Лікування бронхіальної астми у дітей

Лікування бронхіальної астми полягає в наступному:

• Проведення елімінаційних заходів, спрямованих на зменшення або усунення впливу причинних алергенів.
• Фармакотерапія.
• Алерген-специфічна імунотерапія.
• Навчання пацієнтів та їхніх сімей.

Показання до госпіталізації з приводу бронхіальної астми

• Тяжке загострення:
  • утруднене дихання у стані спокою, вимушене положення, відмова від їжі у немовлят, збудження, сонливість або сплутаність свідомості, брадикардія або задишка (частота дихання більше 30 за хвилину);
  • гучне хрипіння або його відсутність;
  • частота серцевих скорочень (ЧСС) понад 120 ударів на хвилину (у немовлят понад 160 ударів на хвилину);
  • PSV менше 60% від прогнозованого або найкращого індивідуального значення, навіть після початкового лікування;
  • виснаження дитини.
• Відсутність швидкої та стійкої протягом щонайменше 3 годин очевидної реакції на бронходилататор.
• Відсутність покращення після початку лікування глюкокортикостероїдами протягом 2-6 годин.
• Подальше погіршення стану.
• Наявність в анамнезі загострень бронхіальної астми, що загрожують життю, або госпіталізація у відділення інтенсивної терапії, інтубація у зв'язку з загостренням бронхіальної астми.
• Соціальна неблагополуччя.

Фармакотерапія бронхіальної астми

Існує дві великі групи препаратів, що використовуються для лікування астми у дітей:

• засоби базового (підтримуючого, протизапального) лікування;
• симптоматичний.

Основними препаратами для лікування бронхіальної астми є:

• Препарати з протизапальною та/або профілактичною дією (глюкокортикостероїди, антилейкотрієнові препарати, кромони, анти-IgE-пептиди);
• бронходилататори тривалої дії (бета2-адренергічні агоністи тривалої дії, препарати теофіліну з уповільненим вивільненням).

Найвища клінічна та патогенетична ефективність наразі продемонстрована при застосуванні ІКС. Усі препарати базового протизапального лікування приймаються щодня та протягом тривалого часу. Такий принцип застосування протизапальних препаратів (базових) дозволяє досягти контролю над захворюванням та підтримувати його на належному рівні. Слід зазначити, що на території Російської Федерації для базового лікування астми у дітей використовуються комбіновані препарати, що містять ІКС (сальметерол + флутиказон (серетид) та будесонід + формотерол (симбікорт)) з 12-годинною перервою. Зареєстровано лише стабільний режим дозування. Інші схеми застосування у дітей не допускаються.

Ліки, що полегшують симптоми бронхіальної астми:

• інгаляційні бета2-адренергічні агоністи короткої дії (найефективніші бронходилататори);
• антихолінергічні препарати;
• препарати теофіліну негайного вивільнення;
• Пероральні бета2-адренергічні агоністи короткої дії.

Ці препарати також називають препаратами «першої допомоги»; їх використовують для усунення бронхообструкції та супутніх гострих симптомів (задишка, стиснення у грудях, кашель). Такий режим застосування препарату (тобто лише тоді, коли є потреба усунути симптоми астми, що з’явилися) називається «режимом на вимогу».

Ліки для лікування бронхіальної астми вводяться різними способами: перорально, парентерально та інгаляційно. Останній варіант є кращим. При виборі інгаляційного пристрою враховується ефективність доставки ліків, співвідношення вартості/ефективності, зручність використання та вік пацієнта. У дітей використовуються три типи інгаляційних пристроїв: небулайзери, дозовані аерозольні інгалятори та порошкові інгалятори.

Системи доставки при бронхіальній астмі (вікові пріоритети)

Засоби	Рекомендована вікова група	Коментарі
Дозований інгалятор (MDI)	>5 років	Важко узгодити момент вдиху та натискання на клапан балончика, особливо дітям. Близько 80% дози осідає в ротоглотці, необхідно полоскати рот після кожної інгаляції
BAI, активований диханням	>5 років	Використання цього пристрою для доставки показане пацієнтам, які не можуть координувати момент вдиху та натискання клапана звичайних ДАІ. Його не можна використовувати з жодним із існуючих спейсерів, окрім «оптимізатора» для цього типу інгалятора.
Порошковий інгалятор	>5 років	За умови правильної техніки інгаляція може бути ефективнішою, ніж MDI. Промивайте рот після кожного використання, щоб зменшити системне всмоктування.
Розпірка	>4 роки <4 років при використанні Маска для обличчя	Використання спейсера зменшує відкладення препарату в ротоглотці, дозволяє використовувати MDI з більшою ефективністю, за наявності маски (входить до комплекту зі спейсером) може використовуватися у дітей віком до 4 років.
Небулайзер	<2 років Пацієнти будь-якого віку, які не можуть використовувати спейсер або спейсер/маску для обличчя	Оптимальна система доставки для використання у спеціалізованих відділеннях та відділеннях інтенсивної терапії, а також у відділеннях невідкладної допомоги, оскільки вимагає найменших зусиль від пацієнта та лікаря.

