Ліки від бронхіальної астми

Основні цілі лікування пацієнтів з бронхіальною астмою:

• встановлення та підтримка контролю над проявами бронхіальної астми;
• профілактика загострень захворювання;
• підтримка дихальної функції на рівні, максимально наближеному до нормального;
• підтримка нормальної життєдіяльності;
• профілактика побічних ефектів під час лікування;
• профілактика розвитку незворотного компонента бронхіальної обструкції;
• запобігання летальному наслідку захворювання.

Критерії контролю (контрольованого перебігу) бронхіальної астми:

• мінімальні (в ідеалі відсутні) симптоми, включаючи нічну астму;
• мінімальні (вкрай рідкісні) загострення;
• відсутність екстрених візитів до лікаря;
• мінімальна потреба в інгаляціях бета2-агоністів;
• відсутність обмежень щодо активності, включаючи фізичну активність;
• добові коливання ПШВ < 20%; мінімальні (або відсутні) побічні ефекти препаратів;
• нормальні або близькі до нормальних значення PSV.

Основні групи препаратів, що використовуються для лікування бронхіальної астми

Протизапальні препарати:

1. Кромоглікат натрію (Інтал)
2. Недокроміл натрію (таїлед)
3. Дітек
4. Глюкокортикоїди (переважно місцево – у вигляді інгаляцій, а також перорально та парентерально)

Бронходилататори:

1. Стимулятори адренергічних рецепторів:
   1. стимулятори альфа- та бета1-2-адренергічних рецепторів (адреналін, ефедрин);
   2. стимулятори бета2- та бета1-адренергічних рецепторів (ізадрін, новодрин, еуспіран);
   3. селективні бета2-адренергічні агоністи.
      • короткої дії – сальбутамол, тербуталін, сальмефамол, іпрадол;
      • тривалої дії – сальметерол, формотерол).
2. Антихолінергічні засоби:
   1. іпратропію бромід (Атровент);
   2. беродуал;
   3. тровентол;
3. Метилксантини:
   1. еуфілін;
   2. теофілін

Лікування пацієнтів з бронхіальною астмою має бути індивідуалізованим, враховувати етіологічні, клінічні та патогенетичні варіанти та включати:

• елімінаційні заходи (виключення контакту з алергенами, значущими для пацієнта, та потенційними алергенами, а також неспецифічними подразниками);
• медикаментозна терапія (патогенетична та симптоматична);
• немедикаментозні методи лікування (натуротерапія).

Основну роль у фазі загострення бронхіальної астми відіграє медикаментозна терапія. Вона полягає в придушенні запальних уражень слизової оболонки бронхів та відновленні їх нормальної прохідності. Для цього використовуються дві основні групи препаратів: протизапальні засоби та бронходилататори.

Вплив на патофізіологічну стадію

У патофізіологічній стадії розвиваються бронхоспазм, набряк, запалення слизової оболонки бронхів і, як наслідок, напад задухи. Багато заходів у цій фазі сприяють негайному купіруванню нападу задухи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Бронходилататори

Бронходилататори – це велика група препаратів, що розширюють бронхи. Бронходилататори (бронходилататори) поділяються наступним чином:

1. Стимулятори адренергічних рецепторів.
2. Метилксантини.
3. М-холінолітики (антихолінергічні засоби).
4. Альфа-адреноблокатори.
5. Антагоністи кальцію.
6. Спазмолітики.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Стимулятори адренергічних рецепторів

Гладкі м'язи бронхів містять альфа- та бета2-адренорецептори, через які симпатична нервова система здійснює регулюючий вплив на тонус бронхів. Збудження бета2-рецепторів призводить до розширення бронхів, збудження альфа- (постсинаптичних) адренорецепторів викликає бронхоконстрикторний ефект та звуження бронхіальних судин (це призводить до зменшення набряку слизової оболонки бронхів).

Механізм розширення бронхів під час стимуляції бета2-адренорецепторів полягає в наступному: стимулятори бета2-адренорецепторів підвищують активність аденілатциклази, це призводить до збільшення вмісту циклічного 3,5-АМФ, який, у свою чергу, сприяє транспорту іонів Ca++ з міофібрил до саркоплазматичного ретикулуму, що затримує взаємодію актину та міозину в бронхіальних м'язах, які в результаті розслабляються.

Стимулятори бета-адренорецепторів не мають протизапальної дії та не є базовими засобами для лікування астми. Найчастіше їх використовують під час загострення захворювання для купірування нападу задухи.

Стимулятори адренергічних рецепторів поділяються на такі підгрупи:

• бета1,2- та альфа-адренергічні стимулятори (адреналін, ефедрин, теофедрин, солутан, ефатин);
• бета1- та бета2-адренергічні агоністи (ізадрин, новодрин, еуспіран);
• селективні бета2-адренергічні агоністи.

Бета1,2- та альфа-адренергічні агоністи

Адреналін стимулює бета2-адренорецептори бронхів, що призводить до бронходилатації; стимулює α-рецептори, що викликає спазм бронхіальних судин та зменшує набряк бронхів. Стимуляція α-адренорецепторів також призводить до підвищення артеріального тиску, збудження бета2-рецепторів міокарда призводить до тахікардії та збільшення потреби міокарда в кисні.

Препарат випускається в ампулах по 1 мл 0,1% розчину та використовується для купірування нападу бронхіальної астми. Підшкірно вводять 0,3-0,5 мл; якщо через 10 хвилин ефекту немає, введення повторюють у тій самій дозі. Препарат діє протягом 1-2 годин, швидко руйнується катехол-О-метилтрансферазою.

Адреналін може мати побічні ефекти (вони розвиваються при частому вживанні та особливо у людей похилого віку, які також страждають на ішемічну хворобу серця): тахікардія, екстрасистолія, біль у серці (через підвищене споживання міокардом кисню), пітливість, тремор, збудження, розширення зіниць, підвищення артеріального тиску, гіперглікемія.

При частому вживанні адреналіну може розвинутися побічний ефект: адреналін утворює метанефрин, який блокує β-рецептори в бронхах, що сприяє посиленню бронхоспазму.

Протипоказання до застосування адреналіну:

• гіпертензія;
• загострення ішемічної хвороби серця;
• цукровий діабет;
• токсичний зоб.

