Ліки від бронхіальної астми

Основні цілі лікування хворих на бронхіальну астму:

• встановлення і підтримання контролю над проявами бронхіальної астми;
• попередження загострень захворювання;
• підтримання дихальної функції на рівні, максимально близькому до нормального;
• підтримання нормальної життєдіяльності;
• запобігання побічних ефектів при лікуванні;
• запобігання розвитку незворотного компонента бронхіальної обструкції;
• запобігання летального результату захворювання.

Критерії контролю (контрольованого перебігу) бронхіальної астми:

• мінімальні (в ідеалі відсутні) симптоми, включаючи нічну астму;
• мінімальні (вкрай рідкісні) загострення;
• відсутність екстрених візитів до лікаря;
• мінімальна потреба в інгаляціях бета2-агоністів;
• відсутність обмежень активності, включаючи фізичне навантаження;
• добові коливання ПСВ <20%; мінімальні (або відсутні) побічні дії ліків;
• нормальні або близькі до нормальних показники ПСВ.

Основні групи лікарських засобів, що застосовуються для лікування бронхіальної астми

Протизапальні засоби:

1. Натрію кромогликат (інтал)
2. Натрію недокромил (тейлед)
3. Дітк
4. Гпюкокортікоіди (переважно місцево - е вигляді інгаляцій а також всередину і парентерально)

Бронходилататори:

1. Стимулятори адренергічнихрецепторів:
   1. стимулятори альфа- і бета1-2-адренсрецепторов (адреналін, ефедрин);
   2. стимулятори бета2 і бета1-адреноблокатори (изадрин, новодрин, еуспірана);
   3. селективні бета 2 адреностимулятори.
      • короткодействующие - сальбутамол, тербуталін, салмефамол, Іпрадол;
      • довготривалі - салметерол, формотерол).
2. Антихолінергічний засоби:
   1. іпратропіум бромід (атоген);
   2. бородата;
   3. товентол;
3. метилксантини:
   1. аминофиллин;
   2. теофілін

Лікування хворих на бронхіальну астму має бути індивідуалізованим, враховувати етіологічний, клініко-патогенетичні варіанти і включати:

• елімінаційних заходи (усунення контакту зі значимими для даного хворого і потенційними алергенами, а також неспецифічними подразниками);
• лікарську терапію (патогенетичну і симптоматичну);
• немедикаментозні методи лікування (Натуротерапии).

Основне значення в фазу загострення бронхіальної астми має лікарська терапія. Вона передбачає придушення запальних побиття слизової оболонки бронхів і відновлення їх нормальної прохідності. З цією метою застосовуються дві основні групи лікарських препаратів: протизапальні засоби та бронходилататори.

Вплив на патофизиологическую стадію

У патофізіологічної стадії розвиваються бронхоспазм, набряк, запалення слизової оболонки бронхів і внаслідок цього, напад задухи. Багато заходів в цій фазі сприяють безпосередньому купіруванню нападу задухи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Бронходилататори

Бронходилататори - велика група препаратів, що розширюють бронхи. Бронходилататори (бронхолітики) поділяються наступним чином:

1. Стимулятори адренергічних рецепторів.
2. Метилксантини.
3. М-холіноблокатори (холінолітики).
4. Альфа-адреноблокатори.
5. Антагоністи кальцію.
6. Спазмолитики.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Стимулятори адренергічнихрецепторів

У гладких м'язах бронхів є альфа- і бета 2 -адренорецептори, через які симпатична нервова система робить регулюючий вплив на бронхіальний тонус. Порушення бета2-рецепторів призводить до розширення бронхів, порушення альфа- (постсинаптических) адреноренорецепторов викликає бронхосужівающіх ефект і звуження бронхіальних судин (це призводить до зменшення набряку слизової бронхів).

Механізм розширення бронхів при стимуляції бета 2 -адренорецепторів наступний: стимулятори бета 2 -адренорецепторів підвищують активність аденілатциклази, це веде до збільшення вмісту циклічного 3,5-АМФ, він, в свою чергу, сприяє транспорту іонів Са ++ з міофібрил в саркоплазматической ретикулум, що затримує взаємодія актину і міозину в м'язах бронха, який в результаті розслабляється.

Стимулятори бета-блокаторів не мають протизапальну дію і не є базисними засобами для лікування астми. Найбільш часто вони застосовуються при загостренні захворювання для купірування нападу задухи.

Стимулятори адренергічнихрецепторів підрозділяються на наступні підгрупи:

• бета1,2- і альфа-адреностимулятори (адреналін, ефедрин, теофедрин, солутан, Ефатін);
• бета1 і бета2-адреноспшулятори (изадрин, новодрин, еуспірана);
• селективні бета 2 адреностимулятори.

Бета1,2- і альфа-адреностимулятори

Адреналін стимулює бета2-адренорецептори бронхів, що призводить до бронходилатації; стимулює α-рецептори, що викликає спазм бронхіальних судин і зменшує набряк бронхів. Стимуляція а-адреноблокатори веде також до підвищення артеріального тиску, порушення бета2-рецепторів міокарда призводить до тахікардії і підвищення потреби міокарда в кисні.

Препарат випускається в ампулах по 1 мл 0.1% розчину і застосовується для купірування нападу бронхіальної астми. Вводиться підшкірно 0.3-0.5 мл, при відсутності ефекту через 10 хв введення повторюють у тій же дозі. Препарат діє протягом 1-2 ч, він швидко руйнується катехол-О-метилтрансферазою.

Можливі побічні дії адреналіну (вони розвиваються при частому його застосуванні і особливо у літніх людей, одночасно страждають ІХС): тахікардія, екстрасистолія, поява болю в області серця (за рахунок підвищення потреби міокарда в кисні), пітливість, тремор, збудження, розширення зіниць, підвищення артеріального тиску, гіперглікемія.

При частому застосуванні адреналіну можливий розвиток ефекту післядії: з адреналіну утворюється метанефрин, блокуючий β-рецептори в бронхах, що сприяє посиленню бронхоспазму.

Протипоказання до застосування адреналіну:

• гіпертонічна хвороба;
• загострення ІХС;
• цукровий діабет;
• токсичний зоб.

