^

Здоров'я

Лікування пневмонії

Олексій Кривенко, Медичний рецензент
Останній перегляд: 04.07.2025
Fact-checked
х

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.

У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.

Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.

Комплексне лікування пневмонії має бути спрямоване на придушення інфекції, відновлення легеневої та загальної резистентності, покращення дренажної функції бронхів та усунення ускладнень захворювання.

Показання до госпіталізації

Перше питання, яке має вирішити лікар, це де слід лікувати пацієнта з позалікарняною пневмонією: у лікарні чи вдома? Згідно з сучасними уявленнями, більшість пацієнтів з неускладненою позалікарняною пневмонією можна лікувати вдома.

Читайте також:

Показання до госпіталізації пацієнтів з позалікарняною пневмонією (Європейське респіраторне товариство, 1997)

  • Септичний шок
  • PaO2 < 60 мм рт. ст. або PaCO2 > 50 мм рт. ст. при диханні повітрям приміщення
  • Лейкопенія < 4 x 709 / л або лейкоцитоз > 20 x 109 / л
  • Анемія (гемоглобін < 90 г/л або гематокрит < 30%)
  • Ниркова недостатність (сечовина > 7 ммоль/л)
  • Соціальні показання (неможливість доглядати за пацієнтом вдома)

Основними факторами, що визначають рішення про місце лікування хворого на пневмонію, є тяжкість захворювання, наявність ускладнень, а також фактори ризику несприятливого перебігу захворювання та летального результату. Однак слід пам’ятати, що на остаточне рішення про госпіталізацію можуть впливати соціальні та побутові фактори, такі як неможливість догляду за хворим вдома.

У важких випадках пневмонії, яка пов'язана з високою смертністю, пацієнта слід госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії або реанімації (ВІТ). Наразі основними показаннями до госпіталізації пацієнта до ВІТ вважаються наступні:

  • частота дихання > 30;
  • необхідність штучної вентиляції легень;
  • рентгенологічні ознаки швидкого прогресування пневмонії (збільшення розміру пневмонічної інфільтрації > 50% протягом 48 годин);
  • септичний шок (абсолютні показання);
  • необхідність введення вазопресорних препаратів для підтримки системного артеріального тиску;
  • тяжка дихальна недостатність, зокрема співвідношення артеріального тиску кисню до частки кисню у вдихуваній газовій суміші (PaO2/PCO2) < 250 (або < 200 при ХОЗЛ) та ознаки втоми дихальних м’язів;
  • гостра ниркова недостатність;
  • діурез < 30 мл/год;
  • інші ускладнення пневмонії, включаючи синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, менінгіт тощо.

Етіотропне лікування пневмонії

Антибактеріальні препарати є основою лікування пневмонії. Вибір найефективнішого з них залежить від багатьох факторів, насамперед від точності ідентифікації збудника пневмонії, визначення його чутливості до антибіотиків та раннього початку адекватного лікування пневмонії антибіотиками. Однак, навіть за наявності добре обладнаної мікробіологічної лабораторії, етіологію пневмонії можна встановити лише у 50-60% випадків. Причому для отримання результатів мікробіологічного аналізу потрібно щонайменше 24-48 годин, тоді як антибіотикотерапію пневмонії слід призначати одразу після встановлення діагнозу пневмонії.

Слід також враховувати, що у 10-20% випадків пневмонія викликається бактеріальними асоціаціями (змішана інфекція), наприклад, «типовими» та «атиповими» (внутрішньоклітинними) збудниками (мікоплазмою, хламідіями, легіонелами тощо). Останні, як відомо, неможливо виявити класичними рутинними методами мікробіологічного дослідження, що створює серйозні труднощі у виборі адекватного етіотропного лікування.

У зв'язку з цим початковий вибір антибіотика зазвичай носить емпіричний характер і базується на аналізі конкретної клінічної та епідеміологічної ситуації, в якій у даного пацієнта розвинулася пневмонія, та з урахуванням факторів, що підвищують ризик інфікування певним збудником.

Вибір антибіотика для емпіричного лікування позалікарняної пневмонії

Нагадаємо, що найпоширенішими збудниками позалікарняної пневмонії є:

  • пневмококи (Streptococcus pneumoniae);
  • Гемофільна паличка;
  • Мораксела (Moraxella catarrhalis)
  • мікоплазми (Mycoplasma spp.);
  • хламідіоз (хламідіоз або хламідіозна пневмонія),
  • Легіонелла (Legionella spp.).

Більше того, пневмококова інфекція становить понад половину випадків позалікарняної пневмонії, а ще 25% випадків пневмонії викликані Haemophilus influenzae, Moraxella або внутрішньоклітинними мікроорганізмами. Значно рідше (у 5-15% випадків) збудниками позалікарняної пневмонії є деякі грамнегативні бактерії родини Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, анаеробні бактерії, Pseudomonas aeruginosa та інші. Слід пам'ятати, що в останні роки кількість лікарсько-резистентних штамів пневмококів та інших збудників значно зросла, що суттєво ускладнює вибір адекватного антибактеріального засобу для етіотропного лікування позалікарняної пневмонії.

У таблиці представлені найважливіші модифікуючі фактори, що підвищують ризик інфікування антибіотикорезистентними штамами пневмококів, грамнегативних бактерій та Pseudomonas aeruginosa.

Модифікуючі фактори, що підвищують ризик інфікування певними патогенами (за даними H. Cossiere et al., 2000)

Вірулентні патогени

Модифікуючі фактори

Пеніцилін-резистентні, лікарсько-резистентні пневмококи

  • Вік понад 65 років
  • Призначення бета-лактамних антибіотиків протягом останніх 3 місяців
  • Алкоголізм
  • Імуносупресивні стани та захворювання (включаючи глюкокортикоїдну терапію)
  • Наявність кількох супутніх захворювань
  • Діти, які відвідують ясла/дитячі садки

Грамнегативні ентеробактерії

  • Мешканці будинків для людей похилого віку
  • Супутні захворювання легень та серця
  • Наявність кількох супутніх захворювань
  • Нещодавнє лікування пневмонії антибіотиками

Pseudomonas aeruginosa

  • Захворювання зі змінами структури легень (наприклад, бронхоектазія)
  • Кортикостероїдна терапія (більше 10 мг преднізолону на добу)
  • Прийом антибіотика широкого спектру дії більше 7 днів протягом останнього місяця
  • Погане харчування

Наразі запропоновано велику кількість емпіричних схем лікування позалікарняної пневмонії, в яких перевага надається певним антибактеріальним препаратам.

