Лікування бронхіальної астми у дітей

Лікування бронхіальної астми полягає в:

• Проведення елімінаційних заходів, спрямованих на зменшення або виключення впливу причинних алергенів.
• Фармакотерапія.
• Аллергенспеціфіческая імунотерапія.
• Навчання хворих і членів їх сімей.

Показання до госпіталізації при бронхіальній астмі

• Важке загострення:
  • утруднене дихання в спокої, вимушене положення, відмова від їжі у немовлят, збудження, сонливість або сплутаність свідомості, брадикардія або задишка (ЧДД більше 30 в хвилину);
  • гучні свистячі хрипи або їх відсутність;
  • частота серцевих скорочень (ЧСС) більше 120 в хвилину (у дітей грудного віку більш 160 в хвилину);
  • ПСВ менш 60% від належної або найкращою індивідуальної величини, навіть після початкового лікування;
  • виснаження дитини.
• Відсутність швидкої та зберігається протягом не менше 3 ч явною реакції на бронходилататор.
• Відсутність поліпшення після початку лікування глюкокортикостероїдами протягом 2-6 ч.
• Подальше погіршення стану.
• Жизнеугрожающие загострення бронхіальної астми в анамнезі або госпіталізація в реанімаційне відділення, інтубація з приводу загострення бронхіальної астми.
• Соціальне неблагополуччя.

Фармакотерапія при бронхіальній астмі

Розрізняють дві великі групи препаратів, які використовуються для лікування астми у дітей:

• засоби базисного (підтримує, протизапального) лікування;
• симптоматичні.

До препаратів базисного лікування броніхальной астми відносять:

• Препарати з протизапальною і / або профілактичним ефектом (глюкокортикоїди, антілейкотріеновие препарати, кромони, анти-IgE-npenapaти);
• довготривалі бронходилататори (довготривалі бета2-адреноміметики, препарати теофіліну з повільним вивільненням).

Найбільша клінічна і патогенетична ефективність в даний час показана при використанні ІГКС. Всі препарати базисного протизапального лікування приймають щодня і довго. Такий принцип використання протизапальних препаратів (базисних) дозволяє досягти контролю над хворобою і підтримувати його на належному рівні. Необхідно відзначити, що на території РФ для базисного лікування астми у дітей з використанням комбінованих препаратів, що містять ІГКС (салметерол + флутиказон (серетид) і будесонід + формотерол (сімбікорт)) з 12-годинною перервою. Зареєстрований лише режим стабільного дозування. Інші схеми лікування дітей не дозволені.

Засоби, що полегшують симптоми броніхальной астми:

• інгаляційні короткодіючі бета2-адреноміметики (найбільш ефективні бронходилататори);
• антихолінергічні препарати;
• препарати теофіліну з негайним вивільненням;
• пероральні короткодействующие бета2-адреноміметики.

Ці препарати також називають засобами «швидкої допомоги»; використовувати їх необхідно для усунення бронхообструкції і супутніх їй гострих симптомів (свистячі хрипи, відчуття стиснення в грудях, кашель). Даний режим застосування препаратів (тобто тільки в тих випадках, коли є необхідність усунути з'явилися симптоми астми) називають «режим на вимогу».

Препарати для лікування бронхіальної астми вводять різними шляхами: всередину, парентерально і інгаляційно. Останній переважніше. При виборі пристрою для інгаляції враховують ефективність доставки препаратів, вартість / ефективність, зручність застосування і вік пацієнта. У дітей застосовують три типи пристроїв для інгаляції: небулайзери, дозуючі аерозольні інгалятори і порошкові інгалятори.

Засоби доставки при бронхіальній астмі (вікові пріоритети)

Засіб	Рекомендована вікова група	Коментарі
Дозуючий аерозольний інгалятор (ДАІ)	> 5лет	Складно координувати момент вдиху і натискання на клапан балончика, особливо дітям. Близько 80% дози осідає в ротоглотці, необхідно полоскання порожнини рота після кожної інгаляції
ДАІ. Активується вдихом	> 5 років	Застосування даного засобу доставки показано пацієнтам, які не здатні координувати момент вдиху і натискання на клапан звичайних ДАІ. Не можна використовувати ні з одним з існуючих спейсеров, крім оптимізатора »для даного типу інгаляторів
Порошковий інгалятор	> 5лет	При правильній техніці використання ефективність інгаляції може бути вище, ніж при застосуванні ДАЇ. Необхідно полоскати порожнину рота після кожного застосування з метою зниження системної абсорбції
Спейсі	> 4 років <4 років при застосуванні Лицьової маски	Застосування спейсера знижує осідання препарату в ротоглотці, дозволяє застосовувати ДАЇ з більшою ефективністю, в разі наявності маски (в комплекті зі слейсером) може бути використаний у дітей молодше 4 років
Небулізатор	<2 років Пацієнти будь-якого віку, які не можуть використовувати спейсер або спейсер / лицьову маску	Оптимальний засіб доставки для використання в спеціалізованих відділеннях та відділеннях інтенсивної терапії, а також при наданні невідкладної допомоги, так як необхідні найменші зусилля від пацієнта і лікаря

