Бронхіальна астма - Огляд інформації

Бронхіальна астма – це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що уражає клітини (огрядні клітини, еозинофіли, Т-лімфоцити), медіатори алергії та запалення, що супроводжується у схильних осіб гіперреактивністю та змінною обструкцією бронхів, що проявляється нападом задухи, появою хрипів, кашлю або утрудненого дихання, особливо вночі та/або рано вранці.

Симптоми астми включають задишку, стиснення у грудях та хрипи. Діагноз ставиться на основі анамнезу, фізикального огляду та тестів функції легень. Лікування астми включає контроль тригерів та медикаментозну терапію, зазвичай інгаляційними бета-агоністами та інгаляційними глюкокортикоїдами. Прогноз при лікуванні сприятливий.

Це визначення узгоджується з основними положеннями спільної доповіді Національного інституту серця, легень та крові (США) та ВООЗ «Бронхіальна астма. Глобальна стратегія» (1993).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія бронхіальної астми

З 1970-х років поширеність астми неухильно зростає і наразі вражає приблизно від 4% до 7% населення світу. Астма вражає приблизно від 12% до 17 мільйонів людей у Сполучених Штатах; між 1982 і 1992 роками поширеність астми зросла з 34,7 до 49,4 на 1000 осіб. Цей показник вищий серед людей молодше 18 років (6,1%), ніж серед осіб віком від 18 до 64 років (4,1%), і вищий у чоловіків препубертатного періоду та жінок постпубертатного періоду. Астма також частіше зустрічається серед міських жителів, а також серед чорношкірих та деяких латиноамериканців. Смертність від астми також зросла, і щороку в Сполучених Штатах відбувається приблизно 5000 смертей від астми. Рівень смертності серед чорношкірих у п'ять разів вищий, ніж серед європеоїдів. Астма є основною причиною госпіталізації дітей та найпоширенішим хронічним захворюванням, що призводить до прогулів у початковій школі. У 2002 році загальна вартість лікування астми становила 14 мільярдів доларів.

У всьому світі спостерігається стабільне зростання кількості людей, які страждають на бронхіальну астму, що особливо характерно для економічно розвинених країн.

Понад 100 мільйонів людей у світі страждають на бронхіальну астму. Поширеність бронхіальної астми коливається від 3 до 8%. Рівень захворюваності особливо високий у Новій Зеландії та Австралії. У країнах Західної Європи поширеність бронхіальної астми становить 5%.

Близько 30% пацієнтів з бронхіальною астмою рідко вдаються до застосування протиастматичних препаратів, ще 30% використовують їх регулярно, 20-25% страждають на тяжку форму захворювання та змушені вдаватися до прийому кількох протиастматичних препаратів, 8-10% страждають на інвалідизуючу форму захворювання.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини бронхіальної астми

Бронхіальна астма – це багатофакторне захворювання, його розвиток залежить від взаємодії між кількома генетичними та екологічними факторами.

Генетичні фактори, відповідальні за схильність до розвитку бронхіальної астми, включають гени Т-хелперів 2 типу (TH) та їх цитокінів (IL-4, -5, -9 та -13), а також нещодавно відкритий ген ADAM33, який може стимулювати проліферацію гладких м'язів дихальних шляхів та фібробластів або регулювати вироблення цитокінів.

Доведено значення побутових факторів (пилові кліщі, таргани, домашні тварини) та інших алергенів навколишнього середовища (пилок) у розвитку захворювання у дітей старшого віку та дорослих. Контакт з бактеріальним ендотоксином у ранньому дитинстві може спричинити формування толерантності та захисних механізмів. Забруднення повітря безпосередньо не пов'язане з розвитком захворювання, хоча цей фактор може спричинити загострення хвороби. Дієта з низьким вмістом вітамінів С та Е та омега-3 жирних кислот пов'язана з бронхіальною астмою, як і ожиріння. Астма також пов'язана з перинатальними факторами, такими як молодий вік матері, погане харчування матері, передчасні пологи, низька вага при народженні та штучне вигодовування. Роль впливу сигаретного диму в дитинстві є суперечливою, деякі дослідження доводять провокуючу роль, а інші - захисний ефект.

Вплив оксиду азоту та летких органічних сполук у приміщенні пов'язаний з розвитком синдрому реактивної дисфункції дихальних шляхів (СРДД) – синдрому стійкої оборотної обструкції дихальних шляхів у людей без астми в анамнезі. Чи є СРДД окремим синдромом від астми, чи формою професійної астми, є суперечливим питанням, але обидва стани мають багато спільного (наприклад, хрипи, задишка, кашель) та реагують на глюкокортикоїди.

[ 12 ], [ 13 ]

Патогенез бронхіальної астми

Генетичні та екологічні фактори можуть взаємодіяти, визначаючи баланс між Т-хелперами 1-го (TH1) та 2-го (TH2) типу. Експерти вважають, що діти народжуються зі схильністю до проалергічних та прозапальних імунних реакцій на Т-хелпери, які характеризуються ростом та активацією еозинофілів і продукцією IgE, але вплив бактеріальних та вірусних інфекцій та ендотоксинів у ранньому віці зміщує імунну систему в бік реакцій на Т-хелпери, що пригнічує клітини Т-хелперів та викликає толерантність. Розвинені країни, як правило, мають менші сім'ї, менше дітей у сім'ї, майже ідеально чисті будинки, а також ранню вакцинацію та лікування дітей антибіотиками. Все це запобігає впливу на дітей факторів навколишнього середовища, які пригнічують імунні реакції на Т-хелпери та викликають толерантність, що може частково пояснити постійне зростання поширеності бронхіальної астми в розвинених країнах (гігієнічна гіпотеза).

