Антибактеріальні препарати для лікування пневмонії

Основою лікування гострої пневмонії є призначення антибактеріальних засобів. Етіотропне лікування повинно відповідати таким умовам:

• лікування слід призначити якомога раніше, до того, як збудник буде виділено та ідентифіковано;
• лікування слід проводити під клінічним та бактеріологічним контролем з визначенням збудника та його чутливості до антибіотиків;
• Антибактеріальні засоби слід призначати в оптимальних дозах і з такими інтервалами, щоб забезпечити створення терапевтичної концентрації в крові та легеневій тканині;
• Антибактеріальне лікування слід продовжувати до зникнення інтоксикації, повернення температури тіла до норми (не менше 3-4 днів стабільно нормальної температури), фізикальних даних у легенях та розсмоктування запальної інфільтрації в легенях за даними рентгенологічного дослідження. Наявність клінічних та рентгенологічних «залишкових» ознак пневмонії не є підставою для продовження антибактеріальної терапії. Згідно з Консенсусом щодо пневмонії Російського національного конгресу пульмонологів (1995), тривалість антибактеріальної терапії визначається типом збудника, що викликає пневмонію. Неускладнені бактеріальні пневмонії лікують ще 3-4 дні після нормалізації температури тіла (за умови нормалізації лейкоцитної формули) та 5 днів, якщо застосовується азитроміцин (не призначають, якщо є ознаки бактеріємії). Тривалість антибактеріальної терапії при мікоплазмовій та хламідійній пневмонії становить 10-14 днів (5 днів, якщо застосовується азитроміцин). Легіонельозну пневмонію лікують протилегіонельозними препаратами протягом 14 днів (21 день у пацієнтів з імунодефіцитними станами).
• якщо протягом 2-3 днів немає ефекту від антибіотика, його змінюють; у важких випадках пневмонії антибіотики комбінують;
• безконтрольне використання антибактеріальних засобів неприпустимо, оскільки це підвищує вірулентність інфекційних агентів та виникають форми, стійкі до препаратів;
• при тривалому застосуванні антибіотиків в організмі може розвинутися дефіцит вітамінів групи В внаслідок порушення їх синтезу в кишечнику, що вимагає корекції вітамінного дисбалансу шляхом додаткового введення відповідних вітамінів; необхідно своєчасно діагностувати кандидоз та дисбактеріоз кишечника, які можуть розвинутися під час лікування антибіотиками;
• Під час лікування доцільно контролювати показники імунного статусу, оскільки лікування антибіотиками може викликати пригнічення імунної системи, що сприяє тривалому існуванню запального процесу.

Критерії ефективності антибактеріальної терапії

Критеріями ефективності антибактеріальної терапії є, перш за все, клінічні ознаки: зниження температури тіла, зменшення інтоксикації, покращення загального стану, нормалізація лейкоцитарної формули, зменшення кількості гною в мокротинні, позитивна динаміка аускультативних та рентгенологічних даних. Ефективність оцінюється через 24-72 години. Лікування не змінюється, якщо немає погіршення стану.

Лихоманка та лейкоцитоз можуть зберігатися протягом 2-4 днів, фізикальні дані – більше тижня, рентгенологічні ознаки інфільтрації – 2-4 тижні від початку захворювання. Рентгенологічні дані часто погіршуються в початковий період лікування, що є серйозною прогностичною ознакою у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання.

Серед антибактеріальних засобів, що використовуються як етіотропні засоби при гострій пневмонії, можна виділити такі:

• пеніциліни;
• цефалоспорини;
• монобактами;
• карбапенеми;
• аміноглікозиди;
• тетрацикліни;
• макроліди;
• хлорамфенікол;
• лінкозаміни;
• ансаміцини;
• поліпептиди;
• фузидин;
• новобіоцин;
• фосфоміцин;
• хінолони;
• нітрофурани;
• імідазоли (метронідазол);
• фітонциди;
• сульфаніламіди.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Бета-лактамні антибіотики

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Група пеніцилінів

Механізм дії пеніцилінів полягає в пригніченні біосинтезу пептидглікану клітинної мембрани, який захищає бактерії від впливу навколишнього середовища. Структурним аналогом аланіланіліну, компонента муранової кислоти, який утворює зшивки з пептидними ланцюгами в шарі пептидглікану, служить бета-лактамний фрагмент антибіотиків. Порушення синтезу клітинних мембран призводить до нездатності клітини протистояти осмотичному градієнту між клітиною та навколишнім середовищем, тому мікробна клітина набухає та розривається. Пеніциліни мають бактерицидну дію лише на мікроорганізми, що розмножуються, оскільки сплячі не будують нових клітинних мембран. Основним захистом бактерій від пеніцилінів є вироблення ферменту бета-лактамази, який розкриває бета-лактамне кільце та інактивує антибіотик.

Класифікація бета-лактамаз за їх впливом на антибіотики (Річмонд, Сайкс)

• β-лактамази класу I, що розщеплюють цефалоспорини
• β-лактамази II класу, що розщеплюють пеніциліни
• β-лактамази II класу, що розщеплюють різноманітні антибіотики широкого спектру дії
• lV-клас
• β-лактамаза V-класу, що розщеплює ізоксазолілпеніциліни (оксацилін)

У 1940 році Абрахам і Чейн відкрили в кишковій паличці фермент, який розщеплює пеніцилін. Відтоді було описано велику кількість ферментів, що розщеплюють бета-лактамне кільце пеніциліну та цефалоспоринів. Їх називають бета-лактамазами. Це більш правильна назва, ніж пеніцилінази. β-Лактамази відрізняються молекулярною масою, ізоелектричними властивостями, послідовністю амінокислот, молекулярною структурою та взаємозв'язками з хромосомами та плазмідами. Нешкідливість пеніцилінів для людини зумовлена тим, що мембрани клітин людини відрізняються за структурою і не зазнають впливу препарату.

Пеніциліни першого покоління (природні пеніциліни)

Спектр дії: грампозитивні бактерії ( стафілокок, стрептокок, пневмокок, сибірська виразка, гангрена, дифтерія, лістерела); грамнегативні бактерії (менінгококи, гонококи, протей, спірохети, лептоспіри).

Стійкі до дії природних пеніцилінів: грамнегативні бактерії (ентеробактерії, кашлюк, синьогнійна паличка, клебсієла, гемофільна паличка, легіонела, а також стафілококи, що продукують фермент бета-лактамазу, збудники бруцельозу, туляремії, чуми, холери), туберкульозні палички.

