Легеневе серце

Легеневе серце – це розширення правого шлуночка внаслідок захворювання легень, яке спричиняє легеневу артеріальну гіпертензію. Розвивається правошлуночкова недостатність. Клінічні прояви включають периферичні набряки, розтягнення яремної вени, гепатомегалію та випинання грудини. Діагноз ставиться клінічно та ехокардіографічно. Лікування передбачає усунення причини.

Легеневе серце розвивається внаслідок захворювання легень. Цей стан не включає дилатацію правого шлуночка (ПШ), що виникає внаслідок лівошлуночкової недостатності, вроджених вад серця або набутої клапанної патології. Легеневе серце зазвичай є хронічним захворюванням, але може бути гострим і оборотним.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Гостре легеневе серце зазвичай розвивається при масивній легеневій емболії або штучній вентиляції легень, яка використовується при гострому респіраторному дистрес-синдромі.

Хронічне легеневе серце зазвичай розвивається при ХОЗЛ (хронічний бронхіт, емфізема), рідше при значній втраті легеневої тканини внаслідок хірургічного втручання або травми, хронічній тромбоемболії легеневої артерії, венооклюзивному захворюванні легеневої артерії, склеродермії, інтерстиціальному легеневому фіброзі, кіфосколіозі, ожирінні з альвеолярною гіповентиляцією, нервово-м'язових розладах, що зачіпають дихальні м'язи, або ідіопатичній альвеолярній гіповентиляції. У пацієнтів з ХОЗЛ тяжке загострення або легенева інфекція можуть спричинити перевантаження правого шлуночка. Хронічне легеневе серце підвищує ризик венозної тромбоемболії.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Захворювання легень викликають легеневу артеріальну гіпертензію через кілька механізмів:

• втрата капілярного русла (наприклад, через бульозні зміни при ХОЗЛ або легеневу тромбоемболію);
• вазоконстрикція, спричинена гіпоксією, гіперкапнією або обома факторами;
• підвищений альвеолярний тиск (наприклад, при ХОЗЛ, під час штучної вентиляції легень);
• гіпертрофія середнього шару стінки артеріол (поширена реакція на легеневу артеріальну гіпертензію, спричинену іншими механізмами).

Легенева гіпертензія збільшує постнавантаження правого шлуночка, що призводить до того ж каскаду подій, що виникають при серцевій недостатності, включаючи підвищення кінцевого діастолічного та центрального венозного тиску, гіпертрофію шлуночків та дилатацію шлуночків. Постнавантаження правого шлуночка може бути збільшене через підвищену в'язкість крові внаслідок поліцитемії, викликаної гіпоксією. Іноді правошлуночкова недостатність призводить до патології лівого шлуночка, коли міжшлуночкова перегородка випинається в порожнину лівого шлуночка, запобігаючи його наповненню, створюючи таким чином діастолічну дисфункцію.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Наявність клінічних, лабораторних та інструментальних симптомів хронічних обструктивних та інших захворювань легень, зазначених у статті « Легеневе серце – причини та патогенез », вже дозволяє припустити діагноз хронічного легеневого серця.

Спочатку легеневе серце протікає безсимптомно, хоча у пацієнтів зазвичай спостерігаються значні прояви основного захворювання легень (наприклад, задишка, втома при фізичному навантаженні). Пізніше, зі збільшенням тиску в правому шлуночку, фізичні симптоми зазвичай включають систолічну пульсацію грудини, гучний легеневий компонент другого тону серця (S2 ₎ та шуми функціональної трикуспідальної та легеневої недостатності. Пізніше можуть розвинутися ритм галопу правого шлуночка (третій та четвертий тони серця), що посилюється при вдиху, розширення яремних вен (з домінантною хвилею α, якщо немає регургітації крові через трикуспідальну недостатність), гепатомегалія та набряк нижніх кінцівок.

Легеневе серце - Симптоми

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Класифікація легеневої гіпертензії при хронічних захворюваннях легень за Н. Р. Палеєвою вдало доповнює класифікацію легенево-серцевих захворювань за Б. Е. Вотчалом.

• На I стадії (транзиторній) підвищення тиску в легеневій артерії відбувається під час фізичного навантаження, часто через загострення запального процесу в легенях або погіршення бронхіальної обструкції.
• II стадія (стабільна) характеризується існуванням легеневої артеріальної гіпертензії у стані спокою та поза загостренням легеневої патології.
• На III стадії стабільна легенева гіпертензія супроводжується недостатністю кровообігу.

Легеневе серце - Класифікація

Обстеження на легеневе серце слід розглядати у всіх пацієнтів з однією з можливих причин. Рентгенограми грудної клітки демонструють збільшення правого шлуночка та розширення проксимального відділу легеневої артерії з дистальним ослабленням. ЕКГ-знаки гіпертрофії правого шлуночка (наприклад, відхилення осі серця вправо, зубець QR у відведенні V та домінантний зубець R у відведеннях V1–V3) добре корелюють зі ступенем легеневої гіпертензії. Однак, оскільки легенева гіперінфляція та булли при ХОЗЛ призводять до ремоделювання серця, фізикальне обстеження, рентгенографія та ЕКГ можуть бути відносно нечутливими. Для оцінки функції лівого та правого шлуночків необхідна візуалізація серця з ехокардіографією або радіонуклідним скануванням. Ехокардіографія може оцінити систолічний тиск у правому шлуночку, але часто технічно обмежена захворюванням легень. Для підтвердження діагнозу може знадобитися катетеризація правих відділів серця.

Легеневе серце - Діагностика

Цей стан важко лікувати. Головне – усунути причину, особливо зменшити або уповільнити прогресування гіпоксії.

Діуретики можуть бути показані при наявності периферичних набряків, але вони ефективні лише за наявності супутньої лівошлуночкової недостатності та перевантаження легеневої рідиною. Діуретики можуть погіршити стан, оскільки навіть невелике зниження переднавантаження часто погіршує прояви легеневого серця. Легеневі вазодилататори (наприклад, гідралазин, блокатори кальцієвих каналів, оксид азоту, простациклін), хоча й ефективні при первинній легеневій гіпертензії, неефективні при легеневому серці. Дигоксин ефективний лише за наявності супутньої дисфункції лівого шлуночка. Цей препарат слід застосовувати з обережністю, оскільки пацієнти з ХОЗЛ дуже чутливі до впливу дигоксину. Венотомія була запропонована при гіпоксичному легеневому серці, але ефект зниження в'язкості крові навряд чи компенсує негативні наслідки зменшення об'єму, що переносить кисень, якщо немає значної поліцитемії. У пацієнтів з хронічним легеневим серцем тривала антикоагулянтна терапія знижує ризик венозної тромбоемболії.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]