Пневмонія у дорослих

Пневмонія - гостре запалення легенів, викликане інфекцією. Початковий діагноз зазвичай грунтується на рентгенографії грудної клітини.

Причини, симптоми, лікування, профілактика і прогноз залежать від того, чи є інфекція бактеріальної, вірусної, грибкової або паразитарної; позалікарняної, госпітальної або виникла в будинку для літніх людей; розвивається у імунокомпетентних пацієнта або на тлі ослабленого імунітету.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Епідеміологія

Пневмонія відноситься до числа найбільш поширених інфекційних захворювань. В Європі щорічно число пацієнтів з цим діагнозом становить від 2 до 15 на 1000 населення. У Росії захворюваність позалікарняної пневмонією досягає 10-15 на 1000 населення, а в старших вікових групах (старше 60 років) - 25-44 випадків на 1000 осіб на рік. Приблизно 2-3 млн чоловік в США хворіють на запалення легенів щорічно, приблизно 45 000 з них помирають. Це найчастіша внутрілікарняна інфекція, що має летальний результат, і найчастіша з загальних причин смерті в країнах, що розвиваються.

Незважаючи на значний прогрес в діагностиці та лікуванні, летальність при цьому захворюванні зростає. Позалікарняна пневмонія є найбільш частою причиною смерті серед всіх інфекційних захворювань. У загальній структурі причин смерті ця хвороба посідають п'яте місце після серцево-судинних, онкологічних, цереброваскулярних захворювань і ХОЗЛ, причому в старшій віковій групі летальність досягає 10-33%, а серед дітей молодше 5 років - 25%. Ще більш високою смертністю (до 50%) відрізняються так звані внутрішньолікарняні (госпітальні або нозокоміальних) і деякі «атипові» і аспіраційні пневмонії, що пояснюється високовірулентной флорою, що викликає перераховані форми захворювання, а також швидко розвивається резистентністю до традиційних антибактеріальних лікарських препаратів.

Наявність у значної частини хворих важких супутніх захворювань і деяких факторів ризику, в тому числі первинного і вторинного імунодефіциту, робить істотний вплив на перебіг і прогноз пневмоній.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини пневмонії

У дорослих старше 30 років найчастішими збудниками пневмонії є бактерії, причому у всіх вікових групах, при всіх соціально-економічних умовах і в усіх географічних зонах домінує Streptococcus pneumoniae. Однак запалення легенів можуть викликати будь-які хвороботворні організми, від вірусів до паразитів.

Дихальні шляхи і легені постійно піддаються впливу хвороботворних організмів зовнішнього середовища; верхні дихальні шляхи і ротоглотки особливо колонізовані так званої нормальної флорою, що є безпечною завдяки імунному захисті організму. Якщо хвороботворні організми долають численні захисні бар'єри, розвивається інфекція.

Читайте також: Запалення легенів

Захисні фактори верхніх дихальних шляхів включають IgA слини, протеолітичні ферменти і лізоцим, а також інгібітори росту, які продукують нормальною флорою і фибронектин, який покриває слизову і пригнічує адгезію. Неспецифічна захист нижніх відділів дихальних шляхів включає кашель, кліренс миготливого епітелію і кутову будову дихальних шляхів, що запобігає інфікуванню повітряних просторів. Специфічна захист нижніх дихальних шляхів забезпечується патогенспеціфіческімі імунними механізмами, включаючи опсонізації IgA і IgG, протизапальні ефекти сурфактанта, фагоцитоз альвеолярними макрофагами і Т-клітинні імунні реакції. Ці механізми захищають більшість людей від інфекції. Але при багатьох станах (наприклад, при системних захворюваннях, недостатньому харчуванні, госпіталізації або перебування в будинку для літніх людей, антибіотикотерапії) нормальна флора змінюється, підвищується її вірулентність (наприклад, при впливі антибіотиків) або порушуються захисні механізми (наприклад, при палінні сигарет, назогастральний або інтубації). Хвороботворні організми, які в цих випадках досягають альвеолярних просторів інгаляційно, внаслідок контактного або гематогенного поширення або аспірації, можуть розмножуватися і викликати запалення легеневої тканини.