У пацієнтів з астмою ці Т-клітини та інші типи клітин, особливо еозинофіли та опасисті клітини, а також інші підтипи CD4+ клітин та нейтрофіли, утворюють великі запальні інфільтрати в епітелії дихальних шляхів та гладких м'язах бронхів, що призводить до десквамації, субепітеліального фіброзу та гіпертрофії гладких м'язів. Гіпертрофія гладких м'язів звужує дихальні шляхи та підвищує реактивність до алергенів, інфекцій, подразників, парасимпатичної стимуляції (що викликає вивільнення прозапальних нейропептидів, таких як субстанція Р, нейрокінін А та пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну), та інших тригерів бронхоконстрикції. Додатковий внесок у підвищену реактивність дихальних шляхів робить втрата інгібіторів бронхоспазму (епітеліальний релаксуючий фактор, простагландин Е) та інших речовин, що метаболізують ендогенні бронхоконстриктори (ендопептидази) через відшарування епітелію та набряк слизової оболонки. Утворення слизу та еозинофілія периферичної крові є додатковими класичними ознаками астми, які можуть бути вторинними проявами запалення дихальних шляхів.

До поширених тригерів нападів астми належать професійні та екологічні алергени; інфекції (респіраторно-синцитіальний вірус та вірус парагрипу у дітей раннього віку, гострі респіраторні інфекції та пневмонія у дітей старшого віку та дорослих); фізичні навантаження, особливо в холодному, сухому середовищі; вдихання подразників (забруднення повітря); а також тривога, гнів та збудження. Аспірин є тригером у 30% людей старшого віку або з більш тяжкою формою астми, зазвичай пов'язаний з поліпозом носа та закладеністю пазух. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) нещодавно була визнана поширеним тригером астми, можливо, через бронхоспазм, спричинений рефлюксом або мікроаспірацією кислого шлункового вмісту. Алергічний риніт часто асоціюється з астмою; незрозуміло, чи є ці два захворювання різними проявами одного й того ж алергічного процесу, чи риніт є окремим тригером бронхіальної астми.

За наявності тригерів патофізіологічні зміни, характерні для астми, викликають оборотну обструкцію дихальних шляхів та нерівномірну легеневу вентиляцію. Відносна перфузія перевищує відносну вентиляцію в обструкційних ділянках, що призводить до зниження альвеолярного тиску O2 та підвищення альвеолярного тиску CO2. Більшість пацієнтів можуть компенсувати цей стан гіпервентиляцією, підтримуючи таким чином Pa-CO2 нижче нормального рівня. Однак при тяжких загостреннях дифузний бронхоспазм викликає серйозне порушення газообміну, і дихальні м'язи не здатні створювати дихальні зусилля та забезпечувати посилену дихальну роботу. Одночасно зростає гіпоксемія та м'язова напруга, а також збільшується PaCO2. Результатом може бути респіраторний та метаболічний ацидоз, який, якщо його не лікувати, може призвести до зупинки серця та дихання.

Залежно від симптомів, бронхіальну астму класифікують на чотири категорії (за ступенем тяжкості): легка інтермітуюча, легка персистуюча, помірна персистуюча та тяжка персистуюча.

Запальний процес у бронхах призводить до 4 форм бронхіальної обструкції:

• гострий спазм гладкої мускулатури бронхів;
• підгострий набряк слизової оболонки бронхів;
• хронічне утворення в'язкого бронхіального секрету;
• незворотний склеротичний процес у бронхах.

На IV Національному російському конгресі з респіраторних захворювань (Москва, 1994 р.) було прийнято таке визначення бронхіальної астми.

Бронхіальна астма – це самостійне захворювання, в основі якого лежить хронічне запалення дихальних шляхів, що супроводжується змінами чутливості та реактивності бронхів і проявляється нападом задухи, астматичним статусом або, за відсутності таких, симптомами респіраторного дискомфорту (нападоподібний кашель, віддалені хрипи та задишка), оборотною бронхіальною обструкцією на тлі спадкової схильності до алергічних захворювань поза легенями, ознаками алергії, еозинофілією крові та/або еозинофілією мокротиння.

Симптоми бронхіальної астми

Між загостреннями пацієнти з легкою інтермітуючою або легкою персистуючою астмою зазвичай не мають симптомів. Пацієнти з більш тяжкою астмою або загостреннями відчувають задишку, стиснення у грудях, чутне хрипіння та кашель; кашель може бути єдиним симптомом у деяких пацієнтів (кашльовий варіант астми). Симптоми можуть мати циркадний ритм і посилюватися під час сну, часто близько 4 ранку. Багато пацієнтів з більш тяжкою астмою прокидаються вночі (нічна астма).

Симптоми астми включають хрипи, парадоксальний пульс (падіння систолічного артеріального тиску > 10 мм рт. ст. під час вдиху), тахіпное, тахікардію та видиме зусилля на вдиху (використання шийних та надгруднинних [допоміжних] м'язів, вертикальне положення сидячи, підтягнуті губи, нездатність говорити). Фаза видиху подовжена, зі співвідношенням вдиху/видиху щонайменше 1:3. Стридор може бути присутнім в обох фазах або лише на видиху. У пацієнта з тяжким бронхоспазмом може не бути чутних хрипів через значно обмежений потік повітря.

У пацієнта з тяжким загостренням та неминучою дихальною недостатністю зазвичай спостерігається певна комбінація зміненої свідомості, ціанозу, парадоксального пульсу більше 15 мм рт. ст., сатурації кисню (O2 насич.) менше 90%, PaCO2 > 45 мм рт. ст. (на рівні моря) та гіперінфляції легень. Рентгенографія грудної клітки рідко може виявити пневмоторакс або пневмомедіастинум.

Симптоми астми зникають між гострими нападами астми, хоча під час форсованого видиху, після фізичного навантаження та у стані спокою у деяких безсимптомних пацієнтів може бути чутний м’який стридор. Підвищена повітропроникність легень може змінювати грудну стінку у пацієнтів з тривалою неконтрольованою астмою, спричиняючи бочкоподібну грудну клітку.

Усі симптоми бронхіальної астми неспецифічні, оборотні при своєчасному лікуванні та зазвичай розвиваються при впливі одного або кількох тригерів.

Для правильного вибору лікувальних заходів бронхіальної астми велике значення мають етіологічна класифікація захворювання та ступінь бронхіальної обструкції (тяжкість захворювання).

