Циротичний туберкульоз легень

Цірротіческій туберкульоз формується в завершальній стадії тривало поточного туберкульозного процесу. При цій формі фіброзні зміни в легкому і плеврі переважають над специфічними проявами туберкульозного запалення, які зазвичай представлені окремими інкапсульованими туберкульозними вогнищами, іноді залишковими щілиноподібними кавернами; внутрігрудного лімфатичні вузли нерідко містять кальцинати.

Для циротичного туберкульозу характерні поступове наростання фіброзних змін і прогресування легенево-серцевої недостатності. Можливі епізодичні загострення специфічного процесу. Нерідко до туберкульозне ураження приєднується неспецифічне запалення.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія циротичного туберкульозу легенів

У хворих з вперше виявленим туберкульозом органів дихання Цірротіческій туберкульоз діагностують рідко. З віком тенденція до фіброзної трансформації специфічних грануляцій та еластичних волокон в легенях посилюється, тому Цірротіческій туберкульоз частіше спостерігають у літніх людей через багато років після початку захворювання. У дитячому віці Цірротіческій туберкульоз зазвичай формується при несвоєчасному виявленні ускладненого ателектазом первинного туберкульозу.

На цірротіческій туберкульоз припадає близько 3% всіх смертей туберкульозу. Безпосередні причини смерті - легенево-серцева недостатність, легенева кровотеча, амілоїдоз внутрішніх органів.

[5], [6], [7], [8], [9]

Патогенез і патологічна анатомія циротичного туберкульозу легенів

Цірротіческій туберкульоз формується в результаті надмірного розвитку сполучної тканини в легенях і плеврі в зв'язку з неповноцінністю інволюції туберкульозного запалення. Сприяють розвитку циротичного туберкульозу ускладнений перебіг захворювання з порушенням бронхіальної прохідності і гіповентиляцією або ателектазом ураженої ділянки, мляве розсмоктування інфільтрації, а також внутрішні і зовнішні впливи, які підсилюють перекисне окислення ліпідів (ПОЛ).

В результаті відбувається прискорення процесів дозрівання сполучної тканини і в зоні ураження формуються грубі ( «нерозчинні») колагенові волокна. Згодом вони утворюють масивні фіброзні тяжі, які перибронхиально і периваскулярно, по междольковим і межсегментарних перегородок поширюються до кореня легені і плеврі. Серед фіброзної тканини виявляють казеозние вогнища. Можуть бути знайдені і залишкові щілиновидні каверни з фіброзними стінками. Груба деформація бронхів зумовлює появу циліндричних і мішечкуваті бронхоектазів. Дрібні судини легені, особливо капіляри, облітеруючий, виникають множинні артеріовенозні анастомози, артерио- і венектазіі. При розриві яких можливо легенева кровотеча. Інтенсивне утворення сполучної тканини поєднується з атрофією м'язових і еластичних волокон, розвивається вторинна емфізема легенів змішаного типу.

Залежно від протяжності ураження розрізняють односторонній і двосторонній, а також сегментарний, лобарний і тотальний Цірротіческій туберкульоз.

Цірротіческій туберкульоз може розвинутися при ускладненому перебігу первинного туберкульозу з поширенням специфічного запалення з лімфатичного вузла на стінку бронха. Порушення бронхіальної прохідності призводить до виникнення ателектазу, в області якого розвиваються хронічне запалення і грубі метаболічні порушення. Формується велика зона бронхогенною цирозу. При первинному туберкульозі подібні зміни частіше локалізуються у верхній і середній частках правої легені або в 4-м і 5-м сегментах лівої легені. У цих випадках діагностують односторонній лобарний або сегментарний цірротіческій туберкульоз.

В процесі зворотного розвитку хронічного дисемінованого туберкульозу інтерстиціальний сітчастий склероз може поступово трансформуватися в грубий трабекулярной дифузний цироз. У цих випадках нерідко формується двосторонній верхнедолевой Цірротіческій туберкульоз.

