Діагностика бронхіальної астми у дітей

Для типових скарг пацієнтів використовується певний алгоритм діагностики бронхіальної астми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Анамнез та фізикальне обстеження

Ймовірність бронхіальної астми зростає, якщо в анамнезі є:

• атопічний дерматит;
• алергічний ринокон'юнктивіт;
• обтяжений сімейний анамнез бронхіальної астми або інших атопічних захворювань.

Діагноз бронхіальної астми часто можна припустити, якщо у пацієнта є такі симптоми:

• епізоди задишки;
• хрипи;
• кашель, що посилюється переважно вночі або рано вранці;
• закладеність грудної клітки.

Поява або посилення симптомів бронхіальної астми:

• після епізодів контакту з алергенами (контакт з тваринами, пиловими кліщами, пилковими алергенами);
• вночі та рано вранці;
• при контакті з тригерами (хімічні аерозолі, тютюновий дим, сильні запахи);
• при зміні температури навколишнього середовища;
• при будь-яких гострих інфекційних захворюваннях дихальних шляхів;
• при сильному емоційному стресі;
• під час фізичного навантаження (хворі відзначають типові симптоми бронхіальної астми або іноді тривалий кашель, що зазвичай виникає через 5-10 хвилин після припинення фізичного навантаження, рідко під час самого навантаження, який самостійно проходить протягом 30-45 хвилин).

Під час обстеження необхідно звернути увагу на такі ознаки, характерні для бронхіальної астми:

• задишка;
• емфізематозна форма грудної клітки;
• вимушена поза;
• віддалені хрипи.

При перкусії можливий коробчастий ударний звук.

Під час аускультації виявляються подовжений видих або хрипи, які можуть бути відсутніми під час нормального дихання та виявлятися лише під час форсованого видиху.

Необхідно враховувати, що через мінливість астми прояви захворювання можуть бути відсутніми, що не виключає бронхіальну астму. У дітей віком до 5 років діагноз бронхіальної астми ґрунтується переважно на даних анамнезу та результатах клінічного (але не функціонального) обстеження (більшість педіатричних клінік не мають такого точного обладнання). У немовлят, які мали три або більше епізодів хрипів, пов'язаних з дією тригерів, за наявності атопічного дерматиту та/або алергічного риніту, еозинофілії в крові, слід запідозрити бронхіальну астму, провести обстеження та диференціальну діагностику.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лабораторна та інструментальна діагностика бронхіальної астми

Спірометрія

У дітей старше 5 років необхідно оцінити функцію зовнішнього дихання. Спірометрія дозволяє оцінити ступінь обструкції, її оборотність та мінливість, а також тяжкість захворювання. Однак спірометрія дозволяє оцінити стан дитини лише під час обстеження. При оцінці ОФВ1 _та форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) важливо орієнтуватися на відповідні показники, отримані в ході популяційних досліджень, що враховують етнічні особливості, стать, вік, зріст.

Таким чином, оцінюються такі показники:

• ОФВ;
• ФЖЕЛ;
• Співвідношення ОФВ1/ФЖЕЛ;
• оборотність бронхіальної обструкції – збільшення ОФВ1 щонайменше на 12% (або на 200 мл) після інгаляції сальбутамолу або у відповідь на пробне застосування глюкокортикостероїдів.

Пікова флоуметрія

Пікфлоуметрія (визначення ПШВ) є важливим методом діагностики та подальшого контролю лікування бронхіальної астми. Найновіші моделі пікфлоуметрів відносно недорогі, портативні, виготовлені з пластику та ідеально підходять для використання пацієнтами старше 5 років вдома з метою щоденної оцінки перебігу бронхіальної астми. При аналізі показників ПШВ у дітей використовуються спеціальні номограми, але більш інформативним є щоденний моніторинг ПШВ протягом 2-3 тижнів для визначення індивідуального найкращого показника. ПШВ вимірюється вранці (зазвичай найнижчий показник) перед інгаляцією бронходилататорів, якщо дитина їх отримує, та ввечері перед сном (зазвичай найвищий показник). Заповнення пацієнтом щоденників самоконтролю з щоденною реєстрацією симптомів та результатів ПШВ відіграє важливу роль у стратегії лікування бронхіальної астми. Моніторинг ПШВ може бути інформативним для визначення ранніх симптомів загострення захворювання. Добова варіація значень ПШВ понад 20% вважається діагностичною ознакою бронхіальної астми, а величина відхилень прямо пропорційна тяжкості захворювання. Результати пікфлоуметрії підтверджують діагноз бронхіальної астми, якщо ПШВ збільшується щонайменше на 15% після інгаляції бронходилататора або при пробному введенні глюкокортикоїдів.