Ефедрин - непрямий стимулятор альфа-і бета-блокатори. Препарат витісняє норадреналін з пресинаптичних закінчень симпатичних нервів, гальмує його зворотне захоплення, підвищує чутливість адренорецепторів до норадреналіну і адреналіну, вивільняє адреналін з кори надниркових залоз. Крім того, він володіє незначним прямим альфа-стимулюючим дією, застосовується для купірування нападів бронхіальної астми, а також при хронічній бронхіальній обструкції. Для купірування нападу вводять 1 мл 5% розчину підшкірно. Дія починається через 15-30 хв і триває близько 4-6 год, тобто в порівнянні з адреналіном діє пізніше, але триваліше. При хронічній бронхіальній обструкції застосовується в таблетках по 0.25 г (1 таблетка 2-3 рази на день), в інгаляціях (0.5-1 мл 5% розчину в розведенні фізіологічним розчином натрію хлориду 1: 3, 1: 5).

Побічні дії схожі з такими у адреналіну, але менш виражені і зменшуються при одночасному застосуванні димедролу.

Бронхолитин містить ефедрин, глауцін, шавлія, приймають по 1 ст. Ложці 4 рази на день.

Теофедрин - комбінований препарат наступного складу: теофілін, теобромін, кофеїн - по 0.5 г, амідопірин, фенацитин - по 0.2 г, ефедрин, фенобарбітал, екстракт беладони - 0.2 г, лабелін - 0.0002 р

Бронхорасширяющий ефект обумовлений ефедрином, теофіліном, теоброміном. Призначається зазвичай при хронічній бронхіальній обструкції по 1 / 2-1 таблетці вранці і ввечері. Можливо купірування легких нападів ядухи.

Солутан - комбінований препарат, надає бронхолітичну (холино- і спазмолітичну) та відхаркувальну дію. Застосовується при хронічній бронхіальній обструкції по 10-30 крапель 3 рази на день. Слід враховувати можливість непереносимості примули і інших компонентів ліки.

Ефатін - випускається у вигляді аерозолю. Містить ефедрин, атропін, новокаїн. Призначається по 2-3 вдиху 3 рази в день.

Препарат усуває напади бронхіальної астми, однак, перед застосуванням препарату слід з'ясувати переносимість новокаїну.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

β2- і β1-адреностимулятори

β2- і β1-адреностимулятори стимулюють бета 2 -адренорецепторів бронхах і розширюють їх, але одночасно стимулюють бета 1 -адренорецептори міокарда і викликають тахікардію, підвищення потреби міокарда в кисні. Стимуляція бета2-рецепторів викликає також розширення бронхіальних артерії і гілок легеневої артерії (можливий розвиток синдрому "замикання бронхів").

Шадрін (ізопропілнорадреналін) - випускається в таблетках по 0.005 г, у флаконах для інгаляцій по 25 мл 0,5% розчину і 100 мл 1% розчину, а також у вигляді дозованого аерозолю.

Для купірування легкого нападу бронхіальної астми беруть одну таблетку під язик(або тримають у роті до повного розчинення). При сублінгвальному прийомі дія починається через 5-10 хв і триває близько 2-4 год.

Можна застосовувати інгаляцію 0.1-0.2 мл 0.5% або 1% розчину або за допомогою дозованого інгалятора медіхалера - 0.04 мг на 1 вдих, бронхорасширяющий ефект починається через 40-60 секунд і триває 2-4 ч. Препарат застосовується в будь-якій формі 2-3 рази в день.

Часте використання Шадріна може викликати почастішання і обваження нападів бронхіальної астми в зв'язку з тим, що продукт розпаду 3-метоксіізопреналін надає блокуючий вплив на бета 2 рецептори.

Побічні дії препарату: тахікардія, збудження, безсоння, екстрасистолія.

Аналоги Шадріна:

• новодрин (Німеччина) - флакони для інгаляцій (100 мл 1% розчину), таблетки по 0.02 г для сублінгвального прийому;
• еуспірана в таблетках по 0.005 г і флаконах для інгаляцій по 25 мл 1% розчину (20 крапель на інгаляцію). Випускаються також дозовані аерозолі еуспірана.

Селективні бета 2 адреностімулягори

Селективні бета 2 адреностимулятори вибірково (селективно) стимулюють бета 2 -адренорецептори бронхів, викликаючи їх дилатацію, майже не роблять стимулюючого впливу на бета 1 -адренорецептори міокарда.

Вони стійкі до дії катехол-О-метилтрансферази і моноаміноксидази.

Механізм дії селективних бета 2 адреностимуляторов:

• збудження бета2 блокаторів та розширення бронхів;
• поліпшення мукоциліарногокліренсу;
• пригнічення дегрануляції огрядних клітин і базофілів;
• попередження вивільнення лізосомальних ферментів з нейтрофілів;
• зниження проникності мембранлізосом.

Селективні бета 2 адреностимулятори пропонується класифікувати наступним чином:

• селективні:
  • короткодействующие: сальбутамол (Вентолін), тербуталін (бриканил), салмефамол, Іпрадол;
  • длітельнодействующіе: сальметерол, формотерол, серевент, вольмакс, кленбутерол;
• володіють часткової селективністю: фенотерол (беротек), орципреналіну сульфат (алупент, астмопент).

Пролонговані селективні бета 2 адреностимулятори

Пролонговані селективні бета 2 адреностимулятори синтезовані в кінці 80-х років, тривалість дії цих препаратів близько 12 год, подовжений ефект обумовлений їх накопиченням в легеневої тканини.

Сальметерол (серевен) застосовується у вигляді дозованого аерозолю по 50 мкг 2 рази на добу. Ця доза достатня для хворих з бронхіальною астмою легкого та середньотяжкого перебігу. При більш важкому перебігу захворювання призначається доза 100 мкг 2 рази на добу.

Формотерол - застосовується у вигляді дозованого аерозолю 12-24 мкг 2 рази на добу або в таблетках по 20, 40, 80 мкг.