Згідно з вітчизняними та більшістю європейських рекомендацій, препаратами вибору для лікування позалікарняної пневмонії легкого та середнього ступеня тяжкості є амінопеніциліни (амоксицилін, амоксицилін/клавуланова кислота, амоксицилін) та сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, рокситроміцин, спіраміцин тощо). Пацієнтам з факторами ризику доцільно призначати комбіноване лікування пневмонії бета-лактамами (цефалоспорини другого та третього поколінь, амоксицилін тощо) у поєднанні з «новими» макролідами. Можлива також монотерапія «респіраторними» фторхінолонами третього та четвертого поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Амоксицилін – сучасний препарат з групи амінопептичних циліпсів. Його дія поширюється на грампозитивну та грамнегативну мікрофлору (стрептококи, пневмококи, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter тощо). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter тощо не чутливі до амоксициліну.

Амоксицилін є похідною ампіциліну, але значно перевершує його за своїми фармакокінетичними властивостями та є більш активним проти пневмококів. Завдяки високій біодоступності (близько 85-90%), амоксицилін вважається найкращим пероральним антибіотиком у світі. Звичайна доза для дорослих при пероральному прийомі становить 0,5-1,0 г 3 рази на день, а при парентеральному введенні (внутрішньовенно або внутрішньом'язово) - 1 г кожні 8-12 годин.

Амоксицилін/клавуланат (Амоксиклов, Аугментин) – комбінований препарат амоксициліну та ПА та клавуланової кислоти, яка є інгібітором бета-лактамаз, що продукуються багатьма сучасними штамами стафілококів, грамнегативних бактерій та деякими анаеробами та руйнують бета-лактамне кільце пепіцилінів, цефалоспоринів та монобактамів. Завдяки здатності клавуланової кислоти пригнічувати негативну дію бактеріальних бета-лактамаз, спектр дії значно розширюється та активність амоксициліну проти більшості стафілококів, грамнегативних бактерій, неспороутворюючих анаеробів та деяких штамів Klebsiella spp. та E. coli значно підвищується.

Активність Амоксиклаву проти пневмококів нічим не відрізняється від активності амоксициліну (без клавуланату), оскільки пневмококи не виділяють бета-лактамази. Як і амоксицилін, амоксиклав неефективний у лікуванні інфекцій, спричинених Pseudomonas aeruginosa. Амоксиклав призначають перорально по 375-625 мг (для амоксициліну) 3 рази на день у формі таблеток або порошку для приготування суспензії. Парентерально препарат вводять по 1,2 г кожні 6-8 годин.

Ампіцилін також належить до групи амінопепіцилінів і за спектром дії нагадує амоксицилін, впливаючи на грампозитивну та, меншою мірою, грамнегативну флору, включаючи стрептокок, пневмокок, кишкову паличку, протей, моракселу тощо. Препарат менш активний, ніж амоксицилін, але добре переноситься, і його застосування рідко викликає токсичні реакції, навіть при тривалому застосуванні високих доз препарату. Парентеральний ампіцилін призначають у добовій дозі 2-4 г, розділеній на 3-4 прийоми. Більшість штамів стафілококів не чутливі до ампіциліну. Однак при використанні «захищеного» ампіциліну (ампіцилін/сульбактам) його спектр дії розширюється, і препарат стає активним проти багатьох штамів Staphylococcus aureus та Staphylococcus epidermidis.

У медичній практиці поширення набув комбінований препарат ампіокс з фіксованим співвідношенням ампіциліну та оксациліну (2:1 для парентерального введення). Теоретично, ампіокс має властивості, притаманні обом компонентам. Оксацилін відомий як один з ефективних протистафілококових препаратів, проявляючи свою активність проти пеніцилін-резистентного стафілокока (ПРСА), який стійкий до ампіциліну та інших «незахищених» амінопеніцилінів. Тим часом активність оксациліну проти пневмококів та стрептококів є відносно низькою. Препарат неактивний проти всіх грамнегативних аеробів, ентерококів, усіх анаеробів та внутрішньоклітинних патогенів.

Тим не менш, важливою властивістю оксациліну, що входить до складу ампіоксу, досі вважалася його здатність зв'язуватися з пеніциліназою (ß-лактамазою) грамнегативних бактерій і тим самим запобігати руйнуванню цими бактеріями бета-лактамного кільця ампіциліну. Однак наразі ця позитивна властивість оксациліну видається дуже сумнівною, оскільки більшість грамнегативних мікроорганізмів продукують бета-лактамази, які фактично руйнують обидва компоненти ампіоксу. Іншими словами, ефективність ампіоксу проти грамнегативних збудників у більшості випадків не така висока. Крім того, вміст оксациліну в ампіоксі (лише 1/3 комбінованого препарату) явно недостатній для ефективної дії на стафілококи.

Таким чином, поєднання ампіциліну та оксациліну в ампіоксі наразі видається абсолютно невиправданим та застарілим. Набагато ефективнішим є застосування «захищеного» ампіциліну/сульбактаму або амоксиклаву, які за необхідності можна поєднувати з введенням адекватних доз «чистого» оксациліну, аміноглікозидів (гентаміцин, амікацин) або інших протистафілококових препаратів.

Макроліди – це група антибіотиків, які мають високу активність проти грампозитивних коків (стрептококів, пневмококів, золотистого стафілокока та епідермального стафілокока), деяких грамнегативних бактерій (гемофільної палички), деяких анаеробів (B./ragilis, клостридій тощо) та внутрішньоклітинних патогенів (хламідій, мікоплазм, легіонел, кампілобактерів, рикетсій тощо). Макроліди неефективні проти грамнегативних бактерій родини кишкової палички, синьогнійної палички, ентерококів та деяких інших.

Наразі для лікування пневмонії переважно використовуються так звані «нові» макроліди III-IV покоління:

  • кларитроміцин;
  • рокситроміцин;
  • азитроміцин;
  • спіраміцин.

Пероральне застосування «старих» макролідів (еритроміцину, олеандоміцину) не рекомендується через відсутність достовірної інформації щодо ефективності та біодоступності комерційно доступних препаратів еритроміцину. За необхідності можна використовувати парентеральний еритроміцин, який вводять внутрішньовенно струменево або інфузійно в дозі 0,2-0,5 г 4 рази на день. У таблиці 3.19 представлені приблизні добові дози «нових» макролідів, що рекомендуються для лікування позалікарняної пневмонії.