Ефедрин є непрямим стимулятором альфа- та бета-адренорецепторів. Препарат витісняє норадреналін з пресинаптичних закінчень симпатичних нервів, пригнічує його зворотне захоплення, підвищує чутливість адренорецепторів до норадреналіну та адреналіну, а також вивільняє адреналін з кори надниркових залоз. Крім того, він має незначний прямий альфа-стимулюючий ефект і використовується для купірування нападів бронхіальної астми та хронічної бронхіальної обструкції. Для купірування нападу підшкірно вводять 1 мл 5% розчину. Ефект починається через 15-30 хвилин і триває близько 4-6 годин, тобто, порівняно з адреналіном, діє пізніше, але триває довше. При хронічній бронхіальній обструкції його застосовують у таблетках по 0,25 г (по 1 таблетці 2-3 рази на день), в інгаляціях (0,5-1 мл 5% розчину, розведеного ізотонічним розчином натрію хлориду 1:3, 1:5).

Побічні ефекти подібні до ефектів адреналіну, але менш виражені та зменшуються при одночасному застосуванні дифенгідраміну.

Бронхолітин містить ефедрин, глауцин, шавлію, приймати по 1 столовій ложці 4 рази на день.

Теофедрин – комбінований препарат з наступним складом: теофілін, теобромін, кофеїн – по 0,5 г, амідопірин, фенацетин – по 0,2 г, ефедрин, фенобарбітал, екстракт беладони – 0,2 г, лабелін – 0,0002 г.

Бронходилататорний ефект зумовлений ефедрином, теофіліном, теоброміном. Зазвичай призначають при хронічній бронхіальній обструкції по 1/2-1 таблетці вранці та ввечері. Можливе полегшення легких нападів астми.

Солутан – комбінований препарат, що має бронходилататорну (холінергічну та спазмолітичну) та відхаркувальну дію. Застосовується при хронічній бронхообструкції по 10-30 крапель 3 рази на день. Слід враховувати можливість непереносимості первоцвіту та інших компонентів препарату.

Ефатин – випускається у формі аерозолю. Містить ефедрин, атропін, новокаїн. Призначають 2-3 інгаляції 3 рази на день.

Препарат полегшує напади бронхіальної астми, проте перед використанням препарату слід з'ясувати, наскільки переносимий новокаїн.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

β2- та β1-адренергічні стимулятори

Β2- та β1-адренергічні стимулятори стимулюють бета2-адренергічні рецептори в бронхах та розширюють їх, але одночасно стимулюють бета1-адренергічні рецептори міокарда та викликають тахікардію – збільшення потреби міокарда в кисні. Стимуляція бета2-рецепторів також викликає розширення бронхіальних артерій та гілок легеневої артерії (можливий розвиток синдрому «закриття бронхів»).

Шадрін (ізопропілнорепінефрин) випускається в таблетках по 0,005 г, у флаконах для інгаляцій по 25 мл 0,5% розчину та 100 мл 1% розчину, а також у формі дозованого аерозолю.

Для полегшення легкого нападу бронхіальної астми прийміть одну таблетку під язик (або тримайте її в роті до повного розчинення). При сублінгвальному прийомі ефект починається через 5-10 хвилин і триває близько 2-4 годин.

Можна використовувати інгаляції по 0,1-0,2 мл 0,5% або 1% розчину або за допомогою дозованого інгалятора Медіхалер – 0,04 мг на 1 вдих, бронходилататорний ефект починається через 40-60 секунд і триває 2-4 години. Препарат застосовують у будь-якій формі 2-3 рази на день.

Часте застосування Шадрину може спричиняти частіші та сильніші напади бронхіальної астми через те, що продукт розпаду 3-метоксиізопреналін має блокуючу дію на бета2-рецептори.

Побічні ефекти препарату: тахікардія, збудження, безсоння, екстрасистолія.

Аналоги Шадріна:

• Новодрін (Німеччина) – флакони для інгаляцій (100 мл 1% розчину), таблетки по 0,02 г для сублінгвального застосування;
• Еуспіран у таблетках по 0,005 г та інгаляційних флаконах по 25 мл 1% розчину (20 крапель на інгаляцію). Також випускаються дозовані аерозолі Еуспірану.

Селективні бета2-адренергічні агоністи

Селективні бета2-адренергічні стимулятори вибірково стимулюють бета2-адренергічні рецептори бронхів, викликаючи їх розширення, і майже не мають стимулюючого впливу на бета1-адренергічні рецептори міокарда.

Вони стійкі до дії катехол-О-метилтрансферази та моноаміноксидази.

Механізм дії селективних бета2-адренергічних агоністів:

• збудження бета2-адренорецепторів та розширення бронхів;
• покращення мукоциліарного кліренсу;
• пригнічення дегрануляції тучних клітин та базофілів;
• запобігання вивільненню лізосомальних ферментів з нейтрофілів;
• знижена проникність мембран лізосом.

Селективні бета2-адренергічні агоністи пропонується класифікувати наступним чином:

• вибірковий:
  • короткої дії: сальбутамол (вентолін), тербуталін (бриканіл), сальмефамол, іпрадол;
  • тривалої дії: сальметерол, формотерол, серевент, волмакс, кленбутерол;
• що володіють частковою селективністю: фенотерол (беротек), орципреналіну сульфат (алупент, астмопент).

Селективні бета2-адренергічні агоністи пролонгованої дії

Пролонговане селективне бета2-адренергічне стимуляторне утворення було синтезовано наприкінці 80-х років; тривалість дії цих препаратів становить близько 12 годин; пролонгований ефект зумовлений їх накопиченням у тканині легень.

Сальметерол (Серевен) застосовується у вигляді дозованого аерозолю по 50 мкг 2 рази на день. Цієї дози достатньо для пацієнтів з бронхіальною астмою легкого та середнього ступеня тяжкості. Для більш важких випадків захворювання призначається доза 100 мкг 2 рази на день.

Формотерол застосовують у формі дозованого аерозолю по 12-24 мкг 2 рази на день або в таблетках по 20, 40, 80 мкг.