Вольмакс (сальбутамол SR) - оральна форма сальбутамолу пролонгованої дії. Кожна таблетка містить 4 або 8 мг сальбутамолу, складається з зовнішньої непроникною оболонки і внутрішнього ядра. У зовнішній оболонці є отвір, що допускає осмотично регульоване виділення препарату. Контрольований механізм вивільнення сальбутамолу забезпечує поступове надходження активної речовини протягом тривалого часу, що дозволяє призначати препарат всього 2 рази на добу і використовувати його для профілактики бронхіальної астми.

Кленбутерола гідрохлорид (спіропент) - застосовується в таблетках по 0.02 мг 2 рази на добу, при важкому перебігу можна підвищити дозу до 0.04 мг 2 рази на добу.

На відміну від сальбутамолу та інших короткодіючих бета 2 стимуляторів у пролонгованих препаратів ефект настає не швидко, тому вони застосовуються переважно не для купірування, а для профілактики нападів ядухи, в тому числі нічних. Ці препарати мають також протизапальну дію, так як знижують проникність судин, попереджають активацію нейтрофілів, лімфоцитів, макрофагів, пригнічують виділення гістаміну, лейкотрієнів і простагландинів із стовбурових клітин. Продовжені селективні бета 2 стимулятори рідше викликають зниження чутливості бета-рецепторів до них.

На думку деяких дослідників, довготривалі бета2-адреностимулятори слід частіше поєднувати з глюкоокортікоідамі в інгаляціях. У Росії випускається бета-агоніст продовженого дії сольтос у вигляді таблеток по 6 мг, тривалість дії понад 12 год, приймається 1-2 рази на день. Особливо ефективний при нічний астмі.

Короткодіючі селективні бета 2 адреностимулятори

Сальбутамол (Вентолін) випускається в наступних формах:

• дозований аерозоль, призначають по 1-2 вдиху 4 рази на день, 1 вдих = 100 мкг. Застосовується для купірування нападу бронхіальної астми. При інгаляційному застосуванні тільки 10-20% введеної дози досягає дистальних відділів бронхів і альвеол.прі цьому препарат, на відміну від адреналіну і Шадріна, що не піддається метилированию за участю катехол-О-метилтрансферази, тобто не трансформується в легких в метаболіти з бета-блокуючим ефектом. Велика частина застосовуваного інгаляційно сальбутамолу осідає у верхніх дихальних шляхах, проковтує, всмоктується в шлунково-кишковому тракті, може викликати побічні явища (серцебиття, тремор рук), однак вони виражені слабо і спостерігається лише у 30% хворих. Сальбутамол вважається одним з найбезпечніших β-симпатоміметиків - бронходилататоров. Препарат можна застосовувати також у вигляді інгаляцій за допомогою небулайзера (по 5 мг у фізіологічному розчині натрію хлориду по 5-15 хв не частіше 4 разів на добу), за допомогою спінхалер в порошкоподібної формі по 400 мг не більше 4 разів на добу. Застосування спінхалер дозволяє збільшити надходження сальбутамолу в дрібні бронхи;
• таблетки по 0.002 г і 0.004 г для прийому всередину, застосовуються 1-4 рази на день при хронічній бронхіальній обструкції в добовій дозі 8-
  16 мг.

Вентодіск - нова форма Вентолін, складається з 8 бульбашок, запечатаних в подвійний шар фольги. Кожен бульбашка містить дрібний порошок сальбутамолу (200-400 мкг) і частки лактози. Інгаляція препарату з вентодіска після проколювання його голкою проводиться за допомогою спеціального інгалятора - діскхайлера. Використання вентодіска дозволяє вводити Сальбутамол навіть при неглибокому диханні. Інгаліруется 4 рази на день для купірування нападів бронхіальної астми.

Сальмефамол випускається у вигляді дозованих аерозолів, застосовується для купірування нападу астми - 1-2 вдиху 3-4 рази на день, один вдих = 200 мкг.

Тербуталін (6ріканіл) випускається в наступних формах:

• дозований аерозоль для купірування нападу бронхіальної астми, призначають по 1 вдиху 3-4 рази на день, 1 вдих = 250 мкг;
• ампули по 1 мл 0.05% розчину, вводиться внутрішньом'язово по 0,5 мл до 4 разів на день для купірування нападу;
• таблетки по 2,5 мг, застосовуються всередину по 1 таблетці 3-4 рази на день при хронічній бронхіальній обструкції;
• таблетки подовженої дії по 5 і 7.5 мГ (по 1 таблетці 2 рази на добу).

Іпрадол випускається в наступних формах:

• дозований аерозоль для купірування нападу бронхіальної астми, 1-2вдиху 3-4 рази в день, 1 вдих = 200 мкг;
• ампули по 2 мл 1% розчину, призначають внутрішньовенно для купірування нападу бронхіальної астми;
• таблетки по 0.5 мг, застосовують по 1 таблетці 2-3 рази на день всередину для лікування хронічної бронхіальної обструкції.

Короткодіючі селективні бета 2 адреностимулятори починають свою дію при інгаляції через 5-10 хв (в деяких випадках раніше), максимум дії проявляється через 15-20 хв, тривалість дії 4-6 год.

Частково селективні бета 2 адреностимулятори

Ці препарати стимулюють значно і переважно бета 2 -адренорецептори бронхів і викликають бронходилатацию, але все-таки певною мірою (особливо при надмірному застосуванні) стимулюють бета 1 -адренорецептори міокарда і можуть викликати тахікардію.

Алупент (астмопент, орципреналін) застосовується в наступних формах:

• дозується аерозоль для купірування нападу бронхіальної астми, призначають по 1-2 вдиху 4 рази на день, один вдих дорівнює 0.75 мг;
• ампули для купірування нападу бронхіальної астми по 1 мл 0.05% розчину, вводять підшкірно, внутрішньом'язово (по 1 мл); всередині венно крапельно (1-2 мл в 300 мл 5% глюкози);
• таблетки по 0.02 г для лікування хронічної бронхіальної обструкції, приймають по 1 таблетці 4 рази на день всередину.

Фенотерол (беротек) випускається у вигляді дозованого аерозолю. Застосовується для купірування нападу бронхіальної астми. Призначається по 1 вдиху 3-4 рази на день, 1 вдих = 200 мкг.

