Патогенетичне лікування пневмонії

При тяжкій гострій пневмонії, тяжкому порушенні дренажної функції бронхів або утворенні абсцесу проводять сануючі бронхоскопії 1% розчином діоксидину або 1% розчином фурагіну. Такі заходи проводяться у відділенні інтенсивної терапії або блоці.

Відновлення функції бронхів

Відновлення дренажної функції бронхів сприяє якнайшвидшому розсмоктуванню запального інфільтрату в легенях. Для цього призначають відхаркувальні та муколітичні засоби. Ці засоби застосовуються, коли кашель стає «мокрим». Гарний ефект надає розчин йодиду калію (запивається лужними розчинами, Боржомі, молоком), корінь алтеї, мукалтин, ацетилцистеїн, бромгексин (бісольвон). Особливе значення надається бромгексину, який стимулює вироблення сурфактанту – важливого компонента місцевої бронхолегеневої захисної системи. Для розрідження мокротиння та очищення бронхів також використовуються протеолітичні ферменти.

Нормалізація тонусу бронхіальних м'язів

Часто у пацієнтів з гострою пневмонією виникає сильний бронхоспазм, який порушує вентиляційну функцію легень, сприяє розвитку гіпоксемії та затримує розсмоктування запального вогнища.

Для зняття бронхоспазму використовуються бронходилататори. Найчастіше еуфілін застосовують внутрішньовенно крапельно, у супозиторіях, а іноді перорально. В останні роки широко використовуються препарати теофіліну пролонгованої дії.

Для купірування нападу задухи також можна використовувати селективні стимулятори бета2-адренорецепторів у вигляді дозованих аерозолів (беротек, вентолін, сальбутамол тощо); деякі бета2-стимулятори можна застосовувати також внутрішньо (алупент тощо).

Імуномодулююча терапія

Функціональний стан імунної системи організму відіграє головну роль у розвитку гострої пневмонії. Порушення імунологічної реактивності є однією з провідних причин тривалої гострої пневмонії. Як правило, пневмонія, особливо гостра, виникає на тлі вторинного імунодефіциту зі зниженням активності NK-клітин (природних кілерів), порушенням активності Т-супресорів, Т-хелперів. Також відзначається зниження фагоцитарної функції нейтрофілів.

Антибактеріальні засоби, що використовуються при пневмонії, також впливають на стан імунної системи організму та неспецифічних захисних механізмів.

Більшість бета-лактамних антибіотиків значно посилюють фагоцитоз. В останні роки були виявлені імуномодулюючі властивості цефалоспоринів. Особливо ефективний у цьому відношенні цефодизин (Модівід), який має імуностимулюючу здатність. Подібну дію має і цефаклор.

Макроліди знижують стійкість бактерій до дії нейтрофільних бактерицидних факторів. Встановлено, що кліндаміцин та рифампіцин стимулюють фагоцитоз. Фторхінолони посилюють продукцію інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-2, фагоцитоз та синтез антитіл IgG та IgM до бактеріальних антигенів. Поряд з цим, є повідомлення про те, що тетрацикліни та суфаніламіди пригнічують фагоцитоз.

При гострій пневмонії використовуються такі імунокоригуючі засоби.

Продигіозан – це бактеріальний полісахарид, який посилює фагоцитоз шляхом вироблення інтерлейкіну-1 та підвищує активність різних субпопуляцій Т-клітин. Оскільки інтерлейкін-1 є ендогенним пірогеном, лікування продигіозаном може спричинити підвищення температури тіла. Стимулює Т-хелпери та В-лімфоцити.

Продигіозан призначають у поступово зростаючих дозах від 25 до 100 мкг внутрішньом'язово з інтервалами 3-4 дні. Курс лікування становить 4-6 ін'єкцій. Лікування продигіозаном у поєднанні з антибіотиками та імуноглобуліном призводить до позитивної динаміки захворювання.

Широко використовуються імуномодулюючі препарати, отримані з тимуса.

Т-активін – посилює фагоцитоз, вироблення інтерферону, стимулює функцію Т-кілерів. Вводиться підшкірно по 100 мкг один раз на день протягом 3-4 днів.