Протизапальні (базисні) препарати для лікування бронхіальної астми

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Інгаляційні глюкокортикоїди та комбіновані препарати, що їх містять

Наразі інгаляційні глюкокортикостероїди є найефективнішими препаратами для контролю бронхіальної астми, тому їх рекомендують для лікування персистуючої бронхіальної астми будь-якого ступеня тяжкості. У дітей шкільного віку підтримуюча терапія ІКС дозволяє контролювати симптоми бронхіальної астми, зменшує частоту загострень та кількість госпіталізацій, покращує якість життя, покращує функцію зовнішнього дихання, зменшує гіперреактивність бронхів та зменшує бронхоконстрикцію під час фізичного навантаження. Застосування ІКС у дітей дошкільного віку, які страждають на бронхіальну астму, призводить до клінічно значущого покращення стану, включаючи бал за денним та нічним кашлем, хрипами та задишкою, фізичною активністю, застосуванням препаратів невідкладної допомоги та використанням засобів охорони здоров'я. У дітей застосовують беклометазон, флутиказон, будесонід. Застосування цих препаратів у низьких дозах є безпечним: при призначенні вищих доз необхідно пам'ятати про можливість побічних ефектів. Існують низькі, середні та високі дози препаратів, що використовуються для базисного лікування.

Розраховані еквіпотентні добові дози інгаляційних глюкокортикоїдів

Підготовка

Низькі добові дози, мкг

Середні добові дози, мкг

Високі добові дози, мкг

Дози для дітей віком до 12 років

Беклометазону дипропіонат 1 '	100-200	>200-400	>400
Будесонід	100-200	>200-400	>400
Флутиказон	100-200	>200-500	>500

Дози для дітей старше 12 років

Беклометазону дипропіонат	200 500	>500-1000	>1000-2000
Будесонід	200-400	>400-800	>800-1600
Флутиказон	100-250	>250-500	>500-1000

ІКС входять до складу комбінованих препаратів для лікування астми [сальметерол + флутиказон (серетид) та формотерол + будесонід (симбікорт)]. Велика кількість клінічних досліджень показала, що комбінація бета2-адренергічних агоністів тривалої дії та низькодозованих ІКС є ефективнішою, ніж збільшення дози останніх. Комбіноване лікування сальметеролом та флутиказоном (в одному інгаляторі) сприяє кращому контролю бронхіальної астми, ніж бета2-адренергічний агоніст тривалої дії та ІКС в окремих інгаляторах. При тривалій терапії сальметеролом та флутиказоном майже кожен другий пацієнт може досягти повного контролю бронхіальної астми (згідно з дослідженням, яке включало пацієнтів віком від 12 років). Відзначається значне покращення показників ефективності лікування: ПСВ, ОФВ1, частоти загострень, якості життя. У випадку, якщо застосування низьких доз ІКС у дітей не дозволяє досягти контролю над бронхіальною астмою, рекомендується перейти на застосування комбінованого препарату, який може бути гарною альтернативою збільшенню дози ІКС. Це було показано в новому проспективному багатоцентровому подвійному сліпому рандомізованому дослідженні в паралельних групах тривалістю 12 тижнів, в якому порівнювали ефективність комбінації сальметеролу та флутиказону в дозі 50/100 мкг 2 рази на день та вдвічі вищої дози флутиказону пропіонату (200 мкг 2 рази на день у 303 дітей віком 4-11 років зі стійкими симптомами бронхіальної астми, незважаючи на попереднє лікування низькими дозами ІКС). Виявилося, що регулярне застосування комбінації флутиказон/сальметерол (серетид) запобігає симптомам та забезпечує контроль над астмою так само ефективно, як і вдвічі вища доза ІКС. Лікування серетидом пов'язане з більш вираженим покращенням функції легень та зниженням потреби в препаратах для полегшення симптомів астми з хорошою переносимістю: у групі серетиду збільшення ранкової ПШВ було на 46% вищим, а кількість дітей з повною відсутністю потреби в «рятувальній терапії» була на 53% вищою, ніж у групі флутиказону пропіонату. Використання комбінації формотеролу/будесоніду в одному інгаляторі забезпечує кращий контроль симптомів астми порівняно з будесонідом окремо у пацієнтів, у яких раніше не було контролю симптомів за допомогою інгаляторів.