В останні роки випускається комбінований препарат дітек - дозований аерозоль, одна доза містить 0.05 мг фенотеролгідроброміда (беротека) і 1 мг динатрієвої солі хромогліціновоЙ кислоти (интала).

Дітек має властивість попереджати дегрануляцію тучних клітин і розширювати бронхи (через порушення бета 2 -адренорецепторів бронхів). Отже, його можна застосовувати як для профілактики нападів бронхіальної астми, так і для їх усунення. Призначається по 2 дози 4 рази на день щодня, в разі розвитку нападу можна інгалювати ще 1-2 дози.

Побічні дії при лікуванні бета-адреностимуляторами:

• надмірне застосування препаратів викликає тахікардію, екстрасистолію, прискорює напади стенокардії, ці явища найбільш виражені у неселективних і у частково селективних бета 2 адреностимуляторов;
• при тривалому прийомі бета-блокаторів або їх передозуванні розвивається резистентність до них, погіршується бронхіальна прохідність (ефект тахіфілаксії).

Побічні дії пов'язані, з одного боку, з виникненням блокади бета-блокатори продуктами метаболізму і зменшенням в ряді випадків кількості бета-рецепторів, а, з іншого боку, з порушенням дренажної функції бронхів через розвиток синдрому "замикання" (розширення бронхіальних судин і збільшення набряку слизової оболонки бронхів). З метою зменшення синдрому "замикання легких" рекомендується поєднувати прийом 0-адреностимуляторов з прийомом еуфіліну або ефедрину (останній стимулює α-рецептори, звужує судини і зменшує набряк бронхів).

Побічні ефекти рідше і менше виражені при використанні селективних бета 2 адреностимуляторов продовженого дії.

При лікуванні інгаляційними симпатоміметиками необхідно дотримуватися таких правил (успіх лікування на 80-90% залежить від правильного вдиху):

• до введення препарату зробити глибокий видих;
• вдих робити повільно за 1-2 секунди до натискання на клапан інгалятора (натискання на нього має припадати на момент максимальної швидкості вдиху);
• після інгаляції препарату затримати дихання на 5-10 секунд.

Деякі хворі не можуть синхронізувати вдих з моментом надходження препарату. Таким хворим рекомендується використовувати спейсера, індивідуальні ультразвукові інгалятори (небулайзери), переходити на інгаляції лікарських засобів в порошкоподібному вигляді за допомогою спінхалер, Діскхалер, турбохалеров або на прийом всередину таблетованих форм.

Спейсери представляють собою ємності, За допомогою яких хворі отримують дозований аерозоль без необхідності координувати натискання на клапан балона і вдих. Використання спейсера знижує побічні ефекти інгаліруемих препаратів, в тому числі глюкокортикоїдів, і збільшує їх надходження в легені.

Метилксантини

З групи метілксатінов застосовуються теофілін, теобромін, еуфілін.

Еуфілін - це з'єднання теофіліну (80%) і етілендіаміна (20%), що застосовується для кращого розчинення теофіліну. Головна складова частина еуфіліну - теофілін.

Механізм дії теофіліну:

• інгібує фосфодіестеразу, внаслідок чого зменшується руйнування і відбувається накопичення цАМФ в гладких м'язах бронхів. Це сприяє транспорту іонів Са ++ з міофібрил в саркоплазматический ретикулум, а, отже, затримується реакція взаємодії актину і міозину і бронх розслабляється;
• пригнічує транспорт іонів кальцію через повільні канали клітинних мембран;
• гальмує дегрануляцію тучних клітин і виділення медіаторів запалення;
• блокує аденозинові пуринові рецептори бронхів, при цьому усувається бронхосужівающіх дію аденозину і гальмівну дію на вивільнення норадреналіну з пресинаптичних закінчень симпатичних нервів;
• покращує нирковий кровообіг і підсилює діурез, збільшує силу і частоту скорочень серця, знижує тиск в малому колі кровообігу, покращує функцію дихальних м'язів і діафрагми.

Теофілін розглядається як препарат для купірування бронхіальної астми (еуфілін) і як засіб базисної терапії.

Еуфілін випускається в ампулах по 10 мл 2.4% розчину. Внутрішньовенне введення в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду має проводитися дуже повільно (протягом 5 хв). При швидкому введенні можливі падіння артеріального тиску, запаморочення, нудота, шум у вухах, серцебиття, почервоніння лиця, відчуття жару.

Введений внутрішньовенно еуфілін діє близько 4 год, у курців дію препарату слабше і менш тривалий (близько 3 год). Внутрішньовенне крапельне введення препарату подовжує дію його до 6-8 ч і значно рідше викликає описані вище побічні реакції. Внутрішньовенно крапельно вводиться 10 мл 2.4% розчину в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Значно рідше для купірування нападу бронхіальної астми використовується внутрішньом'язове введення 1 мл 24% розчину еуфіліну, купірує ефект його значно слабкіше.

При хронічній бронхіальній обструкції застосовуються плюрально форми еуфіліну.

Вживають еуфілін, що випускається в таблетках по 0.15 г, його призначають після їжі. Однак при прийомі таблеток можливі явища подразнення шлунка, поява нудоти, болів в надчеревній ділянці.

Для зменшення цих явищ можна рекомендувати прийом еуфіліну в капсулах, еочетанное застосування еуфіліну і ефедрину посилює бронхолітичний ефект обох препаратів.

Можна приготувати порошок і застосовувати в капсулах 3 рази в день:

• еуфілін - 0.15 г
• ефедрин - 0.025 г папаверин - 0.02 г

Еуфілін при прийомі всередину краще всмоктується у вигляді спиртових розчинів.

Можна рекомендувати наступні прописи:

• еуфіліну - 5 г
• спирту етилового 70% - 60 мл
• дистильованої води до - 300 мл

Приймати по 1 -2 столові ложки 3-4 рази на день.

• еуфіліну - 3 г
• ефедрину - 0.4 г
• калію йодиду - 4 г
• спирту етилового 50% - 60 мл
• дистильованої води до 300 мл

Приймати по 1-2 столові ложки 3-4 рази на день після їди.