Волмакс (сальбутамол SR) – це пероральна форма сальбутамолу пролонгованої дії. Кожна таблетка містить 4 або 8 мг сальбутамолу, складається із зовнішньої непроникної оболонки та внутрішнього ядра. Зовнішня оболонка має отвір, що дозволяє осмотично контрольоване вивільнення препарату. Механізм контрольованого вивільнення сальбутамолу забезпечує поступову доставку активної речовини протягом тривалого періоду часу, що дозволяє призначати препарат лише 2 рази на день та використовувати для профілактики бронхіальної астми.

Кленбутеролу гідрохлорид (спіропент) – застосовується в таблетках по 0,02 мг 2 рази на день, у важких випадках дозу можна збільшити до 0,04 мг 2 рази на день.

На відміну від сальбутамолу та інших бета2-стимуляторів короткої дії, препарати пролонгованої дії не мають швидкого ефекту, тому їх використовують переважно не для полегшення, а для запобігання нападам астми, включаючи нічні. Ці препарати також мають протизапальну дію, оскільки вони зменшують проникність судин, запобігають активації нейтрофілів, лімфоцитів, макрофагів та пригнічують вивільнення гістаміну, лейкотрієнів та простагландинів з опасистих клітин. Пролонговане селективне бета2-стимулятори рідше викликають зниження чутливості до них бета-рецепторів.

На думку деяких дослідників, бета2-адренергічні стимулятори тривалої дії слід частіше поєднувати з глюкокортикоїдами в інгаляціях. У Росії бета-агоніст пролонгованої дії Солтос випускається у формі таблеток по 6 мг, тривалість дії понад 12 годин, приймається 1-2 рази на день. Він особливо ефективний при нічній астмі.

Короткодіючі селективні бета2-адренергічні агоністи

Сальбутамол (Вентолін) випускається в таких формах:

• дозований аерозоль, призначають 1-2 інгаляції 4 рази на день, 1 інгаляція = 100 мкг. Застосовується для купірування нападу бронхіальної астми. При інгаляційному застосуванні лише 10-20% введеної дози досягає дистальних бронхів та альвеол. Водночас препарат, на відміну від адреналіну та Шадрину, не піддається метилюванню за участю катехол-О-метилтрансферази, тобто не трансформується в легенях у метаболіти з бета-блокуючою дією. Більша частина сальбутамолу, що застосовується інгаляційно, осідає у верхніх дихальних шляхах, ковтається, всмоктується у шлунково-кишковому тракті, може викликати побічні ефекти (серцебиття, тремор рук), але вони виражені слабо та спостерігаються лише у 30% пацієнтів. Сальбутамол вважається одним з найбезпечніших β-симпатоміметиків – бронходилататорів. Препарат також можна застосовувати у вигляді інгаляцій за допомогою небулайзера (5 мг в ізотонічному розчині натрію хлориду протягом 5-15 хвилин не більше 4 разів на день), за допомогою спінгалера у формі порошку по 400 мг не більше 4 разів на день. Застосування спінгалера дозволяє збільшити доставку сальбутамолу до дрібних бронхів;
• таблетки по 0,002 г та 0,004 г для перорального застосування, застосовують 1-4 рази на день при хронічній бронхіальній обструкції у добовій дозі 8-16
  мг.

Вентодіск – це нова форма Вентоліну, що складається з 8 флаконів, запаяних у подвійний шар фольги. Кожен флакон містить найдрібніший порошок сальбутамолу (200-400 мкг) та частинки лактози. Інгаляція препарату з Вентодіску після проколювання його голкою проводиться за допомогою спеціального інгалятора – дискхалера. Використання Вентодіску дозволяє вводити сальбутамол навіть при поверхневому диханні. Інгаляція проводиться 4 рази на день для полегшення нападів бронхіальної астми.

Салмефамол випускається у формі дозованих аерозолів і використовується для купірування нападів астми – 1-2 інгаляції 3-4 рази на день, одна інгаляція = 200 мкг.

Тербуталін (6-риканіл) випускається в таких формах:

• дозований аерозоль для купірування нападу бронхіальної астми, призначають по 1 інгаляції 3-4 рази на день, 1 інгаляція = 250 мкг;
• ампули по 1 мл 0,05% розчину, вводять внутрішньом'язово по 0,5 мл до 4 разів на день для купірування нападу;
• таблетки по 2,5 мг, приймати перорально, по 1 таблетці 3-4 рази на день при хронічній бронхіальній обструкції;
• Таблетки пролонгованої дії по 5 та 7,5 мг (по 1 таблетці 2 рази на день).

Іпрадол випускається в таких формах:

• дозований аерозоль для купірування нападу бронхіальної астми, 1-2 інгаляції 3-4 рази на день, 1 інгаляція = 200 мкг;
• ампули по 2 мл 1% розчину, що вводяться внутрішньовенно для купірування нападу бронхіальної астми;
• Таблетки по 0,5 мг, приймати по 1 таблетці 2-3 рази на день перорально для лікування хронічної бронхіальної обструкції.

Короткодіючі селективні бета2-адренергічні агоністи починають діяти після інгаляції через 5-10 хвилин (у деяких випадках раніше), максимальний ефект проявляється через 15-20 хвилин, тривалість дії становить 4-6 годин.

Частково селективні бета2-адренергічні агоністи

Ці препарати значно та переважно стимулюють бета2-адренергічні рецептори бронхів та викликають бронходилатацію, але все ж певною мірою (особливо при надмірному застосуванні) стимулюють бета1-адренергічні рецептори міокарда та можуть спричиняти тахікардію.

Алупент (астмопент, орципреналін) використовується в таких формах:

• дозований аерозоль для купірування нападу бронхіальної астми, призначають по 1-2 інгаляції 4 рази на день, одна інгаляція дорівнює 0,75 мг;
• ампули для купірування нападу бронхіальної астми, 1 мл 0,05% розчину, вводять підшкірно, внутрішньом'язово (1 мл); внутрішньовенно крапельно (1-2 мл на 300 мл 5% глюкози);
• Таблетки по 0,02 г для лікування хронічної бронхіальної обструкції, приймати по 1 таблетці 4 рази на день перорально.

Фенотерол (беротек) випускається у вигляді дозованого аерозолю. Використовується для купірування нападу астми. Призначається по 1 інгаляції 3-4 рази на день, 1 інгаляція = 200 мкг.