Вплив ICS на зростання

Неконтрольована або тяжка астма уповільнює ріст у дитинстві та знижує кінцевий зріст у дорослому віці. Жодні довгострокові контрольовані дослідження не показали статистично чи клінічно значущого впливу на ріст при лікуванні ІКС у дозі 100-200 мкг/день. Уповільнення лінійного росту можливе при тривалому застосуванні будь-якого ІКС у високій дозі. Однак діти з астмою, які отримують ІКС, досягають нормального росту, хоча іноді пізніше, ніж інші діти.

Вплив на кісткову тканину

Жодне дослідження не показало статистично значущого збільшення ризику переломів кісток у дітей, які отримують ІКС.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Вплив на гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову систему

Лікування ІКС у дозі <200 мкг/добу (у перерахунку на будесонід) не пов'язане з будь-яким значним пригніченням гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Клінічно значущі зміни також зазвичай не характерні для вищих доз.

Кандидоз ротової порожнини

Клінічно очевидна молочниця трапляється рідко та, ймовірно, пов’язана із супутнім лікуванням антибіотиками, високими дозами інгаляційних інгібіторів калорій (ІКС) та високою частотою інгаляцій. Використання спейсерів та ополіскувачів для рота знижує частоту кандидозу.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Інші побічні ефекти

При регулярному базовому протизапальному лікуванні не спостерігалося збільшення ризику катаракти та туберкульозу.

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів

Антилейкотрієни забезпечують частковий захист від бронхоспазму, викликаного фізичним навантаженням, протягом кількох годин після введення. Додавання антилейкотрієнів до лікування, коли низькі дози ІКС неефективні, забезпечує помірне клінічне покращення, включаючи статистично значуще зниження частоти загострень. Клінічна ефективність лікування антилейкотрієнами була продемонстрована у дітей старше 5 років з усіма ступенями тяжкості астми, але ці препарати зазвичай поступаються низьким дозам ІКС. Антилейкотрієни (зафірлукаст, монтелукаст) можуть бути використані для посилення лікування у дітей з астмою середнього ступеня тяжкості, коли захворювання не контролюється адекватно низькими дозами ІКС. При застосуванні антагоністів лейкотрієнових рецепторів як монотерапії у пацієнтів з тяжкою та середньою астмою спостерігається помірне покращення функції легень (у дітей віком від 6 років) та контролю астми (у дітей віком від 2 років). Зафірлукаст має помірну ефективність щодо дихальної функції у дітей віком від 12 років з астмою середнього та тяжкого ступеня.

Кромони

Кромони мають слабку протизапальну дію та поступаються за ефективністю навіть низьким дозам ІКС. Кромогліцинова кислота менш ефективна, ніж ІКС, щодо клінічних симптомів, дихальної функції, астми, викликаної фізичним навантаженням, та гіперреактивності дихальних шляхів. Тривале лікування кромогліциновою кислотою при бронхіальній астмі у дітей суттєво не відрізняється за ефективністю від плацебо. Недокроміл, призначений перед фізичним навантаженням, зменшує тяжкість та тривалість бронхоконстрикції, спричиненої ним. Недокроміл, як і кромогліцинова кислота, менш ефективний, ніж ІКС. Кромони протипоказані при загостреннях бронхіальної астми, коли необхідна інтенсивна терапія швидкодіючими бронходилататорами. Роль кромонів у базовому лікуванні бронхіальної астми у дітей обмежена, особливо у дошкільному віці, через відсутність доказів їхньої ефективності. Метааналіз, проведений у 2000 році, не дозволив зробити чіткий висновок про ефективність кромогліцинової кислоти як засобу базового лікування бронхіальної астми у дітей. Препарати цієї групи не використовуються для початкової терапії астми середнього та тяжкого ступеня. Застосування кромонів як базового лікування можливе у пацієнтів з повним контролем симптомів бронхіальної астми. Кромони не слід поєднувати з бета2-адренергічними агоністами тривалої дії, оскільки застосування цих препаратів без інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) підвищує ризик смерті від астми.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Анти-IgE-препарати

Антитіла до IgE – це принципово новий клас препаратів, які наразі використовуються для покращення контролю тяжкої персистуючої атопічної бронхіальної астми. Омалізумаб, найбільш вивчений, перший і єдиний препарат цієї групи, рекомендований до застосування, схвалений для лікування неконтрольованої бронхіальної астми у дорослих та дітей старше 12 років у різних країнах світу. Висока вартість лікування омалізумабом, а також необхідність щомісячних візитів до лікаря для ін'єкційного введення препарату, виправдані у пацієнтів, які потребують повторних госпіталізацій, невідкладної медичної допомоги, використовують високі дози інгаляційних та/або системних глюкокортикоїдів.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Метилксантини тривалої дії