Для лікування хронічної бронхіальної обструкції і профілактики нічних нападів астми широко застосовується еуфілін в свічках:

• еуфіліну - 0.36 г
• масла какао - 2 г

Еуфілін в супозиторіях діє близько 8-10 ч. Вводиться 1 супозиторій в задній прохід на ніч (бажано вводити після самовільного спорожнення кишечника або після попередньої очисної клізми). Можливо повторне введення вранці.

Можна скористатися супозиторії діпрофілліна по 0.5 м Це 7-бета, 3-діоксіпропіл) - теофілін, який за фармакологічними властивостями близький до еуфілін.

Теофілін - застосовується для лікування хронічної бронхіальної обструкції. Випускається у вигляді порошків (приймається по 0.1-0.2 г 3 рази на день), в супозиторіях по 0.2 г (вводиться в пряму кишку на ніч для профілактики нічних нападів астми). Можна рекомендувати пропис Б. Є. Вотчала:

• теофіліну - 1.6 г
• ефедрину - 0.4 г
• натрію барбитала - 3 г
• спирту етилового 50% - 60мл
• дистильованої води - до 300 мл

Приймати по 1-2 столові ложки 3 рази на день.

Препарати пролонгованих теофіліном

До основних недоліків звичайного теофіліну відносять невелику широту терапевтичної дії (10-20 мкг / мл), коливання рівня препарату в крові між прийомами, швидку елімінацію з організму, необхідність прийому всередину 4 рази на добу.

У 70-ті роки з'явилися препарати теофіліну пролонгованої дії. Переваги пролонгованих препаратів наступні:

• скорочення кратності прийомів;
• збільшення точності дозування;
• більш стабільне терапевтичну дію;
• запобігання нападів бронхіальної астми у відповідь на фізичне навантаження;
• профілактика нічних і ранкових нападів ядухи.

Пролонговані препарати теофіліну діляться на 2 групи: препарати I покоління (діють 12 год і призначаються 2 рази на добу) і препарати II покоління (діють 24 год і призначаються 1 раз на добу).

Лікування зтеофіліну продовженого дії доцільно проводити під контролем концентрації препарату в крові. Теофілін має невелику широту терапевтичної дії.

Мінімальна терапевтична концентрація теофіліну в крові становить 8-10 мкг / мл, концентрація понад 22 мкг / мл вважається токсичної.

Більшість препаратів теофіліну продовженого дії мають період напіввиведення 11-12 год, терапевтична концентрація в крові досягається через 3-5 періодів напіввиведення, тобто через 36-50 год або на 3 добу від початку лікування. Оцінювати ефект і проводити корекцію дози теофіліну слід не раніше, ніж на 3 добу від початку лікування.

У легких випадках інтоксикація теофіліном проявляється нудотою, блювотою, тахікардією, в більш важких - шлуночковими аритміями, артеріальною гіпотензією, гіпоглікемією. Найбільш грізне ускладнення передозування теофіліну - судоми (внаслідок блокади центральних рецепторів аденозину).

При інтоксикації теофіліном промивають шлунок, призначають активоване вугілля, симптоматичні засоби(противоаритмические, протисудомні, препарати калію), в більш важких випадках проводять гемосорбцію.

Куріння сприяє виведенню теофіліну з організму. У курців максимальна концентрація продовжених теофіліном майже в 2 рази нижче, ніж у некурящих.

Фармакокінетика теофіліну характеризується циркадних ритмів. При прийомі всередину ранкової дози теофіліну швидкість всмоктування вище, ніж вечірньої. При дворазовому прийомі пролонгованих препаратів пік денної концентрації припадає на 10 год ранку, нічний - на 2 год ночі.

У нашій країні з продовжених препаратів теофіліну найбільш часто застосовуються теопек, теобцолонг.

Теопек - таблетки теофіліну пролонгованої дії, містять по 0.3 г теофіліну в поєднанні з композиційним полімерним носієм, що забезпечує дозоване вивільнення теофіліну в шлунково-кишковому тракті. Після прийому теопек максимальна концентрація теофіліну в крові спостерігається через 6 ч.

Вивільнення теофіліну з таблеток теопек відбувається тільки при запевняє їх водою в кількості не менше 250 мл. При цьому створюється більш висока концентрація теофіліну в крові.

Таблетку можна ділити навпіл, але не можна подрібнювати.

Згідно з інструкцією, в перші 1-2 дня препарат призначають по 0.15 г (1/2 таблетки) 2 рази на день, в подальшому разову дозу збільшують до 0.3 г 2 рази на день (вранці і ввечері).

У 1990 р В. Г. Кукес опублікував такі дані з клінічної фармакології теопек:

• разовий прийом дози 0.3 г не викликає змін в стані хворих, при курсовому лікуванні теопек ефект відзначався на 3-5 день;
• при відсутності ефекту збільшення дози до 400, 450, максимально до 500 мг теопек на прийом призводить до достовірного бронхолітичну ефекту. Оптимальна концентрація теофіліну в крові створюється при прийомі 2 рази на добу;
• препарат достовірно знижує тиск в легеневій артерії. Ю.Б. Бєлоусов (1993) наводить такі рекомендації з лікування теопек:
• лікування доцільно починати з одноразової мінімальної дози;
• одноразову мінімальну дозу збільшують поступово через 3-7 днів на 50-150 мг в залежності від клінічного ефекту і концентрації теофіліну в крові;
• препарат застосовують 2 рази на добу;
• при частих нічних нападах задухи 2/3 добової дози призначають ввечері, 1/3 - вранці;
• застосування препарату на ніч в подвійній дозі призводить до збільшення концентрації теофіліну в сироватці крові вище норми;
• у хворих з нічними нападами задухи найбільш раціонально одноразове застосування препарату на ніч в дозі 300-450 мг;
• при відсутності суворої залежності виникнення нападів ядухи від часу доби призначають по 300 мг вранці і ввечері.

Теотард - ретард-капсула містить 200, 350 або 500 мг безводного теофіліну. Після прийому всередину всмоктується 100%. Протягом перших 3 днів препарат приймають по 1 капсулі 2 рази на день (дітям призначається 200 мг, дорослим - 350 мг, при необхідності можна підвищити дозу до 500 мг).