Бензилпеніциліну натрієва сіль випускається у флаконах по 250 000 ОД, 500 000 ОД, 1 000 000 ОД. Середня добова доза становить 6 000 000 ОД (1 000 000 кожні 4 години). Максимальна добова доза – 40 000 000 ОД або більше. Препарат вводять внутрішньом’язово, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально.

Бензилпеніциліну калієва сіль – форми випуску та дозування однакові, препарат не можна вводити внутрішньовенно або ендолюмбально.

Бензилпеніциліну новокаїнова сіль (новокаїн) – ті ж форми випуску. Препарат вводиться тільки внутрішньом'язово, має пролонговану дію, можна вводити 4 рази на день по 1 мільйон одиниць.

Феноксиметилпеніцилін – таблетки по 0,25 г. Приймається перорально (не руйнується шлунковим соком) 6 разів на день. Середня добова доза – 1-2 г, максимальна добова доза – 3 г і більше.

Пеніциліни другого покоління (напівсинтетичні пеніциліназостійкі протистафілококові антибіотики)

Друге покоління пеніцилінів отримують шляхом додавання ацильного бічного ланцюга до 6-амінопеніциланової кислоти. Деякі стафілококи продукують фермент β-лактамазу, яка взаємодіє з β-лактамним кільцем пеніцилінів і розкриває його, що призводить до втрати антибактеріальної активності препарату. Наявність бічного ацильного ланцюга у препаратах другого покоління захищає бета-лактамне кільце антибіотика від дії бактеріальної бета-лактамази. Тому препарати другого покоління призначені переважно для лікування пацієнтів зі стафілококами, що продукують пеніциліназу. Ці антибіотики також активні проти інших бактерій, проти яких ефективний пеніцилін, але важливо знати, що бензилпеніцилін значно ефективніший у цих випадках (більш ніж у 20 разів ефективніший при пневмококовій пневмонії). У зв'язку з цим, у разі змішаної інфекції необхідно призначати бензилпеніцилін та препарат, стійкий до β-лактамази. Пеніциліни другого покоління стійкі до збудників, стійких до пеніциліну. Показаннями до застосування пеніцилінів цього покоління є пневмонія та інші інфекційні захворювання стафілококової етіології.

Оксацилін (простафлін, резистопен, стапенор, бристопен, бактоцил) – випускається у флаконах по 0,25 та 0,5 г, а також у таблетках та капсулах по 0,25 та 0,5 г. Застосовується внутрішньовенно, внутрішньом’язово, перорально кожні 4-6 годин. Середня добова доза при пневмонії становить 6 г. Найвища добова доза – 18 г.

Диклоксацилін (динапен, дицил) – антибіотик, близький до оксациліну, що містить 2 атоми хлору в своїй молекулі, добре проникає в клітину. Застосовується внутрішньовенно, внутрішньом'язово, перорально кожні 4 години. Середня добова терапевтична доза – 2 г, максимальна добова доза – 6 г.

Клоксацилін (тегопен) – препарат, подібний до диклоксациліну, але містить один атом хлору. Застосовується внутрішньовенно, внутрішньом’язово, перорально кожні 4 години. Середня добова терапевтична доза становить 4 г, максимальна добова доза – 6 г.

Флуклоксацилін – антибіотик, близький до диклоксациліну, у своїй молекулі містить один атом хлору та один атом фтору. Застосовується внутрішньовенно, внутрішньом’язово кожні 4-6 годин, середня добова терапевтична доза становить 4-8 г, максимальна добова доза – 18 г.

Клоксацилін та флуклоксацилін створюють вищі концентрації в сироватці крові порівняно з оксациліном. Співвідношення концентрацій у крові після внутрішньовенного введення високих доз оксациліну, клоксациліну, диклоксациліну становить 1:1,27:3,32.

Диклоксацилін та оксацилін метаболізуються переважно в печінці, тому їх краще використовувати при нирковій недостатності.

Нафцилін (нафцил, уніпен) – вводять внутрішньовенно, внутрішньом’язово кожні 4-6 годин. Середня добова доза становить 6 г. Найвища добова доза – 12 г.

Пеніциліни третього покоління – напівсинтетичні пеніциліни широкого спектру дії

Пеніциліни третього покоління активно пригнічують грамнегативні бактерії. Їх активність проти грамнегативних бактерій нижча, ніж у бензилпеніциліну, але дещо вища, ніж у пеніцилінів другого покоління. Винятком є стафілококи, що продукують бета-лактамазу, на які не діє пеніцилін широкого спектру дії.

Ампіцилін (пентрексіл, омніпен) випускається в таблетках, капсулах по 0,25 г та у флаконах по 0,25 та 0,5 г. Застосовується перорально, внутрішньом'язово, внутрішньовенно кожні 4-6 годин. Середня добова доза препарату становить 4-6 г. Найвища добова доза – 12 г. До ампіциліну стійкі синьогнійна паличці, стафілококи, що продукують пеніциліназу, та індолпозитивні штами протея.

Ампіцилін добре проникає в жовч, пазухи та накопичується в сечі, його концентрації в мокротинні та тканині легень низькі. Препарат найбільш показаний при урогенітальних інфекціях, і він не має нефротоксичної дії. Однак при нирковій недостатності рекомендується зменшити дозу ампіциліну або збільшити інтервали між введеннями препарату. Ампіциліни в оптимальних дозах також ефективні при пневмонії, але тривалість лікування становить 5-10 днів і більше.

Циклацилін (Циклопен) – структурний аналог ампіциліну. Призначають перорально кожні 6 годин. Середня добова доза препарату становить 1-2 г.

Півампіцилін — півалоїлоксиметиловий ефір ампіциліну — гідролізується неспецифічними естеразами в крові та кишечнику до ампіциліну. Препарат всмоктується з кишечника краще, ніж ампіцилін. Застосовується перорально в тих самих дозах, що й ампіцилін.

Бакампицилін (пенглаб, спектробід) – належить до попередників, що вивільняють ампіцилін в організмі. Призначається перорально кожні 6-8 годин. Середня добова доза становить 2,4-3,2 г.

Амоксицилін – активний метаболіт ампіциліну, приймається перорально кожні 8 годин. Середня добова доза становить 1,5-3 г. Препарат легше всмоктується в кишечнику, ніж ампіцилін, і при застосуванні в тій самій дозі створює подвійну концентрацію в крові, його активність проти чутливих бактерій у 5-7 разів вища, і він перевершує ампіцилін за проникненням у тканини легень.