Теофілін значно ефективніший за плацебо у контролі симптомів астми та покращенні функції легень, навіть у дозах нижчих за зазвичай рекомендований терапевтичний діапазон. Однак використання теофілінів для лікування астми у дітей є проблематичним через можливість розвитку тяжких гострих (серцева аритмія, смерть) та відстрочених (порушення поведінки, проблеми з навчанням тощо) побічних ефектів. Тому використання теофілінів можливе лише під суворим фармакодинамічним контролем. (Більшість клінічних рекомендацій щодо лікування астми в різних штатах США взагалі не дозволяють використовувати теофіліни у дітей.)

_{Бета -2-} адренергічні агоністи тривалої дії

Класифікація бета _-2- адренергічних агоністів:

• короткої дії, швидкої дії (сальбутамол);
• тривалої дії:
• швидкодіючий (формотерол);
• з повільнішим початком дії (сальметерол).

Сальбутамол є «золотим стандартом» для полегшення симптомів астми «за потребою».

Інгаляційні бета2-адренергічні агоністи тривалої дії

Препарати цієї групи ефективні для підтримки контролю бронхіальної астми. Вони використовуються на регулярній основі лише в комбінації з ІКС та призначаються, коли стандартні початкові дози використовуваних ІКС не дозволяють досягти контролю над захворюванням. Дія цих препаратів триває протягом 12 годин. Формотерол у формі інгаляцій проявляє свій терапевтичний ефект (розслаблення гладкої мускулатури бронхів) через 3 хвилини, максимальний ефект настає через 30-60 хвилин після інгаляції. Сальметерол починає діяти відносно повільно, значний ефект відзначається через 10-20 хвилин після інгаляції разової дози 50 мкг, а ефект, порівнянний з ефектом сальбутамолу, настає через 30 хвилин. Через повільний початок дії сальметерол не слід призначати для купірування гострих симптомів бронхіальної астми. Оскільки ефект формотеролу розвивається швидше, ніж сальметеролу, це дозволяє використовувати формотерол не тільки для профілактики, але й для полегшення симптомів. Однак, згідно з рекомендаціями GIN A (2006), бета2-адренергічні агоністи тривалої дії використовуються лише у пацієнтів, які вже отримують регулярне підтримуюче лікування ІКС.

Діти добре переносять лікування інгаляційними бета2-адренергічними агоністами тривалої дії, навіть при тривалому застосуванні, а їхні побічні ефекти порівнянні з ефектами короткодіючих бета2-адренергічних агоністів (у разі їх застосування за потребою). Препарати цієї групи призначаються лише в поєднанні з базовим лікуванням ІКС, оскільки монотерапія бета2-адренергічними агоністами тривалої дії без ІКС збільшує ймовірність смерті пацієнтів! Через суперечливі дані щодо впливу на загострення бронхіальної астми ці препарати не є препаратами вибору для пацієнтів, яким потрібні два або більше підтримуючих курсів лікування.

Пероральні бета2-адренергічні агоністи тривалої дії

Препарати цієї групи включають препарати сальбутамолу тривалої дії. Ці препарати можуть допомогти контролювати нічні симптоми астми. Їх можна використовувати на додаток до інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), якщо останні у стандартних дозах не забезпечують достатнього контролю нічних симптомів. Можливі побічні ефекти включають серцево-судинну стимуляцію, тривогу та тремор. Ці препарати рідко використовуються в педіатричній клінічній практиці.

Антихолінергічні препарати

Інгаляційні антихолінергічні препарати не рекомендуються для тривалого застосування (базового лікування) у дітей з бронхіальною астмою.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Системні глюкокортикоїди

Хоча системні ГКС ефективні проти бронхіальної астми, необхідно враховувати побічні ефекти під час тривалого лікування, такі як пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, збільшення ваги, стероїдний діабет, катаракта, артеріальна гіпертензія, затримка росту, імуносупресія, остеопороз, психічні розлади. Враховуючи ризик побічних ефектів при тривалому застосуванні, пероральні глюкокортикоїди застосовуються у дітей з астмою лише у разі тяжких загострень, як на тлі вірусної інфекції, так і за її відсутності.

Алерген-специфічна імунотерапія

Алерген-специфічна імунотерапія зменшує вираженість симптомів та потребу в медикаментах, зменшує алерген-специфічну та неспецифічну гіперреактивність бронхів. Проводиться лікарем-алергологом.

