Діагностика бронхіальної астми у дітей

При типових скаргах пацієнта використовують певний алгоритм діагностики бронхіальної астми.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Анамнез і фізикальне обстеження

Імовірність бронхіальної астми зростає, якщо в анамнезі присутні:

• атопічний дерматит;
• алергічний рінокон'юнктівіт;
• обтяжений сімейний анамнез по бронхіальній астмі або іншим атопічним захворювань.

Діагноз бронхіальної астми часто можна припустити, якщо у пацієнта присутні наступні симптоми:

• епізоди задишки;
• свистячі хрипи;
• кашель, що посилюється переважно в нічні або передранкові години;
• закладеність в грудній клітці.

Поява або посилення симптомів бронхіальної астми:

• після епізодів контакту з алергенами (при контакті з тваринами, кліщами домашнього пилу, пилкових алергенами);
• в нічні та передранкові години;
• при контакті з тригерами (хімічні аерозолі, тютюновий дим, різкий запах);
• при перепадах температури навколишнього середовища;
• при будь-яких гострих інфекційних захворюваннях дихальних шляхів;
• при сильних емоційних навантаженнях;
• при фізичному навантаженні (пацієнти відзначають типові симптоми бронхіальної астми або іноді тривалий кашель, зазвичай виникає через 5-10 хв після припинення навантаження, рідко - під час навантаження, який самостійно проходить протягом 30-45 хв).

При огляді необхідно звернути увагу на наступні ознаки, характерні для бронхіальної астми:

• задишка;
• емфізематозная форма грудної клітини;
• вимушена поза;
• дистанційні хрипи.

При перкусії можливий коробковий перкуторний звук.

Під час аускультації визначають подовження видиху або свистячі хрипи, які можуть бути відсутніми при звичайному диханні і виявлятися тільки під час форсованого видиху.

Необхідно враховувати, що в зв'язку з варіабельністю астми прояви хвороби можуть бути відсутні, що не виключає бронхіальну астму. У дітей у віці до 5 років діагноз бронхіальної астми заснований головним чином, на даних анамнезу і результатах клінічного (але не функціонального) обстеження (більшість педіатричних клінік не мають такої точної апаратурою). У дітей грудного віку, що мали три епізоди свистячих хрипів і більш, пов'язаних з дією тригерів, при наявності атопічного дерматиту та / або алергічний риніт, еозинофілії в крові слід підозрювати бронхіальну астму, проводити обстеження і диференціальну діагностику.

[8], [9], [10], [11]

Лабораторна та інструментальна діагностика бронхіальної астми

Спірометрія

У дітей старше 5 років необхідно проводити оцінку функції зовнішнього дихання. Спірометрія дозволяє оцінити ступінь обструкції, її оборотність і варіабельність, а також тяжкість перебігу захворювання. Однак спирометрия дозволяє оцінювати стан дитини тільки на момент огляду. При оцінці показників ОФВ ₁ та форсованої життєвої ємкості легенів (ФЖЁЛ) важливо орієнтуватися на належні показники, отримані в ході популяційних досліджень, які враховують етнічні особливості, стать, вік, зріст.

Таким чином, оцінюють такі показники:

• Вимкнено;
• FJEL;
• відношення ОФВ, / ФЖЁЛ;
• оборотність бронхіальної обструкції - збільшення ОФВ, принаймні на 12% (або 200 мл) після інгаляції сальбутамолу або у відповідь на пробне лікування глюкокортикостероїдами.

Піфлометрія

Пікфлоуметрія (визначення ПСВ) - важливий метод діагностики і подальшого контролю лікування бронхіальної астми. Останні моделі пікфлоуметров відносно недорогі, портативні, виконані з пластика і ідеально підходять для використання пацієнтами старше 5 років в домашніх умовах з метою щоденної оцінки перебігу бронхіальної астми. При аналізі показників ПСВ у дітей використовують спеціальні номограми, але більш інформативний щоденний моніторинг ПСВ протягом 2-3 тижнів для визначення індивідуального найкращого показника. ПСВ вимірюють вранці (зазвичай найбільш низький показник) до інгаляцій бронхолітиків, якщо дитина їх отримує, і ввечері перед сном (як правило, найбільш високий показник). Заповнення хворим щоденників самоконтролю зі щоденною реєстрацією в ньому симптомів, результатів ПСВ грає важливу роль в стратегії лікування бронхіальної астми. Моніторинг ПСВ може бути інформативний для визначення ранніх симптомів загострення захворювання. Денний розкид показників ПСВ більше 20% розглядають як діагностична ознака бронхіальної астми, а величина відхилень прямо пропорційна тяжкості захворювання. Результати пікфлоуметріі свідчать на користь діагнозу бронхіальної астми, якщо ПСВ збільшується принаймні на 15% після інгаляції бронхолитика або при пробному призначення глюкокортікосетроідов.

