Пневмонія у дорослих

Пневмонія – це гостре запалення легень, спричинене інфекцією. Початковий діагноз зазвичай ставиться на основі рентгенографії грудної клітки.

Причини, симптоми, лікування, профілактика та прогноз залежать від того, чи є інфекція бактеріальною, вірусною, грибковою чи паразитарною; набута позалікарняна, набута в лікарні чи виникає в будинку для людей похилого віку; розвивається у імунокомпетентного пацієнта або на тлі ослабленої імунної системи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епідеміологія

Пневмонія є одним із найпоширеніших інфекційних захворювань. У Європі кількість пацієнтів, у яких діагностують це захворювання, становить від 2 до 15 на 1000 населення на рік. У Росії захворюваність на позалікарняну пневмонію сягає 10-15 на 1000 населення, а у старших вікових групах (понад 60 років) – 25-44 випадки на 1000 осіб на рік. Щорічно у Сполучених Штатах на пневмонію хворіє приблизно 2-3 мільйони людей, з яких приблизно 45 000 помирають. Це найпоширеніша внутрішньолікарняна інфекція з летальним результатом та найпоширеніша причина смерті в країнах, що розвиваються.

Незважаючи на значний прогрес у діагностиці та лікуванні, смертність від цього захворювання зростає. Негоспітальна пневмонія є найчастішою причиною смерті серед усіх інфекційних захворювань. У загальній структурі причин смерті це захворювання посідає п'яте місце після серцево-судинних, онкологічних, цереброваскулярних захворювань та ХОЗЛ, при цьому смертність сягає 10-33% у старшій віковій групі та 25% серед дітей віком до 5 років. Ще вища смертність (до 50%) характерна для так званих внутрішньолікарняних (госпітальних або нозокоміальних) та деяких «атипових» та аспіраційних пневмоній, що пояснюється високовірулентною флорою, яка викликає перелічені форми захворювання, а також швидко розвивається резистентність до традиційних антибактеріальних препаратів.

Наявність тяжких супутніх захворювань та певних факторів ризику, включаючи первинний та вторинний імунодефіцит, у значної частини пацієнтів має суттєвий вплив на перебіг та прогноз пневмонії.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причини пневмонії

У дорослих старше 30 років найпоширенішими збудниками пневмонії є бактерії, причому Streptococcus pneumoniae домінує у всіх вікових групах, соціально-економічних умовах та географічних регіонах. Однак пневмонію може спричинити будь-який збудник, від вірусів до паразитів.

Дихальні шляхи та легені постійно піддаються впливу патогенів із зовнішнього середовища; верхні дихальні шляхи та ротоглотка особливо колонізовані так званою нормальною флорою, яка є безпечною завдяки імунному захисту організму. Якщо патогени долають численні захисні бар'єри, розвивається інфекція.

Читайте також: Пневмонія

Захисні механізми верхніх дихальних шляхів включають слинні IgA, протеолітичні ферменти та лізоцим, а також інгібітори росту, що виробляються нормальною флорою, та фібронектин, який покриває слизову оболонку та пригнічує адгезію. Неспецифічний захист нижніх дихальних шляхів включає кашель, очищення війчастого епітелію та кутове згинання дихальних шляхів, що запобігає інфекції дихальних шляхів. Специфічний захист нижніх дихальних шляхів опосередковується патоген-специфічними імунними механізмами, включаючи опсонізацію IgA та IgG, протизапальну дію сурфактанту, фагоцитоз альвеолярними макрофагами та імунні відповіді Т-клітин. Ці механізми захищають більшість людей від інфекції. Однак за багатьох станів (наприклад, системні захворювання, недоїдання, госпіталізація або перебування в будинку для людей похилого віку, антибіотикотерапія) нормальна флора змінюється, її вірулентність підвищується (наприклад, при впливі антибіотиків) або захисні механізми порушуються (наприклад, при курінні сигарет, назогастральній або ендотрахеальній інтубації). Патогенні організми, які в цих випадках потрапляють в альвеолярні простори шляхом вдихання, контакту або гематогенного поширення, або аспірації, можуть розмножуватися та викликати запалення легеневої тканини.