Дози «нових» макролідів при лікуванні пневмонії у дорослих (за даними Ю.Б. Бєлоусова та С.М. Шотунова, 2001)

Макролідний препарат

Дози

При пероральному прийомі

При внутрішньовенному введенні

Спіраміцин

6-9 мільйонів МО (2-3 г) на день у 2 прийоми, незалежно від прийому їжі

4,5-9 мільйонів МО на день у 2 прийоми

Рокситроміцин

0,15-0,3 2 рази на день до їди

-

Кларитроміцин 0,25-0,5 2 рази на день, незалежно від прийому їжі 500 мг на день протягом 5 днів, потім перорально ще 5 днів

Етроміцин

0,5-1,0 г один раз на день через годину або 2 години після їжі

5-денний курс: 1-й день – 0,5-1 г один раз на день; наступні дні: 0,25-0,5 г на день

3-денний курс: щоденно 0,5-1 г 1 раз на день

Цефалоспорини також належать до ß-лактамних антибіотиків і мають широкий спектр антибактеріальної активності, діючи на грамнегативну та грампозитивну флору та викликаючи алергічні реакції у 5-10 разів рідше. При позалікарняній пневмонії зазвичай використовуються цефалоспорини другого та третього поколінь.

У легких випадках пневмонії, зокрема при лікуванні пацієнтів вдома, рекомендується використовувати пероральний препарат другого покоління цефуроксим (Кетоцеф, Зінацеф), який має високу активність проти пневмококів та деяких грамнегативних бактерій – Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli тощо. Препарат приймають у дозі 250-500 мг 2 рази на день після їжі. У більш важких випадках захворювання цефуроксим вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово в дозі 750-1500 мг 3 рази на день.

В останні роки, коли необхідне парентеральне введення цефалоспоринів, частіше використовуються препарати третього покоління – цефотаксим і цефтріаксон. Вони перевершують інші антибіотики цієї групи за вираженістю своєї дії на більшість грамнегативних збудників та стрептококів. Цефтріаксон (Роцефії, Лендацин) має особливо високу активність проти Haemophilus influenzae та пневмококів. Препарату в останні роки надається перевага, оскільки завдяки тривалому періоду напіввиведення його можна вводити один раз на день у дозі 1-2 г. Цефотаксим дещо поступається цефтріаксону за дією на грампозитивні та грамнегативні бактерії. Його вводять у дозі 3-6 г на день за 3 прийоми.

До цефалоспоринів четвертого покоління належать цефепім і цефпіром. Вони проявляють дуже високу активність проти грамнегативних бактерій, включаючи штами, стійкі до інших цефалоспоринів, та діють на Pseudomonas aeruginosa. Вони також високоефективні проти грампозитивної флори, включаючи стрептококи та стафілококи. Цефалоспорини четвертого покоління проявляють дуже високу активність проти Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella та анаеробів. Цефепім вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 1 г 2 рази на день, а цефпіром - внутрішньовенно по 1-2 г кожні 12 годин. Доцільно використовувати цефалоспорини четвертого покоління лише у важких випадках позалікарняної пневмонії та/або наявності супутніх захворювань та інших факторів ризику, що підвищують ймовірність несприятливих результатів захворювання.

Фторхінолони – це група антибіотиків, що мають виражену бактерицидну дію на грамнегативну та грампозитивну флору. Однак слід пам’ятати, що ципрофлоксацин (фторхінолон другого покоління), який широко використовується в клінічній практиці, проявляє відносно низьку активність проти пневмококів, мікоплазм та хламідій.

Наразі при пневмонії рекомендується використовувати так звані «респіраторні» фторхінолони третього та четвертого поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин тощо), які мають дуже високу активність проти пневмококів, хламідій, мікоплазм та грамнегативних збудників. Моксифлоксацин, крім того, проявляє активність проти неспороутворюючих анаеробів (B. fragilis тощо).

Левофлоксацин (Таванік) – препарат третього покоління – застосовується в дозі 250-500 мг. Один раз на день при пероральному прийомі та 0,5-1,0 г на день при внутрішньовенному введенні. Моксифлоксацин – (препарат четвертого покоління) приймається перорально в дозі 400 мг один раз на день.

Слід додати, що деякі антибіотики, які досі широко використовуються в медичній практиці для лікування позалікарняної пневмонії (гентаміцин, амікацин, ко-тримоксазол тощо), хоча й є високоефективними антимікробними препаратами, мають відносно вузький спектр дії, спрямований переважно на грамнегативну флору, анаероби, стафілококи тощо. Як правило, вони мають дуже низьку активність проти пневмококів, Haemophilus influenzae та внутрішньоклітинних збудників, тобто проти найчастіших етіологічних факторів позалікарняної пневмонії. Застосування цих препаратів доцільне лише у важких випадках пневмонії або за наявності супутніх захворювань та факторів ризику, що погіршують прогноз захворювання, які пов'язані з грамнегативною мікрофлорою та анаеробами. У легких та середньотяжких випадках позалікарняної пневмонії застосування цих препаратів у більшості випадків є безглуздим і навіть шкідливим, оскільки підвищує ризик розвитку небажаних побічних ефектів та ускладнень такої терапії (часті алергічні реакції, псевдомембранозний коліт, синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєлла тощо).

Як зазначено вище, у більшості випадків емпіричне етіотропне лікування пневмонії включає застосування одного з перелічених ефективних антибіотиків (монотерапія амоксициліном, сучасні макроліди, цефалоспорини другого та третього поколінь, «респіраторні» фторхінолони).

У легких випадках позалікарняної пневмонії, що не потребують госпіталізації пацієнта (лікування вдома) та відсутності факторів ризику, допускається пероральне застосування амоксициліну, амоксиклаву або сучасних макролідів. За необхідності призначають альтернативні пероральні препарати (амоксиклав, цефуроксим, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Лікування позалікарняної пневмонії середнього ступеня тяжкості та пацієнтів з обтяжуючими факторами ризику слід розпочинати в умовах стаціонару (або, де це можливо, вдома) з парентерального (внутрішньовенного або внутрішньом’язового) введення «захищених» амінопеніцилінів або сучасних макролідів, поєднуючи їх між собою за необхідності. Якщо таке лікування пневмонії неефективне, призначають альтернативні препарати:

  • цефалоспорини другого та третього поколінь (парентеральний цефуроксим, цефтріаксон або цефотаксим), бажано в комбінації із сучасними макролідами;
  • монотерапія «респіраторними» фторхінолонами III-IV поколінь (парентеральний левофлоксацин).