Сучасна етіологічна класифікація бронхіальної астми передбачає виділення екзогенної, ендогенної та змішаної форм.

Екзогенна (атопічна) бронхіальна астма – це форма захворювання, що спричиняється відомими екзогенними (зовнішніми) етіологічними факторами (неінфекційними алергенами). Такими факторами можуть бути:

• побутові алергени (пилові кліщі; алергени домашніх тварин; таргани; гризуни - миші, щури; цвілеві та дріжджові гриби);
• пилкові алергени (бур'яни - тимофіївка звичайна, костриця; дерева - береза, вільха, ліщина тощо; бур'яни - полин, кіноа; амброзія тощо);
• лікарські алергени (антибіотики, ферменти, імуноглобуліни, сироватки, вакцини);
• харчові алергени та харчові добавки;
• професійні алергени (пил пшеничного борошна, луска тіл і крил метеликів у шовковій промисловості, пил кавових зерен, солі платини в металообробній промисловості, епідермальні алергени у тваринництві).

Основним механізмом розвитку цієї астми є імунологічна реакція негайного типу, опосередкована специфічним IgE. Ця реакція розвивається в результаті взаємодії алергену (антигену) зі специфічними антитілами класу IgE; фіксованими переважно на субмукозних тучних клітинах дихальних шляхів та базофілах, що циркулюють у крові. Взаємодія антигену з IgE на поверхні цих клітин призводить до їх дегрануляції з вивільненням біологічно активних медіаторів, що викликають бронхоспазм, набряк слизової оболонки бронхів, гіперсекрецію слизу та запалення (гістамін, лейкотрієни, прозапальні простагландини, фактор активації тромбоцитів тощо).

Виявлення етіологічного зовнішнього фактора у пацієнтів з екзогенною бронхіальною астмою дозволяє успішно провести цілеспрямоване лікування: елімінацію алергену або специфічну десенсибілізацію.

Ендогенна (неатопічна) бронхіальна астма – це форма захворювання, яка не має в основі алергічної сенсибілізації та не пов’язана з впливом відомого екзогенного алергену. Етіологічними факторами бронхіальної астми можуть виступати:

• порушення метаболізму арахідонової кислоти («аспіринова» астма);
• ендокринні розлади;
• нейропсихіатричні розлади;
• порушення рецепторного балансу та електролітного гомеостазу дихальних шляхів;
• фізична активність.

Змішана бронхіальна астма – це форма захворювання, яка поєднує ознаки екзогенної (атопічної) та ендогенної (неатопічної) форм.

Діагностика бронхіальної астми

Діагноз астми ставиться на основі анамнезу пацієнта та фізикального обстеження і підтверджується дослідженнями функції легень. Також важливо визначити основну причину та виключити стани, які також викликають хрипи.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Тести легеневої функції

Пацієнтам з підозрою на астму слід провести дослідження функції легень, щоб підтвердити та кількісно оцінити тяжкість і оборотність обструкції дихальних шляхів. Проби функції легень залежать від фізичного навантаження та вимагають ретельного навчання пацієнтів перед тестуванням. Якщо можливо, прийом бронходилататорів слід припинити перед тестуванням: за 6 годин для бета-агоністів короткої дії, таких як сальбутамол; за 8 годин для іпратропію броміду; за 12-36 годин для теофіліну; за 24 години для бета-агоністів тривалої дії, таких як сальметерол та формотерол; та за 48 годин для тіотропію.

Спірометрію слід проводити до та після інгаляції бронходилататора короткої дії. Прояви обструкції дихальних шляхів перед інгаляцією бронходилататора включають зниження об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) та зниження співвідношення ОФВ1 до форсованої життєвої ємності легень (ОФВ1/ФЖЕЛ). ФЖЕЛ також може бути знижена. Вимірювання об'ємів легень можуть показувати збільшення залишкового об'єму та/або функціональної залишкової ємності через затримку повітря. Збільшення ОФВ1 більш ніж на 12% або більше ніж на 0,2 л у відповідь на бронходилататор підтверджує оборотну обструкцію дихальних шляхів, хоча лікування бронходилататорами не слід припиняти, якщо цей ефект відсутній. Спірометрію слід проводити принаймні щорічно для моніторингу перебігу захворювання у пацієнтів з діагнозом астми.

Також слід дослідити петлі потоку-об'єму, щоб діагностувати або виключити дисфункцію голосових зв'язок, яка є поширеною причиною обструкції верхніх дихальних шляхів, подібно до астми.

Провокаційне тестування з інгаляцією метахоліну хлориду (або з альтернативними стимулами, такими як інгаляція гістаміну, аденозину, брадикініну або фізичного навантаження) для індукції бронхоспазму показано, коли є підозра на астму на основі нормальних показників спірометрії та досліджень потоку-об'єму, підозра на кашльовий варіант астми та відсутність протипоказань. Протипоказання включають ОФВ1 <1 л або <50%, нещодавно перенесений гострий інфаркт міокарда (ГІМ) або інсульт, а також тяжку гіпертензію (систолічний АТ >200 мм рт. ст.; діастолічний АТ >100 мм рт. ст.). Зниження ОФВ1 >20% підтверджує діагноз астми. Однак ОФВ1 також може знижуватися у відповідь на ці препарати при інших захворюваннях, таких як ХОЗЛ.

Інші тести

У деяких ситуаціях можуть бути корисними інші тести.

Тест на дифузійну здатність чадного газу (DLC0) може допомогти диференціювати астму від ХОЗЛ. Об’єми нормальні або збільшені при астмі та зазвичай зменшуються при ХОЗЛ, особливо з розвитком емфіземи.

Рентгенографія грудної клітки може допомогти виключити основні причини астми або альтернативні діагнози, такі як серцева недостатність або пневмонія. Рентгенографія грудної клітки при астмі зазвичай нормальна, але може показувати підвищену повітряність або сегментарний ателектаз, що свідчить про обструкцію бронхіального слизу. Інфільтрати, особливо ті, що з'являються та зникають і пов'язані з центральними бронхоектазами, свідчать про алергічний бронхолегеневий аспергільоз.

