Абсцес печінки

Що таке абсцес печінки? Це розвиток запального процесу в тканинах печінки аж до їх некрозу та утворення порожнини з гнійним вмістом. Тобто абсцес є результатом запалення, яке може бути викликане низкою причин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Згідно з клінічною статистикою, абсцес правої частки печінки діагностується в п'ять разів частіше, ніж абсцес лівої частки, і вдвічі частіше діагностується випадок при виявленні двостороннього нагноєння.

Епідеміологія абсцесів печінки дає всі підстави стверджувати, що гнійні абсцеси печінки є найпоширенішим типом вісцерального абсцесу: на них припадає майже 48% випадків гнійних абсцесів органів черевної порожнини. За деякими даними, щорічна захворюваність оцінюється в 2,3-3,6 випадків на 100 тис. населення; у чоловіків патологія зустрічається в 2,5 рази частіше, ніж у жінок.

Найвища частота амебного абсцесу печінки у світі спостерігається у країнах Східної Азії та Азіатсько-Тихоокеанського регіону. За даними ВООЗ, 12% населення світу хронічно інфіковано дизентерійною амебою та може мати латентний хронічний абсцес печінки.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини абсцесу печінки

Фахівці називають жовчнокам'яну хворобу та холецистит або холангіт, що виникають унаслідок цього, найпоширенішою причиною абсцесу печінки. Абсцес печінки також може бути наслідком розриву запаленого апендикса, перфорації виразки шлунка або сигмоподібної кишки при дивертикульозі; виразкового коліту; гнійного запалення ворітної вени; хвороби Крона; загального отруєння крові; холангіокарциноми; колоректального раку або злоякісної пухлини підшлункової залози; нагноєння кіст печінки або травм органів.

Гнійний або нагнійний абсцес печінки (код K75.0 за МКХ-10) завжди має інфекційну етіологію. А патогенез пов'язаний з потраплянням у печінку мікробів (переважно E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), що мігрують з первинного вогнища запалення з потоком крові у вигляді септичного емболу.

У печінці триває розмноження бактерій, що призводить до загибелі клітин паренхіми та некрозу окремих її ділянок з утворенням інфільтрату; потім інфільтрат розплавляється і утворюється порожнина, заповнена гноєм, оточена фіброзною капсулою. Часто в капсулах утворюються перегородки. Так розвиваються бактеріальні абсцеси печінки.

Коли ці ж бактерії проникають у печінку з жовчного міхура (первинного вогнища інфекційного запалення) через позапечінкові жовчні протоки, лікарі визначають біліарні або холангіогенні абсцеси печінки. Серед їх причин, крім обструкції жовчних проток через наявність у них каменів, виділяють звуження просвіту (стеноз і стриктури) проток ятрогенного походження: після жовчно-печінкових хірургічних втручань, а також застосування лікарських препаратів (наприклад, стероїдів або цитостатиків).

Крім того, причини абсцесу печінки можуть бути пов'язані з інвазією паразитів (аскарид, ехінококів або дизентерійної амеби). Зокрема, при ураженні печінки дизентерійною амебою (Entamaeba histolytica) розвивається амебний абсцес печінки (код за МКХ-10 - A06.4) або позакишковий дизентерійний амебіаз печінки. Інфікування відбувається фекально-оральним шляхом в ендемічних регіонах (тропіки та субтропіки). Амеби вражають слизову оболонку кишечника та можуть отримати доступ до системи ворітної вени, а потім проникають у тканину печінки, де трансформуються в трофоісоми та закупорюють капіляри печінки. В результаті некрозу гепатоцитів, позбавлених харчування, формується хронічний абсцес печінки.

Встановлено, що амебний абсцес печінки може виникнути без попереднього анамнезу амебного коліту та дизентерії, тобто інфекція може проявлятися через місяці і навіть роки після амебної інвазії.

Значно рідше діагностується абсцес печінки грибкової етіології (Candida, Aspergillus), який розвивається після хіміотерапії злоякісних новоутворень в органах черевної порожнини або лейкозу – у пацієнтів з сильно ослабленим імунітетом.

