Патогенетичне лікування пневмонії

При важкої гострої пневмонії, різкому порушенні дренажної функції бронхів або абсцедировании проводять санаційні бронхоскопії 1% розчином диоксидина або 1% розчином фурагина. Такі заходи виконуються у відділенні або блоці інтенсивної терапії.

Відновлення дренажної функції бронхів

Відновлення дренажної функції бронхів сприяє якнайшвидшому розсмоктуванню запального інфільтрату в легенях. З цією метою призначають відхаркувальні засоби і муколітики. До цих засобів вдаються, коли кашель стає "вологим". Хорошим ефектом володіють розчин калію йодиду (запивати лужними розчинами, боржомі, молоком), корінь алтея, мукалтин, ацетилцистеїн, бромгексин (бисольвон). Особливе значення надається бромгексину, який стимулює продукцію сурфактанту - важливого компонента системи місцевої бронхопульмональной захисту. З метою розрідження мокроти і очищення бронхів використовують також протеолітичні ферменти.

Нормалізація тонусу бронхіальної мускулатури

Нерідко у хворих на гостру пневмонію спостерігається виражений бронхоспазм, що порушує вентиляційну функцію легень, сприяє розвитку гіпоксемії, затримує розсмоктування запального вогнища.

Для зняття бронхоспазму застосовуються бронходилататори. Найбільш часто використовується еуфілін внутрішньовенно крапельно, в свічках, іноді всередину. В останні роки широко використовуються препарати теофіліну продовженого дії.

Для купірування нападу задухи можуть використовуватися також селективні стимулятори бета 2 -адренорецепторів у вигляді дозованих аерозолів (беротек, вентолин, сальбутамол та ін.), Деякі бета 2 стимулятори можуть застосовуватися також всередину (алупент і ін.).

Імуномодулююча терапія

Велику роль у розвитку гострої пневмонії грає функціональний стан імунної системи організму. Порушення імунологічної реактивності є однією з провідних причин затяжного перебігу гострої пневмонії. Як правило, пневмонія, особливо гостра, протікає на тлі вторинного імунодефіциту зі зниженням активності NK-клітин (натуральних кілерів), порушенням активності Т-супресорів, Т-хелперів. Відзначено також зниження фагоцитарної функції нейтрофілів.

Антибактеріальні засоби, що застосовуються при пневмонії, також впливають на стан імунної системи організму і на неспецифічні захисні механізми.

Більшість бета-лактамних антибіотиків істотно посилюють фагоцитоз. В останні роки виявлені імуномодулюючі властивості цефалоспоринів. Особливо ефективний в цьому відношенні цефодізін (модівід), який володіє імуностимулюючої здатністю. Подібний ефект присутній у Цефаклор.

Макроліди знижують стійкість бактерій до дії бактерицидних чинників нейтрофілів. Встановлено, що кліндаміцин і рифампіцин стимулюють фагоцитоз. Фторхінолони підсилюють продукцію інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-2, фагоцитоз, синтез антитіл класів IgG та IgM до бактеріальних антигенів. Поряд з цим є повідомлення про те, що тетрациклін, суфаніламіди гальмують фагоцитоз.

При гострій пневмонії застосовуються такі имунокоригуючі засоби.

Продигиозан - бактеріальний полісахарид, підсилює фагоцитоз через продукцію інтерлейкіну-1, підвищує активність різних субпопуляцій Т-клітин. У зв'язку з тим, що інтерлейкін-1 є ендогенних пірогенів, при лікуванні продигиозаном можливе підвищення температури тіла. Стимулює Т-хелпери і В-лімфоцити.

Продигиозан призначається в поступово зростаючих дозах з 25 до 100 мкг внутрішньом'язово з інтервалами 3-4 дні. Курс лікування - 4-6 ін'єкцій. Лікування продигиозаном в поєднанні з антибіотиками та імуноглобуліном призводить до позитивної динаміки захворювання.

Широко застосовуються препарати імуномодулюючої дії, отримані з тимуса.

Т-активін - підсилює фагоцитоз, продукцію інтерферону, стимулює функцію Т-кілерів. Призначається підшкірно по 100 мкг 1 раз в день 3-4 дня.