В останні роки випускається комбінований препарат під назвою дитек – дозований аерозоль, одна доза якого містить 0,05 мг фенотеролу гідроброміду (беротек) та 1 мг динатрієвої солі кромогліцинової кислоти (інтала).

Дітек має властивість запобігати дегрануляції опасистих клітин та розширювати бронхи (завдяки стимуляції бета2-адренорецепторів бронхів). Тому його можна використовувати як для профілактики нападів астми, так і для їх купірування. Призначають по 2 дози 4 рази на день щодня, у разі нападу можна інгалювати ще 1-2 дози.

Побічні ефекти бета-адренергічних агоністів:

• надмірне вживання препаратів викликає тахікардію, екстрасистолію та збільшує частоту нападів стенокардії; ці явища найбільш виражені у неселективних та частково селективних бета2-адренергічних агоністів;
• При тривалому застосуванні бета-адреноблокаторів або їх передозуванні розвивається резистентність до них, погіршується бронхіальна прохідність (ефект тахіфілаксії).

Побічні ефекти пов'язані, з одного боку, з виникненням блокади бета-адренергічних рецепторів продуктами метаболізму та зменшенням кількості бета-рецепторів у деяких випадках, а з іншого боку, з порушенням дренажної функції бронхів через розвиток синдрому «замикання» (розширення бронхіальних судин та збільшення набряку слизової оболонки бронхів). Для зменшення синдрому «замикання легень» рекомендується поєднувати прийом α-адренергічних стимуляторів з прийомом еуфіліну або ефедрину (останній стимулює α-рецептори, звужує судини та зменшує набряк бронхів).

Побічні ефекти трапляються рідше та менш виражені при застосуванні селективних бета2-адренергічних агоністів тривалої дії.

При лікуванні інгаляційними симпатоміметиками необхідно дотримуватися таких правил (успіх лікування на 80-90% залежить від правильної інгаляції):

• Перед введенням препарату зробіть глибокий вдих;
• повільно вдихніть за 1-2 секунди до натискання на клапан інгалятора (натискання на нього має відбуватися в момент максимальної швидкості вдиху);
• Після вдихання препарату затримайте дихання на 5-10 секунд.

Деякі пацієнти не можуть синхронізувати інгаляцію з моментом введення препарату. Таким пацієнтам рекомендується використовувати спейсери, індивідуальні ультразвукові інгалятори (небулайзери), перейти на інгаляцію препаратів у порошкоподібній формі за допомогою спінгалерів, дискгалерів, турбогалерів або на пероральний прийом таблетованих форм.

Спейсери – це контейнери, які дозволяють пацієнтам отримувати дозований аерозоль без необхідності координувати натискання клапана балона та вдих. Використання спейсера зменшує побічні ефекти інгаляційних препаратів, включаючи глюкокортикоїди, та збільшує їх доставку до легень.

Метилксантини

З групи метилксатинів використовуються теофілін, теобромін та еуфілін.

Еуфілін – це сполука теофіліну (80%) та етилендіаміну (20%), яка використовується для кращого розчинення теофіліну. Основним компонентом еуфіліну є теофілін.

Механізм дії теофіліну:

• пригнічує фосфодіестеразу, внаслідок чого зменшується руйнування та відбувається накопичення цАМФ у гладких м'язах бронхів. Це сприяє транспорту іонів Ca++ з міофібрил до саркоплазматичного ретикулуму, і, як наслідок, реакція взаємодії актину та міозину затримується та бронх розслабляється;
• пригнічує транспорт іонів кальцію через повільні канали клітинних мембран;
• пригнічує дегрануляцію тучних клітин та вивільнення медіаторів запалення;
• блокує аденозинпуринові рецептори бронхів, тим самим усуваючи бронхозвужувальну дію аденозину та гальмівний вплив на вивільнення норадреналіну з пресинаптичних закінчень симпатичних нервів;
• покращує нирковий кровотік і збільшує діурез, збільшує силу і частоту серцевих скорочень, знижує тиск у малому колі кровообігу, покращує функцію дихальних м'язів і діафрагми.

Теофілін розглядається як препарат для полегшення бронхіальної астми (еуфілін) та як засіб базисної терапії.

Еуфілін випускається в ампулах по 10 мл 2,4% розчину. Внутрішньовенне введення 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду слід проводити дуже повільно (протягом 5 хвилин). Швидке введення може спричинити зниження артеріального тиску, запаморочення, нудоту, шум у вухах, серцебиття, почервоніння обличчя та відчуття жару.

Еуфілін, введений внутрішньовенно, діє близько 4 годин; у курців ефект препарату слабший і коротший (близько 3 годин). Внутрішньовенне крапельне введення препарату подовжує його дію до 6-8 годин і значно рідше викликає побічні ефекти, описані вище. 10 мл 2,4% розчину в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду вводять внутрішньовенно крапельно.

Значно рідше для купірування нападу бронхіальної астми використовується внутрішньом'язове введення 1 мл 24% розчину еуфіліну; його полегшувальний ефект значно слабший.

При хронічній бронхіальній обструкції використовуються форми множини еуфіліну.

Еуфілін приймають внутрішньо, випускають у таблетках по 0,15 г, призначають після їжі. Однак при прийомі таблеток можливі подразнення шлунка, нудота, біль в епігастральній ділянці.

Для зменшення цих явищ рекомендується приймати амінофілін у капсулах; спільне застосування амінофіліну та ефедрину посилює бронходилататорну дію обох препаратів.

Ви можете приготувати порошок і використовувати його в капсулах 3 рази на день:

• еуфілін - 0,15 г
• ефедрин - 0,025 г папаверин - 0,02 г

При пероральному прийомі Еуфілін краще засвоюється у вигляді спиртових розчинів.

Можна рекомендувати такі рецепти:

• еуфілін - 5 г
• етиловий спирт 70% - 60 мл
• дистильована вода до - 300 мл

Приймати по 1-2 столові ложки 3-4 рази на день.

• еуфілін - 3 г
• ефедрин - 0,4 г
• йодид калію - 4 г
• етиловий спирт 50% - 60 мл
• дистильована вода до 300 мл

Приймати по 1-2 столові ложки 3-4 рази на день після їжі.

