхсена. У тих, хто вижив, можуть спостерігатися глухота та симптоми ураження інших черепних нервів, інфаркт головного мозку, повторні судоми та психічні розлади.

Якщо є підозра на гострий бактеріальний менінгіт, лікування антибіотиками та глюкокортикоїдами починають негайно після взяття крові та зразків спинномозкової рідини для посіву. У менш тяжких випадках та коли діагноз викликає сумніви, прийом антибіотиків може бути відкладений до отримання результатів аналізу спинномозкової рідини. Початок антибіотикотерапії перед люмбальною пункцією дещо збільшує ймовірність хибнонегативних бактеріологічних результатів, особливо у випадках пневмококової інфекції, але не впливає на результати інших тестів.

Дексаметазон у дозі 0,15 мг/кг дітям та 10 мг внутрішньовенно дорослим кожні 6 годин слід розпочинати за 15 хвилин до першої дози антибіотиків та продовжувати протягом 4 днів. Дексаметазон може запобігти втраті слуху та іншим неврологічним ускладненням, пригнічуючи вивільнення прозапальних цитокінів, що вивільняються під час лізису бактерій антибіотиками. Дексаметазон не слід призначати пацієнтам з ослабленим імунітетом, щоб уникнути порушення імунного захисту при асептичному менінгіті. Якщо збудник не виділено зі спинномозкової рідини, доцільно доповнити лікування протитуберкульозними препаратами. Якщо культура не росте або виявляється через 24-48 годин, прийом глюкокортикоїдів слід припинити; прийом глюкокортикоїдів більше 24 годин без належного антибіотичного покриття може посилити інфекційний процес. Крім того, глюкокортикоїди запобігають проникненню ванкоміцину через гематоенцефалічний бар'єр, тому дозу ванкоміцину необхідно збільшити.

Якщо є сумніви щодо точності результатів аналізу спинномозкової рідини, люмбальну пункцію можна повторити через 8-24 години (або раніше, якщо стан пацієнта погіршується). Якщо клінічна картина та остаточні результати аналізу спинномозкової рідини підтверджують діагноз асептичного менінгіту, прийом антибіотиків слід припинити. Якщо стан пацієнта залишається важким, незважаючи на антибіотикотерапію (що може спричинити хибнонегативний результат посіву), прийом антибіотиків не припиняють.

Вибір антибіотика залежить від типу збудника та віку пацієнта. Цефалоспорини третього покоління (наприклад, цефтріаксон, цефотаксим) загалом універсально ефективні проти більшості збудників, виділених у пацієнтів усіх вікових груп. Замість цефалоспоринів третього покоління дітям можна призначати цефалоспорин четвертого покоління цефепім; крім того, цефепім показаний при менінгіті синьогнійної етіології. Наразі, через поширення резистентності пневмококів до цефалоспоринів, їх намагаються замінити ванкоміцином у поєднанні з рифампіцином (або без). Ампіцилін зберіг свою ефективність проти лістерій. Хоча аміноглікозиди погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр, їх досі використовують для емпіричного лікування грамнегативного менінгіту у новонароджених. Після з'ясування етіології захворювання на основі результатів бактеріологічного дослідження проводиться корекція антибіотикотерапії.

Після початку антибіотикотерапії спинномозкову рідину постійно контролюють на стерильність та цитоз – кожні 24-48 годин. Прийом антибіотиків продовжують щонайменше один тиждень після нормалізації температури тіла та покращення показників спинномозкової рідини майже до норми (повна нормалізація може потребувати кількох тижнів). Дозування антибіотиків не зменшують після клінічного покращення, оскільки зі стиханням запального процесу в оболонках їх проникність для препарату зменшується.

Дози внутрішньовенних антибіотиків при бактеріальному менінгіті

	Дозування
Антибіотик	Діти	Дорослі
Цефтріаксон	50 мг/кг кожні 12 годин	2 г кожні 12 годин
Цефотаксим	50 мг/кг	2 г кожні 4-6 годин
Цефтазидим	50 мг/кг кожні 8 годин	2 г кожні 8 годин
Цефепім	2 г кожні 12 годин	2 г/з 8-12 год
Ампіцилін	75 мг/кг	2-3 г кожні 4 години
Пеніцилін Г	4 мільйони одиниць за 4 години	4 мільйони одиниць за 4 години
Нафцилін та оксацилін	50 мг/кг	2 г кожні 4 години
Ванкоміцин	15 мг/кг	500-750 мг кожні 6 годин
Гентаміцин і тобраміцин	2,5 мг/кг	2 мг/кг кожні 8 годин
Амікацин	10 мг/кг	7,5 мг/кг кожні 12 годин
Рифампін	6,7 мг/кг	600 мг кожні 24 години
Хлорамфенікол	25 мг/кг	1 г кожні 6 годин

Слід контролювати функцію нирок.