При вторинних формах туберкульозу, особливо при лобіте, уповільнене розсмоктування інфільтрації призводить до карніфікації серозно-фібринозного ексудату і коллагенізаціі альвеолярних перегородок. Розвитку фіброзних змін сприяють лимфангит, гіповентиляція, порушення крово- і лімфообігу (пневмогенний цироз). Односторонній верхнедолевой Цірротіческій туберкульоз зазвичай розвивається в результаті лобита або лобарной казеозний пневмонії.

Цірротіческій туберкульоз легень часто передує фіброзно-кавернозний туберкульоз, при якому в стінці каверни і перікавітарной легеневої тканини є виражені фіброзні зміни. У цих випадках пневмогенние циротичні зміни поєднуються з бронхогенним цирозом, а в товщі фіброзних мас поряд з інкапсульованими туберкульозними вогнищами присутні залишкові щілиновидні. Зазвичай сановані, каверни.

Цірротіческій туберкульоз легенів може також розвинутися після туберкульозного ексудативного плевриту або пневмоплевритах, зазвичай після лікувального штучного пневмотораксу або торакопластікі. У таких випадках туберкульозний процес з казеозних вогнищ на вісцеральній плеврі поширюється в тканину легенів. У ній формуються туберкульозні вогнища, які в подальшому піддаються фіброзної трансформації і призводять до плеврогенние цирозу легені.

При поширеному цирозі втрата значної частини паренхіми легені, анатомічні та функціональні зміни судин і бронхів, зменшення дихальних екскурсій легенів через плевральних зрощень і емфіземи призводять до виражених порушень функції дихання і кровообігу. Поступово розвивається хронічне легеневе серце.

Симптоми циротичного туберкульозу легенів

Симптоми циротичного туберкульозу обумовлені в першу чергу порушенням архітектоніки легкого, деформацією бронхіального дерева і значним погіршенням газообміну. Найчастіше хворі скаржаться на задишку, кашель і виділення мокротиння. Ступінь клінічних проявів залежить від локалізації, поширеності, фази туберкульозного процесу і вираженості неспецифічного компонента запалення в легкому.

Цірротіческій туберкульоз обмеженою протяжності з ураженням верх, нею частки легкого рідко протікає з вираженими симптомами. У хворих буває невелика задишка і періодично виникає сухий кашель. Приєднання неспецифічногозапалення може не супроводжуватися вираженими клінічними ознаками завдяки хорошому природного дренажу бронхів.

Поширені форми циротичного туберкульозу і його нижнедолевая локалізація часто мають яскраву клінічну картину, обумовлену грубими фіброзними і неспеціфнческімі запальними змінами в тканини легені. Хворих турбують задишка, кашель з виділенням слизисто-гнійної мокроти, періодичне кровохаркання. Розвиток хронічного легеневого серця призводить до посилення задишки, появі тахікардії і акроцианоза. Поступово наростає тяжкість в правому підребер'ї, виникають периферичні набряки. При тривалому процесі можуть з'явитися симптоми амілоїдозу внутрішніх органів.

Загострення циротичного туберкульозу пов'язано з посиленням запальної реакції в туберкульозних вогнищах. З'являються симптоми туберкульозної інтоксикації. Посилюється кашель, збільшується кількість мокротиння.

Загострення туберкульозу нелегко відрізнити від неспецифічної запальної реакції. Нерідко воно обумовлено приєднанням або загостренням обструктивного гнійного бронхіту або затяжний пневмонії. Важливий симптом загострення туберкульозу - відновлення бактеріовиділення.

Грозним ускладненням циротичного туберкульозу вважають повторюється легенева кровотеча, яке може привести до важкої аспіраційної пневмонії або асфіксії з летальним результатом.

При об'єктивному обстеженні хворого цірротіческій туберкульоз зазвичай виявляють блідість шкірних покривів, акроціаноз, іноді сухість і інші трофічні зміни шкіри. Кінцеві фаланги пальців часто мають вигляд «барабанних паличок», а нігті - форму «годинних стекол». Характерні тахікардія і артеріальна гіпотензія. При односторонньому ураженні виявляють асиметричність грудної клітини, на стороні ураження вона відстає при диханні. Відзначають притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання, сухі або хрипи монотонні хрипи над зоною ураження. При загостренні специфічного процесу і посилення неспецифічного компонента запалення кількість хрипів збільшується, вони стають різнокаліберними. Виявляють також розширення меж серцевої тупості, глухість серцевих тонів, акцент тони II над легеневою артерією. При декомпенсації кровообігу спостерігають збільшення розмірів печінки, периферичні набряки, іноді асцит.