Тималин - має такі ж властивості, що і Т-активін. Призначається по 10-20 мг внутрішньом'язово 5-7 днів.

Тимоптин - ефективний іммунномодулірующего препарат тимуса, що містить комплекс іммуноактівних поліпептидів, включаючи а-тимозин.

Препарат нормалізує показники Т- і В-систем імунітету, індукує проліферацію і диференціювання попередників Т-лімфоцитів в зрілі імунокомпетентні клітини, нормалізує взаємодія Т і В-лімфоцитів, активізує фагоцитарну функцію нейтрофілів, стимулює мегакаріоцітарний паросток.

Тимоптин застосовується підшкірно з розрахунку 70 мкг / м ² поверхні тіла, тобто дорослим вводять зазвичай 100 мкг 1 раз на 4 дні. Курс лікування - 4-5 ін'єкцій. При необхідності його повторюють.

Побічних ефектів не виявлено.

Випускається у флаконах у вигляді стерильного ліофілізованого порошку по 100 мкг, перед введенням розчиняється в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Анабол - бактеріальний полісахарид, що продукується лактобактеріями. Підвищує активність натуральних кілерів, функцію Т-клітин, малотоксичний, добре переноситься. Анабол стимулює також фагоцитарну функцію нейтрофілів. Застосовується всередину по 1,5 г в день протягом 2 тижнів.

Натрію нуклеинат - отриманий при гідролізі дріжджів. Випускається в порошках. Приймається всередину по 0.2 г 3-4 рази на день після їди. Препарат стимулює кооперацію Т- і В-лімфоцитів, підвищує фагоцитарну функцію макрофагів, в тому числі альвеолярних, продукцію інтерферону і вміст лізоциму в бронхах.

Зиксорин - стимулює функцію Т-лімфоцитів-кілерів і є індуктором цитохрому Р450 в печінці. Застосовується по 0.2 г 3 рази на день протягом 1-2 тижнів.

Задітен (кетотифен) - помірно підвищує функцію Т-лімфоцитів-супресорів і гальмує дегрануляцію тучних клітин, тим самим попереджаючи вихід з них лейкотрієнів та інших медіаторів алергії та запалення.

Призначається препарат по 0.001 г 2 рази на день, перш за все хворим з затяжний пневмонією, що протікає з бронхоспастичним синдромом.

Катерген - гепатопротектор, крім того, має антиоксидантну дію, підвищує активність натуральних кілерів. Призначається в таблетках по 0.5 г 3 рази на день протягом 3-4 тижнів. Побічних дій практично не має.

Левамізол (декарис) - відновлює функцію Т-лімфоцитів, перш за все стимулюючи Т-лімфоцити-супресори.

Призначається по 150 мг 1 раз на день протягом 3 днів, потім 4 дні -перерив. Курси повторюють 3 рази, на весь курс лікування призначається 1350 мг препарату.

В ході лікування левамізолом слід пам'ятати про можливий розвиток лейкопенії та агранулоцитозу.

Діуцифон випускається в таблетках по 0.1 г, стимулює функцію Т-лімфоцитів (переважно Т-супресорів), призначається по 0.1 г 3 рази на день протягом 5-7 днів з наступною перервою 4-5 днів. Кількість курсів визначається перебігом хвороби.

Препарат поступається в иммунокорригирующей активності левамізолу, але не викликає розвитку агранулоцитозу.

Показання до призначення імуномодуляторів

препарат	Показання до призначення
Левамизол	Зниження числа Т-лімфоцитів, Т-супресорів, натуральних кілерів
Діуцифон	Зниження числа Т-лімфоцитів, Т-супресорів. Натуральних кілерів
Дивно	Зниження Т-хелперів, зменшення активності Т-клітин і В-лімфоцитів, зниження фагоцитарної активності лейкоцитів
Зіксорин	Зниження активності натуральних кілерів, збільшення активності Т-супресорів
Катеринг	Селективне зменшення активності натуральних кілерів
Підвісна (кетотична)	Зниження активності Т-супресорів
натрію нуклеинат	Помірне зниження вмісту Т- і В-клітин і їх функціональної активності, зниження фагоцитарної активності макрофагів, лейкоцитів
Анабол	Зниження активності натуральних кілерів, функціональної активності Т-клітин, фагоцитарної активності лейкоцитів
Т-актив, тималін	Зниження фагоцитарної активності лейкоцитів, зниження функції Т-кілерів, зниження загальної популяції Т-лімфоцитів

Застосовуються також оксіметаціл, ехіноцін, ликопид, рибомунил.