Аугментин – це комбінація амоксициліну та клавуланової кислоти.

Клавуланова кислота – це похідна β-лактаму, що продукується Streptomyces clavuligerus. Клавуланова кислота зв'язується (інгібує) β-лактамазу (пеніциліназу) і таким чином конкурентно захищає пеніцилін, посилюючи його дію. Амоксицилін, потенційований клавулановою кислотою, підходить для лікування інфекцій дихальних шляхів та сечовивідних шляхів, спричинених мікроорганізмами, що продукують β-лактамазу, а також у випадках інфекцій, стійких до амоксициліну.

Випускається у формі таблеток, одна таблетка містить 250 мг амоксициліну та 125 мг клавуланової кислоти. Призначають по 1-2 таблетки 3 рази на день (кожні 8 годин).

Уназин – це комбінація сульбактаму натрію та ампіциліну у співвідношенні 1:2. Застосовується для внутрішньом’язових та внутрішньовенних ін’єкцій. Випускається у флаконах по 10 мл, що містять 0,75 г речовини (0,25 г сульбактаму та 0,5 г ампіциліну); у флаконах по 20 мл, що містять 1,5 г речовини (0,5 г сульбактаму та 1 г ампіциліну); у флаконах по 20 мл з 3 г речовини (1 г сульбактаму та 2 г ампіциліну). Сульбактам незворотно пригнічує більшість β-лактамаз, що відповідають за стійкість багатьох видів бактерій до пеніцилінів та цефалоспоринів.

Сульбактам запобігає руйнуванню ампіциліну резистентними мікроорганізмами та має виражений синергізм при застосуванні з ним. Сульбактам також інактивує пеніцилін-зв'язуючі білки бактерій, таких як Staph. aureus, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, N. gonorrheae, H. influenzae, Klebsiella, що призводить до різкого підвищення антибактеріальної активності ампіциліну. Бактерицидним компонентом комбінації є ампіцилін. Спектр дії препарату: стафілококи, в тому числі ті, що продукують пеніциліназу, пневмокок, ентерокок, деякі види стрептококів, Haemophilus influenzae, анаероби, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Neisseria. Препарат розводять водою для ін'єкцій або 5% глюкозою, вводять внутрішньовенно повільно струменево протягом 3 хвилин або крапельно протягом 15-30 хвилин. Добова доза уназину становить від 1,5 до 12 г за 3-4 введення (кожні 6-8 годин). Максимальна добова доза становить 12 г, що еквівалентно 4 г сульбактаму та 8 г ампіциліну.

Ампіокс – це комбінація ампіциліну та оксациліну (2:1), що поєднує спектр дії обох антибіотиків. Випускається у таблетках, капсулах C для перорального застосування по 0,25 г та у флаконах по 0,1, 0,2 та 0,5 г. Призначають перорально, внутрішньовенно, внутрішньом’язово кожні 6 годин. Середня добова доза становить 2-4 г. Максимальна добова доза – 8 г.

Пеніциліни четвертого покоління (карбоксипеніциліни)

Спектр дії пеніцилінів четвертого покоління такий самий, як і в ампіциліну, але з додатковою властивістю знищувати синьогнійну паличку (Pseudomonas aeruginosa), синегнойну паличку (Pseudomonas) та індол-позитивний протей. На інші мікроорганізми вони діють слабше, ніж ампіцилін.

Карбеніцилін (піопен) – спектр дії: ті ж непозитивні бактерії, що чутливі до пеніциліну, та грамнегативні бактерії, чутливі до ампіциліну, крім того, препарат діє на синьогнійну паличку (Pseudomonas aeruginosa) та протей (Proteus). До карбеніциліну стійкі: пеніциліназопродукуючі стафілококи, збудники газової гангрени, правця, найпростіші, спірохети, гриби, рикетсії.

Випускається у флаконах по 1 г. Вводиться внутрішньовенно та внутрішньом'язово кожні 6 годин. Середня добова доза внутрішньовенно становить 20 г, максимальна добова доза – 30 г. Середня добова доза внутрішньом'язово становить 4 г, найвища добова доза – 8 г.

Кариндацилін — це інданіловий ефір карбеніциліну, який призначають перорально по 0,5 г 4 рази на день. Після всмоктування з кишечника він швидко гідролізується до карбеніциліну та індолу.

Карфецилін – феніловий ефір карбеніциліну, приймається перорально по 0,5 г 3 рази на день, у важких випадках добову дозу збільшують до 3 г. Ефективний при пневмонії та інфекціях сечовивідних шляхів.

Тикарцилін (Тікар) подібний до карбеніциліну, але в 4 рази активніший проти Pseudomonas aeruginosa. Вводять внутрішньовенно та внутрішньом'язово. Вводять внутрішньовенно кожні 4-6 годин, середня добова доза становить 200-300 мг/кг, максимальна добова доза – 24 г. Вводять внутрішньом'язово кожні 6-8 годин, середня добова доза – 50-100 мг/кг, максимальна добова доза – 8 г. Тикарцилін руйнується бета-лактамазами, що продукуються Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus, Maraxella (Neisseria). Спектр дії тикарциліну збільшується при комбінації тикарциліну з клавулановою кислотою (тиментином). Тиментин високоефективний проти β-лактамазопродукуючих та бета-лактамазонегативних штамів ненегативних бактерій.

П'яте покоління пеніцилінів - уреїдо- та піперазинопеніциліни

У уреїдопеніцилінів до молекули ампіциліну приєднаний бічний ланцюг із залишком сечовини. Уреїдопеніциліни проникають крізь стінки бактерій, пригнічують їх синтез, але руйнуються β-лактамазами. Препарати мають бактерицидну дію та особливо ефективні проти Pseudomonas aeruginosa (у 8 разів активніші за карбеніцилін).

Азлоцимін (азлін, секурален) – бактерицидний антибіотик, випускається у флаконах по 0,5, 1, 2 та 5 г, вводиться внутрішньовенно у вигляді 10% розчину. Розчиняється у дистильованій воді для ін'єкцій: 0,5 г розчиняють у 5 мл, 1 г – у 10 мл, 2 г – у 20 мл, 5 г – у 50 мл, вводять внутрішньовенно повільно струминно або внутрішньовенно крапельно. Як розчинник можна використовувати 10% розчин глюкози.