[ 32 ], [ 33 ]

Невідкладна допомога (ліки першої допомоги)

Інгаляційні бета2-адренергічні агоністи швидкої (короткої дії) дії є найефективнішими з існуючих бронходилататорів, вони є препаратами вибору для лікування гострого бронхоспазму. До цієї групи препаратів належать сальбутамол, фенотерол та тербуталін.

Антихолінергічні препарати мають обмежену роль у лікуванні астми у дітей. Метааналіз досліджень іпратропію броміду в комбінації з бета2-адренергічними агоністами при гострій астмі показав, що застосування антихолінергічного препарату було пов'язане зі статистично значущим, хоча й помірним, покращенням функції легень та зниженням ризику госпіталізації.

Ліки для екстреної допомоги при астмі

Підготовка	Доза	Побічні ефекти	Коментарі
Бета2-агоністи
Сальбутамол (MDI)	1 доза – 100 мкг; 1-2 інгаляції до 4 разів на день	Тахікардія, тремор, головний біль, дратівливість	Рекомендовано лише в режимі «на вимогу»
Сальбутамол (небулайзер)	2,5 мг/2,5 мл
Фенотерол (DAI)	1 доза – 100 мкг; 1-2 інгаляції до 4 разів на день
Фенотерол (розчин для лікування через небулайзер)	1 мг/мл
Антихолінергічні препарати
Іпратропію бромід (MAI) з 4 років	1 доза – 20 мкг; 2-3 інгаляції до 4 разів на день	Незначна сухість і неприємний присмак у роті	В основному використовується у дітей віком до 2 років
Іпратропію бромід (розчин для лікування небулайзером) з народження	250 мкг/мл
Комбіновані препарати
Фенотерол + іпратропію бромід (MDI)	2 інгаляції до 4 разів на день	Тахікардія, тремор скелетних м'язів, головний біль, дратівливість, легка сухість та неприємний присмак у роті	Побічні ефекти характерні та перелічені для кожного з препаратів, що входять до складу комбінації.
Фенотерол + іпратропію бромід (розчин для лікування за допомогою небулайзера)	1-2 мл
Теофілін короткої дії
Амінофілін (еуфілін) у будь-якій лікарській формі	150 мг; >3 років при 12-24 мг/кг на день	Нудота, блювання, головний біль, тахікардія, серцева аритмія	Наразі використання амінофіліну для полегшення симптомів астми у дітей не виправдане.

Оцінка рівня контролю бронхіальної астми

Оцінка стану кожного пацієнта включає визначення обсягу поточного лікування, ступеня дотримання рекомендацій лікаря та рівня контролю астми.

Контроль астми – це складне поняття, яке, згідно з рекомендаціями GINA, включає поєднання таких показників:

• мінімальні або відсутні (менше 2 епізодів на тиждень) денні симптоми астми;
• відсутність обмежень у повсякденній діяльності та фізичних вправах;
• відсутність нічних симптомів та пробуджень через бронхіальну астму;
• мінімальна або відсутня потреба (менше 2 епізодів на тиждень) у бронходилататорах короткої дії;
• нормальні або майже нормальні показники функції легень;
• відсутність загострень бронхіальної астми.

Згідно з GINA (2006), розрізняють три рівні: контрольовану, частково контрольовану та неконтрольовану бронхіальну астму.

Наразі розроблено кілька інструментів для комплексної оцінки. Одним з них є Тест контролю астми у дітей – валідований опитувальник, який дозволяє лікарю та пацієнту (батькам) швидко оцінити тяжкість проявів бронхіальної астми та необхідність збільшення об’єму лікування.

Наявні літературні дані щодо лікування бронхіальної астми у дітей віком до 5 років не дозволяють дати детальних рекомендацій. ІКС є препаратами з найкраще підтвердженими ефектами у цій віковій групі; низькі дози ІКС рекомендуються на другому етапі як засіб початкової підтримуючої терапії.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лікування бронхіальної астми, спрямоване на підтримку контролю

Вибір медикаментозної терапії залежить від поточного рівня контролю астми та поточної терапії. Таким чином, якщо лікування не забезпечує контролю над бронхіальною астмою, необхідно збільшити об’єм терапії (перейти на вищий рівень) до досягнення контролю. Якщо він підтримується протягом 3 місяців і більше, можливе зменшення об’єму підтримуючої терапії з метою досягнення мінімального об’єму та найнижчих доз препаратів, достатніх для підтримки контролю. Якщо досягнуто часткового контролю над бронхіальною астмою, необхідно розглянути можливість збільшення об’єму лікування з урахуванням більш ефективних підходів до терапії (тобто можливості збільшення доз або додавання інших препаратів), їх безпеки, вартості та задоволеності пацієнтів досягнутим рівнем контролю.