Протизапальні (базисні) препарати для лікування бронхіальної астми

[1], [2], [3], [4], [5],

Інгаляційні глюкокортикоїди і комбіновані засоби, що їх містять

В даний час інгаляційні глюкокортикоїди - найефективніші препарати для контролю бронхіальної астми, тому їх рекомендують для лікування персистуючої бронхіальної астми будь-якого ступеня тяжкості. У дітей шкільного віку підтримуюча терапія ІГКС дозволяє контролювати симптоми бронхіальної астми, зменшує частоту загострень і кількість госпіталізацій, підвищує якість життя, покращує функцію зовнішнього дихання, знижує гіперреактивність бронхів і зменшує бронхоконстрикцию при фізичному навантаженні. Застосування ІГКС у дітей дошкільного віку. Які страждають на бронхіальну астму, призводить до клінічно значимого поліпшення стану. Включаючи бальну оцінку денного і нічного кашлю, свистячого дихання і задишки, фізичної активності, застосування препаратів невідкладного дії і використання ресурсів системи охорони здоров'я. У дітей використовують беклометазон. Флутиказон. Будесонид. Застосування цих препаратів в низьких дозах безпечно: при призначенні більш високих доз необхідно пам'ятати про можливість розвитку побічних ефектів. Розрізняють низькі, середні і високі дози препаратів, які використовуються для базисного лікування.

Розраховані еквіпотентние добові дози інгаляційних глкжокортікоїдов

Препарат

Низькі добові дози, мкг

Середні добові дози, мкг

Високі добові дози, мкг

Дози для дітей віком до 12 років

Беклометазон дипропіонат 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Будесонід	100-200	> 200-400	> 400
Флутиказон	100-200	> 200-500	> 500

Дози для дітей старше 12 років

Беклометазон дипропіонат	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Будесонід	200-400	> 400-800	> 800-1600
Флутиказон	100-250	> 250-500	> 500-1000

ІГКС входять до складу комбінованих препаратів для лікування астми [салметерол + флутиказон (серетид) і формотерол + будесонід (сімбікорт)]. У великій кількості клінічних досліджень показано, що комбінація довготривалих бета2-адреноміметиків і ІГКС в меншій дозі ефективніша, ніж збільшення дози останнього. Комбіноване лікування салметерол і флутиказоном (в одному інгалятори) сприяє кращому контролю бронхіальної астми, ніж тривало діючий бета2-адреноміметик і ІГКС в окремих ингаляторах. На тлі тривалої терапії салметерол і флутиказоном практично у кожного другого пацієнта можна досягти повного контролю бронхіальної астми (за даними дослідження, що включав пацієнтів у віці 12 років і старше). Відзначають значне поліпшення показників ефективності лікування: ПСВ, ОФВ1, частоти загострень, якості життя. У тому випадку якщо застосування низьких доз ІГКС у дітей не дозволяє досягти контролю над бронхіальною астмою. Рекомендований перехід на використання комбінованим препаратом, що може бути хорошою альтернативою підвищенню дози ІГКС. Це було показано в новому проспективном многоцентровом подвійному сліпому рандомізованому дослідженні в паралельних групах тривалістю 12 тижнів. Де порівнювали ефективність комбінації салметерола і флутиказону в дозі 50/100 мкг 2 рази на добу і в 2 рази більше високої дози флутиказону пропіонату (200 мкг 2 рази на добу у 303 дітей 4-11 років з зберігаються симптомами бронхіальної астми, незважаючи на попереднє лікування низькими дозами ІГКС). Виявилося, що регулярне застосування комбінації флутиказону / салметерола (Серетиду) запобігає симптоми і забезпечує досягнення контролю над астмою так само ефективно, як і вдвічі більша доза ІГКС. Лікування Серетидом супроводжується більш вираженим поліпшенням функцій легенів і зниженням потреби в препаратах для полегшення симптомів астми при гарній переносимості: в групі Серетиду приріст ранкової ПСВ на 46% вище, а число дітей з повною відсутністю потреби в «рятувальної терапії» на 53% більше, ніж в групі флутиказону пропіонату. Використання комбінації формотерол / будесонід в складі одного інгалятора забезпечує кращий контроль симптомів бронхіальної астми в порівнянні з одним будесонидом у пацієнтів, у яких раніше ІГКС не забезпечували контролю симптомів.