Спектр дії препарату: грампозитивна флора (пневмокок, стрептокок, стафілокок, ентерокок, коринебактерії, клостридії), грамнегативна флора (псевдомонада, клебсієла, ентеробактери, кишкова паличка, сальмонела, шигели, синьогнійна паличка, нейсерія, протей, гемофільна паличка).

Середня добова доза становить від 8 г (4 рази по 2 г) до 15 г (3 рази по 5 г). Максимальна добова доза становить від 20 г (4 рази по 5 г) до 24 г.

Мезоцилін – порівняно з азлоциліном, менш активний проти Pseudomonas aeruginosa, але більш активний проти поширених грамнегативних бактерій. Вводиться внутрішньовенно кожні 4-6 годин, внутрішньом’язово кожні 6 годин. Середня добова доза внутрішньовенно становить 12-16 г, максимальна добова доза – 24 г. Середня добова доза внутрішньом’язово становить 6-8 г, максимальна добова доза – 24 г.

Піперацилін (піпрацил) – має у своїй структурі піперазинову групу та належить до піперазинопеніцилінів. Спектр дії близький до карбеніциліну, активний проти Pseudomonas aeruginosae, Klebsiellae, Enterobacter, H.influenzae, Neisseriae, Pseudomonas aeruginosa. β-лактамази, що продукуються S. aureus, руйнують піперацилін. Піперацилін вводять внутрішньовенно кожні 4-6 годин, при цьому середня добова терапевтична доза становить 12-16 г, максимальна добова доза – 24 г. Препарат вводять внутрішньом’язово кожні 6-12 годин, при цьому середня добова терапевтична доза становить 6-8 г, максимальна добова доза – 24 г.

Повідомляється про випуск комбінованого препарату піперациліну з інгібітором бета-лактамаз тазобактамом, який найуспішніше застосовується при лікуванні гнійних уражень черевної порожнини.

Шосте покоління пеніцилінів - амідинопеніциліни та тетрациклін

Пеніциліни шостого покоління мають широкий спектр дії, але особливо активні проти грамнегативних бактерій, включаючи стійкі до ампіциліну.

Амдиноцилін (коактин) вводять внутрішньовенно та внутрішньом’язово з інтервалом 4-6 годин. Середня добова доза препарату становить 40-60 мг/кг.

Темоцилін – напівсинтетичний бета-лактамний антибіотик. Він найбільш ефективний проти ентеробактерій, Haemophilus influenzae та гонокока. P. aeruginosae та B. fragilis стійкі до темоциліну. Він стійкий до більшості β-лактамаз. Застосовується внутрішньовенно по 1-2 г кожні 12 годин.

Препарат не метаболізується в організмі та виводиться у незміненому вигляді нирками. Найчастіше його використовують при грамнегативному сепсисі та інфекції сечовивідних шляхів.

Всі пеніциліни можуть викликати алергічні реакції: бронхоспазм, набряк Клінкера, кропив'янку, сверблячі висипання, анафілактичний шок.

Ліки, що приймаються перорально, можуть спричиняти диспепсичні симптоми, псевдомембранозний коліт та дисбактеріоз кишечника.

Група цефалоспоринів

Група препаратів цефалоспоринів базується на 7-аміноцефалоспориновій кислоті, спектр антимікробної дії широкий, наразі їх все частіше розглядають як препарати вибору. Антибіотики цієї групи вперше були отримані з грибка цефалоспоріуму, виділеного з морської води, взятої на Сардинії поблизу місця скидання стічних вод.

Механізм дії цефалоспоринів близький до механізму дії пеніцилінів, оскільки обидві групи антибіотиків містять β-лактамне кільце: порушення синтезу клітинної стінки мікроорганізмів, що діляться, внаслідок ацетилювання мембранних транспептидаз. Цефалоспорини мають бактерицидну дію. Спектр дії цефалоспоринів широкий: грампозитивні та ненегативні мікроорганізми (стрептококи, стафілококи, в тому числі пеніциліназопродукуючі, пневмококи, менінгококи, гонококи, дифтерійні та сибірської палички, збудники газової гангрени, правця, трепонеми, борелії, ряд штамів кишкової палички, шигели, сальмонели, клебсієли, деякі види протея). Бактерицидна дія цефалоспоринів посилюється в лужному середовищі.

Класифікація цефалоспоринів, що застосовуються парентерально

1-е покоління	II покоління	III покоління	IV покоління
Цефазолін (кефзол) Цефалотин (Кефлін) Цефрадин Цефалоридин (цепорія) Цефапірин (Цефадил) Цефатон Цефзедон Цефадроксил (Дурацеф)	Цефуроксим натрію (кетоцеф) Цефуроксиму акоетил (зиннат) Цефамандол Цефоранід (прецеф) Цефоніцид (моноцид) Цефменоксим	Цефотаксим натрію (клафоран) Цефоперазон (цефобід) Цефсулодін (цефомонід) Цефдуперазому Цефтазидим (Фортуна) Цефтрааксон (Лонгацеф) Цефтіоксмм (цефізон) Цефазидим (мод) Цефлімізол	Цефазафлур Цефпіром (Кейтен) Цефметазол Цефотетан Цефокситин Цефсулодін (цефомонід) Моксалактам (латамоксеф)
Висока активність проти грампозитивних бактерій	Висока активність проти грамнегативних бактерій	Висока активність проти Pseudomonas aeruginosa	Висока активність проти бактероїдів та інших анаеробів

Деякі нові цефалоспорини ефективні проти мікоплазм, синьогнійної палички. Вони не діють на грибки, рикетсії, туберкульозні палички, найпростіші.

Цефалоспорини стійкі до пеніцилінази, хоча багато з них руйнуються цефалоспориназою (бета-лактамазою, яка, на відміну від пеніцилінази, виробляється не грампозитивними, а деякими неграмнегативними збудниками).

Цефалоспорини, що застосовуються парентерально.

Цефалоспорини першого покоління

Цефалоспорини першого покоління мають високу активність проти грампозитивних коків, включаючи золотистий стафілокок та коагулазонегативні стафілококи, бета-гемолітичний стрептокок, пневмокок та зелений стрептокок. Цефалоспорини першого покоління стійкі до стафілококової бета-лактамази, але гідролізуються β-лактамазою грамнегативних бактерій, і тому препарати цієї групи не дуже активні проти грамнегативної флори (кишкова паличка, клебсієла, протей тощо).