Алергологічне тестування показано всім дітям з анамнезом, який вказує на алергічні тригери (оскільки всі діти потенційно реагують на імунотерапію). Це тестування також слід враховувати для дорослих з анамнезом полегшення симптомів після припинення прийому алергенів, а також для тих, для кого розглядається терапія антитілами IgE. Шкірні проби та вимірювання алерген-специфічного IgE за допомогою радіоалергосорбентного тестування (PACT) можуть ідентифікувати специфічні алергічні тригери. Підвищений рівень еозинофілів у крові (>400 клітин/мкл) та неспецифічного IgE (>150 МО) є ознакою, але не є діагностичним для алергічної астми, оскільки вони можуть бути підвищені за різних станів.

Тестування мокротиння на еозинофіли не проводиться регулярно; наявність великої кількості еозинофілів свідчить про астму, але цей тест не є ні чутливим, ні специфічним.

Вимірювання пікової швидкості видиху (ПШВ) за допомогою недорогих портативних пікфлоуметрів рекомендується для домашнього моніторингу тяжкості захворювання та поточної терапії.

Оцінка загострень

Пацієнтам з діагностованою загостреною астмою слід проводити пульсоксиметрію та вимірювання ПШВ або ОФВ1. Усі три показники кількісно визначають тяжкість загострення та документують відповідь на лікування. Значення ПШВ інтерпретуються з урахуванням індивідуальних показників пацієнта, які можуть значно відрізнятися серед однаково добре контрольованих пацієнтів. Зниження на 15–20 % від цього базового значення вказує на значне загострення. Коли базові значення невідомі, середні прогнозовані значення можуть свідчити про певне обмеження дихального потоку, але не про ступінь погіршення стану пацієнта.

Рентгенографія грудної клітки не є обов'язковою при більшості загострень, але її слід проводити пацієнтам із симптомами, що свідчать про пневмонію або пневмоторакс.

У пацієнтів з тяжким респіраторним дистрес-синдромом або ознаками та симптомами неминучої дихальної недостатності слід проводити аналіз газів артеріальної крові.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лікування бронхіальної астми

Лікування астми, як хронічної, так і гострої, включає контроль тригерів, фармакотерапію, що відповідає тяжкості захворювання, моніторинг відповіді на лікування та прогресування захворювання, а також навчання пацієнтів для покращення самостійного лікування захворювання. Цілями лікування є запобігання загостренням та хронічним симптомам, включаючи нічні пробудження; мінімізація необхідності госпіталізації до відділення інтенсивної терапії; підтримка базової функції легень та активності пацієнта; а також запобігання побічним ефектам лікування.

Контроль тригерних факторів

У деяких пацієнтів тригерні фактори можна контролювати, використовуючи подушки з синтетичного волокна та непроникні чохли для матраців, а також часто праючи постільну білизну та простирадла в гарячій воді. Слід видаляти м’які меблі, м’які іграшки, килими та домашніх тварин (пилові кліщі, лупа домашніх тварин), а в підвалах та інших погано провітрюваних, вологих приміщеннях (цвіль) слід використовувати осушувачі повітря. Вологе прибирання будинків зменшує кількість алергенів пилових кліщів. Той факт, що ці тригерні фактори важко контролювати в міських умовах, не зменшує важливості цих заходів; особливо важливим є усунення екскрементів тарганів шляхом прибирання та знищення будинку. Пилососи та високоефективні повітряні фільтри (HEPA) можуть зменшити симптоми, але їхній вплив на функцію легень та потребу в ліках не доведений. Пацієнтам, чутливим до сульфітів, слід уникати червоного вина. Також слід уникати або, якщо можливо, контролювати неалергенні тригери, такі як сигаретний дим, сильні аромати, подразнюючі випари, низькі температури, висока вологість та фізичні навантаження. Пацієнти з астмою, викликаною аспірином, можуть використовувати парацетамол, холінтрисаліцилат або інгібітори циклооксигенази (ЦОГ-2) замість нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Астма є відносним протипоказанням до застосування неселективних бета-блокаторів, включаючи препарати для місцевого застосування, але кардіоселективні засоби (наприклад, метопролол, атенолол) навряд чи матимуть будь-які побічні ефекти.

Велике значення в лікуванні бронхіальної астми має усунення тригерних факторів, що викликають загострення захворювання. До них належать:

• тривалий вплив причинних факторів (алергенів або професійних факторів), до яких дихальні шляхи пацієнта вже сенсибілізовані;
• фізична активність;
• надмірне емоційне напруження;
• вплив холодного повітря та змін погоди;
• забруднення повітря (тютюновий дим, дим від деревини, аерозолі, забруднювачі повітря тощо);
• респіраторна інфекція;
• деякі лікарські речовини.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Медикаментозне лікування бронхіальної астми

Основні класи препаратів, що зазвичай використовуються для лікування стабільної астми та її загострень, включають бронходилататори (бета2-агоністи, антихолінергічні засоби), глюкокортикоїди, стабілізатори тучних клітин, модифікатори лейкотрієнів та метилксантини. Препарати цих класів приймаються інгаляційно або перорально; інгаляційні препарати випускаються у формі аерозолю та порошку. Використання аерозольних форм зі спейсером або камерою для утримання полегшує доставку препарату в дихальні шляхи, а не в рот або глотку; пацієнтам слід доручити мити та сушити камеру для утримання після кожного використання, щоб запобігти бактеріальному забрудненню. Крім того, використання аерозольних форм вимагає координації між інгаляцією та спрацьовуванням інгалятора (лікарського пристрою) та інгаляцією; порошкоподібні форми зменшують потребу в координації, оскільки препарат подається лише тоді, коли пацієнт вдихає. Крім того, порошкоподібні форми зменшують викид фторвуглецевих пропелентів у навколишнє середовище.