Тому важливо оцінити:

• добова мінливість PSV (різниця між максимальним і мінімальним значеннями протягом доби, виражена у відсотках від середньодобового PSV та усереднена за 1-2 тижні);
• мінімальне значення PSV протягом 1 тижня (виміряне вранці перед прийомом бронходилататора) у відсотках від найкращого значення за той самий період (Мін/Макс).

Виявлення гіперреактивності дихальних шляхів

У пацієнтів із симптомами, типовими для астми, але з нормальними показниками функції легень, тестування прохідності дихальних шляхів з фізичним навантаженням може допомогти у постановці діагнозу астми.

У деяких дітей симптоми астми провокуються лише фізичною активністю. У цій групі корисним є тестування з фізичним навантаженням (6-хвилинний протокол бігу). Використання цього методу тестування разом з визначенням ОФВ1 або ПСВ може бути корисним для постановки точного діагнозу астми.

Для виявлення гіперреактивності бронхів може бути використаний тест з метахоліном або гістаміном. У педіатрії їх призначають вкрай рідко (переважно підліткам), з великою обережністю, за особливими показаннями. При діагностиці бронхіальної астми ці тести мають високу чутливість, але низьку специфічність.

Специфічну алергологічну діагностику проводять алергологи/імунологи у спеціалізованих закладах (відділеннях/кабінетах).

Алергологічне обстеження обов'язкове для всіх пацієнтів з бронхіальною астмою, воно включає: збір алергологічного анамнезу, шкірні проби, визначення рівня загального IgE (та специфічного IgE у випадках, коли шкірні проби неможливі).

Шкірні проби з алергенами та визначення рівня специфічного IgE у сироватці крові допомагають виявити алергічну природу захворювання, ідентифікувати причинні алергени, на основі чого рекомендується відповідний контроль факторів навколишнього середовища (елімінаційний режим) та розробляються специфічні схеми імунотерапії.

Неінвазивне визначення маркерів запалення дихальних шляхів (додаткові методи діагностики):

• дослідження мокротиння, спонтанно утвореного або викликаного інгаляцією гіпертонічного розчину натрію хлориду, на наявність запальних клітин (еозинофілів або нейтрофілів);
• визначення рівня оксиду азоту (NO) та чадного газу (FeCO) у видихуваному повітрі.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Визначення тяжкості загострень бронхіальної астми та показання до госпіталізації під час загострень

Визначення тяжкості загострень бронхіальної астми

Індикатор	Легке загострення	Помірне та тяжке загострення	Тяжке загострення	Зупинка дихання неминуча
Задишка	Під час ходьби; можна лежати	Під час розмови плач тихіший і коротший, труднощі з годуванням; воліє сидіти	У стані спокою; перестає їсти; сидить, нахилившись вперед
Промова	Пропозиції	Окремі фрази	Окремі слова
Рівень неспання	Можливо, схвильований.	Зазвичай схвильований	Зазвичай схвильований	У летаргічному або сплутаному стані
Чиста поточна вартість (NPV)	Збільшено	Збільшено	Високий (>30 за хвилину)	Парадоксальне дихання
Хрипи	Помірний	Гучно	Зазвичай гучно	Жоден
Частота серцевих скорочень	<100/хв	100-120 за хвилину	>120 за хвилину	Брадикардія
ПСВ	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Зазвичай немає потреби вимірювати	>60 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст.
PaCO2	<45 мм рт. ст.	<45 мм рт. ст.	>45 мм рт. ст.
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Парадоксальний пульс	Відсутній, <10 мм рт. ст.	Можливо, 10-25 мм рт. ст.	Часто 20-40 мм рт. ст.	Відсутність свідчить про втому дихальних м'язів
Участь допоміжних м'язів в акті дихання, втягування надключичних ямок	Зазвичай ні	Зазвичай є	Зазвичай є	Парадоксальні рухи грудної клітки та черевної стінки

Нормальна частота дихання у дітей:

• більше 2 місяців - <60 за хвилину;
• 2-12 місяців - <50 за хвилину;
• 1-5 років - <40 за хвилину;
• 6-8 років - <30 за хвилину.