Теобіолонг таблетки пролонгованої дії, що містять по 0,1 теофіліну в поєднанні з біорозчинним полімером. Призначають внутрішньо після їжі (не подрібнюючи і не розчиняючи у воді). Лікування починають з дози 0.1 г два рази на день з інтервалом 12 год. Через 2-3 дні при відсутності побічних ефектів дозу збільшують: призначають по 0.2-0.3 г 2-3 рази на день в залежності від терапевтичної ефективності і переносимості.

Разова доза не повинна перевищувати 0.3 г, добова - 0.6 м

Збільшення разової дози вище 0.3, а добової вище 0.6 г допустимо тільки в рідкісних випадках, під суворим лікарським контролем і під контролем концентрації теофіліну в крові, яка не повинна перевищувати 20 мкг / мл.

У порівнянні з теопек препарат діє кілька триваліше і більш часто викликає серцебиття і головний біль.

За кордоном різні пролонговані препарати теофіліну випускаються у вигляді таблеток або капсул з гранулами під назвою "теодур", "Теотард", "Дурофіллін-ретард", "ретафіл" і ін.

Зміст теофіліну в таблетках і капсулах становить від 0.1 до 0.5 м

Ретафіл - випускається в таблетках по 0.2 і 0.3 м На першому тижні лікування добова доза препарату становить 300 мг. Потім дозу збільшують до 600 мг. Препарат приймають 2 рази на день - вранці і ввечері.

Побічні ефекти теофіліну

Виразність і характер побічних ефектів теофіліну залежать від концентрації препарату в крові. При концентрації теофіліну 15-20 мкг / мл можливі побічні ефекти з боку органів травлення (нудота, анорексія, блювання, діарея). При концентрації теофіліну 20-30 мкг / мл уражається серцево-судинна система, що проявляється тахікардією, аритміями серця. У найбільш важких випадках можливий розвиток тріпотіння і фібриляції шлуночків. Ризик розвитку несприятливих впливів на серцево-судинну систему зростає у лиць старше 40 років, а також у пацієнтів, які страждають на ІХС.

При більш високих концентраціях теофіліну в крові відзначаються виражені зміни центральної нервової системи (безсоння, тремор рук, психомоторне збудження, судоми). У ряді випадків можуть бути метаболічні порушення - гіперглікемія, гіпокаліємія, гіпофосфатемія, метаболічний ацидоз, респіраторний алкалоз. Іноді розвивається поліурія.

Щоб уникнути розвитку побічних ефектів при лікуванні теофіліном продовженого дії необхідно враховувати наступні фактори:

• вік хворого;
• тяжкість перебігу бронхіальної астми;
• хвороби, що супруводжують;
• можливі взаємодії з іншими лікарськими засобами;
• доцільність проведення моніторингу концентрації теофіліну в крові при тривалому застосуванні.

Протипоказання до пролонгованим теофіліном: підвищена індивідуальна чутливість до теофіліну, вагітність, годування груддю, епілепсія, тиреотоксикоз, інфаркт міокарда.

М-холіноблокатори (холінолітики)

Парасимпатична система і холінергічні рецептори відіграють велику роль у формуванні гіперреактивності бронхів і розвитку бронхіальної астми. Гіперстимуляція холинергических рецепторів призводить до посилення дегрануляції огрядних клітин з виходом великої кількості медіаторів запалення, що сприяє розвитку в бронхах запальної ібронхоспастичним реакцій і їх еквівалентів.

Отже, зниження активності холінергічних рецепторів може зробити сприятливий вплив на перебіг бронхіальної астми.

Максимальна щільність холінергічних рецепторів характерна для великих і менш виражена в бронхах середнього калібру. У дрібних бронхах холінергічних рецепторів значно менше і вони грають деяку роль у розвитку їх спазму. Це пояснює меншу ефективність холінолітиків при лікуванні бронхіальної астми в порівнянні зі стимуляторами бета-блокатори. На відміну від холінергічних, адренергічні рецептори розташовані рівномірно по всьому бронхіальному дереву, причому в середніх бронхах є деяка перевага α-рецепторів, а в дрібних - бета-рецепторів. Ось чому бета-адреностимулятори високоефективні при захворюваннях, що протікають з обструкцією дрібних бронхів - бронхіальній астмі та дистальному бронхіті.

М-холінолітики блокують М-холінореактівниє структури і тим самим зменшують бронхосужівающіх вплив блукаючого нерва.

Ця засоби показані насамперед при розвитку ваготоніческого (холінергічного) варіанту бронхіальної астми. У цих випадках нерідко виявляються системні явища ваготонії: поєднання з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, схильність до гіпотензії, брадикардії, гіпергідроз долонь і т.д.

Досить часто холінолітики бувають ефективні і при атонической бронхіальній астмі, хронічному обструктивному бронхіті.

Найбільш часто застосовуються такі холінолітики.

Атропін - можна застосовувати для купірування нападу астми, для цього вводять 0.5-1 мл 0.1% розчину підшкірно. У ряді випадків можна отримати Купируются ефект шляхом інгаляції дрібнодисперсного аерозолю (0.2-0.3 мг атропіну в розведенні 1: 5, 1:10) протягом 3-5 хв. Терапевтичний ефект зберігається близько 4-6 ч. Атропін ефективний при бронхіальній обструкції середнього ступеня тяжкості. При передозуванні атропіну з'являються сухість у роті, розширення зіниць, порушення акомодації, тахікардія, гіпотонія кишечника, утруднення сечовипускання. Атропін протипоказаний при глаукомі.

Платифиллин - призначають 1 мл 0.2% розчину підшкірно 1-3 рази на день, порошки - всередину по 0.002-0.003 Г 3 рази в день. Застосовують в ін'єкціях для купірування нападу бронхіальної астми, в порошках - для лікування хронічної обструкції бронхів.

Метацин - вводять 1 мл 0.1% розчину підшкірно для купірування нападу астми. За спазмолітичній дії перевершує атропін, має менш виражені побічні дії. У таблетках застосовується по 0.002 г 3 рази на день для лікування хронічної бронхіальної обструкції.

Екстракт беладони - застосовується в порошках при хронічній бронхіальній обструкції по 0.015 г 3 рази в день.