Вплив ІГКС на зростання

Неконтрольована або важка бронхіальна астма уповільнює ріст дітей та зменшує підсумковий зростання в дорослому віці. Ні в одному з тривалих контрольованих досліджень не показано жодного статистично або клінічно значимого впливу на ріст лікування ІКГС в дозі 100-200 мкг / добу. Уповільнення лінійного росту можливо при тривалому застосуванні будь-якого ІГКС у високій дозі. Однак діти з бронхіальною астмою, які отримують ІГКС, досягають нормального росту, хоча іноді пізніше, ніж інші діти.

Вплив на кісткову тканину

Ні в одному дослідженні не було показано статистично значущого збільшення ризику переломів кісток у дітей, які отримують ІГКС.

[6], [7], [8], [9], [10]

Вплив на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної систему

Лікування ІГКС в дозі <200 мкг / сут (в перерахунку на будесонид) не супроводжується скільки-небудь значимим пригніченням гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Для більш високих доз також зазвичай не характерні клінічно значущі зміни.

Кандидоз порожнини рота

Клінічно виражену молочницю відзначають рідко, ймовірно, вона пов'язана з супутнім лікуванням антибіотиками, застосуванням високих доз ІГКС і великою частотою інгаляцій. Використання спейсерів і полоскання рота зменшує частоту кандидозу.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Інші побічні ефекти

На тлі регулярного базисного протизапального лікування не відзначено збільшення ризику катаракти і туберкульозу.

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів

Антілейкотріеновие препарати забезпечують частковий захист від брон-хоспазма, викликаного фізичним навантаженням, протягом декількох годин після прийому. Додавання антілейкотріенових препаратів до лікування в разі недостатньої ефективності низьких доз ІГКС забезпечує помірне клінічне поліпшення, в тому числі статистично значиме зменшення частоти загострень. Клінічна ефективність лікування антілейкотріеновимі препаратами була показана у дітей у віці старше 5 років при всіх ступенях тяжкості бронхіальної астми, проте зазвичай ці препарати поступаються ІГКС в низьких дозах. Антілейкотріеновие препарати (зафирлукаст, монтелукаст) можна використовувати для посилення лікування у дітей при середньотяжкій бронхіальній астмі в тих випадках, коли захворювання недостатньо контролюється застосуванням низьких доз ІГКС. При застосуванні антагоністів лейкотрієнових рецепторів в якості монотерапії у хворих з важкою і среднетяжелой бронхіальної астми відзначають помірне поліпшення функції легень (у дітей 6 років і старше) і контролю бронхіальної астми (у дітей 2 років і старше). Зафірлукаст має помірну ефективністю щодо функції зовнішнього дихання у дітей 12 років і старше з среднетяжелой і важкої бронхіальної астми.

Кромони

Кромони мають слабку протизапальну дію і по ефективності поступаються навіть низьких доз ІГКС. Кромогліціевая кислота менш ефективна, ніж ІГКС щодо клінічних симптомів, функції зовнішнього дихання, бронхіальна астма фізичного зусилля, гіперреактивності дихальних шляхів. Тривале лікування кромогліціевой кислотою при бронхіальній астмі у дітей за ефективністю не відрізняється значно від плацебо. Недокроміл, призначений перед фізичним навантаженням, дозволяє зменшити тяжкість і тривалість викликаної нею бронхоконстрикции. Недокроміл, так само як і кромогліціевая кислота, менш ефективний, ніж ІГКС. Кромони протипоказані при загостренні бронхіальної астми, коли необхідна інтенсивна терапія бронхорасшіряющімі препаратами швидкої дії. Роль кромонов в базисному лікуванні бронхіальної астми у дітей обмежена, особливо в дошкільному віці, у зв'язку з відсутністю доказів їх ефективності. Проведений в 2000 р метааналіз не дозволив зробити однозначний висновок про ефективність кромогліціевой кислоти як засобу базисного лікування бронхіальної астми у дітей. Препарати цієї групи не використовують для стартової терапії середньотяжкій і тяжкій астми. Застосування кромонов в якості базисного лікування можливо у пацієнтів з повним контролем симптомів бронхіальної астми. Кромони не слід поєднувати з бета 2 адреномиметиками тривалої дії, так як застосування даних препаратів без ІГКС підвищує ризик смерті від астми.

[18], [19], [20], [21],

Анти - IgE- препарати

Антитіла до IgE - принципово новий клас препаратів, що використовуються в даний час для поліпшення контролю над важкою персистуючою атопічною бронхіальною астмою. Омалізумаб, найбільш вивчений, перший і єдиний рекомендований до застосування препарат в цій групі, дозволений для лікування неконтрольованої на бронхіальну астму у дорослих і дітей старше 12 років в різних країнах світу. Висока вартість лікування Омалізумаб, а також необхідність щомісячних візитів до лікаря для ін'єкційного введення препарату виправдані у хворих, які потребують повторних госпіталізацію, екстреної медичної допомоги, які застосовують високі дози інгаляційних і / або системних глюкокортикоїдів.