Слід пам'ятати, що ефективність антибіотикотерапії пневмонії оцінюється, перш за все, за клінічним станом пацієнта та результатами деяких лабораторних досліджень, які, при виборі адекватного лікування пневмонії, повинні покращитися протягом наступних 48-72 годин. Протягом цього часу зміна лікування пневмонії антибіотиками, включаючи призначення альтернативних препаратів, у більшості випадків позалікарняної пневмонії є недоцільною, оскільки доведено, що навіть за умови адекватного лікування лихоманка може триматися 2-4 дні, а лейкоцитоз – 4-5 днів. Винятком є випадки, коли стан пацієнта чітко та швидко погіршується: наростають лихоманка та інтоксикація, прогресує дихальна недостатність, посилюються аускультативні та рентгенологічні ознаки пневмонії, посилюється лейкоцитоз та зсув ядра вліво. У цих випадках необхідно провести ретельне додаткове обстеження (повторна рентгенографія грудної клітки, бронхоскопія з отриманням матеріалу з нижніх дихальних шляхів, комп'ютерна томографія тощо), які допомагають візуалізувати ділянки деструкції легеневої тканини, плевральний випіт та інші патологічні зміни, що були відсутні під час первинного огляду. Мікробіологічне дослідження мокротиння та матеріалу, отриманого під час бронхоскопії, може виявити стійкі до антибіотиків або незвичайні патогени, такі як Mycobacterium tuberculosis, грибки тощо.

Важкий перебіг позалікарняної пневмонії та наявність факторів ризику, що погіршують прогноз захворювання, як правило, вимагають призначення комбінованого лікування пневмонії, спрямованого, перш за все, на полімікробні асоціації збудників, які часто виявляються в цих випадках. Найчастіше використовуються такі схеми лікування:

  • парентеральний амоксиклав у поєднанні з парентеральними макролідами (спіраміцин, кларитроміцин, еритроміцин);
  • цефалоспорини третього покоління (цефотаксим або цефтріаксон) у комбінації з парентеральними макролідами;
  • цефалоспорини четвертого покоління (цефепім) у комбінації з макролідами;
  • монотерапія «респіраторними» фторхінолонами (внутрішньовенне введення левофлоксацину).

Поєднання цефалоспоринів з макролідами посилює їхню протипневмококову дію. Таке поєднання «охоплює» майже весь спектр можливих збудників тяжкої позалікарняної пневмонії. Не менш ефективною є монотерапія «респіраторними» парентеральними фторхінолонами з підвищеною протипневмококовою активністю. Слід враховувати, що використання «старих» фторхінолонів (ципрофлоксацин) не має великої переваги над бета-лактамними антибіотиками.

Внутрішньовенні інфузії карбапенемів (іміпемем, меропенем), у тому числі в поєднанні із сучасними макролідами, можуть бути використані як альтернативні препарати для лікування тяжкої позалікарняної пневмонії.

Карбапенеми – це β-лактамні антибіотики з надшироким спектром дії. Вони проявляють високу активність проти грампозитивної та грамнегативної аеробної та анаеробної мікрофлори, включаючи Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococci, Staphylococci, Listeria, Mycobacteria тощо. Іміпепем (тіенам) більш ефективний проти грампозитивних патогенів. Меропепем проявляє вищу активність проти грамнегативних патогенів, особливо Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter тощо.

Карбапенеми неактивні проти метицилін-резистентних стафілококів (S. aureus, S. epidermalis), деяких штамів Enterococcus faecium та внутрішньоклітинних патогенів. Остання обставина підкреслює необхідність комбінації карбапенемів з парентеральними сучасними макролідами.

Особливу увагу слід приділяти лікуванню абсцедуючої пневмонії, збудниками якої зазвичай є змішана флора – поєднання анаеробів (зазвичай Prevotella melaninogenlca) з аеробами (зазвичай Staphylococcus aureus, рідше – грамнегативними бактеріями, зокрема Pseudomonas aeruginosa).

Якщо є підозра на роль грамнегативної мікрофлори, зокрема Pseudomonas aeruginosa, у генезі абсцедуючої пневмонії, доцільно використовувати так звані протипсевдомонадні β-лактамні антибіотики (цефазидим, цефепім, іміпепем, меропенем) у поєднанні з парентеральними макролідами та ципрофлоксацином. При лікуванні абсцедуючої пневмонії часто використовуються комбінації антианаеробного антибіотика (метронідазолу) з препаратами, що мають антистафілококову дію (цефалоспорини першого покоління). Ефективною також є монотерапія парентеральними фторхінолонами третього та четвертого поколінь. Застосування антибіотиків при абсцедуючій пневмонії має бути лише парентеральним і в більшості випадків тривати не менше 6-8 тижнів.

У таблиці наведено середню тривалість лікування антибіотиками пацієнтів з пневмонією залежно від збудника. У більшості випадків, при адекватному виборі антибіотиків, достатньо 7-10 днів застосування. При пневмонії, спричиненій атиповими збудниками, оптимальна тривалість лікування збільшується до 14 днів, а при легіонельозній або стафілококовій інфекції – до 21 дня. Лікування пневмонії, спричиненої грамнегативними ентеробактеріями або синьогнійною паличкою, має становити не менше 21-42 днів.

Середня тривалість лікування антибіотиками залежно від збудника пневмонії (за Ю.К. Новіковим)

Збудник

Тривалість терапії

Пневмокок

3 дні після нормалізації температури (мінімум 5-7 днів)

Ентеробактерії та синьогнійна палич

21-42 дні

Стафілокок

21 день

Пневмоцист

14-21 днів

Легіонельоз

21 день

Пневмонія, ускладнена утворенням абсцесу

42-56 днів

Найбільш надійними орієнтирами для припинення прийому антибіотиків, окрім позитивної динаміки клінічної картини захворювання, є нормалізація рентгенологічної картини, гемограми та мокротиння. Слід пам'ятати, що у більшості пацієнтів з пневмококовою пневмонією повне «рентгенологічне одужання» настає протягом 4-5 тижнів, хоча у деяких пацієнтів воно затримується на 2-3 місяці. У випадках пневмококової пневмонії, ускладненої бактеріємією, повний зворотний розвиток пневмонічної інфільтрації протягом 8 тижнів спостерігається лише у 70% пацієнтів, а у решти пацієнтів – лише до 14-18 тижнів. На терміни рентгенологічного одужання від позалікарняної пневмонії найбільше впливають поширеність пневмонічної інфільтрації, природа збудника та вік пацієнтів.

Повільно загоююча (затяжна) пневмонія характеризується повільним зворотним розвитком рентгенологічних змін (зменшення розміру пневмонічної інфільтрації менш ніж на 50% протягом 4 тижнів). Затяжну пневмонію не слід плутати з випадками захворювання, стійкими до лікування пневмонії. Основними факторами ризику затяжної пневмонії є:

  • вік понад 55 років;
  • хронічний алкоголізм;
  • супутні захворювання (ХОЗЛ, застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні новоутворення, цукровий діабет);
  • важка пневмонія;
  • багатодольова пневмонічна інфільтрація;
  • пневмонія, спричинена високовірулентними збудниками (легіонелла, стафілокок, грамнегативні ентеробактерії тощо);
  • куріння;
  • бактеріємія.