Специфічні збудники, що викликають запалення легеневої тканини, не виділяються у більш ніж половини пацієнтів навіть при комплексному діагностичному обстеженні. Однак, оскільки певні тенденції в характері збудника та результаті захворювання виявляються за подібних умов та факторів ризику, пневмонії класифікують як позалікарняні (набуті поза медичним закладом), внутрішньолікарняні (включаючи післяопераційні та пов'язані зі штучною вентиляцією легень), набуті в будинках для людей похилого віку та у осіб з ослабленим імунітетом; це дозволяє призначати емпіричне лікування.

Термін «інтерстиціальна пневмонія» стосується різноманітних станів невідомої етіології, що характеризуються запаленням та фіброзом легеневого інтерстицію.

Незахворювану пневмонію спостерігають у людей з обмеженим контактом або відсутнім контактом із медичними закладами. Зазвичай виявляють Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та атипові організми (наприклад, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.). Симптоми включають лихоманку, кашель, задишку, тахіпное та тахікардію. Діагноз ставиться на основі клінічної картини та рентгенографії грудної клітки. Лікування проводиться емпірично підібраними антибіотиками. Прогноз сприятливий для відносно молодих та/або здорових пацієнтів, але багато пневмоній, особливо спричинених S. pneumoniae та вірусом грипу, є смертельними для людей похилого віку та ослаблених.

Багато мікроорганізмів викликають позалікарняну пневмонію, включаючи бактерії, віруси та грибки. Різні патогени переважають в етіологічній картині залежно від віку пацієнта та інших факторів, але відносна важливість кожного як причини позалікарняної пневмонії є сумнівною, оскільки більшість пацієнтів не проходять повного обстеження, і навіть при обстеженні специфічні агенти виявляються менш ніж у 50% випадків.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae та M. pneumoniae є найпоширенішими бактеріальними збудниками. Хламідії та мікоплазми клінічно не відрізняються від інших збудників. До поширених вірусних збудників належать респіраторно-синцитіальний вірус (РСВ), аденовірус, вірус грипу, метапневмовірус та вірус парагрипу у дітей, а також грип у людей похилого віку. Бактеріальна суперінфекція може ускладнити диференціацію вірусних та бактеріальних інфекцій.

C. pneumoniae спричиняє 5-10% позалікарняних пневмоній і є другою найпоширенішою причиною легеневих інфекцій у здорових людей віком 5-35 років. C. pneumoniae зазвичай спричиняє спалахи інфекцій дихальних шляхів у сім'ях, навчальних закладах та військових навчальних таборах. Вона спричиняє відносно доброякісну форму, яка рідко потребує госпіталізації. Пневмонія (орнітоз), спричинена хламідійною псітаці, виникає у пацієнтів, які мають птахів.

Надмірний ріст інших організмів викликає інфекцію в легенях імунокомпетентних пацієнтів, хоча термін «позалікарняна пневмонія» зазвичай застосовується до більш поширених бактеріальних та вірусних етіологій.

Ку-лихоманка, туляремія, сибірська виразка та чума – це рідкісні бактеріальні інфекції, які можуть спричинити важку пневмонію; останні три інфекційні захворювання повинні викликати підозру щодо біотероризму.

Аденовірус, вірус Епштейна-Барр та вірус Коксакі – поширені віруси, які рідко викликають пневмонію. Вірус вітряної віспи та гантавірус викликають легеневу інфекцію у дорослих, хворих на вітряну віспу, та легеневий синдром, викликаний гантавірусом; новий коронавірус викликає тяжкий гострий респіраторний синдром.

Найпоширенішими грибковими збудниками є Histoplasma (гістоплазмоз) та Coccidioides immitis (кокцидіоїдомікоз). Рідше зустрічаються Blastomyces dermatitidis (бластомікоз) та Paracoccidioides braziliensis (паракокцидіоїдомікоз).

Паразити, що викликають захворювання легень у пацієнтів у розвинених країнах, включають Plasmodium sp. (малярія), Toxocara canis або catis (міграція личинок у внутрішні органи), Dirofilaria immitis (дирофіляріоз) та Paragonimus westermani (парагонімоз).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми пневмонії

Симптоми пневмонії включають нездужання, кашель, задишку та біль у грудях.