Цефалоспорини першого покоління добре проникають у всі тканини, легко проходять через плаценту, виявляються у високих концентраціях у нирках, плевральному, перитонеальному та синовіальному ексудаті, у менших кількостях у передміхуровій залозі та бронхіальному секреті та практично не проникають через гематоенцефалічний бар'єр;

Цефолоридин (цепорин, лоридин) випускається у флаконах по 0,25, 0,5 та 1 г. Його вводять внутрішньом’язово та внутрішньовенно кожні 6 годин. Середня добова доза становить 1-2 г, максимальна добова доза – 6 г і більше.

Цефаеолін (кефзол, цефамезин, ацеф) – випускається у флаконах по 0,25, 0,5, 1, 2 та 4 г, вводиться внутрішньовенно, внутрішньом’язово з інтервалом 6-8 годин. Середня добова доза становить 3-4 г, максимальна добова доза

Цефалотин (кефлін, цефін) – випускається у флаконах по 0,5, 1 та 2 г. Вводиться внутрішньом’язово та внутрішньовенно з інтервалом 4-6 годин. Середня добова доза становить 4-6 г, максимальна добова доза – 12 г.

Цефапірин (цефадил) – вводять внутрішньовенно, внутрішньом’язово кожні 6 годин. Середня добова доза препарату становить 2-4 г, максимальна добова доза – 6 г і більше.

Цефалоспорини другого покоління

Цефалоспорини другого покоління мають переважно високу активність проти грамнегативних бактерій (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Haemophilus influenzae тощо), а також гонококів та Neisseria. Препарати цієї групи стійкі до кількох або всіх бета-лактамаз, що утворюються, та до кількох хромосомних бета-лактамаз, що продукуються грамнегативними бактеріями. Деякі цефалоспорини другого покоління стійкі до бета-лактамаз та інших бактерій.

Цефамандол (мандол) – випускається у флаконах по 0,25; 0,5; 1,0 г, застосовується внутрішньовенно, внутрішньом’язово з інтервалом у 6 годин. Середня добова доза становить 2-4 г, максимальна добова доза – 6 г і більше.

Цефоранід (прецеф) – вводять внутрішньовенно, внутрішньом’язово з 12-годинними інтервалами. Середня добова доза становить 1 г, максимальна добова доза – 2 г.

Цефуроксим натрію (кетоцеф) – випускається у флаконах, що містять 0,75 г та 1,5 г сухої речовини. Вводиться внутрішньом’язово або внутрішньовенно після розведення розчинником, що додається, з інтервалом 6-8 годин. Середня добова доза становить 6 г, максимальна – 9 г.

Цефоніцид (моніцид) – застосовується внутрішньовенно, внутрішньом’язово один раз на день у дозі 2 г.

Цефалоспорини третього покоління

Препарати третього покоління мають високу грамнегативну активність, тобто вони високоактивні проти індолпозитивних штамів протея, синьогнійної палички, бактероїдів (анаеробів, що відіграють важливу роль у розвитку аспіраційної пневмонії, ранових інфекцій, остеомієліту), але неактивні проти кокових інфекцій, зокрема стафілококової та ентерококової. Вони мають високу стійкість до дії β-лактамаз.

Цефотаксим (клафоран) – випускається у флаконах по 1 г, застосовується внутрішньовенно, внутрішньом’язово з інтервалом 6-8 годин. Середня добова доза становить 4 г, максимальна добова доза – 12 г.

Цефтриаксон (Лонгацеф) – застосовується внутрішньовенно, внутрішньом’язово з інтервалом у 24 години. Середня добова доза становить 2 г, максимальна – 4 г. Іноді застосовується з інтервалом у 12 годин.

Цефтизоксим (цефізон, епоцелін) – випускається у флаконах по 0,5 та 1 г, вводиться з інтервалом у 8 годин. Середня добова доза становить 4 г, максимальна добова доза – 9-12 г. Епоцелін, за рекомендацією компанії-виробника (Японія), застосовується в добовій дозі 0,5-2 г у 2-4 ін'єкції, у важких випадках – до 4 г на добу.

Цефадизим (Модівід) – препарат широкого спектру дії завдяки наявності імінометокси- та амінотіазольної групи та дигідротіазинового кільця в структурі цефалоспоринового ядра. Він ефективний проти непозитивних та грамнегативних мікроорганізмів, включаючи як аероби, так і анаероби (золотистий стафілокок, пневмокок, стрептокок, нейсерії, кишкова паличка, протей, сальмонела, гемофільна паличка). Він стійкий до більшості бета-лактамаз, не метаболізується, виводиться переважно через нирки, рекомендований для застосування в урології та пульмонології. Модівід значно стимулює імунну систему, збільшує кількість Т-лімфоцитів-гелеріонів, а також фагоцитоз. Препарат неефективний проти синьогнійної палички, мікоплазми, хламідій.

Препарат вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово 2 рази на день у добовій дозі 2-4 г.

Цефоперазон (цефобід) – вводять внутрішньовенно, внутрішньом’язово кожні 8-12 годин, середня добова доза становить 2-4 г, максимальна добова доза – 8 г.

Цефтазидим (кефадим, фортум) – випускається в ампулах по 0,25, 0,5, 1 та 2 г. Розчиняється у воді для ін’єкцій. Вводиться внутрішньовенно, внутрішньом’язово з інтервалом 8-12 годин. Можливе призначення 1 г препарату кожні 8-12 годин. Середня добова доза – 2 г, максимальна добова доза – 6 г.

Цефтазидим (Фортум) добре поєднується в одній ін'єкції з метрогілом: 500 мг Фортуму в 1,5 мл води для ін'єкцій + 100 мл 0,5% розчину (500 мг) метрогілу.

Цефалоспорини четвертого покоління

Препарати четвертого покоління стійкі до дії β-лактамаз, характеризуються широким спектром антимікробної дії (грампозитивні бактерії, ненегативні бактерії, бактероїди), а також протипсевдомонадною активністю, але ентерококи до них стійкі.

Моксалактом (моксам, латамоцеф) – має високу активність проти більшості грампозитивних та грамнегативних аеробів, анаеробів, клебсієли, кишкової палички, синьогнійної палички, помірно активний проти золотистого стафілокока. Застосовується внутрішньовенно, внутрішньом’язово кожні 8 годин, середня добова доза – 2 г, максимальна добова доза – 12 г. Можливі побічні ефекти – діарея, гіпопротромбінемія.