Бета-агоністи (бета-адренергічні засоби) розслаблюють гладку мускулатуру бронхів, пригнічують дегрануляцію тучних клітин та вивільнення гістаміну, зменшують проникність капілярів та посилюють очисну здатність війчастого епітелію; бета-агоністи бувають короткої та тривалої дії. Короткодіючі бета-агоністи (наприклад, сальбутамол) інгалюють 2-8 разів за потреби та є препаратом вибору для полегшення гострого бронхоспазму та запобігання бронхоспазму, викликаному фізичним навантаженням. Їхній ефект настає протягом кількох хвилин і триває до 6-8 годин, залежно від конкретного препарату. Препарати тривалої дії, які інгалюють перед сном або 2 рази на день та активність яких триває 12 годин, використовуються при астмі середнього та тяжкого ступеня, а також при легкій астмі, що викликає нічні пробудження. Бета-агоністи тривалої дії також діють синергічно з інгаляційними глюкокортикоїдами та дозволяють використовувати нижчі дози глюкокортикоїдів. Пероральні бета-агоністи мають більше системних побічних ефектів і їх, як правило, слід уникати. Тахікардія та тремор є найпоширенішими гострими побічними ефектами інгаляційних бета-агоністів і залежать від дози. Гіпокаліємія трапляється рідко і має лише легкий перебіг. Безпека регулярного тривалого застосування бета-агоністів є суперечливою; хронічне, можливо, надмірне, застосування пов'язане зі збільшенням смертності, але неясно, чи є це побічним ефектом препаратів, чи регулярне застосування відображає недостатній контроль захворювання за допомогою інших препаратів. Прийом однієї або кількох упаковок на місяць свідчить про недостатній контроль захворювання та необхідність розпочати або посилити іншу терапію.

Антихолінергічні засоби розслаблюють гладку мускулатуру бронхів шляхом конкурентного пригнічення мускаринових (M3) холінергічних рецепторів. Іпратропію бромід має мінімальний ефект при застосуванні окремо при астмі, але може мати адитивний ефект при застосуванні з бета-агоністами короткої дії. Побічні ефекти включають розширення зіниць, порушення зору та ксеростомію. Тіотропій – це інгаляційний препарат 24-годинної дії, застосування якого при астмі недостатньо вивчено.

Глюкокортикоїди пригнічують запалення дихальних шляхів, зворотне пригнічення бета-рецепторів, блокують синтез лейкотрієнів та пригнічують вироблення цитокінів та активацію білкових адгезинів. Вони блокують пізню відповідь (але не ранню відповідь) на інгаляційні алергени. Глюкокортикоїди вводять перорально, внутрішньовенно та інгаляційно. При гострій астмі раннє застосування системних глюкокортикоїдів часто перериває загострення, зменшує потребу в госпіталізації, запобігає рецидивам та прискорює одужання. Пероральний та внутрішньовенний шляхи введення однаково ефективні. Інгаляційні глюкокортикоїди не відіграють жодної ролі при гострих загостреннях, але показані для тривалого придушення, контролю та придушення запалення та симптомів. Вони значно зменшують потребу в пероральних глюкокортикоїдах і вважаються агентами, що модифікують перебіг захворювання, оскільки вони уповільнюють або зупиняють зниження функції легень. Небажані місцеві ефекти інгаляційних глюкокортикоїдів включають дисфонію та кандидоз ротової порожнини, яким можна запобігти або мінімізувати, використовуючи спейсер та/або промиваючи рот водою після інгаляції глюкокортикоїду. Усі системні ефекти залежать від дози, можуть виникати при пероральному або інгаляційному застосуванні та виникають переважно при інгаляційних дозах понад 800 мкг/добу. Побічні ефекти глюкокортикоїдів включають пригнічення гіпофізарно-надниркової осі, остеопороз, катаракту, атрофію шкіри, гіперфагію та незначне збільшення ваги. Достеменно невідомо, чи пригнічують інгаляційні глюкокортикоїди ріст у дітей: більшість дітей досягають прогнозованого зросту для дорослих. Безсимптомний туберкульоз (ТБ) може реактивуватися при системному застосуванні глюкокортикоїдів.

Стабілізатори тучних клітин пригнічують вивільнення гістаміну тучними клітинами, зменшують гіперреактивність дихальних шляхів та блокують ранні та пізні реакції на алергени. Їх призначають у вигляді профілактичних інгаляцій пацієнтам з алергічною астмою та астмою, викликаною фізичним навантаженням; однак вони неефективні після розвитку симптомів. Стабілізатори тучних клітин є найбезпечнішими з усіх протиастматичних препаратів, але найменш ефективними.

Модифікатори лейкотрієнів приймаються перорально та можуть використовуватися для тривалого контролю та профілактики симптомів у пацієнтів з легкою та тяжкою персистуючою астмою. Основним побічним ефектом є підвищення рівня печінкових ферментів; дуже рідко у пацієнтів розвивається клінічний синдром, що нагадує синдром Чурґа-Штрауса.

Метилксантини розслаблюють гладку мускулатуру бронхів (ймовірно, шляхом неселективного пригнічення фосфодіестерази) та можуть покращувати скоротливість міокарда та діафрагми за допомогою невідомих механізмів. Метилксантини, ймовірно, пригнічують внутрішньоклітинне вивільнення Ca2+, зменшують проникність капілярів у слизовій оболонці дихальних шляхів та пригнічують пізню реакцію на алергени. Вони зменшують еозинофільну інфільтрацію слизової оболонки бронхів та Т-лімфоцитарну інфільтрацію епітелію. Метилксантини використовуються для тривалого контролю як доповнення до бета-агоністів; теофілін пролонгованої дії корисний при лікуванні нічної астми. Ці препарати виходять з ужитку через вищу частоту побічних ефектів та взаємодій порівняно з іншими препаратами. Побічні ефекти включають головний біль, блювоту, серцеві аритмії та судоми. Метилксантини мають вузький терапевтичний індекс; багато препаратів (будь-який препарат, що метаболізується через шлях цитохрому P450, наприклад, макролідні антибіотики) та стани (наприклад, лихоманка, захворювання печінки, серцева недостатність) змінюють метаболізм та виведення метилксантину. Рівень теофіліну в сироватці крові слід періодично контролювати та підтримувати в межах від 5 до 15 мкг/мл (від 28 до 83 мкмоль/л).