Нормальний пульс у дітей:

• 2-12 місяців - <160 за хвилину;
• 1-2 роки - <120 за хвилину:
• 2-8 років - <110 за хвилину.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диференціальна діагностика бронхіальної астми

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Маленькі діти

Діагностика бронхіальної астми у дітей раннього віку складна через вікові обмеження щодо використання комплексу діагностичних заходів. Вона ґрунтується, перш за все, на клінічних ознаках, оцінці симптомів та даних фізикального обстеження.

В анамнезі у дітей раннього віку виділяють три типи хрипів:

• Транзиторне раннє хрипіння виникає в перші 3 роки життя та пов'язане з недоношеністю та курінням батьків (хоча є деякі докази того, що бронхолегенева дисплазія недоношених є предиктором астми у дітей; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Постійне хрипіння з раннім початком пов'язане з гострими респіраторними вірусними інфекціями (у дітей віком до 2 років - респіраторно-синцитіальною вірусною інфекцією) за відсутності ознак атопії у дітей.
• Хрипи при астмі з пізнім початком присутні протягом усього дитинства та продовжуються в дорослому віці у пацієнтів з атопією в анамнезі.

Клінічні критерії диференціальної діагностики бронхіальної астми та обструктивних симптомів на тлі гострої респіраторної інфекції у дітей раннього віку

Знаки	Бронхіальна астма	Симптоми обструкції при ГРЗ
Вік	Понад 1,5 років	Вік до 1 року
Поява бронхообструктивного синдрому	При контакті з алергеном та/або в перший день ГРЗ	Немає зв'язку з контактом з алергенами, симптоми з'являються на 3-й день ГРЗ і пізніше
Тривалість епізодів бронхообструктивного синдрому на тлі ГРЗ	1-2 дні	3-4 дні або більше
Рецидив бронхообструктивного синдрому	2 рази або більше	Вперше
Спадкове обтяження алергічних захворювань	Їсти	Ні
Включаючи бронхіальну астму з материнської лінії	Їсти	Ні
Наявність в анамнезі негайних алергічних реакцій на їжу, ліки або вакцинацію	Їсти	Ні
Надмірне побутове антигенне навантаження, наявність вогкості, цвілі в житлових приміщеннях	Їсти	Ні

Якщо епізоди хрипів виникають повторно, слід виключити такі захворювання:

• аспірація стороннього тіла;
• кістозний фіброз;
• бронхолегенева дисплазія;
• вади розвитку, що викликають звуження внутрішньогрудних дихальних шляхів;
• синдром первинної циліарної дискінезії;
• вроджений порок серця;
• гастроезофагеальний рефлюкс;
• хронічний риносинусит;
• туберкульоз;
• імунодефіцити.

Старші діти

У пацієнтів старшого віку необхідна диференціальна діагностика бронхіальної астми з такими захворюваннями:

• обструкція верхніх дихальних шляхів (респіраторний папіломатоматоз);
• аспірація сторонніх тіл;
• туберкульоз;
• синдром гіпервентиляції та панічні атаки;
• інші обструктивні захворювання легень;
• дисфункція голосових зв'язок;
• необструктивні захворювання легень (наприклад, дифузні ураження паренхіми легень);
• сильна деформація грудної клітки зі здавленням бронхів;
• застійні вади серця;
• трахео- або бронхомаляція.

Якщо виникають наступні симптоми, необхідно підозрювати захворювання, відмінне від бронхіальної астми.

• Дані анамнезу:
  • неврологічні порушення в неонатальному періоді;
  • відсутність ефекту від застосування бронходилататорів;
  • хрипи, пов'язані з годуванням або блювотою;
  • утруднене ковтання та/або повторне блювання;
  • діарея;
  • поганий набір ваги;
  • збереження потреби в кисневій терапії більше 1 тижня після загострення захворювання.
• Фізичні дані:
  • деформація пальців у вигляді «барабанних паличок»;
  • серцеві шуми;
  • стридор:
  • вогнищеві зміни в легенях:
  • крепітація при аускультації:
  • ціаноз.
• Результати лабораторних та інструментальних досліджень:
  • вогнищеві або інфільтративні зміни на рентгенограмі грудної клітки:
  • анемія:
  • незворотна обструкція дихальних шляхів;
  • гіпоксемія.