Плеврит - Огляд інформації

Плеврит – це запалення плевральних листків з утворенням фібрину на їх поверхні ( сухий, фібринозний плеврит ) або накопиченням ексудату різних видів у плевральній порожнині ( ексудативний плеврит ).

Плевральний синдром – це симптомокомплекс, що розвивається при подразненні плеври різними патологічними процесами. Основне вогнище може бути в легені з переходом на плевру, у самій плевральній порожнині, у грудній стінці з переходом на плевру. Вони можуть виникати без стиснення легені або з розвитком синдрому стиснення легені. При стисненні легені додатково формуються гіпоксичний та дихальний синдроми.

Плевральний синдром може оцінюватися як прояв якогось патологічного процесу або ускладнення якогось захворювання. Наприклад, при гемопневмотораксі - як прояв ураження легень та як ускладнення травми грудної клітки; при пневмотораксі - як прояв порушення герметичності легень та як ускладнення бульозного захворювання легень.

Плевра, будучи пов'язаною з легеневим колом кровообігу та лімфатичною системою, має велике функціональне значення в регуляції кровотоку в легеневому колі. Вона багато іннервована, тому викликає больовий синдром з проекцією на грудну стінку (сама легеня, навіть при сильному запаленні, не формує больової реакції). Вісцеральний листок, що покриває легеню, і парієтальний листок, що покриває грудну стінку, утворюють плевральну порожнину. Функціональне значення стулок різне: вісцеральний листок виділяє плевральну рідину, яка діє як промивна вода та мастило для легені, а парієтальний листок резорбує її. У нормі підтримується баланс між ексудацією та резорбцією; порушення функції однієї зі стулок призводить до дисбалансу, що призводить до накопичення рідини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Плевральний синдром та плеврит

Плеврит – запалення плевральної порожнини – не є самостійним захворюванням, а ускладнює перебіг інших патологій: легень, серця, середостіння; рідше – грудної стінки та піддіафрагмального простору, і ще рідше формується з плевральною мезоепітеліомою.

Як проявляється плеврит?

Клінічна картина складається з: загострення основного захворювання та розвитку синдрому стиснення легень, при нагноєнні додатково формується інтоксикаційний синдром. При накопиченні серозного або геморагічного ексудату до 200 мл клінічні прояви майже відсутні. При звичайній рентгенографії грудної клітки стоячи такий випіт не виявляється, але при використанні феномену Лейка (під час рентгенологічного обстеження пацієнта на трохоскопі переводять з положення стоячи в положення лежачи: відзначається рівномірне зниження прозорості легеневого поля). При накопиченні ексудату до 500 мл місцеві зміни виражені слабо: відчуття тяжкості, помірний біль при глибокому диханні та кашлі; перкусія - притуплення звуку; аускультація - ослаблення дихання. На рентгенограмах виявляється однорідне, інтенсивне затемнення відповідно до накопичення рідини (під час флюороскопії рентгенолог може окреслити оптимальну точку для пункції).

Тільки накопичення великих об'ємів ексудату призводить до розвитку синдрому стиснення легень: задишки, ціанозу обличчя та верхньої половини тіла, акроціанозу, тахікардії та інших явних симптомів накопичення ексудату. На рентгенограмі виявляється однорідне інтенсивне затемнення, якщо стиснення інтенсивне (повітрям або ексудатом), виявляється зміщення середостіння в бік, протилежний затемненню. Розвивається серцева та дихальна недостатність.

Згідно з клінічною картиною, виділяють 3 провідних синдроми плевриту:

• Сухий плеврит, який морфологічно характеризується потовщенням плевральних листків та відкладенням фібрину на стінках (тоді в цьому місці утворюються сполучнотканинні тяжі, плівки, горбки або ж плевральні листки зростаються між собою – плевродез).

Хворий скаржиться на гострий біль у грудях, найчастіше в базальних відділах, що посилюється при кашлі та глибокому диханні. При огляді положення вимушене, на болючому боці, грудна клітка щаджена під час рухів, стоячи нахилена в бік плевриту (симптом Шепельмана). Дихання поверхневе, прискорене до 24 за хвилину, без задишки. Температура субфебрильна. Пальпація грудної клітки болісна, відзначається крепітація.

Пальпація виявляє біль у трапецієподібних м'язах (симптом Штернберга) та міжреберних м'язах (симптом Поттенгера). При апікальному розташуванні може розвинутися симптом Бернара-Горнера (енофтальм, псевдоптоз, міоз). Зміни перкуторного звуку не відзначаються. Аускультація виявляє шум тертя плеври, який чути на відстані (симптом Щукарьова). Процес триває 2-3 тижні; більш раннє знеболення свідчить про скупчення рідини.