Специфічні патогени, що викликають запалення легеневої тканини, не виділяються більш ніж у половини пацієнтів, навіть при всебічному діагностичному дослідженні. Але, оскільки при подібних умовах і факторах ризику виявляються певні тенденції в характері збудника і результаті захворювання, пневмонії класифікуються на позалікарняних (придбані поза лікувальним закладом), внутрішньолікарняні (в тому числі післяопераційні і пов'язані зі штучною вентиляцією легенів), придбані в будинках для людей похилого віку, і у лиць з ослабленим імунітетом; це дозволяє призначати емпіричне лікування.

Термін «інтерстиціальна пневмонія» відноситься до різноманітних станів з невідомою етіологією, що характеризується запаленням і фіброзом легеневого інтерстицію.

Позалікарняна пневмонія розвивається у людей з обмеженим контактом або взагалі без контакту з медичними установами. Зазвичай ідентифікуються Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae і атипові мікроорганізми (т. Е. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella sp). Симптоми - лихоманка, кашель, задишка, тахіпное і тахікардія. Діагноз заснований на клінічних проявах і рентгенографії грудної клітини. Лікування проводиться емпірично обраними антибіотиками. Прогноз сприятливий для відносно молодих і / або здорових пацієнтів, але багато пневмонії, особливо викликані S. Pneumoniae і вірусом грипу, є фатальними у людей похилого віку і ослаблених хворих.

Багато мікроорганізмів викликають пневмонії, включаючи бактерії, віруси і гриби. В етіологічній структурі превалюють різні патогени в залежності від віку пацієнта та інших факторів, але відносна важливість кожного як причини внебольничного запалення легенів сумнівна, оскільки більшість хворих не проходять повного обстеження, але навіть з обстеженням специфічні агенти виявляються менш ніж в 50% випадків.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, С. Pneumoniae і М. Pneumoniae - найчастіші бактеріальні збудники. Хламідія і мікоплазма клінічно не відрізняються від інших причин. Частими вірусними збудниками є респіраторно-синцитіальних вірус (РСВ), аденовірус, вірус грипу, метапневмовірус і вірус парагрипу у дітей і грипу у літніх. Бактеріальна суперінфекція може утруднити диференціювання вірусного з бактеріального інфікування.

С. Pneumoniae викликає 5-10% позалікарняних пневмоній і є другою за частотою причиною інфекцій легенів у здорових людей у віці 5-35 років. С. Pneumoniae зазвичай відповідальна за спалаху інфекцій дихальних шляхів в сім'ях, навчальних закладах і військових навчальних таборах. Вона викликає щодо доброякісну форму, нечасто вимагає госпіталізації. Пневмонія, викликана Chlamydia psittaci (орнітоз), зустрічається у хворих, що мають птахів.

Розмноження інших організмів викликає інфекцію в легенях у імунокомпетентних пацієнтів, хоча термін позалікарняна пневмонія зазвичай застосовується для більш частих бактеріальних і вірусних етіології.

Лихоманка Ку, туляремія, сибірська виразка і чума - рідкісні бактеріальні інфекції, при яких може бути виражене запалення легенів; останні три інфекційні хвороби повинні викликати підозру на біотероризм.

Аденовірус, вірус Епштейна-Барр та вірус Коксакі - широко поширені віруси, які рідко викликають пневмонію. Вірус вітряної віспи та гантавірус викликають інфікування легкого при вітрянці у дорослих і гантавірусном легеневій синдромі; новий коронавірус викликає важкий гострий респіраторний синдром.

Найчастіші грибкові патогени - Histoplasma (гістоплазмоз) і Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоз). Менш часто зустрічаються Blastomyces dermatitidis (бластомікоз) і Paracoccidioides braziliensis (паракокцидіоїдомікоз).

Паразити, що викликають ушкодження легкого у хворих в розвинених країнах, включають Plasmodium sp. (малярія) Тохоcara canis або catis (міграція личинок у внутрішні органи), Dirofilaria immitis (дірофіпяріоз) і Paragonimus westermani (парагоніміаз).

[13], [14], [15], [16]

Симптоми пневмонії

Симптоми пневмонії включають нездужання, кашель, задишку і біль в грудній клітці.