[22], [23], [24], [25]

Метилксантини тривалої дії

Теофілін значно ефективніший, ніж плацебо, для контролю симптомів бронхіальної астми і поліпшення функції легень навіть у дозах нижче зазвичай рекомендованого терапевтичного діапазону. Однак застосування теофіліну для лікування бронхіальної астми у дітей проблематично через можливість важких швидко виникають (серцева аритмія, смерть) і відстрочених (порушення поведінки, проблеми в навчанні та ін.) Побічних ефектів. У зв'язку з цим застосування теофіліну можливе тільки під суворим фармакодинамическим контролем. (У більшості клінічних рекомендацій, існуючих для лікування бронхіальної астми, в різних штатах США теофілін взагалі не дозволені до застосування у дітей.)

Длітельнодействующіе бета ₂ -адреноміметики

Класифікація бета ₂ -адреноміметиків:

• короткодействующие, швидкодіючі (сальбутамол);
• длітельнодействующіе:
• швидкодіючі (формотерол);
• з більш повільним початком дії (салметерол).

Сальбутамол - «золотий стандарт» купірування симптомів астми в режимі «за потребою».

Інгаляційні бета2-адреноміметики тривалої дії

Препарати цієї групи ефективні для підтримки контролю бронхіальної астми. На постійній основі їх застосовують тільки в комбінації з ІГКС і призначають тоді, коли стандартні початкові дози використовуваного ІГКС не дозволяють досягти контролю захворювання. Ефект цих препаратів зберігається протягом 12 год. Формотерол у вигляді інгаляцій надає своє терапевтичну дію (розслаблення гладкої мускулатури бронхів) через 3 хв, максимальний ефект виникає через 30-60 хв після інгаляції. Салметерол починає діяти відносно повільно, значимий ефект спостерігається через 10-20 хв після інгаляції одноразової дози 50 мкг, а ефект, який можна порівняти з таким сальбутамолу, настає через 30 хв. Через повільне початку дії салметерол не слід призначати для лікування гострих симптомів бронхіальної астми. Так як дія формотеролу розвивається швидше, ніж салметерола, це дозволяє використовувати формотерол не тільки для профілактики, але і для купірування симптомів. Однак, згідно з рекомендаціями GIN A (2006), длітельнодействующіе бета2-адреноміметики застосовують тільки у хворих, які вже отримують регулярне підтримуючу терапію ІГКС.

Діти добре переносять лікування інгаляційними бета 2 адреномиметиками тривалої дії навіть при тривалому застосуванні, а їх побічні ефекти можна порівняти з таким бета2-адреноміметиків короткої дії (в разі їх застосування на вимогу). Препарати цієї групи призначають тільки спільно з базисним лікуванням ІГКС, так як монотерапія бета 2 адреномиметиками тривалої дії без ІГКС збільшує ймовірність смерті хворих! Внаслідок суперечливих даних про вплив на загострення бронхіальної астми ці засоби не є препаратами вибору для пацієнтів, які потребують призначення двох засобів підтримуючого лікування і більш.

Пероральні бета 2 адреноміметики тривалої дії

Препарати цієї групи включають лікарські форми сальбутамолу тривалої дії. Ці препарати можуть допомогти в контролі нічних симптомів бронхіальної астми. Їх можна використовувати на додаток до ІГКС, якщо останні в стандартних дозах не забезпечують достатнього контролю нічних симптомів. Можливі побічні ефекти включають стимуляцію серцево-судинної системи, тривогу і тремор. У дитячій клінічній практиці ці препарати використовують рідко.

Антихолінергічні препарати

Інгаляційні антихолінергічні засоби не рекомендовані для тривалого застосування (базисного лікування) у дітей з бронхіальною астмою.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Системні глюкокортикоїди

Незважаючи на те що системні ГКС ефективні відносно бронхіальної астми, необхідно враховувати небажані явища при тривалому лікуванні, такі, як пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, збільшення маси тіла, стероїдний діабет, катаракта, артеріальна гіпертензія, затримка росту, імуносупресія, остеопороз, психічні розлади. З огляду на ризик побічних ефектів при тривалому застосуванні, пероральні глюкокортикоїди використовують у дітей з астмою тільки в разі розвитку важких загострень, як на тлі вірусної інфекції, так і в її відсутність.

Аллергенспеціфіческая імунотерапія

Аллергенспеціфіческая імунотерапія полегшує симптоми і потреба в лікарських препаратах, знижує аллергенспеціфіческіх і неспецифічну бронхіальну гіперреактивність. Проводить лікар-алерголог.