Інші препарати використовуються рідко за певних обставин. Імунотерапія може бути показана, коли симптоми викликані алергією, що підтверджується анамнезом та алерготестуванням. Імунотерапія ефективніша у дітей, ніж у дорослих. Якщо симптоми суттєво не полегшуються протягом 24 місяців, терапію припиняють. Якщо симптоми полегшуються, терапію слід продовжувати протягом 3 або більше років, хоча оптимальна тривалість невідома. Іноді для зменшення залежності від високих доз пероральних глюкокортикоїдів використовуються глюкокортикоїдні препарати, що обмежують дозу. Всі вони мають значну токсичність. Низька доза метотрексату (від 5 до 15 мг на тиждень) може призвести до невеликого збільшення ОФВ1 та незначного зниження (на 3,3 мг/день) добової дози пероральних глюкокортикоїдів. Золото та циклоспорин також помірно ефективні, але токсичність та необхідність моніторингу обмежують їх використання. Омалізумаб – це антитіло до IgE, призначене для застосування у пацієнтів з тяжкою алергічною астмою з підвищеним рівнем IgE. Він зменшує потребу в пероральних глюкокортикоїдах та покращує симптоми. Доза визначається масою тіла та рівнем IgE відповідно до певного графіка; Препарат вводять підшкірно кожні 2 тижні. Інші препарати для контролю хронічної астми включають інгаляційний лідокаїн, інгаляційний гепарин, колхіцин та високі дози внутрішньовенного імуноглобуліну. Застосування цих препаратів підтверджується обмеженими даними, а їхня ефективність не доведена; тому жоден з них поки що не може бути рекомендований для клінічного застосування.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Моніторинг відповіді на лікування бронхіальної астми

Пікова швидкість видиху (ПШВ), вимірювання потоку повітря та його обструкції, допомагає визначити тяжкість загострень астми, документуючи відповідь на лікування та моніторинг тенденцій тяжкості захворювання в реальних умовах за допомогою щоденників пацієнтів. Домашній моніторинг ПШВ особливо корисний для моніторингу прогресування захворювання та відповіді на лікування у пацієнтів з помірною та тяжкою персистуючою астмою. Коли астма протікає безсимптомно, достатньо одного вимірювання ПШВ вранці. Якщо ПШВ пацієнта падає нижче 80% від його особистого найкращого значення, проводиться двічі на день моніторинг для оцінки циркадних змін. Циркадні зміни понад 20% свідчать про нестабільність дихальних шляхів та необхідність зміни терапевтичного режиму.

Навчання пацієнтів

Важливість навчання пацієнтів неможливо переоцінити. Пацієнтам стає краще, якщо вони знають більше про астму – що провокує напад, які ліки використовувати та коли, правильну техніку інгаляції, як використовувати спейсер з MDI та важливість раннього застосування глюкокортикоїдів під час загострень. Кожен пацієнт повинен мати письмовий план дій для щоденного лікування, особливо при гострих нападах, заснований на найкращому особистому показнику ПШВ пацієнта, а не на середніх рівнях. Такий план призводить до найкращого можливого контролю астми, значно підвищуючи дотримання терапії. Лікування загострень. Метою лікування загострень астми є зменшення симптомів та відновлення пацієнта до його/її найкращого особистого показника ПШВ. Пацієнтів слід навчити самостійно вводити інгаляційний сальбутамол або подібний бета-агоніст короткої дії під час загострення та вимірювати ПШВ за необхідності. Пацієнти, які почуваються краще після 2-4 вдихів з IDI, повинні використовувати інгалятор до 3 разів кожні 20 хвилин розділеними вдихами, а ті, у кого виявлено ПШВ понад 80% від прогнозованого, можуть лікувати загострення вдома. Пацієнти, які не реагують на препарат, мають тяжкі симптоми або мають ПШВ < 80%, повинні дотримуватися алгоритму лікування, визначеного лікарем, або звернутися до відділення невідкладної допомоги для агресивного лікування.

Інгаляційні бронходилататори (бета-агоністи та антихолінергічні препарати) є основою лікування астми у відділеннях невідкладної допомоги. У дорослих та дітей старшого віку сальбутамол, що вводиться за допомогою MDI зі спейсером, є таким же ефективним, як і той, що вводиться за допомогою небулайзера. Небулайзерна терапія краща для молодших дітей через труднощі з координацією MDI та спейсера; нещодавні дослідження показують, що реакція на бронходилататори покращується, коли небулайзер постачається гелієм-киснем (геліоксом), а не лише киснем. Підшкірне введення адреналіну 1:1000 або тербуталіну є альтернативою у дітей. Тербуталін може бути кращим за адреналін через його менш виражений серцево-судинний вплив та тривалішу тривалість дії, але він більше не виробляється у великих кількостях і є дорогим.

Підшкірне введення бета-агоністів теоретично є проблематичним у дорослих через небажані стимуляційні ефекти на серце. Однак клінічно очевидні побічні ефекти незначні, і підшкірне введення може бути корисним для пацієнтів, які є резистентними до максимальної інгаляційної терапії або які не можуть ефективно реагувати на небулайзерну терапію (наприклад, з сильним кашлем, поганою вентиляцією або нездатністю спілкуватися). Небулайзерний іпратропію бромід можна використовувати з інгаляційним сальбутамолом у пацієнтів, які не реагують оптимально на сальбутамол окремо; деякі дослідження підтверджують використання високих доз бета-агоніста та іпратропію броміду разом як терапії першої лінії, але немає даних про перевагу безперервного інгаляційного бета-агоніста над періодичним. Роль теофіліну в лікуванні є незначною.

Системні глюкокортикоїди (преднізолон, метилпреднізолон) слід призначати при всіх загостреннях, окрім легких, оскільки вони не потрібні пацієнтам, у яких ПШВ нормалізується після 1 або 2 доз бронходилататора. Внутрішньовенний та пероральний шляхи введення однаково ефективні. Внутрішньовенний метилпреднізолон можна вводити, якщо є внутрішньовенний катетер, а потім пацієнта можна перевести на пероральну терапію за потреби або коли це зручно. Зниження дози зазвичай починається через 7-10 днів і має продовжуватися протягом 2-3 тижнів.