Кашель зазвичай продуктивний у дітей старшого віку та дорослих, а сухий у немовлят, маленьких дітей та людей похилого віку. Задишка зазвичай легка та виникає при фізичному навантаженні, рідко з'являється у стані спокою. Біль у грудях плевральний та локалізується поблизу ураженої ділянки. Запалення легеневої тканини може проявлятися болем у верхній частині живота, коли інфекція нижньої частки подразнює діафрагму. Симптоми варіюються залежно від віку; інфекція у немовлят може проявлятися як нечітка дратівливість та неспокій; у людей похилого віку – як дезорієнтація та сплутаність свідомості.

Прояви включають лихоманку, тахіпное, тахікардію, хрипи, бронхіальне дихання, егофонію та притуплення перкусії. Також можуть бути присутніми ознаки плеврального випоту. У немовлят поширені розширення носових проходів, використання допоміжних м’язів та ціаноз.

Раніше вважалося, що ознаки пневмонії різняться залежно від типу збудника, але існує багато спільних проявів. Крім того, жоден симптом чи ознака не є достатньо чутливим чи специфічним для визначення етіології. Симптоми можуть навіть нагадувати неінфекційні захворювання легень, такі як тромбоемболія легеневої артерії, новоутворення та інші запальні процеси в легенях.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Діагностика пневмонії

Діагноз підозрюють на основі симптомів і підтверджують рентгенографією грудної клітки. Найважчим станом, який помилково діагностують як пневмонію, є тромбоемболія легеневої артерії, яка більш імовірна у пацієнтів з мінімальним виділенням мокротиння, без супутньої гострої респіраторної вірусної інфекції або системних симптомів, а також без факторів ризику тромбоемболії.

Рентгенографія грудної клітки майже завжди показує певний ступінь інфільтрату; рідко інфільтрат відсутній протягом перших 24–48 годин хвороби. Загалом, жодні специфічні ознаки не диференціюють один тип інфекції від іншого, хоча багатодольові інфільтрати вказують на інфекцію, спричинену S. pneumoniae або Legionella pneumophila, а інтерстиціальна пневмонія передбачає вірусну або мікоплазмову етіологію.

Госпіталізованим пацієнтам слід провести загальний аналіз крові та визначити рівень електролітів, азоту сечовини крові та креатиніну для визначення стану гідратації та ризику. Для виявлення пневмококової бактеріємії та сепсису проводять два посіви крові, оскільки приблизно у 12% усіх пацієнтів, госпіталізованих з пневмонією, спостерігається бактеріємія; дві третини цих випадків спостерігаються на S. pneumoniae.

Тривають дослідження, щоб визначити, чи є результати посіву крові достатньо важливими для визначення лікування та виправдання вартості тестування. Також слід провести пульсоксиметрію або аналіз газів артеріальної крові.

Зазвичай немає показань для проведення тестування, включаючи дослідження мокротиння, для ідентифікації збудника; винятки можуть бути зроблені для критично хворих пацієнтів, у яких підозрюється стійкий до ліків або незвичайний організм (наприклад, туберкульоз), а також пацієнтів, стан яких погіршується або які не реагують на лікування протягом 72 годин. Корисність забарвлення за Грамом та посіву мокротиння залишається сумнівною, оскільки зразки часто контаміновані, а їх загальна діагностична цінність низька. У пацієнтів, у яких не виділяється мокротиння, зразки можна отримати неінвазивно шляхом простого відхаркування або після інгаляції гіпертонічного розчину, або пацієнту можна провести бронхоскопію чи ендотрахеальне відсмоктування, що можна легко виконати через ендотрахеальну трубку у пацієнтів на штучній вентиляції легень. У пацієнтів з погіршенням стану та які не реагують на терапію антибіотиками широкого спектру дії, дослідження повинно включати забарвлення та посіви на мікобактеріальні та грибкові мікроорганізми.