• Ексудативний (реактивний) плеврит утворюється переважно при легеневій гіпертензії, яка може бути спричинена серцевою недостатністю (кардіогенний випіт), патологією в легені або плеврі (забій легені, мезоепітеліома, запальний процес у легені) - пневмонічний випіт, патологічний процес у грудній стінці, піддіафрагмальному просторі, середостінні. Такий плеврит розвивається швидко та протікає гостро.

Клінічна картина типова. Біль у грудях незначний, є відчуття тяжкості, яке посилюється при кашлі та глибокому вдиху. Частота дихання 24-28 за хвилину із задишкою та варикозним розширенням вен на шиї. Положення вимушене, на ураженому боці, щоб зменшити тиск на середостіння. Колір обличчя багряний, ціаноз губ та язика, акроціаноз – посилюється під час кашлю. Уражена половина грудної клітки відстає в акті дихання, збільшена в об’ємі, іноді спостерігається зміщення мечоподібного відростка в бік, протилежний випоту (симптом Пітреса). Шкіра в нижній половині грудної клітки, порівняно з протилежною стороною, набрякла, шкірна складка товстіша (симптом Вінтріха). Після кількох глибоких вдихів з’являється посмикування верхньої частини прямого м’яза живота (симптом Шмідта).

Під час кашлю міжреберні проміжки випинаються над випотом і чути звук плескоту (симптом Гіппократа).

При натисканні на ці місця на міжреберних проміжках з'являється відчуття руху рідини та біль (симптом Кулекампфа). Перкусія виявляє тупий звук над рідиною, але над зоною перкуторної тупості виявляється надмірно явний тимпаніт (симптом Шкоди); при зміні положення змінюється тональність тупого звуку (симптом Бірмера). Посилюються голосове тремтіння та бронхофонія (симптом Бачеллі). Аускультація виявляє ослаблення дихання, чути шум плескоту, особливо при кашлі. При великих скупченнях ексудату може бути проведене трахеальне дихання. Хрипи вислуховуються лише при патології легень.

Наявність випоту підтверджується рентгенографією або флюороскопією – виявляється однорідне, інтенсивне затемнення. При вільному випоті він має горизонтальну межу (при гідротораксі та серозному ексудаті може бути також по лінії Демоазо) з локалізацією в пазухах, найчастіше реберно-діафрагмальних. При обмеженому випоті положення та форма затемнення різні. У сумнівних випадках може бути проведено ультразвукове дослідження для підтвердження наявності вільної рідини. Для визначення характеру випоту та проведення цитологічного дослідження проводиться пункція плевральної порожнини (пам’ятайте, що інкапсульовані ексудати може пунктувати тільки торакальний хірург і то під рентгенологічним контролем).

• Гнійний плеврит з випотом. Існує багато причин його утворення, найчастіше він є наслідком прориву гною з легені, піддіафрагмального та медіастинального просторів, абсцесів стінки руди, неспроможності кукси бронха після операцій на легенях тощо. Цей плеврит має ті ж місцеві прояви, що й реактивний плеврит, але супроводжується розвитком інтоксикаційного синдрому з швидким і важким перебігом. При пункції плевральної порожнини отримують явний гній або каламутний ексудат з високим нейтрофілем, вмістом білка та питомою вагою (транссудат).

Які види плевриту бувають?

• За етіологією плеврит поділяється на інфекційний та реактивний. Інфекційний плеврит, залежно від мікрофлори, поділяється на неспецифічний плеврит, спричинений гнійною та гнильною мікрофлорою; та специфічний плеврит, спричинений туберкульозною, паразитарною, грибковою мікрофлорою.
• Реактивний плеврит часто розвивається при легеневій гіпертензії, пухлинах плеври та легень, піддіафрагмальних абсцесах тощо. Може також приєднатися інфекція.
• Залежно від характеру змін тканин розрізняють сухий (фібринозний) та ексудативний плеврит.
• За клінічним перебігом плеврит може бути гострим, підгострим та хронічним.
• Ексудативний плеврит, за характером випоту, поділяється на: серозний, серозно-фібринозний, серозно-геморагічний (гемоплеврит), геморагічний, гнійний, гнильний плеврит.
• За поширеністю ексудативний плеврит може бути обмеженим (інкапсульованим), дифузним та розсіяним.
• За локалізацією інкапсульований плеврит поділяється на верхівковий, тім'яний, міждолевий, реберно-діафрагмальний та медіастинальний.
• Гнійний плеврит визначається тривалістю його перебігу: перші 3 тижні - як гострий гнійний плеврит; від 3 тижнів до 3 місяців - як гостра емпієма плеври; більше трьох місяців - як хронічна емпієма плеври.