Рентгенологічна картина при Цірротіческій туберкульоз легенів

Рентгенологічна картина багато в чому залежить від вихідної форми туберкульозу. При односторонньому Цірротіческій туберкульоз, який розвинувся в процесі інволюції інфільтративного або обмеженого фіброзно-кавернозного туберкульозу, на рентгенограмах виявляють добре відмежоване затемнення середньої, а місцями і високої інтенсивності. Ділянки більш інтенсивного затемнення обумовлені наявністю щільних, частково кальцинованих туберкульозних вогнищ або дрібних фокусів. Таке затемнення по протяжності відповідає зменшеному в обсязі ураженого ділянці легкого (сегмент, частка). При ураженні всієї легені затемнення поширюється на все легеневе поле, розміри якого істотно зменшуються. У зоні затемнення можуть бути виявлені і світліші ділянки округлої або овальної форми - бронхоектази. Іноді просвітлення бувають неправильної щелевидной форми і відповідають залишковим каверни. Особливо чітко їх видно на томограмах. Тіні кореня легені, трахеї, великих судин і серця зміщені в бік ураження, плевра потовщена. Вільні від затемнення відділи легкого бувають підвищеної легкості внаслідок емфізематозного здуття. Рентгенологічні ознаки емфіземи можна виявити і в другому легкому.

Раніше у хворих цірротіческій туберкульоз нерідко вдавалися до бронхографії. При якій виявляли грубі зміни з боку бронхіального дерева, пов'язані з деформацією і обтурацией дрібних бронхів в зоні цирротических змін (симптом «рубаних гілок дерева»). В даний час це дослідження майже не проводять. Наявні зміни добре візуалізує комп'ютерна томографія.

Цірротіческій туберкульоз середньої частки, що сформувався в результаті ускладненого перебігу первинного туберкульозу, виявляють на знімках по «синдрому середньої частки». У правій легені виявляють відповідне обсягом зморщеною середньої частки затемнення, яке включає вогнищеві тіні уплотнённихі кальцинованих вогнищ. У лівому легкому аналогічну картину спостерігають при циротичні ураженні 4-5 сегментів. У внутрішньогрудних лімфатичних вузлах зазвичай добре видно великі кальцинати.

Для циротичного туберкульозу легенів, який сформувався в результаті дисемінованого туберкульозу, характерні патологічні зміни у верхніх і середніх відділах обох легень. На оглядовій рентгенограмі ці відділи значно зменшені в розмірах, їх прозорість знижена. На тлі грубих лінійних і пористих тіней інтерстиціального фіброзу в них виявляють множинні вогнищеві тіні високої та середньої інтенсивності з чіткими контурами. Вісцелярна плевра потовщена, особливо у верхніх відділах. Нижележащие відділи легеневих полів емфізематозних. Тіні фіброзно-ущільнених коренів легень симетрично підтягнуті вгору, серце в формі краплі.

При плевропневмоціррозе зменшення обсягу ураженої легені на рентгенограмах поєднується з грубими, різко вираженими плевральними накладеннями, змішанням тіні органів середостіння в бік ураження, підвищенням легкості збереглася легеневої тканини.

Туберкульоз - Лікування

• хіміотерапія туберкульозу
• протитуберкульозні препарати
• штучний пневмоторакс
• пневмоперитонеум
• Хірургічні методи лікування туберкульозу
• Лікування позалегеневого туберкульозу
• Патогенетична терапія туберкульозу
• Імунотерапія в лікуванні туберкульозу
• Фізичні методи лікування туберкульозу
• Методи екстракорпоральної гемокоррекціі при туберкульозі
• Профілактика туберкульозу (щеплення БЦЖ)
• хіміопрофілактика туберкульозу
• Санітарна та соціальна профілактика туберкульозу