Етапи лікування, спрямовані на досягнення контролю над бронхіальною астмою (на основі рекомендацій GINA, 2006)

Більшість ліків, що застосовуються при астмі, мають досить сприятливе співвідношення користі/ризику порівняно з ліками, що використовуються для лікування інших хронічних захворювань. Кожен крок включає варіанти лікування, які можуть служити альтернативами при виборі підтримуючого лікування астми, хоча вони не є однаково ефективними. Обсяг лікування збільшується від кроку 2 до кроку 5; однак на кроці 5 вибір лікування також залежить від доступності та безпеки ліків. Більшість пацієнтів із симптоматичною персистуючою астмою, які раніше не отримували підтримуючого лікування, повинні розпочати лікування з кроку 2. Якщо клінічні прояви астми при первинному обстеженні є важкими та вказують на відсутність контролю, лікування слід розпочати з кроку 3.

Відповідність етапів лікування клінічним характеристикам бронхіальної астми

Етапи лікування	Клінічні характеристики пацієнтів
Крок 1	Короткочасні (до кількох годин) симптоми бронхіальної астми протягом дня (кашель, хрипи, задишка, що виникають <2 разів на тиждень) або її рідкісніші нічні симптоми. У міжнападковий період відсутні прояви астми або нічні пробудження; функція легень у межах норми. PSV <80% від прогнозованих значень
Крок 2	Симптоми бронхіальної астми частіше одного разу на тиждень, але рідше одного разу на 8 днів. Загострення можуть порушувати активність пацієнтів та нічний сон. Нічні симптоми частіше 2 разів на місяць. Функціональні показники зовнішнього дихання знаходяться в межах вікової норми. У міжприступний період відсутні симптоми бронхіальної астми або нічні пробудження, а толерантність до фізичного навантаження не знижена. PSV >80% від очікуваних значень
Крок 3	Симптоми бронхіальної астми відзначаються щодня. Загострення порушують фізичну активність дитини та нічний сон. Нічні симптоми частіше одного разу на тиждень. У міжнападному періоді спостерігаються епізодичні симптоми, зберігаються зміни функції зовнішнього дихання. Толерантність до фізичних навантажень може бути знижена. PSV 60-80% від необхідних значень
Крок 4	Часте (кілька разів на тиждень або щоденно, кілька разів на день) виникнення симптомів бронхіальної астми, часті нічні напади задухи. Часті загострення захворювання (один раз на 1-2 місяці). Обмеження фізичної активності та тяжке порушення функції зовнішнього дихання. У період ремісії клінічні та функціональні прояви бронхіальної обструкції зберігаються. PSV <60% від прогнозованих значень
Крок 5	Щоденні денні та нічні симптоми, кілька разів на день. Різке обмеження фізичної активності. Важке порушення функції легень. Часті загострення (раз на місяць або частіше). У період ремісії зберігаються виражені клінічні та функціональні прояви бронхіальної обструкції. PSV <60% від прогнозованих значень

На кожному етапі лікування пацієнти повинні використовувати препарати для швидкого полегшення симптомів астми (швидкодіючі бронходилататори).

Однак їх регулярне вживання є однією з ознак неконтрольованої бронхіальної астми, що свідчить про необхідність збільшення об’єму підтримуючого лікування. Саме тому зменшення або усунення потреби в препаратах невідкладної терапії є важливою метою та критерієм ефективності лікування.

Крок 1 – використання препаратів для полегшення симптомів за потреби призначене лише для пацієнтів, які не отримували підтримуючої терапії. У разі частішання симптомів або епізодичного погіршення стану пацієнтам показана регулярна підтримуюча терапія (див. Крок 2 або вище) на додаток до препаратів для полегшення симптомів за потреби.

Кроки 2–5 включають комбінацію засобу для полегшення симптомів за потреби з регулярною підтримуючою терапією. Низькі дози інгаляційних гострокінцевих інгібіторів (ІГКС) рекомендуються як початкова підтримуюча терапія астми у пацієнтів будь-якого віку на Кроці 2. Альтернативні засоби включають інгаляційні антихолінергічні засоби, короткодіючі пероральні бета2-агоністи або короткодіючий теофілін. Однак ці засоби мають повільніший початок дії та вищу частоту побічних ефектів.