Додаткове тестування показане за певних обставин. Людям з групи ризику легіонельозної пневмонії (наприклад, пацієнтам, які палять, мають хронічні захворювання легень, старше 40 років, отримують хіміотерапію або приймають імуносупресанти для трансплантації органів) слід пройти аналіз сечі на антигени Legionella, який залишається позитивним ще довго після початку лікування, але виявляє лише L. pneumophila серогрупи 1 (70% випадків).

Чотирикратне збільшення титру антитіл до > 1:128 (або в одній сироватці реконвалесцента > 1:256) також вважається діагностичним. Ці тести є специфічними (95–100%), але не дуже чутливими (40–60%); таким чином, позитивний тест вказує на інфекцію, але негативний тест не виключає її.

Немовлятам та дітям молодшого віку з можливою інфекцією РСВ слід пройти експрес-тестування на антиген з мазків з носа або горла. Інших тестів на вірусні пневмонії не існує; вірусологічний посів та серологічне тестування рідко доступні в клініці.

ПЛР-тест (на мікоплазму та хламідії) ще не є широко доступним, але має хороші перспективи завдяки високій чутливості та специфічності, а також швидкості виконання.

Існує тест на коронавірус, пов'язаний із SARS, але його роль у клінічній практиці невідома, а його використання обмежене за межами відомих спалахів. У рідкісних випадках слід враховувати сибірську виразку.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування пневмонії

Оцінка ризику проводиться для виявлення пацієнтів, яких можна безпечно лікувати амбулаторно, та тих, хто потребує госпіталізації через високий ризик ускладнень. Оцінка ризику повинна підтримувати, а не замінювати клінічні дані, оскільки на вибір місця лікування впливають багато невимірюваних факторів, включаючи дотримання режиму, здатність до самообслуговування та бажання уникнути госпіталізації. Госпіталізація до відділення інтенсивної терапії необхідна для пацієнтів, які потребують штучної вентиляції легень, та для пацієнтів з гіпотензією (систолічний артеріальний тиск < 90 мм рт. ст.). Інші критерії для госпіталізації до відділення інтенсивної терапії включають частоту дихання більше 30/хв, PaO2/вдихуваний O2 (PO2) менше 250, багатодольову пневмонію, діастолічний артеріальний тиск менше 60 мм рт. ст., сплутаність свідомості та рівень сечовини в крові більше 19,6 мг/дл. Відповідне лікування включає початок антибіотикотерапії якомога швидше, бажано протягом 8 годин від початку захворювання. Підтримуюча терапія при пневмонії включає рідини, жарознижуючі, знеболювальні та O2 для пацієнтів з гіпоксемією.

Оскільки мікроорганізми важко ідентифікувати, антибіотики вибираються на основі ймовірних збудників та тяжкості захворювання. Багато професійних організацій розробили узгоджені рекомендації. Рекомендації повинні бути адаптовані до місцевих моделей чутливості збудників, доступних ліків та індивідуальних характеристик пацієнта. Важливо, що жодна з рекомендацій не рекомендує лікування вірусної пневмонії.

Рибавірин та специфічний імуноглобулін використовувалися окремо або в комбінації для лікування бронхіоліту, асоційованого з РСВ, у дітей, але дані щодо ефективності суперечливі. Рибавірин не застосовується у дорослих з РСВ-інфекцією. Амантадин або римантадин 200 мг перорально один раз на день, що приймаються протягом 48 годин від початку захворювання, зменшують тривалість та тяжкість симптомів у пацієнтів з підозрою на грип під час епідемії, але ефективність у запобіганні несприятливим наслідкам грипозної пневмонії невідома. Занамівір (10 мг інгаляційно двічі на день) та осельтамівір (75 мг перорально двічі на день або 150 мг двічі на день у важких випадках) однаково ефективні у скороченні тривалості симптомів, спричинених грипом А або В, якщо їх розпочати протягом 48 годин від початку симптомів, хоча занамівір може бути протипоказаний пацієнтам з астмою. Ацикловір 5-10 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин для дорослих або 250-500 мг/м2 площі поверхні тіла внутрішньовенно кожні 8 годин для дітей захищає від легеневої інфекції вірусом вітряної віспи. Якщо противірусне лікування не розпочато протягом 48 годин від початку захворювання, пацієнтам з грипом слід призначати противірусні препарати через 48 годин. У деяких пацієнтів з вірусною пневмонією, особливо грипозною, розвиваються додаткові бактеріальні інфекції та потребують антибіотиків проти S. pneumoniae, H. influenzae та Staphylococcus aureus. При емпіричній терапії стан 90% пацієнтів з бактеріальною пневмонією покращується, спостерігається покращення стану кашлю та задишки, лихоманки, болю в грудях та кількості лейкоцитів. Відсутність покращення повинна викликати підозру на атиповий організм, стійкість до антибіотика невідповідно широкого спектру дії, коінфекцію або суперінфекцію другим збудником, обструктивне ендобронхіальне захворювання, імуносупресію, віддалені вогнища інфекції з реінфекцією (у випадку пневмококової інфекції) або погане дотримання режиму лікування (у випадку амбулаторних пацієнтів). Якщо жодна з цих причин не підтверджена, невдача лікування, ймовірно, пов'язана з недостатнім імунним захистом.