[32], [33]

Засоби невідкладного лікування (препарати «швидкої допомоги»)

Інгаляційні бета2-адреноміметики швидкої дії (короткодіючі) - найефективніші з існуючих бронхолітиків, вони служать препаратами вибору для лікування гострого бронхоспазму. До цієї групи препаратів відносять сальбутамол, фенотерол і тербуталін.

Антихолінергічні засоби відіграють обмежену роль у лікуванні бронхіальної астми у дітей. У метааналізу досліджень ипратропия броміду в комбінації з бета2-адреноміметиками при загостренні бронхіальної астми показано, що застосування антихолинергического препарату супроводжують статистично значущі, хоча і помірні поліпшення функцій легенів і зниження ризику госпіталізації.

Препарати невідкладної допомоги при бронхіальній астмі

препарат	доза	Побічні ефекти	Коментарі
Бета-2-адреноміметики
Сальбутамол (DAI)	1 доза - 100 мкг; по 1-2 інгаляції до 4 разів на добу	Тахікардія, тремор, головний біль, дратівливість	Рекомендовані тільки в "режимі на вимогу"
Сальбутамол (небулайзер)	2,5 мг / 2,5 мл
Феноторол (DAI)	1 доза - 100 мкг; по 1-2 інгаляції до 4 разів на добу
Фенотерол (розчин для небулайзерної лікування)	1 мг / мл
антихолінергічні препарати
Іпратропію бромід (ДАЇ) з 4 років	1 доза - 20 мкг; по 2-3 інгаляції до 4 разів на добу	Незначна сухість і неприємний смак у роті	Переважно застосовують у дітей до 2 років
Іпратропію бромід (розчин для небулайзерної лікування) з народження	250 мкг / мл
комбіновані препарати
Феноторол + іпратропія бромід (DAI)	За 2 інгаляції до 4 разів на добу	Тахікардія, тремор скелетних м'язів, головний біль, дратівливість, незначна сухість і неприємний смак у роті	Характерні побічні ефекти, зазначені для кожного з вхідних до складу комбінації засобів
Фенотерол + іпратропію бромід (розчин для небулайзерної лікування)	1-2 мл
Теофілін короткої дії
Амінофіллін (еуфілін) в будь-якій лікарській формі	150 мг; > З років по 12-24 мг / кг на добу	Нудота, блювота, головний біль, тахікардія, порушення серцевого ритму	В даний час використання аминофиллина для купірування симптомів БА у дітей не виправдано

Оцінка рівня контролю бронхіальної астми

Оцінка стану кожного пацієнта включає визначення обсягу поточного лікування, ступеня виконання рекомендацій лікаря і рівня контролю бронхіальної астми.

Контроль бронхіальної астми - комплексне поняття, яке включає, згідно з рекомендаціями GINA, сукупність наступних показників:

• мінімальна кількість або відсутність (менше 2 епізодів на тиждень) денних симптомів бронхіальної астми;
• відсутність обмежень у повсякденному активності і фізичних навантаженнях;
• відсутність нічних симптомів і пробуджень через бронхіальної астми;
• мінімальна потреба або відсутність потреби (менше 2 епізодів на тиждень) в бронхолітиків короткої дії;
• нормальні або практично нормальні показники функції легень;
• відсутність загострень бронхіальної астми.

Відповідно до GINA (2006) розрізняють три рівні - контрольовану, частково контрольовану і неконтрольовану бронхіальну астму.

В даний час розроблено декілька інструментів для інтегральної оцінки. Один з них - Тест з контролю над бронхіальною астмою у дітей (Childhood Asthma Control Test) - валидизировать запитальник, що дозволяє лікарю і пацієнту (батькові чи матері) швидко оцінити вираженість проявів бронхіальної астми і потреба в збільшенні обсягу лікування.

Існуючі дані літератури про лікування бронхіальної астми у дітей у віці 5 років і молодше не дозволяють дати докладні рекомендації. ІГКС - препарати з найбільш добре підтвердженими ефектами в цій віковій групі; низькі дози ІГКС рекомендовані на другому ступені як засобу початкового підтримуючого лікування.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Лікування бронхіальної астми, спрямоване на підтримку контролю

Вибір медикаментозного лікування залежить від поточного рівня контролю астми і поточної терапії. Так, якщо лікування не забезпечує контролю над бронхіальною астмою, необхідно збільшувати обсяг терапії (переходити на вищий щабель) до досягнення контролю. У разі збереження його протягом 3 місяців і більше можливе зменшення обсягу підтримуючого лікування з метою досягнення мінімального обсягу і найменших доз препаратів, достатніх для підтримки контролю. У разі досягнення часткового контролю над бронхіальною астмою слід розглянути можливість збільшення обсягу лікування з урахуванням більш ефективних підходів до терапії (тобто можливості збільшення доз або додавання інших препаратів), їх безпеки, вартості та задоволеності пацієнта досягнутим рівнем контролю.