Вогнище гнійного запалення паренхіми печінки частіше буває одиничним (солітарним), але при деяких патологіях – у разі утворення каменів у печінці, при холангіогенному походженні вогнища інфекції, при позакишковому амебіазі – можуть виникати множинні абсцеси печінки.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку абсцесів печінки включають цукровий діабет, цироз печінки, тяжкі захворювання підшлункової залози, трансплантацію печінки, рак, імунодефіцит та вік понад 70 років.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми абсцесу печінки

Клінічні симптоми абсцесу печінки неспецифічні та схожі на інші запальні процеси та інфекції гепатобіліарної системи. Як правило, першими ознаками гнійного абсцесу печінки є пірексія (підвищення температури вище +38,5°C з ознобом та рясним потовиділенням вночі), млявість та загальне нездужання, дискомфорт та періодичний біль у правому верхньому квадранті живота (біль посилюється при натисканні), попелястий колір обличчя. Також спостерігаються нудота та блювання, повна втрата апетиту та маси тіла, значне збільшення розмірів печінки (часто з випинанням у праве підребер'я).

Менш поширені симптоми включають кашель, задишку або гикавку, які виникають через подразнення діафрагми пошкодженою печінкою; біль, що іррадіює в праве плече та спину; жовтий відтінок шкіри та склер (при розвитку холангіогенних абсцесів печінки).

Амебний абсцес печінки може мати практично ті ж симптоми, але буває, що єдиною скаргою є або підвищення температури (до +38°C), або біль у правій частині живота.

[ 21 ]

Ускладнення і наслідки

Якщо вчасно не вжити відповідних медичних заходів, наслідки гнійного абсцесу печінки неминуче призведуть до летального результату в результаті подальших ускладнень.

Ускладнення цієї патології численні та дуже небезпечні. Перш за все, це розрив порожнини абсцесу з виливом некротичних мас у плевральну або черевну порожнину. Результатом є емпієма плеври або перитоніт з ризиком розвитку сепсису. Прорив гною та його скупчення в заглибленні, розташованому під куполом діафрагми, призводить до так званого піддіафрагмального абсцесу. А потрапляння серозно-гнійного вмісту перфорованого абсцесу лівої частки печінки в перикардіальну сумку може спричинити запалення зовнішньої оболонки серця (перикардит), а також ексудативний перикардит та тампонаду перикарда.

Крім того, до ускладнень абсцесів печінки належать підвищений тиск у системі ворітної вени печінки (що може призвести до кровотечі); накопичення рідини в черевній порожнині (асцит); септична емболія легеневих артерій; та абсцес тканини мозку.

Амебний абсцес печінки також може прорватися через діафрагму в плевральну порожнину та легені, що часто призводить до появи свищів.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Діагностика абсцесу печінки

Діагностика абсцесу печінки починається зі збору анамнезу та пальпації органів черевної порожнини. Необхідні лабораторні дослідження, для яких беруться такі аналізи: загальний та біохімічний аналізи крові (включаючи білірубін та лужну фосфатазу), посів крові, аналіз сечі.

При підозрі на позакишковий амебіаз (якщо виявиться, що пацієнт перебував в ендемічних регіонах) необхідно дослідити кал на наявність цист або трофозоїтів дизентерійної амеби, а також поведінку серологічних реакцій. А для визначення виду бактерій проводиться черезшкірна пункційна аспірація гнійного ексудату.

Сьогодні інструментальна діагностика розширює можливості медицини, і крім звичайної рентгенографії черевної порожнини, використовуються холангіографія (рентген жовчних проток з контрастною речовиною) та спленопортографія (рентген судин печінки), ультразвукове дослідження та КТ.

Основними ультразвуковими ознаками абсцесу печінки є наявність гіпоехогенних структур різного об'єму з низьким коефіцієнтом ослаблення ультразвукового сигналу в тканинах органу.