Кашель зазвичай продуктивний у старших дітей і дорослих і сухий у немовлят, маленьких дітей і літніх. Задишка зазвичай помірна і виникає при фізичному навантаженні і рідко присутній в спокої. Біль у грудній клітці є плевральної і локалізується поруч з ураженої областю. Запалення легеневої тканини може проявитися болем у верхній частині живота, коли інфекція нижньої частки дратує діафрагму. Симптоми змінюються в крайніх вікових групах; інфекція у немовлят може проявитися як невизначена дратівливість і невгамовність; у літніх - як порушення орієнтації і свідомості.

Прояви включають лихоманку, тахіпное, тахікардію, хрипи, бронхіальне дихання, егофонію і притуплення при перкусії. Симптоми плеврального випоту можуть також бути присутнім. Здуття ніздрів, використання додаткових м'язів і ціаноз є частими у немовлят.

Ознаки пневмонії, як раніше думали, відрізняються в залежності від типу патогена, але загальних проявів дуже багато. Крім того, жоден із симптомів або ознак не є досить чутливим або специфічним для того, щоб на його підставі можна було визначити етіологію. Симптоми можуть навіть нагадувати неінфекційні захворювання легенів, таких як легенева емболія, новоутворення та інші запальні процеси в легенях.

[17], [18], [19], [20]

Діагностика пневмонії

Діагноз підозрюється на підставі симптомів захворювання і підтверджується рентгенографією грудної клітини. Найважчим станом, помилково діагностуються як запалення легеневої тканини, є легенева емболія, яка більш імовірна у хворих з мінімальною продукцією мокротиння, відсутністю супутніх ГРВІ або системних симптомів і факторами ризику тромбоемболії.

При рентгенографії грудної клітини майже завжди виявляється інфільтрат тій чи іншій мірі вираженості; рідко інфільтрат відсутня в перші 24-48 год захворювання. В цілому, ніякі певні результати дослідження не відрізняють один тип інфекції від іншого, хоча мультідолевие інфільтрати припускають інфікування S. Pneumoniae або Legionella pneumophila, а інтерстиціальна пневмонія передбачає вірусну етіологію або мікоплазму.

Госпіталізованим слід провести загальний аналіз крові та електролітів, вмісту сечовини і креатиніну, щоб визначити ступінь гідратації і ризик. Роблять два посіву крові для виявлення пневмококової бактеріємії і сепсису, оскільки приблизно 12% всіх хворих, госпіталізованих з пневмонією, мають бактериемию; S. Pneumoniae становить дві третини цих випадків.

Тривають дослідження, які допоможуть визначити, чи настільки важливі результати посівів крові для лікування, щоб виправдати витрати на проведення цих аналізів. Також повинні бути проведені пульсоксиметрія або аналіз газів артеріальної крові.

Зазвичай немає показань до проведення досліджень, в тому числі і аналізу мокротиння, що ідентифікують патогенний мікроорганізм; виключення можуть бути зроблені для критично важких пацієнтів, у яких підозрюється резистентний до лікарських засобам або незвичайний мікроорганізм (наприклад, туберкульоз), і хворих, стан яких погіршується або які не відповідають на лікування протягом 72 год. Доцільність забарвлення мокротиння за Грамом і бактеріологічного дослідження залишається під питанням, так як зразки часто бувають контаміновані і в цілому їх діагностична ефективність низька. У пацієнтів, які не виділяють слиз, зразки можуть бути отримані неінвазивної простим откашливанием або після інгаляції гіпертонічного сольового розчину, або хворому може бути проведена бронхоскопія або ендотрахеальної відсмоктування, що може бути легко виконано через інтубаційну трубку у пацієнтів на ШВЛ. У хворих з погіршенням стану і не відповідають на терапію антибіотиками широкого спектра дії, дослідження повинно включати фарбування на мікобактерії і на гриби і посіви.

Додаткові дослідження призначаються при деяких обставинах. Людям з ризиком легіонеллезних запалення легеневої тканини (наприклад, хворі, які курять, мають хронічні захворювання легенів, вік старше 40 років, отримують хіміотерапію або приймають імунодепресанти з приводу трансплантації органу) слід провести тест сечі на антигени легионелли, який залишається позитивним довгий час після початку лікування, але дозволяє виявити тільки L pneumophila серологічної групи 1 (70% випадків).