Еуфілін у супозиторіях широко використовується для лікування хронічної бронхіальної обструкції та профілактики нічних нападів астми:

• еуфілін - 0,36 г
• какао-масло - 2 г

Еуфілін у супозиторіях діє приблизно 8-10 годин. 1 супозиторій вводиться в анус на ніч (бажано після спонтанного випорожнення кишечника або після попередньої очисної клізми). Можливе повторне введення вранці.

Можна використовувати супозиторії дифіліну по 0,5 г. Це 7-бета, 3-діоксипропіл) - теофілін, який за фармакологічними властивостями схожий на еуфілін.

Теофілін – застосовується для лікування хронічної бронхіальної обструкції. Випускається у формі порошку (приймається по 0,1-0,2 г 3 рази на день), у супозиторіях по 0,2 г (вводяться в пряму кишку на ніч для запобігання нічним нападам астми). Можемо рекомендувати рецепт Б.Є. Вотчала:

• теофілін - 1,6 г
• ефедрин - 0,4 г
• барбітал натрію - 3 г
• етиловий спирт 50% - 60 мл
• дистильована вода - до 300 мл

Приймати по 1-2 столові ложки 3 рази на день.

Препарати теофіліну пролонгованої дії

До основних недоліків звичайного теофіліну можна віднести вузький спектр терапевтичної дії (10-20 мкг/мл), коливання рівня препарату в крові між прийомами, швидке виведення з організму та необхідність приймати його перорально 4 рази на день.

У 1970-х роках з'явилися препарати теофіліну пролонгованої дії. Переваги препаратів пролонгованої дії полягають у наступному:

• зменшення частоти прийомів;
• підвищення точності дозування;
• більш стабільний терапевтичний ефект;
• профілактика нападів астми у відповідь на фізичне навантаження;
• профілактика нічних та ранкових нападів задухи.

Препарати теофіліну пролонгованої дії поділяються на 2 групи: препарати першого покоління (діють протягом 12 годин і призначають двічі на день) та препарати другого покоління (діють протягом 24 годин і призначають один раз на день).

Лікування теофілінами пролонгованої дії слід проводити під контролем концентрації препарату в крові. Теофілін має невелику широту терапевтичної дії.

Мінімальна терапевтична концентрація теофіліну в крові становить 8-10 мкг/мл, концентрація вище 22 мкг/мл вважається токсичною.

Більшість препаратів теофіліну з пролонгованим вивільненням мають період напіввиведення 11-12 годин, терапевтична концентрація в крові досягається через 3-5 періодів напіввиведення, тобто через 36-50 годин або на 3-й день від початку лікування. Ефект слід оцінити та скоригувати дозу теофіліну не раніше ніж на 3-й день від початку лікування.

У легких випадках інтоксикація теофіліном проявляється нудотою, блюванням, тахікардією, у більш важких випадках - шлуночковою аритмією, артеріальною гіпотензією, гіпоглікемією. Найсерйознішим ускладненням передозування теофіліном є судоми (внаслідок блокади центральних аденозинових рецепторів).

При інтоксикації теофіліном промивають шлунок, призначають активоване вугілля та симптоматичні препарати (антиаритмічні, протисудомні, препарати калію), а у більш важких випадках проводять гемосорбцію.

Куріння сприяє виведенню теофіліну з організму. У курців максимальна концентрація пролонгованої дії теофілінів майже в 2 рази нижча, ніж у некурців.

Фармакокінетика теофілінів характеризується циркадними ритмами. При пероральному прийомі ранкової дози теофіліну швидкість всмоктування вища, ніж увечері. При прийомі препаратів пролонгованої дії двічі на день пік денної концентрації припадає на 10 ранку, а вночі – на 2 години ночі.

У нашій країні найчастіше використовуваними препаратами теофіліну пролонгованої дії є теопек і теобцолонг.

Теопек – таблетки теофіліну пролонгованої дії, що містять 0,3 г теофіліну в поєднанні з композитним полімерним носієм, який забезпечує дозоване вивільнення теофіліну в шлунково-кишковому тракті. Після прийому Теопеку максимальна концентрація теофіліну в крові спостерігається через 6 годин.

Вивільнення теофіліну з таблеток теопеку відбувається лише при їх запивання водою в кількості не менше 250 мл. Це створює вищу концентрацію теофіліну в крові.

Таблетку можна розділити навпіл, але не можна її подрібнювати.

Згідно з інструкцією, у перші 1-2 дні препарат призначають по 0,15 г (1/2 таблетки) 2 рази на день, згодом разову дозу збільшують до 0,3 г 2 рази на день (вранці та ввечері).

У 1990 році В. Г. Кукес опублікував такі дані щодо клінічної фармакології препарату Теопек:

• одноразова доза 0,3 г не викликає змін у стані пацієнтів; при курсовому лікуванні препаратом Теопек ефект відзначався на 3-5-й день;
• якщо ефекту немає, збільшення дози до 400, 450, максимум 500 мг теофіліну на прийом призводить до надійного бронходилататорного ефекту. Оптимальна концентрація теофіліну в крові досягається при прийомі двічі на день;
• Препарат надійно знижує тиск у легеневій артерії. Ю. Б. Бєлоусов (1993) дає такі рекомендації щодо лікування препаратом Теопек:
• Бажано розпочинати лікування з одноразової мінімальної дози;
• разову мінімальну дозу поступово збільшують протягом 3-7 днів на 50-150 мг, залежно від клінічного ефекту та концентрації теофіліну в крові;
• препарат використовується 2 рази на день;
• при частих нічних нападах задухи призначають 2/3 добової дози ввечері, 1/3 – вранці;
• застосування препарату на ніч у подвійній дозі призводить до підвищення концентрації теофіліну в сироватці крові вище норми;
• у пацієнтів з нічними нападами задухи найраціональнішим методом є одноразове застосування препарату на ніч у дозі 300-450 мг;
• якщо немає суворої залежності виникнення нападів астми від часу доби, призначають по 300 мг вранці та ввечері.

Капсула «Теотард – ретард» містить 200, 350 або 500 мг безводного теофіліну. Після перорального застосування абсорбується на 100%. Протягом перших 3 днів препарат приймають по 1 капсулі 2 рази на день (дітям призначають 200 мг, дорослим – 350 мг, за необхідності дозу можна збільшити до 500 мг).