Цефокситин (мефоксин) – активний переважно проти бактероїдів та споріднених бактерій. Він менш активний проти непозитивних та грамнегативних мікроорганізмів. Найчастіше застосовується при анаеробних інфекціях внутрішньом’язово або внутрішньовенно кожні 6-8 годин по 1-2 г.

Цефотетан досить активний проти грампозитивних та грамнегативних мікробів, неактивний проти ентерококів. Застосовується внутрішньовенно, внутрішньом'язово по 2 г 2 рази на день, найвища добова доза – 6 г.

Цефпіром (Кейтен) – характеризується збалансованою активністю як проти грампозитивних, так і проти грамнегативних мікроорганізмів. Цефпіром – єдиний цефалоспориновий антибіотик, який має значну активність проти ентерококів. Препарат значно перевершує всі цефалоспорини третього покоління за активністю проти стафілококів, ентеробактерій, клебсієли, ешерихії, порівнянний з цефтазидимом за активністю проти синьогнійної палички (Pseudomonas aeruginosa) та має високу активність проти гемофільної палички (Haemophilus influenzae). Цефпіром має високу стійкість до основних бета-лактамаз, включаючи плазмідні β-лактамази широкого спектру дії, що інактивують цефазидим, цефотаксим, цефтріаксон та інші цефалоспорини третього покоління.

Цефпіром застосовується при тяжких та вкрай тяжких інфекціях різної локалізації у пацієнтів відділень інтенсивної терапії та реанімації, при інфекційно-запальних процесах, що розвинулися на тлі нейтропенії та імуносупресії, при сепсисі, тяжких інфекціях бронхолегеневої системи та сечовивідних шляхів.

Препарат застосовується тільки внутрішньовенно струменево або крапельно.

Вміст флакона (1 або 2 г цефпірому) розчиняють у 10 або 20 мл води для ін'єкцій відповідно, і отриманий розчин вводять внутрішньовенно протягом 3-5 хвилин. Крапельне введення у вену здійснюється наступним чином: вміст флакона (1 або 2 г цефпірому) розчиняють у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози та вводять внутрішньовенно протягом 30 хвилин.

Препарат добре переноситься, проте в рідкісних випадках можливі алергічні реакції, шкірні висипання, діарея, головний біль, медикаментозна лихоманка, псевдомембранозний коліт.

Пероральні цефалоспорини першого покоління

Цефалексин (цепорекс, кефлекс, орацеф) – випускається в капсулах по 0,25 г, приймається перорально кожні 6 годин. Середня добова доза становить 1-2 г, максимальна добова доза – 4 г.

Цефрадин (Анспор, Велоцеф) – приймається перорально з інтервалом у 6 годин (за деякими даними – 12 годин). Середня добова доза становить 2 г, максимальна добова доза – 4 г.

Цефадроксил (Дурацеф) – випускається в капсулах по 0,2 г, приймаються перорально з інтервалом у 12 годин. Середня добова доза становить 2 г, максимальна добова доза – 4 г.

Пероральні цефалоспорини другого покоління

Цефаклор (цеклор, панорал) – випускається в капсулах по 0,5 г, приймаються перорально з інтервалом 6-8 годин. При пневмонії призначають по 1 капсулі 3 рази на день, у важких випадках – по 2 капсули 3 рази на день. Середня добова доза препарату становить 2 г, максимальна добова доза – 4 г.

Цефуроксиму аксетил (Зіннат) – випускається в таблетках по 0,125; 0,25 та 0,5 г. Застосовується по 0,25-0,5 г 2 рази на день. Цефуроксиму аксетил є пролікарською формою, яка після всмоктування перетворюється на активний цефуроксим.

Лоракарбеф – приймати перорально по 0,4 г 2 рази на день.

Пероральні цефалоспорини третього покоління

Цефсулодин (монаспор, цефомонід) – приймається перорально з інтервалом 6-12 годин. Середня добова доза становить 2 г, максимальна добова доза – 6 г.

Цефтибутен – приймається перорально по 0,4 г 2 рази на день. Має виражену активність проти грамнегативних бактерій та стійкий до бета-лактамаз.

Цефподоксиму проксетил – приймати перорально по 0,2 г 2 рази на день.

Цефетамет півоксил – приймають перорально по 0,5 г 2 рази на день. Ефективний проти пневмокока, стрептокока, гемофільної палички, моракселли; неефективний проти стафілококів, ентерококів.

Цефіксим (супракс, цефспан) – застосовується перорально по 0,2 г 2 рази на день. До цефіксиму високочутливі пневмококи, стрептококи, гемофільна паличка, кишкова паличка, нейсерії; стійкі ентерококи, синьогнійна паличка, стафілококи та ентеробактерії.

Цефалоспорини можуть викликати такі побічні ефекти: перехресну алергію з пеніцилінами у 5-10% пацієнтів;

• алергічні реакції – кропив’янка, висип, подібний до кору, лихоманка, еозинофілія, сироваткова хвороба, анафілактичний шок;
• у рідкісних випадках – лейкопенія, гіпопротромбінемія та кровотечі;
• підвищення рівня трансаміназ у крові; диспепсія.

Група монобактаму

Монобактами – це новий клас антибіотиків, що походять від Pseudomonas acidophilus та Chromobacterinum violaceum. Їхня структура базується на простому бета-лактамному кільці, на відміну від споріднених пеніцилінів та цефалоспоринів, які побудовані з бета-лактамного кільця, кон'югованого з тіазолідиновим кільцем, і з цієї причини нові сполуки отримали назву монобактамів. Вони надзвичайно стійкі до дії β-лактамаз, що продукуються ненегативною флорою, але руйнуються бета-лактамазами, що продукуються стафілококами та бактероїдами.

Азтреонам (азактам) – препарат активний проти великої кількості грамнегативних бактерій, включаючи кишкову паличку, клебсієлу, протей та синьогнійну паличку, може бути активним у разі інфікування резистентними мікроорганізмами або госпітальних інфекцій, спричинених ними; проте препарат не має значної активності проти стафілококів, стрептококів, пневмококів, бактероїдів. Вводиться внутрішньовенно, внутрішньом’язово з інтервалом 8 годин. Середня добова доза становить 3-6 г, максимальна добова доза – 8 г.

Група карбапенемів

Іміпенем-циластин (тієнам) – це бета-лактамний препарат широкого спектру дії, що складається з двох компонентів: тієнаміцинового антибіотика (карбапенему) та циластину, специфічного ферменту, який пригнічує метаболізм іміпенему в нирках та значно підвищує його концентрацію в сечовивідних шляхах. Співвідношення іміпенему та циластину в препараті становить 1:1.