Крок 3 включає комбінацію низькодозованого ІКС з інгаляційним бета2-агоністом тривалої дії у вигляді фіксованої комбінації доз. Через адитивний ефект комбінованої терапії пацієнтам зазвичай потрібні низькі дози ІКС; збільшення дози ІКС необхідне лише пацієнтам, астма яких не контролюється після 3–4 місяців лікування. Було показано, що формотерол тривалої дії, бета2-агоніст, який має швидкий початок дії при застосуванні окремо або у фіксованій комбінації з будесонідом, є принаймні таким же ефективним, як і короткодіючі бета2-агоністи, для полегшення гострої астми. Однак монотерапія формотеролом не рекомендується для полегшення симптомів, і цей препарат завжди використовується в комбінації з ІКС. У всіх дітей, особливо віком до 5 років, комбінована терапія вивчалася меншою мірою, ніж у дорослих. Однак нещодавнє дослідження показало, що додавання бета2-агоніста тривалої дії є ефективнішим, ніж збільшення дози ІКС. Другим варіантом лікування є збільшення дози ІКС до середніх доз. Пацієнтам будь-якого віку, які отримують середні або високі дози ІКС через дозований інгалятор, рекомендується використовувати спейсер для покращення доставки препарату в дихальні шляхи, зменшення ризику побічних ефектів з боку ротоглотки та зменшення системної абсорбції препарату. Іншим альтернативним варіантом лікування на етапі 3 є комбінація низькодозованого ІКС з антилейкотрієновим препаратом, який можна замінити низькою дозою теофіліну пролонгованої дії. Ці варіанти лікування не вивчалися у дітей віком до 5 років.

Вибір препаратів на кроці 4 залежить від попередніх призначень на кроках 2 та 3. Однак порядок додавання додаткових препаратів повинен ґрунтуватися на доказах їх порівняльної ефективності, отриманих у клінічних випробуваннях. По можливості пацієнтів, астма яких не контролюється на кроці 3, слід направити до спеціаліста, щоб виключити альтернативні діагнози та/або астму, яку важко лікувати. Бажаним підходом до лікування на кроці 4 є комбінація глюкокортикоїдів середньої та високої дози з інгаляційним бета2-агоністом тривалої дії. Тривале застосування високих доз інгаляційних інгібіторів глікозидів (ІКС) пов'язане з підвищеним ризиком побічних ефектів.

5-й етап лікування необхідний для пацієнтів, які не реагують на високі дози ІКС у поєднанні з бета2-агоністами тривалої дії та іншою підтримуючою терапією. Додавання перорального глюкокортикоїду до іншої підтримуючої терапії може посилити відповідь, але пов'язане з тяжкими побічними ефектами. Пацієнта слід попередити про ризик побічних ефектів, а також розглянути всі інші альтернативні методи лікування астми.

Якщо контроль над бронхіальною астмою досягнуто за допомогою базового лікування комбінацією ІКС та бета2-адренергічного агоніста тривалої дії та підтримується протягом щонайменше 3 місяців, можливе поступове зменшення її об'єму. Починати слід зі зниження дози ІКС не більше ніж на 50% протягом 3 місяців, продовжуючи лікування бета2-адренергічним агоністом тривалої дії. Якщо повний контроль зберігається при застосуванні низьких доз ІКС та бета2-агоністів тривалої дії двічі на день, останні слід припинити та продовжити застосування ІКС. Досягнення контролю за допомогою кромонів не вимагає зниження їх дози.

Інша схема зменшення об’єму базового лікування у пацієнтів, які отримують бета2-агоністи тривалої дії та ІКС, передбачає припинення прийому перших на першому етапі з одночасним продовженням монотерапії глюкокортикоїдом у дозі, що була у фіксованій комбінації. Надалі кількість ІКС поступово зменшують не більше ніж на 50% протягом 3 місяців за умови збереження повного контролю над бронхіальною астмою.

Монотерапія бета2-агоністами тривалої дії без ІКС є неприйнятною, оскільки вона може збільшити ризик смерті у пацієнтів з бронхіальною астмою. Підтримуюче лікування припиняють, якщо повний контроль бронхіальної астми підтримується застосуванням мінімальної дози протизапального препарату та немає рецидиву симптомів протягом 1 року.

При зменшенні обсягу протизапальної терапії необхідно враховувати спектр чутливості пацієнтів до алергенів. Наприклад, перед сезоном цвітіння пацієнтам з бронхіальною астмою та пилковою сенсибілізацією не слід категорично зменшувати дози основних засобів, що використовуються; навпаки, обсяг лікування на цей період слід збільшити.