Таблетки Теобіолонг пролонгованої дії, що містять 0,1 теофіліну в комбінації з біорозчинним полімером. Призначають перорально після їди (не подрібнюючи та не розчиняючи у воді). Лікування починають з дози 0,1 г двічі на день з 12-годинними інтервалами. Через 2-3 дні, якщо немає побічних ефектів, дозу збільшують: призначають по 0,2-0,3 г 2-3 рази на день, залежно від терапевтичної ефективності та переносимості.

Разова доза не повинна перевищувати 0,3 г, добова доза – 0,6 г.

Збільшення разової дози вище 0,3, а добової дози вище 0,6 г допустиме лише у рідкісних випадках, під суворим лікарським наглядом та контролем концентрації теофіліну в крові, яка не повинна перевищувати 20 мкг/мл.

Порівняно з Теопеком, препарат діє дещо довше та частіше викликає серцебиття та головний біль.

За кордоном різні препарати теофіліну пролонгованої дії випускаються у формі таблеток або капсул з гранулами під назвами «Теодур», «Теотард», «Дурофілін-ретард», «Ретафіл» тощо.

Вміст теофіліну в таблетках і капсулах коливається від 0,1 до 0,5 г.

Ретафіл – випускається в таблетках по 0,2 та 0,3 г. Протягом першого тижня лікування добова доза препарату становить 300 мг. Потім дозу збільшують до 600 мг. Препарат приймають 2 рази на день – вранці та ввечері.

Побічні ефекти теофіліну

Тяжкість та характер побічних ефектів теофіліну залежать від концентрації препарату в крові. При концентрації теофіліну 15-20 мкг/мл можливі побічні ефекти з боку органів травлення (нудота, анорексія, блювання, діарея). При концентрації теофіліну 20-30 мкг/мл уражається серцево-судинна система, що проявляється тахікардією, порушеннями серцевого ритму. У найважчих випадках може розвинутися тріпотіння та фібриляція шлуночків. Ризик розвитку побічних ефектів з боку серцево-судинної системи зростає у людей старше 40 років, а також у пацієнтів, які страждають на ішемічну хворобу серця.

При вищих концентраціях теофіліну в крові спостерігаються виражені зміни з боку центральної нервової системи (безсоння, тремор рук, психомоторне збудження, судоми). В окремих випадках можуть виникати метаболічні порушення - гіперглікемія, гіпокаліємія, гіпофосфатемія, метаболічний ацидоз, респіраторний алкалоз. Іноді розвивається поліурія.

Щоб уникнути розвитку побічних ефектів під час лікування теофіліном пролонгованої дії, необхідно враховувати такі фактори:

• вік пацієнта;
• тяжкість бронхіальної астми;
• супутні захворювання;
• можливі взаємодії з іншими препаратами;
• доцільність контролю концентрації теофіліну в крові під час тривалого застосування.

Протипоказання до тривалого застосування теофілінів: підвищена індивідуальна чутливість до теофіліну, вагітність, годування груддю, епілепсія, тиреотоксикоз, інфаркт міокарда.

М-холінолітики (антихолінергічні засоби)

Парасимпатична система та холінергічні рецептори відіграють основну роль у формуванні гіперреактивності бронхів та розвитку бронхіальної астми. Гіперстимуляція холінергічних рецепторів призводить до посилення дегрануляції тучних клітин з вивільненням великої кількості медіаторів запалення, що сприяє розвитку запальних та бронхоспастичних реакцій та їх еквівалентів у бронхах.

Отже, зниження активності холінергічних рецепторів може мати сприятливий вплив на перебіг бронхіальної астми.

Максимальна щільність холінергічних рецепторів характерна для великих бронхів і менш виражена в бронхах середнього розміру. У дрібних бронхах холінергічних рецепторів значно менше, і вони відіграють незначну роль у розвитку їх спазму. Це пояснює меншу ефективність антихолінергічних препаратів у лікуванні бронхіальної астми порівняно зі стимуляторами бета-адренергічних рецепторів. На відміну від холінергічних рецепторів, адренергічні рецептори розташовані рівномірно по всьому бронхіальному дереву, з незначним переважанням α-рецепторів у середніх бронхах і бета-рецепторів у дрібних бронхах. Саме тому бета-адренергічні стимулятори мають високу ефективність при захворюваннях, що протікають з обструкцією дрібних бронхів – бронхіальній астмі та дистальному бронхіті.

М-холінергічні засоби блокують М-холінергічні реактивні структури і тим самим зменшують бронхоконстрикторний ефект блукаючого нерва.

Ці препарати показані переважно при розвитку ваготонічного (холінергічного) варіанту бронхіальної астми. У цих випадках часто виявляються системні явища ваготонії: поєднання з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, схильність до артеріальної гіпотензії, брадикардія, гіпергідроз долонь тощо.

Досить часто антихолінергічні засоби також ефективні при атонічній бронхіальній астмі та хронічному обструктивному бронхіті.

Найчастіше використовуються такі антихолінергічні засоби:

Атропін – може бути використаний для купірування нападу астми, для цього підшкірно вводять 0,5-1 мл 0,1% розчину. У деяких випадках купіруючий ефект може бути досягнутий шляхом вдихання дрібнодисперсного аерозолю (0,2-0,3 мг атропіну в розведенні 1:5, 1:10) протягом 3-5 хвилин. Терапевтичний ефект триває близько 4-6 годин. Атропін ефективний при помірній бронхіальній обструкції. Передозування атропіну викликає сухість у роті, розширення зіниць, порушення акомодації, тахікардію, кишкову гіпотензію, утруднене сечовипускання. Атропін протипоказаний при глаукомі.

Платифілін – 1 мл 0,2% розчину призначають підшкірно 1-3 рази на день, порошки – перорально по 0,002-0,003 г 3 рази на день. Використовують в ін’єкціях для купірування нападу бронхіальної астми, в порошках – для лікування хронічної бронхіальної обструкції.

Метацин – 1 мл 0,1% розчину вводять підшкірно для купірування нападу астми. Він має переважну спазмолітичну дію порівняно з атропіном і має менш виражені побічні ефекти. У таблетках по 0,002 г застосовують 3 рази на день для лікування хронічної бронхіальної обструкції.

Екстракт беладонни – застосовується у вигляді порошку при хронічній бронхіальній обструкції, по 0,015 г 3 рази на день.