Антибіотики призначають лише тоді, коли дані анамнезу, обстеження або рентген грудної клітки вказують на бактеріальну інфекцію; більшість інфекцій, що лежать в основі загострень астми, мають вірусне походження, але нещодавно у пацієнтів були виявлені мікоплазми та іхламідії.

Киснева терапія показана пацієнтам із загостренням астми, коли SaO2 <90%, виміряний за допомогою пульсоксиметрії або газового аналізу артеріальної крові; киснева терапія проводиться через назальну канюлю або маску зі швидкістю потоку або концентрацією, достатньою для корекції гіпоксемії.

Якщо причиною загострення бронхіальної астми є тривога, головне — заспокоїти пацієнта та вселити йому впевненість. Існують відносні протипоказання для застосування транквілізаторів та морфіну, оскільки вони пов’язані зі збільшенням смертності та необхідністю штучної вентиляції легень.

Госпіталізація зазвичай потрібна, якщо стан пацієнта не покращується протягом 4 годин. Критерії госпіталізації можуть відрізнятися, але абсолютні показання включають відсутність покращення, наростаючу слабкість, рецидив після повторної терапії бета-агоністами та значне зниження PaO2 (< 50 мм рт. ст.) або підвищення PaCO2 (> 40 мм рт. ст.), що вказує на прогресування дихальної недостатності.

Пацієнти, стан яких продовжує погіршуватися, незважаючи на інтенсивну терапію, є кандидатами на неінвазивну вентиляцію легень з позитивним тиском або, у тяжкохворих пацієнтів та тих, хто не реагує на цей підхід, на ендотрахеальну інтубацію та штучну вентиляцію легень. Пацієнти, які потребують інтубації, добре реагують на седацію, але міорелаксантів слід уникати через можливу взаємодію з глюкокортикоїдами, що може спричинити тривалу нервово-м’язову слабкість.

Об'ємно-циклічна вентиляція в режимі допоміжного контролю зазвичай використовується, оскільки вона забезпечує постійну альвеолярну вентиляцію в умовах високого та змінного опору дихальних шляхів. Вентилятор слід налаштувати на частоту 8-14 вдихів/хв з високою швидкістю вдиху (> 60 л/хв - 80 л/хв), щоб подовжити видих та мінімізувати автоПДКВ (позитивний тиск наприкінці видиху).

Початкові дихальні об'єми можна встановити в діапазоні 10–12 мл/кг. Високі пікові тиски в дихальних шляхах, як правило, можна ігнорувати, оскільки вони зумовлені високим опором дихальних шляхів та інспіраторним потоком і не відображають ступінь розтягнення легень, спричиненого альвеолярним тиском. Однак, якщо тиск плато перевищує 30–35 см H2O, дихальні об'єми слід зменшити до 5–7 мл/кг, щоб обмежити ризик пневмотораксу. Винятком є випадки, коли знижена реакція грудної стінки (наприклад, ожиріння) або черевної порожнини (наприклад, асцит) може значною мірою сприяти підвищеному тиску. Коли необхідні знижені дихальні об'єми, помірний ступінь гіперкапнії допустимий, але якщо артеріальний pH падає нижче 7,10, бікарбонат натрію вводять повільно для підтримки pH між 7,20 і 7,25. Після зменшення обструкції дихальних шляхів та нормалізації артеріального PaCO3 та pH пацієнтів можна швидко відключити від вентиляції легень.

Повідомлялося про ефективність інших методів лікування загострень астми, але вони недостатньо вивчені. Геліокс використовується для зменшення дихальної роботи та покращення вентиляції шляхом зменшення турбулентного потоку, характерного для гелію, газу меншої щільності, ніж O2. Незважаючи на теоретичні ефекти геліоксу, дослідження дали суперечливі результати щодо його ефективності; відсутність готового до використання препарату також обмежує його практичне використання.

Сульфат магнію розслаблює гладку мускулатуру, але дані щодо її ефективності в контролі гострої астми у відділенні інтенсивної терапії суперечливі. Загальна анестезія у пацієнтів з астматичним статусом викликає бронходилатацію незрозумілим механізмом, можливо, через прямий міорелаксуючий вплив на гладку мускулатуру дихальних шляхів або зниження холінергічного тонусу.

Лікування хронічної бронхіальної астми

За належного використання ліків більшість пацієнтів із хронічною астмою можна лікувати поза відділеннями невідкладної допомоги та лікарнями. Існує багато доступних ліків, а їх вибір та послідовність введення залежать від тяжкості захворювання. «Титраційна» терапія – зменшення дози препарату до мінімуму, необхідного для контролю симптомів, – показана при астмі будь-якого ступеня тяжкості.

Пацієнтам з легкою інтермітуючою астмою не потрібні щоденні ліки. Короткодіючі бета2-агоністи (наприклад, дві рятувальні інгаляції сальбутамолу) достатні для полегшення гострих симптомів; використання більше двох упаковок ліків на рік або зменшення реакції на ліки може свідчити про необхідність тривалої підтримуючої терапії. Незалежно від тяжкості астми, часта потреба в бета-агоністі як рятувальній терапії свідчить про поганий контроль астми.

Пацієнти з легкою персистуючою астмою (дорослі та діти) повинні отримувати протизапальну терапію. Низькі дози інгаляційних глюкокортикоїдів є методом вибору, але деякі пацієнти можуть контролювати астму за допомогою стабілізаторів тучних клітин, модифікаторів лейкотрієнів або теофіліну пролонгованої дії. Для припинення нападів використовуються короткодіючі гострі агоністи (наприклад, сальбутамол, 2-4 вдихання). Пацієнти, яким потрібна щоденна рятувальна терапія, повинні отримувати інгаляційні глюкокортикоїди середньої дози або комбіновану терапію.