Перед призначенням імунокоректорів необхідно визначити імунний статус хворого і диференційовано призначити імуномодулятори з урахуванням імунологічних порушень.

На думку В. П. Сильвестрова (1985), призначення іммунорегуліруюшіх препаратів виправдано навіть в початковому періоді інфекційного процесу при різко знижених показниках окремих ланок імунної системи. У стадії реконвалесценції ці препарати застосовують, коли відзначається неповне відновлення активності імунокомпетентних клітин. У період ремісії хронічного процесу стимуляція захисних реакцій організму за допомогою імуностимуляторів може попередити загострення захворювання. Імуностимулятори особливо показані хворим з затяжний пневмонією, коли відсутність повного відновлення показників імунного статусу сприяє значному подовженню термінів одужання.

Е. В. Гембицький, В. Г. Новоженов (1994) рекомендують застосування сандоглобулта в дозі 0.1-0.4 г / кг / добу внутрішньовенно крапельно (10-30 крапель / хв) за наступними показниками:

• антибіотикорезистентності;
• генералізація інфекції;
• важка стафілококова деструкція легень;
• дефіцит IgG3 і lgG4 - підкласів Ig.

Особам похилого віку іммунорегулятори левамизол і диуцифон слід призначати з обережністю, так як у них, навпаки, можливо придушення того імунного механізму, на який спрямована дія препарату. У цих випадках більш доцільно застосування "м'яких" імуномодуляторів - Анабола, натрію нуклеината.

Слабо вираженим иммунокорригирующим дією з практично відсутніми побічними діями мають адаптогени. Їх корисно призначати при будь-якому варіанті гострої пневмонії. Застосовуються екстракт елеутерококу по 1 чайній ложці 2-3 рази на день, настоянка женьшеню по 20-30 крапель 3 рази на день, настоянка китайського лимонника по 30-40 крапель 3 рази на день, сапарал по 0.05-0.1 г 3 рази в день, пантокрин по 30 крапель 3 рази на день. Адаптогени призначаються на весь час хвороби, до одужання.

Позитивне, але слабо виражене вплив на імунну систему можуть надати засоби, що підвищують неспецифічну резистентність - екстракт алое, склоподібне тіло, ФіБС, биосед. Вони вводяться підшкірно або внутрішньом'язово по 1 мл 1 раз на день протягом 15-20 днів.

При зниженні функції В-лімфоцитів і нестачі імуноглобулінів доцільно лікування імуноглобуліном, γ-глобуліном по 3-4 мл 1 раз на 3 дні (4-5 ін'єкцій). Існують також препарати γ-глобуліну для внутрішньовенного введення - 0.2-0.4 г / кг щодня або через день.

Як імуномодулюючих засобів застосовуються також препарати інтерферонів.

Інтерферони - ендогенні низькомолекулярні білки з молекулярною масою від 15,000 до 25,000, що володіють противірусними, імуномодулюючими та протизапальними властивостями. Відомі α-, β-і у-інтсрферони.

α-Інтерферон продукується В-лімфоцитами і лімфобластами, β-інтерферон - фібробластами, у-інтерферон - Т-лімфоцитами.

Методом генної інженерії отримано препарат реаферон, відповідний людського А2-інтерферону.

Інтерферони вводять внутрішньом'язово (вміст 1 ампули розчиняють в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) по 1.000.000 ME 1-2 рази на день щодня або через день протягом 10-12 днів. Препарат високоефективний, не токсичний, поєднання реаферон з антибіотиками підвищує їх ефективність. Найкращі результати досягаються при одночасному застосуванні інтерферону з антибіотиками.