Контрастування під час обстеження дозволяє точніше визначити характер утворень, встановити їх розміри та наявність внутрішніх перегородок. Це важливо, оскільки при невеликих абсцесах (до 3 см) з перегородками всередині гнійної порожнини дренування не рекомендується.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика абсцесів печінки дуже складна. По-перше, важко чітко диференціювати амебні абсцеси печінки від гнійних. А гнійні абсцеси слід відрізняти від кіст печінки, плевриту з гнійними капсулами, піддіафрагмального абсцесу, холециститу, гепатоцелюлярної карциноми або метастазів у печінку.

Лікування абсцесу печінки

Лікарі попереджають, що при абсцесах печінки неприпустимі ні гомеопатія, ні народні засоби, ні спроби лікування травами.

Наразі стандартним лікуванням абсцесів печінки є малоінвазивні методи в поєднанні з цілеспрямованою антимікробною терапією.

Для видалення гнійного вмісту з порожнини проводиться пункційне дренування абсцесу печінки під контролем УЗД або КТ. Дренажні катетери встановлюються через шкіру всім пацієнтам або одразу після первинної аспірації під час діагностики, або протягом 24 годин після загострення. Тривалість встановлення катетерів, через які виходить гній, може коливатися від трьох днів до тижня, що залежить від результатів повторної візуалізації абсцесу та клінічного стану пацієнтів. З аспірованого вмісту абсцесу культивуються збудники запалення. Під час встановлення катетера існує ризик поширення гною з абсцесу з подальшою бактеріємією та сепсисом.

Одночасно призначають такі ліки: антибіотики Амоксиклав (Амоксил, Аугментин), Кліндаміцин (Кліміцин, Клеоцин, Далацин С), Цефтріаксон тощо. Препарати вводяться внутрішньовенно: Амоксиклав – 1000 мг кожні 8 годин; Кліндаміцин – 250-300 мг до 4 разів на день; Цефтріаксон – 50 мг на кілограм маси тіла. Побічними ефектами цих антибіотиків можуть бути нудота та діарея, кропив’янка, підвищення активності печінкових трансаміназ та рівня лужної фосфатази (особливо у пацієнтів літнього віку).

До протипротозойних препаратів, що використовуються для лікування амебного абсцесу печінки, належать метронідазол, тинідазол та дилоксанід. Метронідазол діє безпосередньо на трофозоїти E. histolytica. Навіть одноразова пероральна доза цього препарату (2,5 г) та одночасне пункційне дренування абсцесу печінки дає позитивний ефект. Метронідазол найчастіше застосовують парентерально – у вигляді тривалих інфузій по 0,5-1 г 4 рази на день. Побічні ефекти включають шлунково-кишкові симптоми, головний біль, наліт на язиці, сухість у роті та металевий присмак у роті; іноді спостерігаються запаморочення, атаксія та парестезія, розлади сечовипускання, алергічні реакції.

Лікування абсцесу печінки грибкової етіології проводиться протигрибковим антибіотиком Амфотерицином В (вводиться внутрішньовенно крапельно, дозування розраховується виходячи з маси тіла).

Хірургічне лікування абсцесу печінки необхідне, коли консервативна терапія неефективна. І, як правило, хірургічне втручання потрібне при ускладненому абсцесі. Втручання може бути виконане відкритим або лапароскопічним способом і може включати як відкрите дренування порожнини абсцесу, так і резекцію (виділення) вогнища запалення та уражених тканин.

Дієта при абсцесі печінки допомагає полегшити перебіг захворювання, зокрема, дуже підходить дієта № 5 за Певзнером.

Профілактика

Враховуючи етіологію та патогенез абсцесів печінки, їх профілактика полягає у своєчасному лікуванні гепатобіліарних та шлунково-кишкових захворювань, а також дотриманні правил гігієни.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Прогноз

За даними ВООЗ, прогноз щодо результату абсцесу печінки значно покращився за останні 30 років. Якщо в середині минулого століття смертність пацієнтів, у яких розвинувся гнійний абсцес печінки, становила 60-80%, то сьогодні – за умови своєчасного виявлення захворювання та надання адекватної медичної допомоги – рівень смертності коливається від 5 до 30%.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]