Сходинки лікування, спрямованого на досягнення контролю над бронхіальною астмою (на основі керівництва GINA, 2006)

Більшість препаратів, які використовуються при бронхіальній астмі, відрізняються досить сприятливими відносинами користь / ризик у порівнянні з засобами для лікування інших хронічних захворювань. Кожна ступінь включає варіанти терапії, які можуть служити альтернативами при виборі підтримуючого лікування бронхіальної астми, хоча і не є однаковими за паливною ефективністю. Обсяг лікування зростає від ступені 2 до ступеня 5; хоча на ступені 5 вибір лікування залежить також від доступності та безпеки лікарських препаратів. У більшості хворих з симптомами персистуючої бронхіальної астми, які раніше не отримували підтримуючого лікування, слід починати його з рівня 2. Якщо клінічні прояви бронхіальної астми при первинному огляді надзвичайно виражені і вказують на відсутність контролю, лікування починають з рівня 3.

Відповідність ступенів лікування клінічним характеристикам бронхіальної астми

Сходинки лікування	Клінічна характеристика пацієнтів
Ступінь 1	Короткочасні (до декількох годин) симптоми бронхіальної астми в денний час (кашель, свистячі хрипи, задишка, що виникають <2 раз в тиждень) або її більш рідкісні нічні симптоми. У період між нападами відсутні прояви БА і нічні пробудження, функція легенів в межах норми. ПСВ <80% від належних значень
Ступінь 2	Симптоми бронхіальної астми частіше 1 рази в тиждень, але рідше 1 разу 8 добу. Загострення можуть порушувати активність пацієнтів і нічний сон. Нічні симптоми частіше 2 разів на місяць. Функціональні показники зовнішнього дихання в межах вікової норми. У період між нападами відсутні симптоми бронхіальної астми та нічні пробудження, переносимість фізичного навантаження не знижена. ПСВ> 80% від належних значень
Ступінь 3	Симптоми бронхіальної астми відзначають щодня. Загострення порушують фізичну активність дитини і нічний сон. Нічні симптоми частіше 1 рази в тиждень. У міжнападу відзначають епізодичні симптоми, зберігаються зміни функції зовнішнього дихання. Переносимість фізичного навантаження може бути знижена. ПСВ 60-80% від належних значень
Ступінь 4	Часте (кілька разів на тиждень або щодня, по кілька разів на день) поява симптомів бронхіальної астми, часті нічні напади задухи. Часті загострення захворювання (1 раз в 1-2 міс). Обмеження фізичної активності і виражені порушення функції зовнішнього дихання. В періоді ремісії зберігаються клініко-функціональні прояви бронхіальної обструкції. ПСВ <60% від належних значень
Ступінь 5	Щоденні денні і нічні симптоми, по кілька разів на день. Виражене обмеження фізичної активності. Виражені порушення функції легень. Часті загострення (1 раз на місяць і частіше). В періоді ремісії зберігаються виражені клініко-функціональні прояви бронхіальної обструкції. ПСВ <60% від належних значень

На кожному ступені лікування пацієнти повинні використовувати препарати для швидкого полегшення симптомів бронхіальної астми (бронходилататори швидкої дії).

Однак регулярне їх застосування - одна з ознак неконтрольованої бронхіальної астми, який вказує на необхідність збільшення обсягу підтримуючого лікування. Саме тому зменшення або відсутність потреби в препаратах невідкладної терапії - важлива мета і критерій ефективності лікування.

Ступінь 1 - застосування препаратів для полегшення симптомів за потребою, призначена тільки для пацієнтів, які не отримували підтримуючого лікування. У разі більш частого появи симптомів або епізодичного погіршення стану пацієнтам показана регулярна підтримуюча терапія (див. Щабель 2 або вище) на додаток до препаратів для полегшення симптомів за потребою.

Сходинки 2-5 включають комбінацію препарату для полегшення симптомів (за потребою) з регулярним підтримуючим лікуванням. В якості початкової підтримуючої терапії бронхіальної астми у хворих будь-якого віку на ступені 2 рекомендують ІГКС в меншій дозі. Альтернативні засоби - інгаляційні антихолінергічні препарати, пероральні бета 2 адреноміметики короткої дії або теофілін короткої дії. Однак для цих препаратів характерно більш повільний початок дії і більш висока частота побічних ефектів.