Тималін – має ті ж властивості, що й Т-активін. Призначають по 10-20 мг внутрішньом’язово протягом 5-7 днів.

Тимоптин – ефективний імуномодулюючий препарат для тимуса, що містить комплекс імуноактивних поліпептидів, включаючи α-тимозин.

Препарат нормалізує параметри Т- та В-імунних систем, індукує проліферацію та диференціацію попередників Т-лімфоцитів у зрілі імунокомпетентні клітини, нормалізує взаємодію Т- та В-лімфоцитів, активує фагоцитарну функцію нейтрофілів, стимулює мегакаріоцитарний ряд.

Тимоптин вводять підшкірно з розрахунку 70 мкг/м2 ^{поверхні} тіла, тобто дорослим зазвичай вводять 100 мкг один раз на 4 дні. Курс лікування становить 4-5 ін'єкцій. За необхідності його повторюють.

Побічних ефектів не виявлено.

Випускається у флаконах у вигляді стерильного ліофілізованого порошку по 100 мкг, перед введенням його розчиняють в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Анабол – це бактеріальний полісахарид, що виробляється лактобактеріями. Підвищує активність природних кілерів, функцію Т-клітин, є малотоксичним та добре переноситься. Анабол також стимулює фагоцитарну функцію нейтрофілів. Застосовується перорально по 1,5 г на день протягом 2 тижнів.

Нуклеінат натрію – отримують гідролізом дріжджів. Випускається у вигляді порошків. Приймають перорально по 0,2 г 3-4 рази на день після їжі. Препарат стимулює співпрацю Т- та В-лімфоцитів, підвищує фагоцитарну функцію макрофагів, включаючи альвеолярні, вироблення інтерферону та вміст лізоциму в бронхах.

Зіксорин – стимулює функцію Т-лімфоцитів-кілерів та є індуктором цитохрому Р450 у печінці. Застосовується по 0,2 г 3 рази на день протягом 1-2 тижнів.

Задитен (кетотифен) – помірно підвищує функцію супресорів Т-лімфоцитів та пригнічує дегрануляцію тучних клітин, тим самим запобігаючи вивільненню лейкотрієнів та інших медіаторів алергії та запалення.

Препарат призначають по 0,001 г 2 рази на день, переважно пацієнтам із затяжною пневмонією, що супроводжується бронхоспастичним синдромом.

Катерген є гепатопротектором, крім того, він має антиоксидантну дію, підвищує активність природних кілерів. Призначається в таблетках по 0,5 г 3 рази на день протягом 3-4 тижнів. Практично не має побічних ефектів.

Левамізол (Декарис) – відновлює функцію Т-лімфоцитів, перш за все шляхом стимуляції Т-лімфоцитів-супресорів.

Призначають по 150 мг один раз на день протягом 3 днів, потім 4-денна перерва. Курси повторюють 3 рази, на весь курс лікування призначають 1350 мг препарату.

Під час лікування левамізолом слід пам'ятати про можливий розвиток лейкопенії та агранулоцитозу.

Діуцифон випускається в таблетках по 0,1 г, стимулює функцію Т-лімфоцитів (переважно Т-супресорів), призначають по 0,1 г 3 рази на день протягом 5-7 днів з подальшою перервою 4-5 днів. Кількість курсів визначається перебігом захворювання.

Препарат поступається левамізолу за імунокоригувальною активністю, але не викликає розвитку агранулоцитозу.

Показання до застосування імуномодуляторів

Підготовка	Показання до застосування
Левамізол	Зниження кількості Т-лімфоцитів, Т-супресорів, природних кілерів
Діуціфон	Зниження кількості Т-лімфоцитів, Т-супресорів, природних кілерів
Продігіозан	Зниження кількості Т-хелперів, зниження активності Т-клітин та В-лімфоцитів, зниження фагоцитарної активності лейкоцитів
Зіксорін	Зниження активності природних кілерів, підвищення активності Т-супресорів
Катерген	Селективне зниження активності природних клітин-кілерів
Задитен (кетотифен)	Знижена активність Т-супресорів
Нуклеінат натрію	Помірне зниження вмісту Т- та В-клітин та їх функціональної активності, зниження фагоцитарної активності макрофагів та лейкоцитів
Анабол	Зниження активності природних кілерів, функціональної активності Т-клітин, фагоцитарної активності лейкоцитів
Т-активін, тималін	Зниження фагоцитарної активності лейкоцитів, зниження функції Т-кілерів, зменшення загальної популяції Т-лімфоцитів

Також використовуються оксиметацил, ехіноцин, лікопід та рибомуніл.

