Бронхіальна астма у дітей

Бронхіальна астма - хронічне алергічне запальне захворювання дихальних шляхів, в якому беруть участь багато клітин і клітинні елементи. Хронічне запалення обумовлює розвиток бронхіальної гіперреактивності, яка призводить до повторних епізодів свистячих хрипів, задишки, почуття закладеності в грудях і кашлю, особливо вночі або рано вранці. Під час цих епізодів зазвичай відзначають дифузну, вариабельную бронхіальну обструкцію, оборотну спонтанно або під дією лікування.

Коди за МКХ-10

• J45.0 Астма з переважанням алергічного компонента.
• J45.1 Неалергічна астма.
• J45.9 Астма не вказана.
• J46 Астматичний статус [status asthmaticus].

Епізоди важкого загострення бронхіальної астми, що тривають більше 24 год, традиційно визначаються як астматичний статус (status asthmaticus), в сучасних посібниках з респіраторної медицині позначають термінами: гостра важка астма (acute severe asthma), жизнеугрожающая астма (life threatening asthma), астма, близька до фатальної (near-fatal asthma). У всі визначення вкладений єдиний сенс - незвичайна тяжкість і резистентність до звичайного Бронходілатірующій лікуванню, а не тільки тривалість розвитку нападу.

Епідеміологія бронхіальної астми

Поширеність бронхіальної астми у дітей варіює в різних країнах і популяціях, однак серед хронічної патології органів дихання вона займає провідне місце. Результати великих епідеміологічних досліджень свідчать, що своєчасна діагностика бронхіальної астми запізнюється, так, наприклад, тривалість періоду між першими симптомами хвороби і встановленням діагнозу в середньому перевищує 4 роки. Така ситуація може бути обумовлена в першу чергу незнанням практичними лікарями чітких критеріїв діагностики бронхіальної астми, небажанням реєстрації хвороби через острах погіршити звітні показники, негативним ставленням батьків дитини до даного діагнозу і ін.

За даними DB Coultas і JM Saniet (1993), поширеність астми варіює в популяції в залежності від статево-вікових характеристик. Встановлено, що в ранньому віці частіше хворіють хлопчики, ніж дівчатка (6% в порівнянні з 3,7%), проте в пубертатному періоді частота захворювання однакова у осіб обох статей.

Більш висока поширеність бронхіальної астми у дітей характерна для екологічно неблагополучних промислових районів міст. У жителів міста бронхіальна астма реєструють частіше, ніж у жителів села (7,1 і 5,7% відповідно). У дослідженнях, виконаних в різних країнах, показана велика поширеність бронхіальної астми в регіонах з вологим і теплим кліматом і менша - в високогірних районах, що пов'язано з різним рівнем насиченості повітря аероаллергенам. Незважаючи на безліч існуючих гіпотез, жодна з них не пояснює повною мірою зростання частоти бронхіальної астми та інших алергічних хвороб.

[1], [2], [3], [4], [5],

Причини броніхіальной астми у дітей

Бронхіальна астма може бути інфекційно-алергічної і алергічної природи. У дітей частіше відзначають інфекційно-алергічну форму. Серед антигенних факторів основну роль грають алергени їжі, шерсть тварин, домашній пил, пилок рослин, медикаменти, сироватки. Алергени реалізують бронхообструктивні дію за імунними механізмами. Алерген, з'єднуючись з фіксованими на мембрані гладкої клітини антитілами (переважно IgЕ), утворює імунний комплекс. Імунні комплекси активують мембранні ферменти огрядних клітин, підвищується їх проникність, звільняються медіатори анафілаксії (гістамін, серотонін та ін.), Які реалізують тріаду синдрому бронхіальної обструкції набряк, гіперкапнія і бронхоспазм.

Причини бронхіальної астми

Симптоми броніхіальной астми у дітей

Для бронхіальної астми характерні дратівливість, зниження апетиту, пітливість, гіперемія склер, спрага і поліурія, неглибокий сон. Основні симптоми - кашель, напади задухи (частіше вночі), утруднення видиху. В акті дихання бере участь вся допоміжна мускулатура, екскурсія грудної клітини різко знижена, дихання зі свистом чутно на відстані. Лице синіє, губи набрякають, повіки набрякають, дитина сідає, спираючись ліктями. З розвитком нападу наростає гіперкапнія. Найбільш небезпечно розвиток астматичного статусу.

Астматичний статус - затяжний приступ бронхіальної астми, купіруемий одноразовим введенням бронхолітиків. В основі АС лежить рефрактерность бета 2 -адренорецепторів.

