Асептичний менінгіт

Асептичний менінгіт – це запалення мозкових оболонок з лімфоцитарним плеоцитозом у спинномозковій рідині за відсутності збудника за результатами біохімічного бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини.

Найпоширенішою причиною асептичного менінгіту є віруси, інші причини можуть бути інфекційними або неінфекційними. Захворювання проявляється лихоманкою, головним болем та менінгеальними симптомами. Асептичний менінгіт вірусної етіології зазвичай проходить самостійно. Лікування симптоматичне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Що викликає асептичний менінгіт?

Асептичний менінгіт розвивається під впливом інфекційних (наприклад, рикетсій, спірохет, паразитів) та неінфекційних причин (наприклад, внутрішньочерепних пухлин та кіст, хіміотерапевтичних препаратів, системних захворювань).

Ентеровіруси, головним чином віруси ECHO та Коксакі, є переважними збудниками. Свинка є поширеним збудником у багатьох країнах; у Сполучених Штатах вона стала рідкісною через програми вакцинації. Ентеровіруси та свинка потрапляють через дихальні шляхи або шлунково-кишковий тракт та поширюються гематогенно. Менінгіт Молларета — це доброякісний серозний рецидивуючий менінгіт, що характеризується наявністю великих атипових моноцитів (раніше вважалися ендотеліальними клітинами) у спинномозковій рідині; вважається, що причиною є вірус простого герпесу II типу або інші віруси. Віруси, що викликають енцефаліт, зазвичай також викликають легкий серозний менінгіт.

Деякі бактерії, зокрема спірохети (збудники сифілісу, хвороби Лайма та лептоспірозу) та рикетсії (збудники висипного тифу, плямистої лихоманки Скелястих гір та ерліхіозу), також можуть виступати збудниками асептичного менінгіту. Патологічні зміни в спинномозковій рідині можуть бути тимчасовими або стійкими. При ряді бактеріальних інфекційних захворювань – мастоїдиті, синуситі, абсцесі мозку та інфекційному ендокардиті – спостерігаються реактивні зміни спинномозкової рідини, характерні для асептичного менінгіту. Це відбувається через те, що генералізований запальний процес індукує розвиток системного васкуліту та реактивного плеоцитозу в спинномозковій рідині навіть за відсутності бактерій.

Причини асептичного менінгіту

Інфекція	Приклади
Бактеріальний	Бруцельоз, хвороба котячої подряпини, хвороба Віппла, лептоспіроз, хвороба Лайма (нейробореліоз), венерична лімфогранульома, мікоплазмова інфекція, рикетсіозна інфекція, сифіліс, туберкульоз
Постінфекційні реакції гіперчутливості	Можливий при багатьох вірусних інфекціях (наприклад, кір, краснуха, віспа, коров'яча віспа, вітрянка)
Вірусний	Вітряна віспа; вірус Коксакі, вірус ECHO; поліомієліт; лихоманка Західного Нілу; східний та західний енцефаліт коней; вірус простого герпесу; ВІЛ-інфекція, цитомегаловірусна інфекція; інфекційний гепатит; інфекційний мононуклеоз; лімфоцитарний хоріоменінгіт; паротит; енцефаліт Сент-Луїса
Грибкові та паразитарні	Амебіаз, кокцидіоїдомікоз, криптококоз, малярія, нейроцистицеркоз, токсоплазмоз, трихінельоз

Неінфекційний

Препарати	Азатіоприн, карбамазепін, ципрофлоксацин, цитозина арабінозид (висока доза), імуноглобулін, муромонаб CD3, ізоніазид, НПЗЗ (ібупрофен, напроксен, суліндак, толметин), моноклональне антитіло 0KT3, пеніцилін, феназопіридин, ранітидин, триметоприм-сульфаметоксазол
Ураження мозкових оболонок	Хвороба Бехчета з ураженням нервової системи, витікання внутрішньочерепної епідермоїдної пухлини або випоту краніофарингіоми в спинномозкову рідину, менінгеальний лейкоз, пухлини твердої мозкової оболонки, саркоїдоз
Параменінгеальні відростки	Пухлина головного мозку, хронічний синусит або отит, розсіяний склероз, інсульт
Реакція на ендолюмбальне введення препарату	Повітря, антибіотики, хіміотерапевтичні препарати, спінальні анестетики, йофендилат, інші барвники
Реакція на введення вакцини	Для багатьох, особливо при кашлюку, сказі та віспі
Інше	Свинцевий менінгіт, менінгіт Молларе

«Асептичний» у цьому контексті стосується випадків, коли бактерії не виявляються за допомогою звичайної бактеріоскопії та посіву. До таких випадків належать деякі бактеріальні інфекції.