Ось деякі рецепти, що містять антихолінергічні засоби, для полегшення легких нападів астми та лікування хронічної бронхіальної обструкції:

• Метацин 0,004 г
• Екстракт беладони 0,01 г
• Ефедрин 0,015 г
• Теофілін 0,1 г

Приймати по 1 порошку 3 рази на день.

• Еуфілін 0,15
• Ефедрин 0,025
• Дифенгідрамін 0,025
• Папаверин 0,03
• Платифілін 0,003

Приймати по 1 порошку 3 рази на день.

• Еуфіплія 0,15 г
• Платифілін 0,003 г
• Ефедрин 0,015 г
• Фенобарбітал 0,01 г

Приймати по 1 порошку 3 рази на день.

Іпратропію бромід (Атровент) – четвертинний похідний атропіну, антихолінергічний препарат, що діє переважно на бронхіальні холінергічні рецептори. Він характеризується високою активністю як конкурентний антагоніст нейромедіатора ацетилхоліну, зв'язується з холінергічними рецепторами в гладких м'язах бронхів та пригнічує вагус-опосередковану бронхоконстрикцію. Іпратропію бромід є більш селективним щодо холінергічних рецепторів, що виражається у вищій бронходилататорній активності порівняно з атропіном та меншому пригніченні утворення слизу при інгаляційному застосуванні.

При інгаляційному введенні препарату його всмоктування мінімальне. Можна вважати, що його дія має місцевий характер без супутніх системних ефектів. Дія іпратропію броміду починається через 5-25 хвилин після інгаляції, досягає максимуму в середньому через 90 хвилин, тривалість дії становить 5-6 годин. Збільшення дози збільшує тривалість дії. Порівняно з атропіном, вплив препарату на бронхи сильніший і триваліший з менш вираженим впливом на холінергічні рецептори інших органів (серця, кишечника, слинних залоз). У зв'язку з цим атровент має значно менше побічних ефектів і краще переноситься порівняно з атропіном.

Атровент застосовується для купірування легких нападів астми (переважно при ваготонічних формах), а також при тонічній обструктивній бронхіті з гіперактивністю холінергічної системи. Крім того, Атровент показаний при трахеобронхіальній дискінезії, астмі фізичного навантаження та у разі емфізематозної хронічної бронхіальної обструкції. Випускається у вигляді дозованого аерозолю. Призначають 2 інгаляції (1 інгаляція = 20 мкг) 3-4 рази на день.

Атровент також випускається в інших формах:

• капсули для інгаляцій (0,2 мг на капсулу) – вдихати по 1 капсулі 3 рази на день;
• розчин для інгаляцій – використовується 0,025% розчин препарату (1 мл містить 0,25 мг) по 4-8 крапель за допомогою розпилювача 3-5 разів на день.

Окситропію бромід близький до атровенту.

Тровентол – вітчизняний препарат, подібний за дією до Атровенту. Його призначають по 2 інгаляції (1 інгаляція = 40 мкг) 3-4 рази на день для профілактичного застосування та 2 інгаляції для купірування нападу астми. Після одноразової інгаляції 80 мкг бронходилататорний ефект починається через 20-30 хвилин, досягає максимуму через 1 годину та триває до 5 годин.

Атровент і тровентол добре поєднуються зі стимуляторами бета2-адренергічних рецепторів.

Беродуал – це комбінований аерозольний препарат, що містить антихолінергічний препарат атровент та бета2-адренергічний агоніст беротек (фенотерол). Така комбінація дозволяє досягти бронходилатаційного ефекту з меншою дозою фенотеролу (беротек). Кожна доза беродуалу містить 0,5 мг фенотеролу та 0,02 мг атровенту. Препарат показаний для купірування гострих нападів астми, а також для лікування хронічної бронхіальної обструкції. Звичайна доза для дорослих становить 1-2 дози аерозолю 3 рази на день, за необхідності – 4 рази на день. Початок дії препарату – через 30 секунд, максимальний ефект розвивається через 2 години, тривалість дії не перевищує 6 годин.

Загальні показання до застосування антихолінергічних засобів при бронхіальній астмі:

• бронхообструктивний синдром на тлі запальних захворювань бронхів (М-холінолітики є препаратом вибору);
• бронхіальна обструкція, спричинена фізичним навантаженням, холодом, вдиханням пилу, газів;
• бронхообструктивний синдром з вираженою бронхореєю;
• полегшення нападів астми у пацієнтів з протипоказаннями до застосування бета2-адренергічних стимуляторів.

Альфа-блокатори

Вони блокують α-рецептори бронхів і таким чином можуть викликати бронходилатуючий ефект. Однак цей ефект виражений слабо, і ці препарати не отримали широкого застосування в лікуванні бронхіальної астми.

Дроперидол – призначають по 1 мл 0,025% розчину внутрішньом’язово або внутрішньовенно, іноді використовують у комплексній терапії астматичного статусу I стадії. Препарат має заспокійливу дію, може знімати збудження у пацієнтів у стані астматичного статусу.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Антагоністи кальцію

Антагоністи кальцію – це речовини, що пригнічують надходження іонів кальцію в клітини через потенціалзалежні кальцієві канали.

Антагоністи кальцію можуть запобігати та зменшувати патогенетичні механізми бронхіальної астми (бронхоспазм, гіперсекреція слизу, запальний набряк слизової оболонки бронхів), оскільки ці процеси, а також хемотаксис еозинофілів, вивільнення біологічно активних речовин (гістаміну, речовини повільної дії) з тучних клітин залежать від проникнення іонів кальцію у відповідні клітини через повільні кальцієві канали.

Однак клінічні дослідження не показали значного ефекту антагоністів кальцію в лікуванні атопічної бронхіальної астми.

Водночас було встановлено, що антагоністи кальцію можуть запобігати розвитку гіпоксемічної легеневої гіпертензії у пацієнтів з бронхіальною астмою. Для цього можна застосовувати ніфедипін (коринфар, форидон, кордафен) по 10-20 мг 3-4 рази на день перорально (при астмі фізичного зусилля – під язик).

Антагоністи кальцію також доцільні при поєднанні бронхіальної астми та артеріальної гіпертензії.