На ступені 3 призначають комбінацію ІГКС в меншій дозі з інгаляційним бета2-адреноміметиків тривалої дії у вигляді фіксованої комбінації. Завдяки адитивного ефекту комбінованого лікування пацієнтам зазвичай досить низьких доз ІГКС; збільшення дози ІГКС необхідно тільки пацієнтам, у яких контроль над бронхіальною астмою не було досягнуто через 3-4 місяці лікування. Показано, що бета 2 адреномиметик тривалої дії формотерол, для якого характерно швидкий початок дії при застосуванні у вигляді монотерапії або у складі фіксованої комбінації з будесонидом, не менше ефективний для купірування гострих проявів бронхіальної астми, ніж бета 2 адреноміметики короткої дії. Однак монотерапию формотеролом для полегшення симптомів не рекомендують, і цей препарат завжди використовують тільки разом з ІГКС. У всіх дітей, особливо у віці 5 років і молодше, комбіноване лікування вивчено в меншій мірі, ніж у дорослих. Однак в недавньому дослідженні показано, що додавання бета2-адреномиметика тривалої дії більш ефективно, ніж збільшення дози ІГКС. Другий варіант лікування - збільшення доз ІГКС до середніх. Хворим будь-якого віку, які отримують середні або високі дози ІГКС за допомогою дозуючого аерозольного інгалятора, рекомендовано застосування спейсера для поліпшення доставки препарату в дихальні шляхи, зниження ризику орофарингеальним побічних ефектів і системної абсорбції препарату. Ще один альтернативний варіант лікування на ступені 3 - комбінація ІГКС в меншій дозі з антілейкотріенових препаратом, замість якого можливе призначення невеликої дози теофіліну сповільненого вивільнення. Ці варіанти лікування не дослідили у дітей у віці 5 років і молодше.

Вибір препаратів на ступені 4 залежить від попередніх призначень на ступенях 2 і 3. Однак порядок додавання додаткових засобів повинен бути заснований на доказах їх порівняльної ефективності, отриманих в клінічних дослідженнях. По можливості хворих, у яких не було досягнуто контроль бронхіальної астми на ступені 3, слід направляти до фахівця з метою виключення альтернативних діагнозів і / або бронхіальної астми, важко піддається терапії. Переважний підхід до лікування на ступені 4 - використання комбінації глюкокортикоїдів в середній або високій дозі з інгаляційним бета2-адреноміметиків тривалої дії. Тривале застосування ІГКС у високих дозах супроводжує підвищений ризик розвитку побічних ефектів.

Лікування ступені 5 необхідно пацієнтам, які не досягли ефект на тлі застосування високих доз ІГКС в комбінації з бета2-адреноміметиками тривалої дії та іншими препаратами для підтримуючої терапії. Додавання перорального глюкокортикоїду до інших препаратів для підтримуючого лікування може збільшувати ефект, але його супроводжують важкі побічні ефекти. Хворого необхідно попередити про ризик розвитку побічних ефектів; також потрібно розглянути можливість всіх інших альтернатив лікування бронхіальної астми.

Якщо контроль над бронхіальною астмою досягнутий на тлі базисного лікування комбінацією ІГКС і бета2-адреномиметика тривалої дії і підтримується не менше 3 міс, можливо поступове зменшення його обсягу. Починати слід із зниження дози ІГКС не більше ніж на 50% протягом 3 міс при продовженні лікування бета 2 адреномиметиком тривалої дії. При збереженні повного контролю на тлі використання низьких доз ІГКС і довготривалих бета2-агоністів 2 рази на добу слід скасувати останні і продовжувати застосування ІГКС. Досягнення контролю на кромони не вимагає редукції їх дози.

Інша схема зменшення обсягу базисного лікування у хворих, які отримують довготривалі бета2-агоністи і ІГКС, передбачає скасування перших на першому етапі при продовженні монотерапії глюкокортикоїдом в дозі, яка була в фіксованої комбінації. В подальшому поступово зменшують кількість ІГКС не більше ніж на 50% протягом 3 міс за умови збереження повного контролю над бронхіальною астмою.

Монотерапія довго діючими бета2-агоністами без ІГКС неприпустима. Так як можливе збільшення ризику смерті хворих на бронхіальну астму. Підтримуючу терапію припиняють, якщо повний контроль над бронхіальною астмою зберігається при використанні мінімальної дози протизапального препарату і відсутності рецидиву симптомів протягом 1 року.

При зменшенні обсягу протизапального лікування необхідно враховувати спектр чутливості пацієнтів до алергенів. Наприклад, перед сезоном цвітіння у пацієнтів з бронхіальною астмою і пилкової сенсибілізацією категорично не можна зменшувати дози застосовуваних базисних засобів, навпаки, обсяг лікування на цей період слід збільшити.