Перед призначенням імунокоректорів необхідно визначити імунний статус пацієнта та диференційовано призначити імуномодулятори з урахуванням імунологічних порушень.

За даними В. П. Сильвестрова (1985), застосування імунорегуляторних препаратів виправдане навіть у початковому періоді інфекційного процесу при різко знижених показниках окремих ланок імунної системи. У стадії одужання ці препарати застосовуються, коли відзначається неповне відновлення активності імунокомпетентних клітин. У період ремісії хронічного процесу стимуляція захисних реакцій організму за допомогою імуностимуляторів може запобігти загостренню захворювання. Імуностимулятори особливо показані хворим із затяжною пневмонією, коли відсутність повного відновлення показників імунного статусу сприяє значному подовженню періоду одужання.

Є.В. Гембіцький, В.Г. Новоженов (1994) рекомендують застосовувати Сандоглобульт у дозі 0,1-0,4 г/кг/добу внутрішньовенно крапельно (10-30 крапель/хв) за такими показаннями:

• стійкість до антибіотиків;
• генералізація інфекції;
• важке стафілококове ураження легень;
• дефіцит IgG3 та IgG4 – підкласів Ig.

Людям похилого віку імунорегулятори левамізол та діуцифон слід призначати з обережністю, оскільки, навпаки, у них може спостерігатися пригнічення імунного механізму, на який спрямована дія препарату. У цих випадках доцільніше використовувати «м’які» імуномодулятори – анабол, нуклеінат натрію.

Адаптогени мають слабку імунокоригувальну дію практично без побічних ефектів. Їх корисно призначати при будь-якому типі гострої пневмонії. Використовувати екстракт елеутерококу по 1 чайній ложці 2-3 рази на день, настоянку женьшеню по 20-30 крапель 3 рази на день, настоянку китайського лимонника по 30-40 крапель 3 рази на день, сапараль по 0,05-0,1 г 3 рази на день, пантокрин по 30 крапель 3 рази на день. Адаптогени призначаються на весь період захворювання, до одужання.

Позитивний, але слабкий вплив на імунну систему можуть надати засоби, що підвищують неспецифічну резистентність – екстракт алое, склоподібного тіла, фібри, біосед. Їх вводять підшкірно або внутрішньом’язово по 1 мл один раз на день протягом 15-20 днів.

При зниженій функції В-лімфоцитів та дефіциті імуноглобулінів доцільно лікування імуноглобуліном, γ-глобуліном, по 3-4 мл один раз на 3 дні (4-5 ін'єкцій). Також існують препарати γ-глобуліну для внутрішньовенного введення – 0,2-0,4 г/кг щодня або через день.

Препарати інтерферону також використовуються як імуномодулюючі засоби.

Інтерферони – це ендогенні низькомолекулярні білки з молекулярною масою від 15 000 до 25 000, що мають противірусні, імуномодулюючі та протизапальні властивості. Відомі α-, β- та γ-інтерферони.

α-інтерферон виробляється B-лімфоцитами та лімфобластами, β-інтерферон – фібробластами, а γ-інтерферон – Т-лімфоцитами.

За допомогою генної інженерії було отримано препарат під назвою Реаферон, який відповідає людському α2-інтерферону.

Інтерферони вводять внутрішньом'язово (вміст 1 ампули розчиняють в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) по 1 000 000 ME 1-2 рази на день щодня або через день протягом 10-12 днів. Препарат високоефективний, нетоксичний, а поєднання реаферону з антибіотиками підвищує їхню ефективність. Найкращі результати досягаються при одночасному застосуванні інтерферону та антибіотиків.