Симптоми бронхіальної астми

Класифікація броніхіальной астми

За походженням:

• інфекційно-алергічна,
• алергічна.

За типом:

• типова,
• нетиповий

По тяжкості:

• легка,
• середньотяжким,
• важка.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Діагностика броніхіальной астми

В аналізі крові під час нападу виявляють лейкопенію, тромбоцитопенію і підвищення ШОЕ. Найчастіше діагноз заснований на клінічній картині. Іноді наявність вологих хрипів на вдиху і видиху дозволяє помилково запідозрити дрібновогнищевий пневмонія. Диференціальну діагностику проводять з наступними захворюваннями:

• дисфункція голосових зв'язок,
• бронхіоліт,
• аспірація сторонніх тіл,
• муковісцидоз,
• трахео- або бронхомаляція,
• бронхолегеневі дисплазія,
• облітеруючий бронхіоліт,
• стеноз дихальних шляхів внаслідок гемангіом або інших пухлин.

Діагностика бронхіальної астми

[12], [13], [14], [15]

Лікування броніхіальной астми

Показання до госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії:

• Утруднене дихання в спокої, вимушене положення, збудження, сонливість або сплутаність свідомості, брадикардія і задишка.
• Наявність гучних свистячих хрипів.
• ЧСС більше 120-160 в хв.
• Відсутність швидкої та явною реакції на бронхолитик.
• Відсутність поліпшення після початку лікування глюкокортикоїдами протягом 2-6 ч.
• Подальше погіршення стану.

Медикаментозне лікування броніхіальной астми у дітей

Препарати для лікування броніхіальной астми вводять всередину, парентерально і інгаляційно.

Мембраностабілізуючі препарати

Кромони

• кромогліціевая кислота,
• не закінчила це

Кромогліціевой кислоту і недокромил застосовують для лікування легкої, интермиттирующей і персистуючої бронхіальної астми. Недокроміл дозволяє зменшити тяжкість і тривалість бронхоконстрикции.

Терапевтичний ефект кромогліціевой кислоти пов'язаний зі здатністю попереджати розвиток ранньої фази алергічної відповіді за допомогою блокування вивільнення медіаторів алергії із стовбурових клітин і базофілів. Кромогліціевая кислота зменшує проникність слизових оболонок і знижує бронхіальну гіперреактивність. Препарат призначають при легкій і среднетяжелой формах броніхіальной астми по 1-2 інгаляції на добу протягом не менше 1,5-2 міс. Тривале застосування кромогліціевой кислоти забезпечує стійку ремісію.

Недокроміл пригнічує як ранню, так і пізню фазу алергічного запалення шляхом пригнічення вивільнення з клітин слизової оболонки дихальних шляхів гістаміну, лейкотрієну С4, простогландина Б, хемотаксичних факторів. Володіє в 6-8 разів більш вираженою, порівняно з кромогліціевой кислотою, протизапальну активність. Призначають по 2 інгаляції 2 рази на день, курс лікування не менше 2 міс.

Серед препаратів, здатних пригнічувати вивільнення медіаторів алергічного запалення і викликати блокаду Н1-рецепторів гістаміну, слід зазначити кетотифен, який застосовують в основному у дітей раннього віку. В даний час вивчають новий клас протиастматичних засобів - антілейкотріеновие препарати монтелукост і зафирлукаст.

Інгаляційні глюкокортикоїди

Найефективніші в даний час препарати для контролю бронхіальної астми. У дітей шкільного віку підтримуюча терапія інгаляційними глюкокортикоїдами дозволяє зменшити частоту загострень і кількість госпіталізацій, підвищує якість життя, покращує функцію зовнішнього дихання, знижує гіперреактивність бронхів і зменшує бронхоконстрикцию при фізичних навантаженнях. Інгаляційні глюкокортикоїди надають хороший ефект і у дітей дошкільного віку. Інгаляційні глюкокортикоїди - єдині препарати базисної терапії для дітей віком до 3 років. У педіатричній практиці застосовують такі інгаляційні глюкокортикоїди беклометазон, флутиказон, будесонід. Застосування інгаляційних глюкокортикоїдів в дозі 100-200 мкг / добу не чинить клінічно значущих побічних ефектів, однак застосування високих доз (800 мкг / добу) призводить до гальмування процесів утворення і деградації кістки. Лікування інгаляційними глюкокортикоїдами в дозі менше 400 мкг / сут зазвичай не супроводжується значним пригніченням гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи і не підвищує частоти розвитку катаракти.