Наводимо деякі прописи, що містять холінолітики, для купірування легких нападів астми і для лікування хронічної бронхіальної обструкції:

• Метацина 0.004 г
• Екстракту беладони 0.01 г
• Ефедрину 0.015 г
• Теофіліну 0.1 г

Приймати по 1 порошку 3 рази на день.

• еуфілін 0,15
• ефедрину 0.025
• димедрол +0025
• папаверину 0.03
• Платіфілін 0,003

Приймати по 1 порошку 3 рази на день.

• Еуфіплііа 0 15 г
• Платифіліну 0.003 г
• Ефедрину 0.015 г
• Фенобарбітал 0,01 г

Приймати по 1 порошку 3 рази на день.

Іпратропіум бромід (атровент) - четвертинний похідне атропіну, є антіхолінергетіческім препаратом, що діє переважно на холінорецептори бронхів. Він характеризується високою активністю як конкурентний антагоніст нейромедіатора ацетилхоліну, зв'язується з холинергическими рецепторами в гладкої мускулатури бронхів і пригнічує вагусопосредованную бронхоконстрикцию. Іпратропіум бромід більш вибірковий у відношенні холінергічних рецепторів, що виражається в більш високій бронхолитической активності в порівнянні з атропіном і меншим придушенням слизеобразования шляхом інгаляції.

При інгаляційному введенні препарату всмоктуваність його мінімальна. Можна вважати, що дія його носить місцевий характер без супутніх системних ефектів. Дія ипратропиума бромида починається через 5-25 хв після інгаляції, досягає максимуму в середньому через 90 хв, тривалість дії - 5-6 ч. Підвищення дози збільшує тривалість дії. У порівнянні з атропіном дію препарату на бронхи більш сильне і тривале при менш виражений вплив на холінорецептори інших органів (серця, кишечника, слинних залоз). У зв'язку з цим у атровента значно менше побічних дій і краща переносимість порівняно з атропіном.

Атровент застосовується для купірування неважких нападів ядухи (переважно при ваготоніческіх формах), а також при тонічних обструктивних бронхітах з гіперактивністю холінергічної системи. Крім того, атровент показаний при трахеобронхиальной дискінезії, при астмі фізичного зусилля і в разі емфізематозного типу хронічної бронхіальної обструкції. Випускається у вигляді дозованого аерозолю. Призначають по 2 вдиху (1 вдих = 20 мкг) 3-4 рази на день.

Атровент випускається також і в інших формах:

• капсули для інгаляцій (в одній капсулі 0.2 мг) - ингалируется по 1 капсулі 3 рази на день;
• розчин для інгаляцій - використовується 0.025% розчин препарату (в 1 мл міститься 0.25 мг) по 4-8 крапель за допомогою розпилювального пристрою 3-5 разів на добу.

Оксітропіум бромід - близький до атровент.

Тровентол - вітчизняний препарат, за дією близький до атровент. Призначається по 2 вдиху (1 вдих = 40 мкг) 3-4 рази на добу для профілактичного прийому і по 2 вдиху для купірування нападу задухи. Після одноразової інгаляції 80 мкг бронхорасширяющий ефект починається через 20-30 хв, досягає максимуму через 1 год і триває до 5 год.

Атровент і тровентол добре поєднуються зі стимуляторами бета 2 -адренорецепторів.

Беродуал - комбінований аерозольний препарат, що містить холінолігік атровент і бета2-адреностимулятори беротек (фенотерол). Така комбінація дозволяє отримати бронхолітичний ефект при меншій дозі фенотеролу (беротек). Кожна доза беродуала містить 0.5 мг фенотеролу і 0.02 мг атровента. Препарат показаний для купірування гострих нападів ядухи, а також для лікування хронічної бронхіальної обструкції. Звичайна доза для дорослих становить 1-2 дози аерозолю 3 рази на день, при необхідності 4 рази на день. Початок дії препарату - через 30 сек, максимальний ефект розвивається через 2 год, тривалість дії не перевищує 6 ч.

Загальні показання для застосування холінолітиків при бронхіальній астмі:

• бронхообструктивнийсиндром на тлі запальних захворювань бронхів (М-холіноблокатори - засіб вибору);
• бронхіальна обструкція, провоцируемая фізичним навантаженням, холодом, вдиханням пилу, газів;
• бронхообструктивнийсиндром з вираженою бронхорея;
• купірування нападу задухи у хворих з протипоказаннями до призначення бета 2 адреностимуляторов.

Альфа-адреноблокатори

Блокують α-рецептори бронхів і тим самим можуть викликати бронходилатирующий ефект. Однак дія це виражено слабо і широкого застосування ці препарати в лікуванні бронхіальної астми не отримали.

Дроперидол - призначається по 1 мл 0.025% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно, іноді застосовується в комплексній терапії I стадії астматичного статусу. Препарат має заспокійливу дію, може зняти збудження у хворих в стані астматичного статусу.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Антагоністи кальцію

Антагоністи кальцію - це речовини, які гальмують вхід іонів кальцію всередину клітин по потенціал-залежних кальцієвих каналів.

Антагоністи кальцію можуть попередити і зменшити патогенетичні механізми бронхіальної астми (бронхоспазм, гіперсекреція слизу, запальний набряк слизової оболонки бронхів), оскільки ці процеси, а також хемотаксис еозинофілів, вивільнення з огрядних клітин біологічно активних речовин (гістаміну, повільно діючої субстанції) залежать від проникнення іонів кальцію всередину відповідних клітин по повільним кальцієвих каналів.

Однак клінічні дослідження не показали істотного ефекту антагоністів кальцію при лікуванні атопічної бронхіальної астми.

Разом з тим виявлено, що антагоністи кальцію можуть запобігати розвитку гипоксемической легеневої гіпертензії у хворих на бронхіальну астму. Для цього можна застосовувати ніфедипін (коринфар, форідон, кордафен) по 10-20 мг 3-4 рази на день всередину (при астмі фізичного зусилля - під язик).

Антагоністи кальцію також доцільні при поєднанні бронхіальної астми з артеріальною гіпертензією.