Чотириразове підвищення титрів антитіл до> 1: 128 (або в єдиній сироватці при одужанні> 1: 256) також вважається діагностичним. Ці тести є специфічними (95-100%), але не дуже чутливими (40-60%); таким чином, позитивний тест вказує на інфекцію, але негативний тест її не виключає.

Немовлятам і маленьким дітям з можливою РСВ інфекцією повинно виконуватися швидке дослідження антигенів в мазках з носа або горла. Ніяких інших тестів на вірусні пневмонії не існує; вірусна культура і серологічні тести рідко доступні в клініці.

Дослідження методом ПЛР (на мікоплазми і хламідії) поки недостатньо доступно, але має хороші перспективи завдяки його високій чутливості і специфічності, а також швидкості виконання.

Тест на ТОРС-асоційований коронавірус існує, але його роль в клінічній практиці невідома, і його застосування обмежене за межами відомих спалахів. У рідкісних ситуаціях потрібно розглядати можливість сибірської виразки.

[21], [22], [23], [24],

Лікування пневмонії

Для ідентифікації тих пацієнтів, які можуть благополучно лікуватися в амбулаторних умовах, і тих, кому потрібна госпіталізація через високий ризик ускладнень, проводиться оцінка ризику. Прогнозування має підкріпити, а не замінити клінічні дані, так як на вибір місця лікування впливає безліч неоценіваемий чинників - комплаентность, здатність самообслуговування і бажання уникнути госпіталізації. Госпіталізація в ОІТР потрібно хворим, які потребують штучної вентиляції легенів, і пацієнтам з артеріальною гіпотензією (систолічний АТ <90 мм рт. Ст.). Інші критерії госпіталізації в ПІТ включають частоту дихальних рухів більше 30 / хв, РаО2 / на вдихуваному О2 (ПО2) менше 250, многодолевая запалення легеневої тканини, діастолічний артеріальний тиск менше 60 мм рт. Ст., сплутаність свідомості і сечовину крові більш 19,6 мг / дл. Адекватне лікування включає як можна більш швидкий початок антибіотикотерапії, переважно не пізніше 8 годин після початку захворювання. Підтримує лікування пневмонії включає рідини, жарознижуючі і аналгезивну препарати і О2 для хворих з гипоксемией.

Оскільки мікроорганізми важко ідентифікувати, антибіотики відбираються з урахуванням можливих патогенів та тяжкості захворювання. Узгоджені рекомендації розроблені багатьма професійними організаціями. Рекомендації повинні бути адаптовані до місцевих особливостей чутливості збудників, які є лікарським препаратам і індивідуальним особливостям пацієнта. Важливо, що ні в одному з посібників немає рекомендацій по лікуванню вірусної пневмонії.

При бронхіоліті у дітей, викликаному РСВ, використовується рибавирин і специфічний імуноглобулін в режимі монотерапії і в комбінації, але дані про їх ефективність суперечливі. Рибавірин не використовується у дорослих з РСВ інфекцією. Амантадин або ремантадин перорально в дозі 200 мг один раз на добу, прийняті в межах 48 годин від початку захворювання, зменшують тривалість і тяжкість симптомів у хворих з можливим грипом під час епідемії, але ефективність в плані запобігання небажаних наслідків грипозної пневмонії невідома. Занамівір (10 мг у вигляді інгаляції 2 рази на добу) і озельтамівір (перорально 2 рази на добу по 75 мг, при вкрай тяжкому перебігу 2 рази по 150 мг) однаково ефективні в зменшенні тривалості симптомів, викликаних грипом А чи В, якщо прийом розпочато в межах 48 годин від виникнення симптомів, хоча занамівір може бути протипоказаний хворим з бронхіальною астмою. Ацикловір 5-10 мг / кг внутрішньовенно кожні 8 годин для дорослих або 250-500 мг / м2 поверхні тіла внутрішньовенно кожні 8 год для дітей захищає при інфекції легкого, викликаної вірусом Варіцелла. Якщо хворому не розпочато лікування противірусними препаратами в перші 48 годин від початку захворювання, то їх слід застосовувати і пацієнтам на грип через 48 годин від початку захворювання. Деякі пацієнти з вірусним запаленням легеневої тканини, особливо з грипом, хворіють додатковими бактеріальними інфекціями, і їм потрібно призначення антибіотиків, спрямованих проти S. Pneumoniae, Н. Influenzae і Staphylococcus aureus. При емпіричної терапії стан 90% пацієнтів з бактеріальною пневмонією поліпшується, що проявляється зменшенням кашлю і задишки, нормалізацією температури, зменшенням болю в грудній клітці і зниженням кількості лейкоцитів крові. Відсутність поліпшення повинно викликати підозру на нетиповий мікроорганізм, стійкість до антибіотика з неадекватним спектром дії, ко-інфекцію або суперінфекції другим збудником, обструктивне ендобронхіальное ушкодження, імуносупресію, віддалені вогнища інфекції з повторним зараженням (в разі пневмококової інфекції) або недостатню прихильність до лікування (в разі амбулаторних хворих). Якщо жодна з цих причин не підтверджується, невдача лікування, по всій видимості, є наслідком неадекватної імунної захисту.