Перевагу віддають ингаляционному способу введення. Його основні переваги:

• безпосереднє надходження лікарських засобів в дихальні шляхи,
• швидкий початок дії,
• зниження системної біодоступності, що зводить до мінімуму побічні ефекти.

У разі недостатньої ефективності інгаляційних глюкокортикоїдів призначають глюкокортикоїди всередину або парентерально. За тривалістю дії глюкокортикоїди поділяють на препарати короткої (гідрокортизон, преднізолон, метилпреднізолон), середнього (триамцинолон) і тривалого (бетаметазон, дексаметазон) дії. Ефект від препаратів короткої дії триває 24-36 год, середнього - 36-48 год, тривалого - понад 48 год. Бронхолитические препарати.

Бета-2-адренометимікетики

За тривалістю дії симпатомиметики під-поділяють на препарати короткої та пролонгованої дії. Бета 2 Адреноміметики короткої дії (сальбутамол, тербуталін, фенотерол, кленбутерол) використовують для надання екстреної допомоги. Серед Бета2-адреноміметиків пролонгованої дії виділяють два типи препаратів:

1. 12-годинні форми на основі солі гідроксінафтойной кислоти сальметеролу (серетид),
2. препарати з контрольованим виходом лікарської речовини на основі сальбутамолу сульфату (сальтос).

[16], [17], [18]

Метилцемамін

Теофілін покращує функції легенів навіть у дозах нижче зазвичай рекомендованого терапевтичного діапазону. Фармакологічна дія теофіліном засноване на пригніченні фосфодіестерази і збільшенні вмісту циклічного аденозинмонофосфату, який має здатність зменшувати скоротливу активність гладкої мускулатури бронхів, судин мозку, шкіри і нирок. Виділяють препарати короткої та пролонгованої дії. Теофілін короткої дії (амінофілін) використовують для лікування гострих нападів бронхоспазму. При важких приступах аминофиллин застосовують внутрішньовенно в добовій дозі 5-10 мг / кг у дітей до 3 років і 10-15 мг / кг у дітей від 3 до 15 років.

Амінофіллін - препарат пролонгованої дії, вводиться з розрахунку 5-6 мг / кг протягом 20 хв (при необхідності введення можна повторити через 6 ч) Максимальна добова доза - 20 мг / кг.

Невідкладна терапія при броніхіальной астмі

Препарати вибору для лікування гострого бронхоспазму - бета2-адреноміметики швидкої дії (сальбутомол, фенотерол), амінофілін.

Важливе місце в лікуванні нападу бронхообструкції займає внутрішньовенне застосування глюкокортикоїдів (1-2 мг / кг по преднізолону), які відновлюють чутливість бета 2 -адренорецепторів до адреномиметикам.

При відсутності ефекту вводять 0,1% розчин адреналіну (не більше 0,015 мг / кг). Використання малих доз адреналіну обгрунтоване виборчої чутливістю до нього бета 2 -адренорецепторів бронхів і дозволяє розраховувати на лікувальний ефект з мінімальним ризиком ускладнень з боку серцево-судинної системи. Після купірування нападу продовжують внутрішньовенне крапельне введення адреналіну зі швидкістю 0,5-1 мкг / (кгхч).

У відділення реанімації хворі поступають з вираженими ознаками дихальної недостатності. Клінічний досвід показує, що пацієнти легше переносять гиперкапнию, ніж гіпоксемію.

В останні роки змінилося ставлення до раннього перекладу хворих на ШВЛ. Це обумовлено застосуванням жорстких умов вентиляції, які призводять до тяжких ускладнень. Покращення оксигенації досягають шляхом проведення неінвазивної вентиляції легенів з підтримкою тиском. Хороший ефект при купировании астматичного статусу надають інгаляційні анестетики є повідомлення про успішне застосування кетаміну в дозі 1-2 мг / кг.

Лікування бронхіальної астми

[19], [20], [21],

Прогноз при бронхіальній астмі у дітей

У дітей з повторюваними епізодами свистячих хрипів на тлі гострої вірусної інфекції, які не мають ознак атопії і атопічних захворювань в сімейному анамнезі, симптоми зазвичай зникають в дошкільному віці, і бронхіальна астма в подальшому не виникають, хоча можливо збереження мінімальних змін функції легень і бронхіальної гіперреактивності. При виникненні свистячих хрипів в ранньому віці (до 2 років) при відсутності інших симптомів сімейної атопії ймовірність того, що вони будуть зберігатися і в більш пізньому віці, невелика.