Г. Б. Федосєєв (1990) вивчав вплив корінфара на бронхіальну прохідність і отримав наступні результати:

• разовий прийом 20 мг не викликає достовірних змін бронхіальної прохідності, тобто не робить бронхолитического ефекту;
• ніфедипін знижує чутливість і гіперреактивність бронхів до ацеталхоліну найбільш ефективна добова доза 60 мг, сумарна доза - 840 мг;
• антагоністами кальцію слід лікувати хворих на бронхіальну астму, з поліпшенням показників реактивності і чутливості бронхів під впливом одноразової дії препарату.

[31]

Спазмолитики

З спазмолітиків застосовуються переважно похідні ізохіноліну - папаверин і но-шпа. Механізм спазмолітичну дію цих препаратів остаточно не ясний. В останні роки встановлено, що вони є інгібіторами фосфодіестерази і викликають внутрішньоклітинне накопичення цАМФ, що в кінцевому рахунку призводить до розслаблення гладкої мускулатури, в тому числі в бронхах. Ці препарати можуть застосовуватися для поліпшення бронхіальної прохідності, але зазвичай у поєднанні з іншими бронхолітичними засобами.

Папаверин - застосовується в таблетках по 0.04 г 3 рази на день всередину; в ін'єкціях - 2 мл 1% розчину внутрішньом'язово.

Но-шпа - застосовуючи в таблетках по 0.04 г 3 рази на день всередину - в ін'єкціях - 2 мл розчину внутрішньом'язово, внутрішньовенно.

Г. Б. Федосєєв пропонує проводити хронотерапії і хронопрофілактіку бронхіальної астми. Найбільше погіршення бронхіальної прохідності відзначається в період від 0 до 8 год (у багатьох хворих в 4 ч ночі). Прийом ліків, зокрема інгаляційних: бронхолитиков, треба приурочити до моменту очікуваного нападу. Інгаляції бета-адреноміметиків призначають за 30-45 хв до передбачуваного нападу бронхіальної прохідності, интала - за 15-30 хв, бекломет - за 30 хв, прийом еуфіліну - за 45-60 хв.

Відхаркувальні засоби і фітотерапія

При бронхіальне астмі виправдане застосування відхаркувальних засобів, так як полегшуючи відходження мокроти, вони покращують бронхіальну прохідність і дозволяють швидше купірувати загострення бронхіальної астми.

Тут будуть приведені ті лікарські та рослинні засоби, які найбільш підходять для лікування бронхіальної астми в зв'язку з хорошою їх переносимості.

Бромгексин (бисольвон) - призначається в дозі 8 мг, в таблетках, 3 рази в день. Можна застосовувати у вигляді інгаляцій: 2 мл препарату розводять дистильованою водою в состношеніі 1: 1, ефект відзначається через 20 хв і триває 4-8 год, роблять 2-3 інгаляції на добу. У дуже важких випадках бромгексин вводять 2 мл 0.2% підшкірно, внутрішньом'язово, внутрішньовенно 2-3 рази на день. Курс лікування - 7-10 днів. Препарат добре переноситься.

Лікорін - алкалоїд, що міститься в рослинах сімейства амарілісових і лілійних. Підсилює секрецію бронхіальних залоз, розріджує мокротиння, знижує тонус бронхіальної мускулатури. Призначається всередину по 0.1-0.2 мг 3-4 рази на день.

Глицирам - застосовується по 0.05 г 3 рази на день в таблетках всередину, препарат отриманий з кореня солодки, має відхаркувальну, протизапальну і стимулюючим наднирники дією.

Настій трави термопсису - готується з 0.8 г на 200 мл води, приймається по 1 столовій ложці 6 разів на день.

Калію йодид - застосовується 3% розчин по 1 столовій ложці 5-6 разів на день. Слід врахувати, що не всі хворі добре переносять йодиди.

Мікстура протиастматичними Траскова в 1 л мікстури міститься натрію йодиду і калію йодиду по 100 г, настій з набору лікарських трав (листя кропиви, трави хвоща польового, листя м'яти - по 32 г, трави горицвіту, плодів анісу, соснової хвої - по 12.5 г, плодів шипшини - 6 г), крім того, гліцерину - 100 г, нітрату срібла - 0.003 г, соди - 19 г. Приймають по 1 чайній ложці 3 рази на день на теплому молоці через 30 хв після їди. Курс лікування - 4-5 тижнів.

Лікарські збори, що містять лікарські рослини з відхаркувальну дію (мати-й-мачуха, подорожник, липа, чебрець).

Ε. Шмерко і І. Мазан (1993) одночасно з прийомом зборів рекомендують фітоаплікації на задню половину грудної клітки. Вони сприяють відходженню мокротиння і розслабленню мускулатури бронхів.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Метод лікування бронхіальної астми введенням новокаїну в точки Захар'їна-Геда

При бронхіальній астмі змінюються шкірні реакції в зонах Захар'їна-Геда, в той же час в ряді випадків відзначається позитивний ефект голкотерапії, в тому числі при впливі на ці точки. Л. І. Гурська (1987) запропонувала метод лікування хворих на бронхіальну астму введенням 1% розчину новокаїну в зони Захар'їна-Геда з урахуванням його подвійної дії: самого уколу голки (ефект голкотерапії) і впливу розчинуновокаїну на нервові закінчення зон Захар'їна-Геда.

Хворим вводиться 1% розчин новокаїну в зону Захар'їна-Геда одномоментно (не виймаючи голки) спочатку під шкіру, потім голка просувається і препарат вводиться підшкірно. Цим методом можна лікувати хворих з непереносимістю новокаїну.

Новокаїн вводиться в зони Захар'їна-Геда циклами: перший цикл -12 днів, другий - 10 днів, третій - 8 днів, четвертий - 6 днів, п'ятий - 4 дня.

Для досягнення терапевтичного ефекту нерідко досить проведення тільки одного або двох циклів лікування з різними перервами між ними в залежності від стану хворого; наступні цикли (до п'ятого) проводяться за схемою першого циклу лікування з урахуванням кількості днів кожного циклу.

При необхідності дозу новокаїну для введення в кожну зону можна збільшити до 1-2 мл. Найбільш чутливі зони - 1, 2, 3, 4. З цих зон починають лікування новокаїном у всіх циклах.