Г.Б. Федосєєв (1990) вивчав вплив коринфару на прохідність бронхів і отримав такі результати:

• одноразова доза 20 мг не викликає суттєвих змін бронхіальної прохідності, тобто не має бронходилататорного ефекту;
• ніфедипін знижує чутливість та гіперреактивність бронхів до ацетилхоліну; найефективніша добова доза – 60 мг, загальна доза – 840 мг;
• Для лікування пацієнтів з бронхіальною астмою слід використовувати антагоністи кальцію, при цьому покращення показників реактивності та чутливості бронхів спостерігається вже після одноразового прийому препарату.

[ 31 ]

Спазмолітики

З спазмолітиків переважно використовуються похідні ізохіноліну – папаверин і но-шпа. Механізм спазмолітичної дії цих препаратів до кінця не з'ясований. В останні роки встановлено, що вони є інгібіторами фосфодіестерази та викликають внутрішньоклітинне накопичення цАМФ, що зрештою призводить до розслаблення гладкої мускулатури, у тому числі в бронхах. Ці препарати можуть бути використані для покращення бронхіальної прохідності, але зазвичай у поєднанні з іншими бронходилататорами.

Папаверин – застосовується в таблетках по 0,04 г 3 рази на день перорально; в ін’єкціях – 2 мл 1% розчину внутрішньом’язово.

Но-шпа – приймати в таблетках по 0,04 г 3 рази на день перорально – в ін’єкціях – 2 мл розчину внутрішньом’язово, внутрішньовенно.

Г.Б. Федосєєв пропонує хронотерапію та хронопрофілактику бронхіальної астми. Найбільше погіршення бронхіальної прохідності спостерігається в період з 0 до 8 ранку (у багатьох пацієнтів о 4 ранку). Прийом ліків, зокрема інгаляцій: бронходилататорів, слід приурочити до очікуваного нападу. Інгаляції бета-адреномиметиків призначають за 30-45 хвилин до очікуваного нападу бронхіальної прохідності, інтал - за 15-30 хвилин, бекломет - за 30 хвилин, прийом еуфіліну - за 45-60 хвилин.

Відхаркувальні засоби та фітотерапія

При бронхіальній астмі використання відхаркувальних засобів є виправданим, оскільки, полегшуючи відходження мокротиння, вони покращують бронхіальну прохідність і дозволяють швидше полегшити загострення бронхіальної астми.

Тут ми представимо ті лікарські та рослинні засоби, які найбільше підходять для лікування бронхіальної астми завдяки їхній добрій переносимості.

Бромгексин (бісольвон) – призначається в дозі 8 мг, у таблетках, 3 рази на день. Можна використовувати у вигляді інгаляцій: 2 мл препарату розводять дистильованою водою у співвідношенні 1:1, ефект відзначається через 20 хвилин і триває 4-8 годин, на день роблять 2-3 інгаляції. У дуже важких випадках бромгексин вводять по 2 мл 0,2% підшкірно, внутрішньом’язово, внутрішньовенно 2-3 рази на день. Курс лікування становить 7-10 днів. Препарат добре переноситься.

Лікорин – це алкалоїд, що міститься в рослинах родин амарилісових та лілійних. Він посилює секрецію бронхіальних залоз, розріджує мокротиння та знижує тонус бронхіальних м’язів. Його призначають перорально по 0,1-0,2 мг 3-4 рази на день.

Гліцирам – застосовується по 0,05 г 3 рази на день у таблетках перорально, препарат отримують з кореня солодки, має відхаркувальну, протизапальну та стимулюючу роботу надниркових залоз дію.

Настій трави термопсису – готується з 0,8 г на 200 мл води, приймається по 1 столовій ложці 6 разів на день.

Калій йодид – 3% розчин по 1 столовій ложці застосовується 5-6 разів на день. Слід зазначити, що не всі пацієнти добре переносять йодиди.

Протиастматична суміш Траскова: 1 літр суміші містить йодид натрію та йодид калію по 100 г, настій з набору лікарських трав (листя кропиви, трава хвоща польового, листя м'яти - по 32 г, трава горицвіту, плоди анісу, хвоя сосни - по 12,5 г, плоди шипшини - 6 г), крім того, гліцерин - 100 г, нітрат срібла - 0,003 г, соду - 19 г. Приймати по 1 чайній ложці 3 рази на день, запиваючи теплим молоком, через 30 хвилин після їжі. Курс лікування - 4-5 тижнів.

Трав'яні чаї, що містять лікарські рослини з відхаркувальними властивостями (мачуха-й-мачуха, подорожник, липа, чебрець).

Е. Шмерко та І. Мазан (1993) рекомендують аплікації трав на задню частину грудної клітки разом із прийомом трав'яних зборів. Вони сприяють відходженню мокротиння та розслабленню бронхіальних м'язів.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Спосіб лікування бронхіальної астми шляхом введення новокаїну в точки Захар'їна-Геда

При бронхіальній астмі шкірні реакції в зонах Захар'їна-Геда змінюються, при цьому в деяких випадках відзначається позитивний ефект акупунктури, в тому числі і при впливі на ці точки. Л. І. Гурська (1987) запропонувала метод лікування хворих на бронхіальну астму шляхом введення 1% розчину новокаїну в зони Захар'їна-Геда, враховуючи його подвійну дію: сам укол голкою (ефект акупунктури) та вплив розчину новокаїну на нервові закінчення зон Захар'їна-Геда.

Пацієнтам вводять 1% розчин новокаїну в зону Захар'їна-Геда за один раз (не виймаючи голку) спочатку внутрішньошкірно, потім просувають голку та вводять препарат підшкірно. Цей метод не можна використовувати для лікування пацієнтів з непереносимістю новокаїну.

Новокаїн вводять у зони Захар'їна-Геда циклами: перший цикл – 12 днів, другий – 10 днів, третій – 8 днів, четвертий – 6 днів, п'ятий – 4 дні.

Для досягнення терапевтичного ефекту часто достатньо провести лише один або два цикли лікування з різними інтервалами між ними залежно від стану пацієнта; наступні цикли (до п'ятого) проводяться за схемою першого циклу лікування з урахуванням кількості днів кожного циклу.

За необхідності дозу новокаїну для введення в кожну зону можна збільшити до 1-2 мл. Найбільш чутливими зонами є 1, 2, 3, 4. Лікування новокаїном починають з цих зон у всіх циклах.