Вибір антибіотика для емпіричної терапії внутрішньолікарняної пневмонії.

Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія, як відомо, має найважчий перебіг та високу летальність, яка досягає в середньому 10-20%, а у разі інфікування Pseudomonas aeruginosa – 70-80%. Нагадаємо, що основними збудниками нозокоміальної пневмонії є:

  • пневмокок {Streptococcus pneumoniae);
  • Золотистий стафілокок;
  • Клебсієла пневмонії;
  • Кишкова паличка;
  • протей (Proteus vulgaris);
  • Синьогнійна паличкою;
  • Легіонела (Legionella pneumophila)]
  • анаеробні бактерії (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Таким чином, серед збудників внутрішньолікарняної пневмонії частка грамнегативної мікрофлори, стафілокока та анаеробних бактерій дуже висока. Внутрішньолікарняна пневмонія, не пов'язана із застосуванням інтубації або внутрішньолікарняної хірургії. Найпоширенішими збудниками внутрішньолікарняної пневмонії, генез якої не пов'язаний із застосуванням ендотрахеальної трубки або штучної вентиляції легень, є Haemophilus influenzae, Klebsiella, грамнегативні ентерококи, пневмококи та Staphylococcus aureus. У цих випадках емпіричне лікування пневмонії середнього ступеня тяжкості починається з парентерального введення наступних антибактеріальних засобів:

  • «захищені» амінопеніциліни (амоксиклав, ампіцилін/сульбактам);
  • цефалоспорини II-IV поколінь (цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон, цефпіром, цефепім);
  • «респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин).

Якщо ефекту немає або пневмонія має важкий перебіг, рекомендується використовувати один із наступних режимів комбінованої терапії:

  • комбінація «захищених» амінопеніцилінів (амоксиклав, ампіцилін/сульбактам) з аміноглікозидами другого та третього поколінь (амікацин, гентаміцин);
  • комбінація цефалоспоринів II-IV поколінь (цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон, цефпіром, цефепім) з амікацином або гентаміцином;
  • комбінація «захищених» уреїдопеніцилінів (протипсевдомонадних пеніцилінів) з аміноглікозидами другого та третього поколінь;
  • комбінація «респіраторних» фторхінолонів (левофлоксацин) з аміноглікозидами другого та третього поколінь.

У всіх вищезазначених схемах комбіноване антимікробне лікування пневмонії включає аміноглікозиди другого та третього поколінь. Це пов'язано з тим, що сучасні аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин тощо) ефективні в лікуванні тяжких інфекцій. Аміноглікозиди високоактивні проти деяких грампозитивних (стафілококи та фекалії) та більшості грамнегативних збудників, включаючи родину ентерококів (кишкова паличка, клебсієла, протей, ентеробактерій тощо). Гентаміцин та амікацин високоактивні проти Haemophilus influenzae, мікоплазми та Pseudomonas aeruginosa. Тому основним показанням до їх застосування є госпітальна пневмонія, тоді як у разі позалікарняної пневмонії легкого та середнього ступеня тяжкості їх застосування є недоцільним.

Слід наголосити, що амікацин має дещо ширший спектр дії, ніж класичний гентаміцин. Гентаміцин призначають у дозі 1,0-2,5 мг/год кожні 8-12 годин, а амікацин – 500 мг кожні 8-12 годин.

Якщо ефекту немає, показана монотерапія карбапепемами. Можливе їх поєднання з аміноглікозидами другого та третього поколінь.

Якщо у пацієнтів з госпітальною пневмонією підвищена ймовірність анаеробної інфекції, доцільно поєднання цефалоспоринів другого та третього поколінь із сучасними макролідами або поєднання аміноглікозидів з ципрофлоксацином чи «респіраторними» фторхінолонами. Також можливе поєднання антибіотика широкого спектру дії з метронідазолом.

Наприклад, у пацієнтів з ОГМК, пацієнтів після торакоабдомінальних операцій або з назогастральним зондом, коли основним патогенетичним фактором розвитку іозокоміальної пневмонії є аспірація орофарингеальної мікрофлори, збудниками госпітальної пневмонії є анаеробні мікроорганізми (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (часто штами, стійкі до антибіотиків), грамнегативні ентеробактерії (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), а також Pseudomonas aeruginosa та Proteus vulgaris. У цих випадках застосовують «захищені» амінопеніциліни, цефалоспорини другого та третього поколінь, карбапенеми та комбінацію метронідазолу з фторхінолонами.

У пацієнтів з цукровим діабетом, хронічним алкоголізмом, у яких пневмонія найчастіше викликається грамнегативною флорою (клебсієла, гемофільна паличка, легіонела тощо), препаратами вибору є:

  • «респіраторні» фторхінолони;
  • комбінація цефалоспоринів II-III покоління із сучасними макролідами. Внутрішньолікарняна вентиляційна пневмонія (ВШП).

Внутрішньолікарняні пневмонії, що розвиваються у пацієнтів на штучній вентиляції легень, вентилятор-асоційовані пневмонії (ВАП), характеризуються особливо важким перебігом та високою смертністю. Збудниками ранньої ВАП найчастіше є пневмококи, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus та анаеробні бактерії. Збудниками пізньої ВАП є лікарсько-резистентні штами ентеробактерій, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. та метицилін-резистентні штами Staphylococcus aureus (MRSA).

У цих останніх випадках доцільно призначати антибіотики з високою протипсевдомонадною активністю:

  • комбінації цефалоспоринів проти синегнойної системи (цефтазидим) з аміноглікозидами третього покоління (амікацин);
  • комбінації цефтазидиму з «респіраторними» фторхінолонами;
  • комбінація «захищених» антипсевдомональних уреїдопеніцилінів (тікарцилін/клавуланова кислота, піперацилін/тазобактам) з амікацином;
  • монотерапія цефалоспорніом IV покоління (цефепім);
  • монотерапія карбанемами (іміпепем, меропепем);
  • комбінації: цефтазидим, цефепім, меропепем або іміпепем
  • + фторхінолони другого покоління (ципрофлоксацин)
  • + сучасні макроліди.

Стафілококова деструктивна пневмонія. При підозрі на стафілококову пневмонію можуть бути ефективними такі парентеральні етіотропні схеми лікування:

  • оксацилін у гранично допустимих дозах (не використовуйте «ампіокс»!);
  • «захищені» амінопеніциліни (амоксиклав, ампіцилін/сульбактам);
  • цефалоспорини першого, другого та четвертого поколінь (цефазолін, цефуроксим, цефепім); цефалоспорини третього покоління (цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидим тощо) неефективні проти стафілококової інфекції;
  • карбапепеми;
  • лінкозаміди (кліндаміцин);
  • фузидова кислота;
  • «респіраторні» фторхінолони.