Таким чином, важливо оцінити:

• добову варіабельність ПСВ (різниця між максимальним і мінімальним значеннями протягом дня, виражену у відсотках від середньої за день ПСВ і усереднену за 1-2 тижні);
• мінімальне значення ПСВ за 1 тиждень (вимірюваної вранці до прийому бронхолитика) в процентах від самого кращого в цей же період показника (Min / Max).

Виявлення гіперреактивності дихальних шляхів

У пацієнтів з симптомами, характерними для бронхіальної астми, але з нормальними показниками функції легень, в постановці діагнозу БА може допомогти дослідження реакції дихальних шляхів на фізичне навантаження.

У деяких дітей симптоми бронхіальної астми провокує тільки фізичне навантаження. У цій групі корисно проведення навантажувального тесту (6-хвилинний протокол навантаження бігом). Використання цього методу дослідження спільно з визначенням ОФВ, або ПСВ може бути корисно для постановки точного діагнозу бронхіальної астми.

Для виявлення бронхіальної гіперреактивності можна застосовувати тест з метахолином або гістаміном. У педіатрії їх призначають вкрай рідко (в основному у підлітків), з великою обережністю, за особливими показниками. При діагностиці бронхіальної астми ці тести мають високу чутливість, але низьку специфічність.

Специфічну алергологічну діагностику проводять лікарі-алергологи / імунологи в спеціалізованих установах (відділеннях / кабінетах).

Алергологічне обстеження обов'язково для всіх хворих з бронхіальною астмою, воно включає: збір алергологічного анамнезу, проведення шкірного тестування. Визначення рівня загального IgE (і специфічних IgE у випадках, коли неможливе проведення шкірних проб).

Шкірні тести з алергенами і визначення рівнів специфічних IgE в сироватці крові допомагають виявити алергічний характер захворювання, встановити причинно-значущі алергени, на підставі чого рекомендують відповідний контроль факторів навколишнього середовища (елімінаційний режим) і розробляють схеми специфічної імунотерапії.

Неінвазивне визначення маркерів запалення дихальних шляхів (додаткові діагностичні методи):

• дослідження мокротиння, спонтанно продукується або індукованої інгаляцій гіпертонічного розчину натрію хлориду, на клітини запалення (еозинофіли або нейтрофіли);
• визначення рівня оксиду азоту (NО) і окису вуглецю (FeCO) в повітрі, що видихається.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Визначення ступеня тяжкості загострень бронхіальної астми та показань до госпіталізації при загостренні

Визначення тяжкості загострень бронхіальної астми

Показник	Легке загострення	Середньо-важкий загострення	Важке загострення	Зупинка дихання неминуча
Задишка	При ходьбі; може лежати	При розмові; плач тихіше і коротше, труднощі при годуванні; воліє сидіти	В спокої; припиняє приймати їжу; сидить, нахиляючись вперед
язик	Пропозиції	Окремі фрази	Окремі слова
Рівень неспання	Може бути збуджений	Зазвичай збуджений	Зазвичай збуджений	Загальмований або в стані спутаного свідомості
ЧДД	Підвищено	Підвищено	Висока (> 30 в хвилину)	Парад-ксальное дихання
Свистячі хрипи	Помірні	Гучні	Зазвичай гучні	Відсутні
Css	<100 / хв	100-120 в хвилину	> 120 в хвилину	Брадикардія
PSW	> 80%	60-80%	<60%
РаСО2	Зазвичай немає необ-хідності вимірювати	> 60 мм рт. Ст.	<60 мм рт. Ст.
РаСО2	<45 мм рт. Ст.	<45 мм рт. Ст.	> 45 мм рт.ст.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Парадок-сальний пульс	Відсутня, <10 мм рт. Ст	Можливий, 10-25 мм рт. Ст.	Часто, 20-40 мм рт. Ст.	Відсутність вказує на втому дихальних м'язів
Участь вспомо-готельних м'язів в акті дихання, втягнення надключичних ямок	Зазвичай немає	Зазвичай є	Зазвичай є	Парадок-сальні руху грудної клітини та черевної стінки

Нормальна частота дихання у дітей:

• більше 2 міс - <60 в хвилину;
• 2-12 міс - <50 в хвилину;
• 1-5 років - <40 в хвилину;
• 6-8 років - <30 в хвилину.