У комплексній терапії гострої пневмонії, особливо при її затяжному перебігу, можливе використання таких імуномодулюючих методів, як лазерне та ультрафіолетове опромінення крові. Останній метод також має бактерицидну дію. Застосування цих методів особливо доцільне, коли необхідно швидко вплинути на імунний статус.

Полівітамінні комплекси позитивно впливають на імунну систему.

Антиоксидантна терапія

Активація процесів перекисного окислення з утворенням надлишку вільних радикалів має важливе патогенетичне значення в розвитку гострої пневмонії, оскільки призводить до пошкодження оболонок бронхолегеневої системи. Корекція мембранних порушень проводиться за допомогою екзогенного антиоксиданту - вітаміну Е.

Вітамін Е можна приймати перорально, по 1 капсулі 2-3 рази на день протягом 2-3 тижнів, або вводити його олійний розчин внутрішньом'язово, по 1 мл на день.

З цією ж метою до комплексної терапії гострої пневмонії доцільно включати Ессенціале в капсулах по 2 капсули 3 рази на день протягом усього періоду захворювання. Препарат містить есенціальні фосфоліпіди, що входять до складу клітинних мембран, вітамін Е та інші вітаміни (піридоксин, ціанокобаламін, нікотинамід, пантотенову кислоту). Препарат має мембраностабілізуючу та антиоксидантну дію.

В останні роки як антиоксидантна терапія використовується емоксипін 4-6 мг/кг/добу внутрішньовенно крапельно в ізотонічному розчині натрію хлориду.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Покращення функції місцевої бронхолегеневої захисної системи

Порушення функції місцевої бронхолегеневої захисної системи має велике значення в патогенезі гострої пневмонії. Місцева бронхолегенева захисна система включає нормальну функцію війчастого епітелію, вироблення сурфактанту, лізоциму, інтерферону, захисного імуноглобуліну А, нормальне функціонування альвеолярних макрофагів та бронхолегеневої імунної системи, представленої всіма субпопуляціями Т-лімфоцитів, великою кількістю природних кілерів та В-лімфоцитів. При гострій пневмонії функція місцевої бронхолегеневої захисної системи різко знижена, що сприяє впровадженню інфекційного агента в легеневу тканину та розвитку в ній запалення.

Нормалізація функції місцевої бронхолегеневої захисної системи сприяє якомога швидше одужанню пацієнта. Але можливості лікаря в цьому плані поки що обмежені.

Певною мірою покращення функції місцевої бронхолегеневої захисної системи відбувається при лікуванні імуномодуляторами, застосуванні бромгексину, амброксолу (стимулює утворення сурфактанта). Сурфактант – це поверхнева мономолекулярна плівка на поверхні альвеол, яка складається переважно з фосфоліпідів, що виробляються альвеоцитами. Він регулює поверхневий натяг альвеол та запобігає їх колапсу, запобігає колапсу дрібних бронхів, протидіє розвитку емфіземи легень, бере участь у поглинанні кисню, має бактерицидну активність.

Тривають дослідження щодо ендобронхіального використання культури альвеолярних макрофагів, інтерферону та імуноглобуліну.

Боротьба з інтоксикацією

Як дезінтоксикаційні заходи при гострій пневмонії, особливо тяжкій та з вираженою інтоксикацією, використовуються внутрішньовенне крапельне введення гемодезу (400 мл один раз на день), ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози, а також лікування коферментами (кокарбоксилаза, піридоксальфосфат, ліпоєва кислота), що значно покращує тканинний метаболізм та сприяє зменшенню інтоксикації. При вираженій вторинній гіпоксемічній та токсичній енцефалопатії рекомендується внутрішньовенне введення 5 мл 20% розчину пірацетаму в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду один раз на день протягом 5-6 днів, потім 0,2 г пірацетаму в таблетках 3 рази на день.

З метою детоксикації пацієнту рекомендується пити журавлинний сік, відвари шипшини, фруктові соки, мінеральні води. При синдромі інтоксикації, стійкому до детоксикаційної терапії, використовуються плазмаферез та гемосорбція, які також мають імуномодулюючу дію.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]