Також рекомендується комбіноване лікування пневмонії:

  • комбінація бета-лактамів з аміноглікозидами третього покоління (амікацин);
  • комбінація кліндаміцину або лінкоміцину з амікацином;
  • комбінація бета-лактамів з рифампіцином;
  • комбінація бета-лактамів з фузидовою кислотою;
  • комбінація фузидової кислоти з рифампіцином.

Якщо лікування неефективне, доцільно використовувати глікопептид ванкоміцин, який активний проти всіх, включаючи метицилін-резистентні та оксацилін-резистентні стафілококи. Можливі ефективні комбінації ванкоміцину з бета-лактамами, аміноглікозидами другого та третього поколінь, рифампіцином або левофлоксацином.

При мікробіологічному підтвердженні етіології пневмонії етіопрофілактичну терапію коригують з урахуванням визначення індивідуальної чутливості до антибіотиків. У таблиці наведено приблизний перелік антибактеріальних препаратів, активних проти окремих збудників пневмонії. Окремо виділено малоефективні та неефективні антимікробні препарати.

Активність антибактеріальних препаратів проти найімовірніших збудників пневмонії

Гемофільна паличка

Pseudomonas aeruginosa

Антибактеріальні препарати з високою активністю

Неефективні та малоефективні препарати

Пневмококи

Амінопеніциліни (амоксицилін, амоксиклав, ампіцилін/сульбактам тощо)

«Старі» фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин)

Сучасні макроліди (кларитроміцин, рокситроміцин, азитроміцин, спіраміцин)

Аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин)

Цефалоспорини 1-4-го поколінь (цефазолін, цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон, цефазидим, цефелім та ін.)

«Респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Карбапенеми (іміпенем, меропенем)

Ванкоміцин

«Захищені» уреїдопеніциліни (пікарцилін/клавуланат, піперацилін/тазобактам)

Лінкозаміди (кліндаміцин, лінкоміцин)

Амінопеніциліни (амоксицилін, амоксиклав, ампіцилін/сульбактам)

Цефалоспорини першого покоління (цефазолін)

Цефалоспорини II-IV поколінь (цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон, цефазидим, цефепім та ін.)

Лінкозаміди (лінкоміцин, кларитроміцин)

«Респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Сучасні макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, спіраміцин, рокситроміцин)

Моракселла

Амінопеніциліни (амоксицилін, амоксиклав, ампіцилін/сульбактам)

Лінкозаміди

Цефалоспорини другого покоління (цефуроксим та ін.)

Фторхінолони

Макроліди

Стафілококи (золотистий, епідермальний тощо)

Оксацилін

Пероральні цефалоспорини третього покоління (цефотаксим, цефтріаксон тощо)

«Захищені» амінопеніциліни (амоксиклав, ампіцилін/сульбактам тощо) Амоксицилін («незахищений» амінопеніцилін)

Аміноглікозиди II та III поколінь (гентаміцин, амікацин)

Цефалоспорини першого, другого та четвертого поколінь

Фторхінолони

Макроліди

Г-пікопептиди (ванкоміцин)

Ко-тримоксазол

Лінкозаміди (лінкоміцин, кларитроміцин)

Доксициклін

Карбапенеми

Фузидова кислота

Метицилін-резистентні стафілококи

Гліколептиди (ванкоміцин)

Всі ß-лактами

Фторхінони III-IV поколінь

Лінкозаміди

Фузидова кислота

Ко-тримоксазол

Внутрішньоклітинні патогени (мікоплазма, хламідії, легіонели)

Макроліди (кларитроміцин, рокситроміцин, азитроміцин, спіраміцин)

Амінопеніциліни

Доксициклін

Цефалоспорини 1-4 покоління

«Нові» фторхінолони

Ципрофлоксацин

Рифампіцин

Аміноглікозиди

Уреїдопеніциліни
Грамнегативні ентерококи (кишкова група)

Цефалоспорини III та IV покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефепім)

«Незахищені» амінопеніциліни

Карбапенеми

Макроліди

Фторхінолони

Ручки-ручки з цефалоспоринами 1 та II

«Захищені» амінопеніциліни (амоксиклав, ампіципін/супбактам тощо)

Лінкозаміди

Ко-тримоксазол

Аміноглікозиди II та III поколінь (амікацин, гентаміцин)

Анаероби

Цефалоспорини III-IV поколінь (цефотаксим, цефепім)

Аміноглікозиди 11-111 поколінь

Макроліди

Уреїдопеніциліни

Лінкозаміди

Цефтазидим

Аміноглікозиди (амікацин)

Цефалоспорини внутрішньовенно (цефепім)

Карбапенеми (іміпенем, меропенем)

Фторхінолони

«Захищені» (антипсевдомонадні) уреїдопеніциліни (тікарцилін/клавуланат, піперацилін/тазобактам)

Слід додати, що при виборі етіотропного лікування пневмонії, по можливості, слід прагнути до призначення монотерапії одним з ефективних антибіотиків. У цих випадках антибактеріальний ефект, потенційна токсичність та вартість лікування мінімізуються.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Поліпшення дренажної функції бронхів

Поліпшення дренажної функції бронхів є однією з найважливіших умов ефективного лікування пневмонії. Порушення бронхіальної прохідності при цьому захворюванні зумовлене кількома механізмами:

  • значний об'єм в'язкого гнійного ексудату, що надходить з альвеол у бронхи;
  • запальний набряк слизової оболонки бронхів, що дренує місце запалення легеневої тканини;
  • пошкодження війчастого епітелію слизової оболонки бронхів та порушення механізму мукоциліарного транспорту;
  • збільшення вироблення бронхіального секрету, викликане залученням слизової оболонки бронхів до запального процесу (гіперкринія);
  • значне збільшення в'язкості мокротиння (дискринія);
  • підвищений тонус гладкої мускулатури дрібних бронхів і схильність до бронхоспазму, що ще більше ускладнює відділення мокротиння.

Таким чином, бронхіальна обструкція у хворих на пневмонію пов'язана не лише з природним дренуванням вогнища запалення та надходженням в'язкого альвеолярного ексудату в бронхи, але й з частим залученням самих бронхів до запального процесу. Цей механізм має особливе значення у пацієнтів з бронхопневмонією різного походження, а також у пацієнтів із супутніми хронічними захворюваннями бронхів (хронічний обструктивний бронхіт, бронхоектазія, муковісцидоз тощо).