Лікування запалення легенів вірусного генезу не проводиться, так як більшість вірусних пневмоній дозволяється і без нього.

Хворим старше 35 років через 6 тижнів після лікування повинно бути проведено повторне рентгенологічне дослідження; збереження інфільтрату викликає підозру на можливе злоякісне ендобронхіальное утворення або на туберкульоз.

[25], [26], [27]

Профілактика

Деякі форми внебольничного запалення легеневої тканини можуть бути запобігти при застосуванні пневмококової кон'югованій вакцини (для пацієнтів <2 років), Н. Influenzae В (HIB) вакциною (для пацієнтів <2 років) і протигрипозної вакциною (для пацієнтів> 65 років). Пневмококової, HIB і вакцина проти грипу також рекомендуються для хворих високого ризику. Пацієнтам високого ризику, не щепленим проти грипу, можна призначити амантадин, ремантадин або осельтамівір під час епідемій грипу.

[28], [29]

Прогноз

Стан кандидатів на амбулаторне лікування зазвичай поліпшується протягом 24-72 год. Перебіг захворювання госпіталізованих хворих може поліпшуватися або погіршуватися залежно від супутньої патології. Аспірація - головний фактор ризику смерті, так само як літній вік, кількість і характер супутньої патології та певні збудники. Смерть може бути викликана пневмонією безпосередньо, прогресуванням до септичного синдрому, що ушкоджує інші органи, або загостренням основних супутніх захворювань.

Пневмококковая інфекція все ще є причиною приблизно 66% всіх фатальних випадків пневмонії з відомим збудником. Загальна смертність у госпіталізованих пацієнтів приблизно становить 12%. Несприятливі прогностичні фактори вкпючают вік менше 1 року або старше 60 років; залучення більше ніж однієї частки; вміст лейкоцитів в периферичної крові менше 5000 / мкл; супутню патологію (серцева недостатність, хронічний алкоголізм, печінкова і ниркова недостатність), імуносупресію (агаммаглобулинемия, анатомічний або функціональний аспленізм), інфекцію з серотіпамі 3 і 8 і гематогенне поширення з позитивними посівами крові або з екстрапульмональной ускладненнями (артрит, менінгіт або ендокардит). Немовлята і діти перебувають у групі особливого ризику пневмококової середнього отиту, бактеріємії і менінгіту.

Летальність при легионеллезной інфекції становить 10-20% серед хворих з позалікарняними пневмоніями і більш висока серед імуносупресивних або госпіталізованих хворих. Пацієнти, які відповідають на лікування, одужують дуже повільно, рентгенологічні зміни зазвичай зберігаються більше 1 міс. Більшість хворих вимагають госпіталізації, багато хто вимагає респіраторної вентиляційної підтримки і 10-20% помирають, незважаючи на адекватну антибіотикотерапію.

Мікоплазменної пневмонія має сприятливий прогноз; майже всі пацієнти одужують. Chlamydia pneumoniae повільніше відповідає на лікування, ніж мікоплазма, і має схильність до рецидиву після передчасного припинення лікування. Люди молодого віку зазвичай видужують, але смертність серед літніх досягає 5-10%.

[30], [31]