У комплексній терапії гострої пневмонії, особливо при затяжному її плині, можливе використання і таких імуномодулюючих методів, як лазерне і ультрафіолетове опромінення крові. Останній метод має також бактерицидну ефектом. Використання цих методів особливо доцільно при необхідності швидкого впливу на імунний статус.

Позитивний вплив на імунну систему надають полівітамінні комплекси.

Антиоксидантна терапія

Активація процесів перекисного окислення з утворенням надлишку вільних радикалів має важливе патогенетичне значення в розвитку гострої пневмонії, так як призводить до пошкодження мембран бронхопульмональной системи. Корекція мембранних порушень проводиться за допомогою екзогенного антиоксиданту - вітаміну Е.

Вітамін Е можна приймати всередину по 1 капсулі 2-3 рази на день протягом 2-3 тижнів або вводити внутрішньом'язово його масляний розчин по 1 мл в день.

З цією ж метою в комплексну терапію гострої пневмонії доцільно включати есенціале в капсулах по 2 капсули 3 рази на день протягом усього періоду захворювання. Препарат містить есенціальні фосфоліпіди, що входять до складу клітинних мембран, вітамін Е, інші вітаміни (піридоксин, ціанкобаламін, нікотинамід, пантотенова кислота). Препарат має мембраностабілізуючу та антиоксидантну дію.

В останні роки в якості антиоксидантної терапії застосовується Емоксипін 4-6 мг / кг / добу внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині натрію хлориду.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Поліпшення функції системи місцевої бронхопульмональіой захисту

Порушення функції системи місцевої бронхопульмональіой захисту має важливе значення в патогенезі гострої пневмонії. Місцева бронхопульмональная захисна система включає в себе нормальну функцію миготливого епітелію, продукцію сурфактанта, лізоциму, інтерферону, захисного імуноглобуліну А, нормальне функціонування альвеолярнихмакрофагів і бронхопульмональной імунної системи, представленої усіма субпопуляциями Т-лімфоцитів, великою кількістю натуральних кілерів, а також В-лімфоцитами. При гострій пневмонії функція системи місцевої бронхопульмональной захисту різко знижується, що сприяє впровадженню в легеневу тканину інфекційного збудника і розвитку в ній запалення.

Нормалізація функції системи місцевої бронхопульмональной захисту сприяє якнайшвидшому одужанню хворого. Але можливості лікаря у цьому відношенні поки обмежені.

Певною мірою поліпшення функції системи місцевої бронхопульмональной захисту настає при лікуванні імуномодуляторами, застосуванні бромгексину, амброксолу (стимулює утворення сурфактанту). Сурфактант - поверхнева мономолекулярна плівка на поверхні альвеол, яка складається переважно з фосфоліпідів, виробляється альвеоцити. Вона регулює поверхневий натяг альвеол і попереджає їх спадання, попереджає колапс дрібних бронхів, протидіє розвитку емфіземи легенів, бере участь в абсорбції кисню, має бактерицидну активність.

Ведуться дослідження по ендобронхіального застосування культури альвеолярнихмакрофагів, інтерферону, імуноглобуліну.

Боротьба з інтоксикацією

Як дезінтоксикаційний заходів при гострій пневмонії, особливо важко протікає і з вираженою інтоксикацією, використовується внутрішньовенне крапельне вливання гемодезу (400 мл 1 раз на день), ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози, а також лікування коферментами (кокарбоксилазой, пиридоксальфосфатом, ліпоєвої кислотою), що значно покращує метаболізм тканин і сприяє зменшенню інтоксикації. При виражених явищах вторинної гипоксемической і токсичної енцефалопатії рекомендується внутрішньовенне вливання 5 мл 20% розчину пірацетаму в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 1 раз на день протягом 5-6 днів, потім по 0.2 г пірацетаму в таблетках 3 рази в день.

З метою дезінтоксикації хворому рекомендується пити журавлинного морсу, відварів шипшини, фруктових соків, мінеральних вод. При інтоксикаційним синдромі, резистентном до дезінтоксикаційної терапії, застосовують плазмаферез, гемосорбцію, що володіють також імуномодулюючою дією.

[10], [11], [12], [13]