Препарат має дуже широкий спектр антибактеріальної активності. Він ефективний проти грамнегативної флори (Enterobacter, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Neisseria, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Yersinia, Acinetobacter), грампозитивної флори (всі стафілококи, стрептококи, пневмококи), а також проти анаеробної флори. Іміпенем має виражену стійкість до дії β-лактамаз (пеніциліназ та цефалоспориназ), що продукуються грампозитивними та грамнегативними бактеріями. Препарат застосовують при тяжких грампозитивних та грамнегативних інфекціях, спричинених мультирезистентними та внутрішньолікарняними штамами бактерій: сепсис, перитоніт, стафілококове ураження легень, внутрішньолікарняна пневмонія, спричинена Klebsiella, Acinetobacter, Enterobacter, Haemophilus influenzae, serratia, E. coli. Іміпенем особливо ефективний за наявності полімікробної флори.

Група аміноглікозидів

Аміноглікозиди містять у своїх молекулах аміноцукри, з'єднані глікозидним зв'язком. Вищезгадані структурні особливості аміноглікозидів пояснюють назву цієї групи антибіотиків. Аміноглікозиди мають бактерицидні властивості, вони діють всередині клітини мікроорганізмів, зв'язуючись з рибосомами та порушуючи послідовність амінокислот у пептидних ланцюгах (утворені аномальні білки шкідливі для мікроорганізмів). Вони можуть мати різний ступінь нефротоксичної (у 17% пацієнтів) та ототоксичної дії (у 8% пацієнтів). За даними Д. Р. Лоуренса, втрата слуху частіше виникає під час лікування амікацином, неоміцином та канаміцином, вестибулярна токсичність характерна для стрептоміцину, гентаміцину, тобраміцину. Шум у вухах може служити попередженням про пошкодження слухового нерва. Першими ознаками ураження вестибулярного нерва є головний біль, пов'язаний з рухом, запаморочення, нудота. Неоміцин, гентаміцин, амікацин більш нефротоксичні, ніж тобраміцин та нетилміцин. Найменш токсичним препаратом є нетилміцин.

Для запобігання побічним ефектам аміноглікозидів необхідно контролювати рівень аміноглікозидів у сироватці крові та записувати аудіограму один раз на тиждень. Для ранньої діагностики нефротоксичної дії аміноглікозидів рекомендується визначати фракційну екскрецію натрію, N-ацетил-бета-D-глюкозамінідази та бета2-мікроглобуліну. Аміноглікозиди не слід призначати при порушеннях функції нирок та слуху. Аміноглікозиди мають бактерицидну дію, вираженість якої залежить від концентрації препарату в крові. В останні роки висловлюється припущення, що одноразове введення аміноглікозиду у вищій дозі є досить ефективним завдяки підвищенню бактерицидної активності та збільшенню тривалості пост-антибактеріального ефекту, при цьому частота побічних ефектів зменшується. За даними Тулькенса (1991), одноразове введення нетилміцину та амікацину не поступалося за ефективністю 2-3-кратному введенню, але рідше супроводжувалося порушенням функції нирок.

Аміноглікозиди – це антибіотики широкого спектру дії: вони впливають на грампозитивну та грамнегативну флору, але найбільше практичне значення має їх висока активність проти більшості грамнегативних бактерій. Вони мають виражену бактерицидну дію на грамнегативні аеробні бактерії (Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), але менш ефективні проти Haemophilus influenzae.

Основними показаннями до призначення аміноглікозидів є досить тяжкі інфекції (зокрема, внутрішньолікарняні інфекції, спричинені ненегативними бактеріями (пневмонія, інфекції сечовивідних шляхів, сепсис), при яких вони є препаратами вибору. У важких випадках аміноглікозиди поєднують з антипсевдомонадними пеніцилінами або цефалоспоринами.

При лікуванні аміноглікозидами можливий розвиток резистентності мікрофлори до них, що зумовлено здатністю мікроорганізмів виробляти специфічні ферменти (5 типів аміноглікозид ацетилтрансфераз, 2 типи аміномікозидфосфаттрансфераз, аміноглікозид нуклеотидилтрансфераза), які інактивують аміноглікозиди.

Аміноглікозиди другого та третього поколінь мають вищу антибактеріальну активність, ширший антимікробний спектр та більшу стійкість до ферментів, що інактивують аміноглікозиди.

Резистентність мікроорганізмів до аміноглікозидів є частково перехресною. Мікроорганізми, стійкі до стрептоміцину та канаміцину, також стійкі до мономіцину, але чутливі до неоміцину та всіх інших аміноглікозидів.

Флора, стійка до аміноглікозидів першого покоління, чутлива до гентаміцину та аміноглікозидів третього покоління. Штами, стійкі до гентаміцину, також стійкі до мономіцину та канаміцину, але чутливі до аміноглікозидів третього покоління.

Існує три покоління аміноглікозидів.

Аміноглікозиди першого покоління

З препаратів першого покоління найбільш широко використовується канаміцин. Канаміцин і стрептоміцин використовуються як протитуберкульозні засоби, неоміцин і мономіцин не застосовуються парентерально через високу токсичність, їх призначають перорально. при кишкових інфекціях. Стрептоміцин випускається у флаконах по 0,5 та 1 г і вводиться внутрішньом'язово кожні 12 годин. Середня добова доза становить 1 г, максимальна добова доза – 2 г. Наразі його майже не використовують для лікування пневмонії, а застосовують переважно при туберкульозі.

Канаміцин випускається у таблетках по 0,25 г та у флаконах по 0,5 та 1 г для внутрішньом’язового введення. Як і стрептоміцин, його використовують переважно при туберкульозі. Його вводять внутрішньом’язово з інтервалом у 12 годин. Середня добова доза препарату становить 1-1,5 г, максимальна добова доза – 2 г.

Мономіцин випускається у таблетках по 0,25 г, флаконах по 0,25 та 0,5 г. Його вводять внутрішньом’язово з інтервалом у 8 годин. Середня добова доза становить 0,25 г, максимальна добова доза – 0,75 г. Він має слабку дію на пневмококи та застосовується переважно при кишкових інфекціях.