Нормальний пульс у дітей:

• 2-12 міс - <160 в хвилину;
• 1-2 років - <120 в хвилину:
• 2-8 років - <110 в хвилину.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Диференціальна діагностика бронхіальної астми

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Діти молодшого віку

Діагностика бронхіальної астми у дітей молодшого віку представляє складність у зв'язку з віковими обмеженнями використання комплексу діагностичних заходів. Вона заснована в першу чергу на клінічних ознаках, оцінці симптомів і даних фізикального обстеження.

Диференціюють три варіанти свистячих хрипів в анамнезі у дітей раннього віку:

• Минущі ранні хрипи виникають в перші 3 роки життя і пов'язані з недоношеністю дітей і курінням батьків (хоча існують роботи, які свідчать про те, що бронхолегеневої дисплазія недоношених дітей служить предиктором розвитку астми у дітей; Eliezer Seguerra і співавт., 2006).
• Персистуючі хрипи з раннім початком пов'язані з ГРВІ (у віці до 2 років - респіраторно-синцитіальних вірусна інфекція) при відсутності ознак атопії у дітей.
• Хрипи з пізнім початком бронхіальної астми присутні протягом усього дитинства і тривають в дорослому віці при атопії в анамнезі пацієнтів.

Клінічні критерії диференціальної діагностики бронхіальної астми та симптомів обструкції на тлі гострої респіраторної інфекції у дітей раннього віку

Ознаки	Бронхіальна астма	Симптоми обструкції при ГРІ
Вік	Старше 1,5 років	До 1 року
Поява бронхообструктивного синдрому	При контакті з алергеном і / або в першу добу ГРІ	Відсутність взаємозв'язку з контактом з алергенами, поява симптомів на 3-й день ГРІ та пізніше
Тривалість епізодів бронхообструктивного синдрому на тлі ГРІ	1-2 діб	3-4 діб і більше
Повторність бронхообструктивного синдрому	2 рази і більше	Вперше
Спадкова обтяженість алергічними хворобами	Є	Немає
У тому числі бронхіальна астма по материнській лінії	Є	Немає
Негайні алергічні реакції на харчові продукти, медикаменти, профілактичні щеплення в анамнезі	Є	Немає
Надлишкова побутова антигенне навантаження, наявність вогкості, цвілі в житловому приміщенні	Є	Немає

При повторних епізодах свистячих хрипів необхідно виключати такі захворювання:

• аспірація чужорідного тіла;
• муковісцидоз;
• бронхолегеневі дисплазія;
• пороки розвитку, що зумовлюють звуження внутрішньогрудних дихальних шляхів;
• синдром первинної циліарного дискінезії;
• вроджений порок серця;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• хронічний риносинусит;
• туберкульоз;
• імунодефіцити.

Діти старшого віку

У пацієнтів старшого віку необхідна диференціальна діагностика бронхіальної астми з наступними захворюваннями:

• обструкція верхніх дихальних шляхів (респіраторний папіломатоз);
• аспірація сторонніх тіл;
• туберкульоз;
• гіпервентіляціонний синдром і панічні атаки;
• інші обструктивні захворювання легень;
• дисфункція голосових зв'язок;
• необструктивний захворювання легень (наприклад, дифузні ураження паренхіми легень);
• важка деформація грудної клітини зі здавленням бронхів;
• застійні пороки серця;
• трахео- або бронхомаляція.

При наступних симптомах необхідно запідозрити відмінне від бронхіальної астми захворювання.

• Дані анамнезу:
  • неврологічна дисфункція в неонатальному періоді;
  • відсутність ефекту від застосування бронхолітиків;
  • свистячі хрипи, пов'язані з годуванням або блювотою;
  • утруднення ковтання і / або рецидивуюча блювота;
  • діарея;
  • погана прибавка маси тіла;
  • збереження потреби в оксигенотерапії більше 1 тижня після загострення захворювання.
• Фізикальні дані:
  • деформація пальців рук у вигляді «барабанних паличок»;
  • шуми в серці;
  • сторінка:
  • вогнищеві зміни в легенях:
  • крепітація при аускультації:
  • ціаноз
• Результати лабораторних і інструментальні досліджень:
  • вогнищеві або інфільтративні зміни на рентгенограмі органів грудної клітини:
  • анемія:
  • необоротна обструкція дихальних шляхів;
  • гіпоксемія.