Погіршення бронхіальної прохідності, що спостерігається принаймні у деяких хворих на пневмонію, сприяє ще більшому порушенню місцевих, зокрема імунологічних, захисних процесів, повторному розростанню дихальних шляхів і перешкоджає загоєнню запального вогнища в легеневій тканині та відновленню легеневої вентиляції. Зниження бронхіальної прохідності сприяє посиленню вентиляційно-перфузійних співвідношень у легенях та прогресуванню дихальної недостатності. Тому комплексне лікування хворих на пневмонію включає обов'язкове призначення препаратів з відхаркувальною, муколітичною та бронходилататорною дією.

Відомо, що мокротиння, присутнє в просвіті бронхів у хворих на пневмонію, складається з двох шарів: верхнього, більш в'язкого та щільного (гель), що лежить над віями, та нижнього рідкого шару (золь), в якому вії ніби плавають та скорочуються. Гель складається з макромолекул глікопротеїнів, з'єднаних між собою дисульфідними та водневими зв'язками, що надає йому в'язких та еластичних властивостей. Зі зменшенням вмісту води в гелі в'язкість мокротиння збільшується, а рух бронхіального секрету до ротоглотки сповільнюється або навіть зупиняється. Швидкість такого руху стає ще повільнішою, якщо шар рідкого шару (золь), який певною мірою перешкоджає прилипанню мокротиння до стінок бронхів, стає тоншим. В результаті в просвіті дрібних бронхів утворюються слизові та слизисто-гнійні пробки, які з великими труднощами видаляються лише сильним видихувальним потоком повітря під час нападів болісного, надривного кашлю.

Таким чином, здатність безперешкодно виводити мокротиння з дихальних шляхів визначається, перш за все, його реологічними властивостями, вмістом води в обох фазах бронхіального секрету (гель та золь), а також інтенсивністю та координацією активності війок миготливого епітелію. Застосування муколітичних та мукорегуляторних засобів спрямоване на відновлення співвідношення золю та гелю, розрідження мокротиння, її регідратацію та стимуляцію активності війок миготливого епітелію.

Пневмонія: лікування немедикаментозними методами

Немедикаментозні методи покращення дренажної функції бронхів є обов'язковим компонентом комплексного лікування хворих на пневмонію.

Рясне вживання теплих рідин (лужних мінеральних вод, молока з невеликою кількістю бікарбонату натрію, меду тощо) сприяє збільшенню вмісту води в гелевому шарі та, відповідно, зменшенню в'язкості мокротиння. Крім того, природна регідратація бронхіального вмісту призводить до деякого збільшення товщини рідкого шару золі, що сприяє руху війок та переміщенню мокротиння в просвіті бронхів.

Масаж грудної клітки (перкусія, вібрація, вакуум) також використовується для покращення дренажної функції бронхів. Перкусіонний масаж виконується ребром долоні, постукуючи по грудній стінці пацієнта з частотою 40-60 за хвилину. Залежно від стану пацієнта, масаж триває 10-20 хвилин циклами по 1-2 хвилини, після чого робиться пауза, під час якої пацієнта просять покашляти.

Вібраційний масаж виконується за допомогою спеціальних вібраційних масажерів з регульованою частотою та амплітудою коливань.

Не втратив свого значення вакуумний (баночний) масаж грудної клітки, який поєднує елементи механічного та рефлекторного подразнення, покращення легеневого кровотоку та своєрідної аутогемотерапії завдяки утворенню міжклітинних крововиливів. При цьому полегшується дренаж легень та зменшується вираженість запальних змін у легеневій тканині.

Слід пам’ятати, що будь-який вид масажу грудної клітки протипоказаний у разі ризику легеневої кровотечі, утворення абсцесу, травми грудної клітки або підозри на пухлинний процес у легенях.

Дихальні вправи є ефективним засобом відновлення дренажної функції бронхів. Глибокі дихальні рухи стимулюють кашльовий рефлекс, а дихання зі створенням штучного опору під час видиху (через зімкнуті губи, спеціальні тріпотіння або інші пристрої) запобігає експіраторному колапсу дрібних бронхів та утворенню мікроателектазу.

Дихальні вправи слід виконувати з обережністю, якщо існує ризик спонтанного пневмотораксу.

Відхаркувальні засоби

Відхаркувальні засоби у вузькому сенсі слова – це група лікарських речовин, які впливають на реологічні властивості мокротиння та полегшують її відходження. Усі відхаркувальні засоби умовно поділяються на дві групи:

  1. Відхаркувальні засоби:
    • препарати рефлекторної дії;
    • резорбтивні препарати.
  2. Муколітичні та мукорегуляторні засоби.

Відхаркувальні засоби підвищують активність війчастого епітелію та перистальтичні рухи бронхіол, сприяючи просуванню мокротиння до верхніх дихальних шляхів. Крім того, під впливом цих препаратів спостерігається посилення секреції бронхіальних залоз та деяке зниження в'язкості мокротиння.

Відхаркувальні засоби з блювотно-рефлекторною дією (трава термопсису, корінь іпекакуани, терпінгідрат, корінь лікоперки та ін.) при пероральному прийомі мають легку подразнюючу дію на рецептори слизової оболонки шлунка, що призводить до підвищення активності центрів блукаючого нерва. В результаті посилюються перистальтичні скорочення гладкої мускулатури бронхів, секреція бронхіальних залоз, збільшується кількість утвореного рідкого бронхіального секрету. Зменшення в'язкості мокротиння супроводжується легшим відходженням.

Одним із наслідків рефлекторної дії цих препаратів на тонус блукаючого нерва є нудота та блювання. Тому перераховані препарати слід приймати в невеликих, індивідуально підібраних дозах, не менше 5-6 разів на день.

Відхаркувальні засоби з резорбтивною дією (йодид калію та ін.) також посилюють секрецію бронхіальних залоз, але не рефлекторно, а шляхом їх виділення слизовою оболонкою дихальних шляхів після перорального застосування. Стимуляція секреції бронхіальних залоз супроводжується деяким розрідженням мокротиння та покращенням його відходження.

Муколітики та мукорегуляторні препарати призначаються переважно для покращення реологічних властивостей мокротиння, полегшення його відділення. Наразі найефективнішими муколітиками вважаються ацетилцистеїн, мезіум, бромгексин та амброксол.

Ацетилцистеїн (АЦЦ, флумуцил) – це N-похідна природної амінокислоти L-цистеїну. У структурі своєї молекули він містить вільну сульфгідрильну групу SH, яка розщеплює дисульфідні зв'язки макромолекул глікопротеїнів мокротиння і тим самим значно знижує його в'язкість і збільшує його об'єм. Крім того, АЦЦ має виразні антиоксидантні властивості.