Ескалація лікування у відповідь на втрату контролю астми

Об’єм лікування у разі втрати контролю астми (збільшення частоти та тяжкості симптомів астми, потреба в інгаляціях бета2-адренергічних агоністів протягом 1-2 днів, зниження значень пікфлоуметрії або погіршення толерантності до фізичного навантаження) слід збільшити. Об’єм лікування астми коригується протягом 1 року відповідно до спектру сенсибілізації причинними алергенами. Для купірування гострої бронхіальної обструкції у пацієнтів з бронхіальною астмою використовується комбінація бронходилататорів (бета2-адренергічних агоністів, антихолінергічних препаратів, метилксантинів) та глюкокортикоїдів. Перевага надається інгаляційним формам доставки, які дозволяють досягти швидкого ефекту з мінімальним загальним впливом на організм дитини.

Поточні рекомендації щодо зменшення доз різних препаратів базового лікування можуть мати досить високий рівень доказовості (переважно B), але вони базуються на даних досліджень, які оцінювали лише клінічні параметри (симптоми, ОФВ1), без визначення впливу зменшеного об'єму лікування на запальну активність та структурні зміни при астмі. Таким чином, рекомендації щодо зменшення об'єму терапії потребують подальших досліджень, спрямованих на оцінку процесів, що лежать в основі захворювання, а не лише клінічних проявів.

Необхідність тривалої підтримуючої комбінованої терапії бронхіальної астми була підтверджена в дослідженні, що оцінювало ефективність різних фармакологічних режимів. Рандомізоване подвійне сліпе дослідження було проведено протягом першого року, а потім відкрите випробування протягом наступних 2 років, максимально наближене до рутинної клінічної практики. Пацієнти, які отримували сальметерол + флутиказон (серетид, 50/250 мкг 2 рази на день), мали в 3 рази меншу потребу у збільшенні об'єму лікування, ніж пацієнти, які використовували режими флутиказону пропіонату (250 мкг 2 рази на день) та сальметеролу (50 мкг 2 рази на день). Застосування комбінованої терапії в порівнянні призвело до значного зниження частоти загострень астми, покращення прохідності бронхів та зменшення гіперреактивності бронхів порівняно з пацієнтами, які отримували кожен із препаратів окремо. Через 3 роки повний контроль астми був досягнутий у 71% пацієнтів, які отримували серетид, та у 46% тих, хто отримував флутиказону пропіонат. У всіх спостереженнях була встановлена добра переносимість досліджуваних препаратів. Це дослідження, на прикладі дорослих пацієнтів, вперше показує, що досягнення контролю бронхіальної астми у більшості пацієнтів при тривалому лікуванні серетидом є можливим.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Ведення пацієнтів, спрямоване на досягнення контролю бронхіальної астми

Метою лікування астми є досягнення та підтримка контролю клінічних проявів захворювання. За допомогою медикаментозної терапії, розробленої лікарем у співпраці з пацієнтом та членами його родини, цієї мети можна досягти у більшості пацієнтів. Залежно від поточного рівня контролю, кожному пацієнту призначається лікування, що відповідає одному з п'яти «кроків терапії»; протягом цього процесу воно постійно оцінюється та коригується залежно від змін рівня контролю астми.

Весь цикл лікування включає:

• оцінка рівня контролю бронхіальної астми;
• лікування, спрямоване на її досягнення;
• лікування для підтримки контролю.

Навчання пацієнтів

Освіта є необхідною та важливою частиною комплексної програми лікування дітей з астмою, яка передбачає встановлення партнерських відносин між пацієнтом, його/її родиною та медичним працівником. Добре взаєморозуміння є дуже важливим як основа для подальшого дотримання режиму лікування.

Цілі освітніх програм:

• інформування про необхідність заходів щодо ліквідації;
• навчання техніці застосування лікарських засобів;
• інформація з основ фармакотерапії;
• навчання моніторингу симптомів захворювання, пікфлоуметрії (для дітей старше 5 років) та веденню щоденника самомоніторингу;
• складання індивідуального плану дій у разі загострення.

Прогноз при бронхіальній астмі

У дітей з рецидивуючими епізодами хрипів, пов'язаними з гострою вірусною інфекцією, без атопічних ознак та без сімейного анамнезу атопічних захворювань, симптоми зазвичай зникають до дошкільного віку, і астма не розвивається пізніше, хоча мінімальні зміни функції легень та гіперреактивність бронхів можуть зберігатися. Якщо хрипи виникають у ранньому віці (до 2 років) за відсутності інших симптомів сімейної атопії, ймовірність того, що вони збережуться в подальшому житті, низька. У маленьких дітей з частими епізодами хрипів, сімейним анамнезом астми та проявами атопії ризик розвитку астми у віці 6 років значно підвищується. Чоловіча стать є фактором ризику розвитку астми в препубертатному періоді, але існує висока ймовірність того, що астма зникне до дорослого віку. Жіноча стать є фактором ризику персистуючої бронхіальної астми в дорослому віці.