Пацієнтів з помірною персистуючою астмою слід лікувати інгаляційними глюкокортикоїдами в дозі, яка контролює астму, у поєднанні з інгаляційними бета-агоністами тривалої дії (форметрол, 2 впорскування на день). Інгаляційні бета-агоністи тривалої дії самі по собі є недостатнім лікуванням, але в поєднанні з інгаляційними глюкокортикоїдами вони дозволяють зменшити дозу інгаляційних глюкокортикоїдів і є більш ефективними при нічних симптомах. Альтернативами цьому підходу є монотерапія середніми дозами інгаляційних глюкокортикоїдів або заміщення бета-агоністів тривалої дії антагоністами лейкотрієнових рецепторів або теофіліном пролонгованої дії в поєднанні з низькими або середніми дозами інгаляційних глюкокортикоїдів. У пацієнтів з ГЕРХ та помірною астмою антирефлюксна терапія може зменшити частоту та дозу препаратів, необхідних для контролю симптомів. У пацієнтів з алергічним ринітом та помірною персистуючою астмою назальні глюкокортикоїди можуть зменшити частоту загострень астми, що потребують госпіталізації.

Пацієнти з тяжкою персистуючою астмою становлять меншість і потребують високодозованих препаратів. Варіанти включають високі дози інгаляційних глюкокортикоїдів у поєднанні з бета-агоністом тривалої дії (форметерол) або комбінацію інгаляційного глюкокортикоїду, бета-агоніста тривалої дії та модифікатора лейкотрієнів. Інгаляційні бета-агоністи короткої дії використовуються в обох випадках для гострого полегшення симптомів під час нападу. Системні глюкокортикоїди використовуються у пацієнтів, які не реагують належним чином на ці схеми лікування; дозування через день допомагає мінімізувати побічні ефекти, пов'язані з щоденним прийомом препаратів.

Астма, викликана фізичним навантаженням

Інгаляція бета-агоніста короткої дії або стабілізатора тучних клітин перед фізичним навантаженням зазвичай достатня для запобігання нападам астми, викликаної фізичним навантаженням. Якщо бета-агоністи неефективні або якщо астма, викликана фізичним навантаженням, протікає у тяжкому стані, у пацієнта найчастіше спостерігається важча астма, ніж діагностовано, і для контролю захворювання потрібна тривала терапія.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Аспіринова бронхіальна астма

Основним методом лікування астми, викликаної аспірином, є уникнення прийому НПЗЗ. Інгібітори циклооксигенази 2 (ЦОГ-2), схоже, не є тригерами. Модифікатори лейкотрієнів можуть блокувати реакцію на НПЗЗ. Успішна десенсибілізація в умовах стаціонару була продемонстрована у невеликій групі пацієнтів.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Ліки майбутнього

Розробляється велика кількість препаратів, що впливають на специфічні ланки запального каскаду. Вивчається можливість використання препаратів, спрямованих на IL-4 та IL-13.

Бронхіальна астма у особливих груп людей

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Немовлята, діти та підлітки

Астму у немовлят важко діагностувати, а недостатня діагностика та лікування є поширеними явищами. Емпіричне застосування інгаляційних бронходилататорів та протизапальних препаратів може допомогти досягти обох цілей. Препарати можна вводити через небулайзер або інгаляційний інгалятор з камерою утримання, з маскою або без неї; немовлятам та дітям віком до 5 років, які потребують лікування більше двох разів на тиждень, слід щодня призначати протизапальну терапію інгаляційними глюкокортикоїдами (бажано), антагоністами лейкотрієнових рецепторів або кромогліцевою кислотою.

Діти старше 5 років та підлітки

Дітей старше 5 років та підлітків з астмою можна лікувати так само, як і дорослих, але слід прагнути підтримувати фізичну активність, заняття фізичними вправами та спортом. Відповідні значення проб функції легень у підлітків ближчі до педіатричних стандартів. Підлітків та дітей старшого віку слід залучати до розробки особистих планів контролю захворювань та формулювання цілей лікування – це значно покращує дотримання режиму лікування. План дій має бути відомий вчителям та шкільним медсестрам – це гарантує оперативне надання відповідної медичної допомоги. Кромогліцинова кислота та недокроміл часто вивчаються у цієї групи пацієнтів, але вони не такі ефективні, як інгаляційні глюкокортикоїди; препарати тривалої дії усувають необхідність брати ліки до школи.

[ 51 ], [ 52 ]

Вагітність та бронхіальна астма

Приблизно у третини жінок з астмою спостерігається зменшення симптомів під час вагітності; у третини спостерігається погіршення перебігу астми (іноді до тяжкого ступеня); а у третини не помічається жодних змін. ГЕРХ може бути важливим компонентом у розвитку симптомів під час вагітності. Контроль астми під час вагітності має бути абсолютним, оскільки погано контрольоване захворювання у матері може призвести до збільшення пренатальної смертності, передчасних пологів та низької ваги при народженні. Не було показано, що протиастматичні препарати спричиняють несприятливий вплив на плід, але великих, добре контрольованих досліджень, які б довели справжню безпеку для плода, що розвивається, не проводилося.

Який прогноз при бронхіальній астмі?

У більшості дітей астма проходить, але приблизно у кожної четвертої дитини спостерігається стійке хрипіння в дорослому віці або рецидив у старшому віці. Жіноча стать, куріння, молодший вік початку захворювання, сенсибілізація до пилових кліщів та гіперчутливість дихальних шляхів є факторами ризику персистенції та рецидиву.

Астма спричиняє приблизно 5000 смертей на рік у Сполучених Штатах, більшості з яких можна запобігти за допомогою адекватної терапії. Таким чином, прогноз сприятливий, коли є відповідні ліки та лікування адекватне. Фактори ризику смерті включають збільшення потреби в пероральних глюкокортикоїдах перед госпіталізацією, попередні госпіталізації з приводу загострень та нижчий піковий потік при зверненні. Кілька досліджень показують, що використання інгаляційних глюкокортикоїдів знижує рівень госпіталізації та смертність.

З часом дихальні шляхи деяких пацієнтів з астмою зазнають постійних структурних змін (ремоделювання), які перешкоджають поверненню легень до нормального функціонування. Раннє, агресивне застосування протизапальних препаратів може допомогти запобігти цьому ремоделюванню.