Збільшення обсягу лікування у відповідь на втрату контролю над бронхіальною астмою

Обсяг лікування при втраті контролю бронхіальної астми (збільшення частоти і тяжкості симптомів бронхіальної астми, потреби в інгаляції бета2-адреноміметиків протягом 1-2 діб, зниження показників пікфлоуметріі або погіршення переносимості фізичного навантаження) необхідно збільшувати. Обсяг лікування бронхіальної астми регулюють протягом 1 року відповідно до спектром сенсибілізації причинно-значущими алергенами. Для купірування у хворих на бронхіальну астму гостро виникли порушень бронхіальної прохідності використовують поєднання бронхолитических бета2-адреноміметики, антихолінергічні препарати, метилксантини) і глюкокортикоїдних препаратів. Перевагу віддають інгаляційним формам доставки, що дозволяє досягти швидкого ефекту при мінімальному загальному впливі на організм дитини.

Існуючі рекомендації щодо зменшення доз різних препаратів базисного лікування можуть мати досить високий рівень доказовості (переважно В), але вони засновані на даних досліджень, в яких оцінювали тільки клінічні показники (симптоми, ОФВ1), не визначаючи впливу зменшеного обсягу лікування на активність запалення і структурні зміни при астмі. Таким чином, рекомендації щодо зниження обсягу терапії вимагають проведення подальших досліджень, спрямованих на оцінку процесів, що лежать в основі захворювання, а не тільки клінічних проявів.

Необхідність тривалого підтримуючого комбінованого лікування бронхіальної астми підтверджена в дослідженні, присвяченому оцінці ефективності різних фармакологічних режимів. Протягом першого року проводили рандомізоване подвійне сліпе дослідження, а потім наступні 2 роки - відкрите, максимально наближене до звичайної клінічної практики. У пацієнтів, які отримували салметерол + флутиказон (серетид, 50/250 мкг 2 рази на добу) в 3 рази рідше виникала необхідність збільшення обсягу лікування, ніж в групах хворих, що використовують режими флутиказону пропіонату (250 мкг 2 рази на добу) і сальметеролу (50 мкг 2 рази на добу). Застосування комбінованої терапії в порівнянні призводило до значного зниження частоти загострень астми, поліпшення бронхіальної прохідності і зниження гіперреактивності бронхів у порівнянні з хворими, які отримували кожен з препаратів окремо. Через 3 роки повний контроль над астмою був досягнутий у 71% пацієнтів, які лікувалися Серетидом і у 46%, які отримували флутиказону пропіонат. У всіх спостереженнях встановлена добра переносимість досліджуваних препаратів. В даному дослідженні на прикладі дорослих пацієнтів вперше показано, що досягнення контролю бронхіальної астми у більшості пацієнтів при тривалому лікуванні Серетидом можливо.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Ведення хворих, спрямоване на досягнення контролю бронхіальної астми

Мета лікування бронхіальної астми - досягнення і підтримання контролю над клінічними проявами захворювання. За допомогою медикаментозного лікування, розробленого лікарем у співпраці з пацієнтом і членами його сім'ї, ця мета може бути досягнута у більшості пацієнтів. Залежно від поточного рівня контролю кожному пацієнтові призначають лікування, відповідне однією з п'яти «ступенів терапії»; в процесі його постійно оцінюють і коригують на основі змін рівня контролю астми.

Весь цикл лікування включає:

• оцінку рівня контролю бронхіальної астми;
• лікування, спрямоване на його досягнення;
• лікування з метою підтримки контролю.

Навчання пацієнта

Утворення - необхідна і важлива складова частина комплексної програми лікування дітей з бронхіальною астмою, це має на увазі встановлення партнерства між пацієнтом, його сім'єю і медичним працівником. Хороше взаєморозуміння дуже важливо як основа для подальшої схильності лікування (комплаентности).

Завдання освітніх програм:

• інформування про необхідність елімінаційних заходів;
• навчання техніці використання лікарських препаратів;
• інформування про основи фрамакотерапіі;
• навчання моніторингу симптомів захворювання, пікфлуометра (у дітей старше 5 років), ведення щоденника самоконтролю;
• складання індивідуального плану дій при загостренні.

Прогноз при бронхіальній астмі

У дітей з повторюваними епізодами свистячих хрипів на тлі гострої вірусної інфекції, які не мають ознак атопії і атопічних захворювань в сімейному анамнезі, симптоми зазвичай зникають в дошкільному віці, і бронхіальна астма в подальшому не виникають, хоча можливо збереження мінімальних змін функції легень і бронхіальної гіперреактивності. При виникненні свистячих хрипів в ранньому віці (до 2 років) при відсутності інших симптомів сімейної атопії ймовірність того, що вони будуть зберігатися і в більш пізньому віці, невелика. У дітей раннього віку з частими епізодами свистячих хрипів, бронхіальна астма в сімейному анамнезі і проявами атопії ризик розвитку бронхіальної астми у віці 6 років значно збільшується. Чоловіча стать - фактор ризику для виникнення бронхіальної астми в препубертатном періоді, однак існує велика ймовірність того, що бронхіальна астма по досягненню дорослого віку зникне. Жіноча стать - фактор ризику персистирования бронхіальної астми в дорослому віці.