Лікування вірусної пневмонії не проводиться, оскільки більшість вірусних пневмоній проходять без нього.

Пацієнтам старше 35 років слід пройти повторне рентгенологічне обстеження через 6 тижнів після лікування; персистенція інфільтрату викликає підозру на можливе злоякісне ендобронхіальне утворення або туберкульоз.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Профілактика

Деяким формам позалікарняної пневмонії можна запобігти за допомогою пневмококової кон'югованої вакцини (для пацієнтів віком до 2 років), вакцини проти H. influenzae B (HIB) (для пацієнтів віком до 2 років) та вакцини проти грипу (для пацієнтів віком > 65 років). Пневмококова, HIB та вакцина проти грипу також рекомендуються для пацієнтів високого ризику. Пацієнтам високого ризику, які не були вакциновані проти грипу, можна призначати амантадин, римантадин або осельтамівір під час епідемій грипу.

[ 28 ], [ 29 ]

Прогноз

Амбулаторні пацієнти зазвичай отримують покращення протягом 24–72 годин. Стан госпіталізованих пацієнтів може покращуватися або погіршуватися залежно від їхніх основних захворювань. Аспірація є основним фактором ризику смерті, як і старший вік, кількість та характер основних захворювань і деякі патогени. Смерть може бути спричинена самою пневмонією, прогресуванням до септичного синдрому, який уражає інші органи, або загостренням основних захворювань.

Пневмококова інфекція досі становить приблизно 66% усіх летальних випадків позалікарняної пневмонії з відомим збудником. Загальна смертність серед госпіталізованих пацієнтів становить приблизно 12%. Несприятливі прогностичні фактори включають вік <1 року або >60 років; ураження більше однієї частки; кількість лейкоцитів у периферичній крові <5000/мкл; супутні захворювання (серцева недостатність, хронічний алкоголізм, печінкова та ниркова недостатність), імуносупресію (агаммаглобулінемія, анатомічний або функціональний аспленізм), інфекцію серотипами 3 та 8, а також гематогенне поширення з позитивними посівами крові або з позалегеневими ускладненнями (артрит, менінгіт або ендокардит). Немовлята та діти мають особливий ризик розвитку пневмококового середнього отиту, бактеріємії та менінгіту.

Рівень смертності від легіонельозної інфекції становить 10-20% серед пацієнтів з позалікарняною пневмонією та вищий серед пацієнтів з ослабленим імунітетом або госпіталізованих пацієнтів. Пацієнти, які реагують на лікування, одужують дуже повільно, а рентгенологічні зміни зазвичай зберігаються більше 1 місяця. Більшість пацієнтів потребують госпіталізації, багатьом потрібна респіраторна підтримка, а 10-20% помирають, незважаючи на адекватну антибіотикотерапію.

Мікоплазмова пневмонія має сприятливий прогноз; майже всі пацієнти одужують. Chlamydia pneumoniae повільніше реагує на лікування, ніж мікоплазмова, і має тенденцію до рецидиву після передчасного припинення лікування. Молоді люди зазвичай одужують, але смертність серед людей похилого віку сягає 5-10%.

[ 30 ], [ 31 ]