Гриби та найпростіші можуть спричиняти гнійний менінгіт з розвитком сепсису та змінами спинномозкової рідини, характерними для бактеріального менінгіту, з тією різницею, що збудники не виявляються за допомогою бактеріоскопії забарвленого мазка і тому класифікуються в цій категорії.

Неінфекційні причини запалення менінгеальних оболонок включають інфільтрацію пухлиною, розрив вмісту внутрішньочерепної кісти в лікворний кровотік, ендолюмбальне введення ліків, отруєння свинцем та подразнення контрастними речовинами. Реактивне запалення може розвинутися як реакція гіперчутливості на системне введення ліків. Найчастіші реакції гіперчутливості викликані НПЗЗ (особливо ібупрофеном), антимікробними препаратами (особливо сульфаніламідами) та імуномодуляторами (внутрішньовенні імуноглобуліни, моноклональні антитіла, циклоспорин, вакцини).

Симптоми асептичного менінгіту

Асептичний менінгіт, що виникає після преморбідного грипоподібного синдрому (без нежиті), проявляється лихоманкою та головним болем. Менінгеальні ознаки менш виражені та розвиваються повільніше, ніж при гострому бактеріальному менінгіті. Загальний стан пацієнта задовільний, переважають системні або неспецифічні симптоми. Вогнищеві неврологічні симптоми відсутні. У пацієнтів з неінфекційним запаленням мозкових оболонок температура тіла зазвичай нормальна.

Діагностика асептичного менінгіту

Асептичний менінгіт підозрюють за наявності лихоманки, головного болю та менінгеальних симптомів. Перед проведенням люмбальної пункції необхідно провести КТ або МРТ черепа, особливо якщо є підозра на об'ємний внутрішньочерепний процес (за наявності вогнищевих неврологічних симптомів або набряку диска зорового нерва). Зміни в спинномозковій рідині при асептичному менінгіті зводяться до помірного або значного підвищення внутрішньочерепного тиску та лімфоцитарного плеоцитозу в діапазоні від 10 до понад 1000 клітин/мкл. На самому початку захворювання може бути виявлена невелика кількість нейтрофілів. Концентрація глюкози в спинномозковій рідині в межах норми, білок в межах норми або помірно підвищений. Для ідентифікації вірусу проводять ПЛР зі зразком спинномозкової рідини, зокрема, менінгіт Молларе підтверджується виявленням ДНК вірусу простого герпесу II типу у зразку спинномозкової рідини. Реактивний асептичний менінгіт на введення препаратів є діагнозом виключення. Діагностичний алгоритм формується на основі клінічних та анамнестичних даних, що передбачає цілеспрямований пошук серед низки можливих збудників (рикетсіоз, бореліоз Лайма, сифіліс тощо).

Диференціальна діагностика бактеріального менінгіту, який потребує термінового специфічного лікування, та асептичного менінгіту, який його не потребує, іноді є проблематичною. Виявлення навіть незначної нейтрофілії в спинномозковій рідині, що є допустимим на ранній стадії вірусного менінгіту, слід інтерпретувати на користь ранньої стадії бактеріального менінгіту. Параметри спинномозкової рідини також подібні у випадках частково лікованого бактеріального менінгіту та асептичного менінгіту. Представники Listeria spp., з одного боку, практично не ідентифікуються за допомогою бактеріоскопії мазка, забарвленого за Грамом, але з іншого боку, вони індукують моноцитарну реакцію в спинномозковій рідині, що слід інтерпретувати радше на користь асептичного, ніж бактеріального менінгіту. Загальновідомо, що туберкульозну паличку дуже важко виявити бактеріоскопічно і що зміни параметрів спинномозкової рідини при туберкульозі майже ідентичні змінам при асептичному менінгіті; однак для верифікації діагнозу туберкульозного менінгіту спираються на результати клінічного обстеження, а також підвищений рівень білка та помірно знижену концентрацію глюкози в спинномозковій рідині. Іноді ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія дебютує під виглядом асептичного менінгіту.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування асептичного менінгіту

У більшості випадків діагноз асептичного менінгіту очевидний, терапевтичний алгоритм включає обов'язкову регідратацію, знеболювальне та жарознижувальне лікування. Якщо обстеження не дозволяє повністю виключити можливість лістеріозу, частково вилікуваного або раннього бактеріального менінгіту, пацієнту призначають антибіотики, ефективні проти традиційних збудників бактеріального менінгіту до отримання остаточних результатів дослідження спинномозкової рідини. У разі реактивного асептичного менінгіту припинення прийому препарату-збудника зазвичай призводить до швидкого полегшення симптомів. Для лікування менінгіту Молларе призначають ацикловір.