Ацетилцистеїн застосовують у пацієнтів з різними захворюваннями дихальних шляхів, що супроводжуються відділенням гнійного мокротиння підвищеної в'язкості (гострий та хронічний бронхіт, пневмонія, бронхоектазія, муковісцидоз тощо). Ацетилцистеїн застосовують у вигляді інгаляцій по 2-5 мл 20% розчину, зазвичай з еквівалентною кількістю 2% розчину бікарбонату натрію, іноді змішаного зі стандартною дозою бронходилататора. Тривалість інгаляцій становить 15-20 хвилин. При інгаляційному способі введення слід остерігатися бронхореї, яка може мати небажані наслідки, якщо у пацієнта знижений кашльовий рефлекс (І.П. Замотаєв).

У тяжкохворих пацієнтів з дихальною недостатністю, що перебувають у відділенні інтенсивної терапії, ацетилцистеїн можна застосовувати у вигляді інтратрахеальних інстиляцій по 1 мл 10% розчину, а також для промивання бронхів під час лікувальної бронхоскопії.

За необхідності препарат вводять парентерально: внутрішньовенно по 5-10 мл 10% розчину або внутрішньом'язово по 1-2 мл 10% розчину 2-3 рази на день. Дія препарату починається через 30-90 хвилин і триває близько 2-4 годин.

Ацетилцистеїн приймають перорально у формі капсул або таблеток по 200 мг 3 рази на день.

Препарат добре переноситься, але його застосування вимагає обережності у пацієнтів, схильних до бронхоспазму або легеневої кровотечі.

Месна (містаброн) має муколітичну дію, подібну до ацетилцистеїну, розріджуючи слиз і сприяючи його відділенню.

Препарат застосовують у вигляді інгаляцій по 3-6 мл 20% розчину 2-3 рази на день. Ефект настає через 30-60 хвилин і триває 2-4 години.

Бромгексину гідрохлорид (бісольвон) має муколітичну та відхаркувальну дію, пов'язану з деполімеризацією та руйнуванням мукопротеїнів і мукополісахаридів, що входять до складу гелю бронхіального слизу. Крім того, бромгексин здатний стимулювати утворення сурфактанту альвеолоцитами II типу.

При пероральному прийомі відхаркувальний ефект у дорослих настає через 24-48 годин після початку лікування та досягається при застосуванні 8-16 мг бромгексину 3 рази на день. У легких випадках добову дозу можна зменшити до 8 мг 3 рази на день, а дітям до 6 років – до 4 мг 3 рази на день.

Препарат зазвичай добре переноситься. Інколи можливий незначний дискомфорт у шлунку.

Амброксолу гідрохлорид (Лазолван) – активний метаболіт бромгексину. За своїми фармакологічними властивостями та механізмом дії він мало відрізняється від бромгексину. Амброксол стимулює утворення трахеобронхіального секрету низької в'язкості завдяки руйнуванню мукополісахаридів у мокротинні. Препарат покращує мукоциліарний транспорт, стимулюючи активність циліарної системи. Важливою властивістю Лазолвану є стимуляція синтезу сурфактанту.

Дорослим призначають препарат у дозі 30 мг (1 таблетка) 3 рази на день протягом перших 3 днів, а потім по 30 мг 2 рази на день.

Таким чином, амброксол і бромгексин мають не лише муколітичні, але й важливі мукорегуляторні властивості.

trusted-source[ 3 ]

Бронходилататори

У деяких пацієнтів з пневмонією, особливо у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання або у осіб, схильних до бронхоспастичного синдрому, доцільно застосовувати бронходилататори. Краще використовувати інгаляційні форми бета2-адренергічних стимуляторів (беротек, беродуал тощо), М-холінолітики (атровент) та внутрішньовенні інфузії 2,4% розчину еуфіліну.

trusted-source[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Детоксикаційна терапія

У важких випадках пневмонії проводиться дезінтоксикаційна терапія. Сольові розчини вводять внутрішньовенно крапельно (наприклад, ізотонічний розчин натрію до 1-2 літрів на добу), 5% розчин глюкози 400-800 мл на добу, полівінілпіролідон 400 мл на добу, альбумін 100-200 мл на добу.

Усі розчини вводяться під суворим контролем системного артеріального тиску, центрального венозного тиску (ЦВТ) та діурезу. Пацієнтам із супутньою серцево-судинною патологією та серцевою недостатністю рідини слід вводити з великою обережністю, бажано під контролем ПАВТ та ЦВТ.

trusted-source[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Гепаринова терапія

Одним з ефективних засобів лікування пневмонії є гепарин. Це мукополісахарид з високим вмістом сірки, має значний негативний заряд і здатний взаємодіяти з різними основними та амфотерними речовинами. Здатність гепарину до комплексоутворення зумовлює різноманітність його фармакологічних властивостей.

Позитивно впливаючи на систему згортання крові, гепарин покращує кровотік у мікросудинному руслі легень, зменшуючи набряк слизової оболонки бронхів та покращуючи їх дренажну функцію. Гепарин впливає на реологічні властивості мокротиння, забезпечуючи тим самим муколітичний ефект. Водночас він впливає на оборотний компонент бронхіальної обструкції завдяки антикомплементарному зв'язуванню іонів кальцію, стабілізації лізосомальних мембран та блокаді рецепторів інозитолтрифосфату.

У разі ускладнень пневмонії з дихальною недостатністю гепарин має антигіпоксичну, антисеротонінову, антиальдостеронову та сечогінну дію.

Зрештою, нещодавні дослідження показали вплив гепарину на активний запальний процес. Цей ефект пояснюється пригніченням хемотаксису нейтрофілів, підвищенням активності макрофагів, інактивацією гістаміну та серотоніну, підвищенням антибактеріальної активності хіміотерапевтичних засобів та зменшенням токсичних ефектів.

У важких випадках пневмонії гепарин призначають по 5000-10000 ОД 4 рази на день підшкірно. Ще краще використовувати сучасні низькомолекулярні гепарини.

Імунокорективне та імунозамісне лікування пневмонії

Лікування пневмонії передбачає введення гіперімунної плазми внутрішньовенно (4-6 мл/кг) та імуноглобуліну 3 біодози внутрішньом'язово щодня протягом перших 7-10 днів захворювання. Імуномодулятори (метилурацил, натрію нуклеінат, Т-активін, тималін, декарис тощо) призначаються на весь період захворювання. Можливі внутрішньовенні крапельні інфузії нативної та/або свіжозамороженої плазми (1000-2000 мл протягом 3 днів) або внутрішньовенне введення імуноглобуліну 6-10 г на добу одноразово.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.