Симптоматична терапія спрямована на нормалізацію температури тіла, купірування набряків, корекцію електролітних порушень, судом та шоку. При підозрі на синдром Вотерхауса-Фрідеріхсена призначають високі дози гідрокортизону (від 100 до 200 мг внутрішньовенно кожні 4 години або у вигляді безперервної інфузії після початкового болюсу); відсутність даних про концентрацію гормону в крові не є підставою для відкладення лікування.

У тяжких випадках набряку мозку контролюють кількість введеної рідини, а також призначають контрольовану гіпервентиляцію (PaCO2, 25-30 мм рт. ст.), маніт (0,25-1,0 г/кг в/в) та дексаметазон (4 мг в/в кожні 4 години) для запобігання центральному _та транстенторіальному вклинювання; контролюють внутрішньочерепний тиск. Якщо шлуночки збільшуються в розмірах, починають моніторинг внутрішньочерепного тиску та дренують шлуночки для усунення надлишку спинномозкової рідини, але прогноз зазвичай несприятливий.

У дітей раннього віку, якщо є субдуральний випіт, необхідно видаляти рідину шляхом багаторазових щоденних субдуральних пункцій через черепні шви. Кількість спинномозкової рідини, що видаляється з кожного боку, не повинна перевищувати 20 мл/добу, щоб уникнути зміщення речовини мозку. Якщо випіт, незважаючи на пункції, зберігається протягом 3-4 тижнів, показане хірургічне втручання з можливим видаленням субдуральної оболонки.

У разі тяжкого менінгококового менінгіту доцільно призначити дротрекогін альфа (активований протеїн С) для ефективного придушення запальної реакції. При розвитку сепсису на тлі менінгіту різко зростає ризик внутрішньочерепного крововиливу, незалежно від того, отримує пацієнт дротрекогін альфа чи ні.

Профілактика гострого бактеріального менінгіту

Усім дітям рекомендується вакцинація 7-валентною пневмококовою кон'югованою вакциною, яка охоплює понад 80% мікроорганізмів, що викликають менінгіт. Стандартна високоефективна протигемофільна вакцина вводиться у віці двох місяців. Чотиривалентна менінгококова вакцина вводиться дітям з імунодефіцитом або функціональною аспленією з дворічного віку; крім того, вакцинуються особи, які їздять до ендемічних районів, та медичний персонал лабораторій, який безпосередньо працює з менінгококовими зразками у повсякденній практиці. Доцільно вакцинувати менінгококовою вакциною учнів, які проживають у гуртожитках, та військослужбовців, що проходять службу до збройних сил.

Для обмеження передачі повітряно-крапельним шляхом пацієнта з менінгітом поміщають у спеціальний бокс з респіраторною ізоляцією щонайменше на перші 24 години. Використовуються рукавички, маски та медичні халати. Постконтактна профілактика повинна проводитися серед членів сім'ї пацієнта, медичного персоналу та інших осіб, які перебували в тісному контакті з пацієнтом. У разі менінгококового менінгіту вона полягає в імунізації менінгококовою вакциною (для запобігання поширенню) та пероральному прийомі рифампіцину протягом 48 годин (дорослі - 600 мг 2 рази на день; діти - 10 мг/кг 2 рази на день; новонароджені - 5 мг/кг 2 рази на день). Як варіант, допускається одноразова внутрішньом'язова ін'єкція цефтриаксону (дорослі - 250 мг; діти - 125 мг) або одноразова доза 500 мг ципрофлоксацину перорально (лише для дорослих). Для профілактики гемофільної інфекції рифампіцин приймають перорально в дозі 20 мг/кг один раз на день (але не більше 600 мг/день) протягом 4 днів. Щодо проведення постконтактної профілактики для дітей раннього віку (до 2 років) у дитячих садках та яслах єдиної думки немає. Після контакту з пневмококовою інфекцією хіміопрофілактика зазвичай не проводиться.