Неоміцин (коліміцин, міцирин) – випускається у таблетках по 0,1 та 0,25 г та флаконах по 0,5 г. Це один із найактивніших антибіотиків, що пригнічують кишкову бактеріальну флору при печінковій недостатності. Застосовується перорально по 0,25 г 3 рази на день перорально або внутрішньом’язово по 0,25 г 3 рази на день.

Аміноглікозиди другого покоління

Друге покоління аміноглікозидів представлене гентаміцином, який, на відміну від препаратів першого покоління, має високу активність проти Pseudomonas aeruginosa та діє на штами мікроорганізмів, що розвинули стійкість до аміноглікозидів першого покоління. Антимікробна активність гентаміцину вища, ніж у канаміцину.

Гентаміцин (Гараміцин) випускається в ампулах по 2 мл 4% розчину, флаконах по 0,04 г сухої речовини. Застосовується внутрішньом'язово, у важких випадках внутрішньовенно з інтервалом у 8 годин. Середня добова доза становить 2,4-3,2 мг/кг, максимальна добова доза – 5 мг/кг (ця доза призначається при важких станах пацієнтів). Зазвичай застосовується в дозі 0,04-0,08 г внутрішньом'язово 3 рази на день. Гентаміцин активний проти аеробних грамнегативних бактерій, кишкової палички, ентеробактерій, пневмококів, протея, синьогнійної палички, але слабо активний проти стрептококів, ентерококів та неактивний при анаеробних інфекціях. При лікуванні септицемії гентаміцин поєднують з одним із бета-лактамних антибіотиків або антианаеробних препаратів, таких як метронідазол, або з обома.

Аміноглікозиди третього покоління

Третє покоління аміноглікозидів пригнічує Pseudomonas aeruginosa сильніше, ніж гентаміцин, а вторинна резистентність флори до цих препаратів виникає значно рідше, ніж до гентаміцину.

Тобраміцин (бруламіцин, обрацин) – випускається в ампулах по 2 мл у вигляді готового розчину (80 г препарату). Застосовується внутрішньовенно, внутрішньом’язово з інтервалом у 8 годин. Дози такі ж, як і у гентаміцину. Середня добова доза при пневмонії становить 3 мг/кг, максимальна добова доза – 5 мг/кг

Сизоміцин випускається в ампулах по 1, 1,5 та 2 мл 5% розчину. Його вводять внутрішньом’язово з інтервалом 6-8 годин, внутрішньовенне введення слід проводити крапельно у 5% розчині глюкози. Середня добова доза препарату становить 3 мг/кг. Максимальна добова доза – 5 мг/кг.

Амікацин (амікін) – випускається в ампулах по 2 мл, що містять 100 або 500 мг препарату, вводиться внутрішньовенно, внутрішньом’язово з інтервалом 8-12 годин. Середня добова доза становить 15 мг/кг, максимальна добова доза – 25 мг/кг. Амікацин є найефективнішим препаратом серед аміноглікозидів третього покоління, на відміну від усіх інших аміноглікозидів, він чутливий лише до одного інактивуючого ферменту, тоді як інші – щонайменше до п’яти. Штами, стійкі до амікацину, стійкі до всіх інших аміноглікозидів.

Нетилміцин – напівсинтетичний аміноглікозид, активний проти інфекції деякими штамами, стійкими до гентаміцину та тобраміцину, він менш ото- та нефротоксичний. Його вводять внутрішньовенно, внутрішньом’язово з інтервалом 8 годин. Добова доза препарату становить 3-5 мг/кг.

У порядку зменшення антимікробної дії аміноглікозиди розташовані наступним чином: амікацин - нетилміцин - гентаміцин - тобраміцин - стрептоміцин - неоміцин - канаміцин - мономіцин.

Тетрациклінової групи

Антибіотики цієї групи мають широкий спектр бактеріостатичної дії. Вони впливають на синтез білка шляхом зв'язування з рибосомами та зупинки доступу комплексів, що складаються з транспортної РНК з амінокислотами, до комплексів матричної РНК з рибосомами. Тетрацикліни накопичуються всередині бактеріальної клітини. За походженням їх поділяють на природні (тетрациклін, окситетрациклін, хлортетрациклін або біоміцин) та напівсинтетичні (метациклін, доксициклін, міноциклін, морфоциклін, ролітетрациклін). Тетрацикліни активні майже проти всіх інфекцій, спричинених грамнегативними та грампозитивними бактеріями, за винятком більшості штамів протея та синьогнійної палички. Якщо під час лікування тетрациклінами розвивається резистентність мікрофлори, то вона має повний перехресний тип (за винятком міноцикліну), тому всі тетрацикліни призначають за однаковими показаннями. Тетрацикліни можуть застосовуватися при багатьох поширених інфекціях, особливо змішаних, або у випадках, коли лікування розпочато без ідентифікації збудника, тобто бронхіті та бронхопневмонії. Тетрацикліни особливо ефективні при мікоплазмових та хламідійних інфекціях. У середніх терапевтичних концентраціях тетрацикліни виявляються в легенях, печінці, нирках, селезінці, матці, мигдаликах, передміхуровій залозі, а також накопичуються в запалених і пухлинних тканинах. У поєднанні з кальцієм вони відкладаються в кістковій тканині та зубній емалі.

Натуральні тетрацикліни

Тетрациклін випускається в таблетках по 0,1 та 0,25 г, що призначаються з інтервалом у 6 годин. Середня добова доза становить 1-2 г, максимальна добова доза – 2 г. Його вводять внутрішньом’язово по 0,1 г 3 рази на день.

Окситетрациклін (терраміцин) – застосовується внутрішньо, внутрішньом’язово, внутрішньовенно. Для перорального застосування випускається в таблетках по 0,25 г. Препарат застосовують внутрішньо з інтервалом 6 годин, середня добова доза становить 1-1,5 г, максимальна добова доза – 2 г. Внутрішньом’язово препарат вводять з інтервалом 8-12 годин, середня добова доза – 0,3 г, максимальна доза – 0,6 г. Внутрішньовенно препарат вводять з інтервалом 12 годин, середня добова доза – 0,5-1 г, максимальна – 2 г.

Хлортетрациклін (біоміцин, ауреоміцин) – застосовується внутрішньо, є форми для внутрішньовенного введення. Застосовується внутрішньо з інтервалом 6 годин, середня добова доза препарату становить 1-2 г, максимальна – 3 г. Застосовується внутрішньовенно з інтервалом 12 годин, середня та максимальна добові дози – 1 г.

Напівсинтетичні тетрацикліни

Метациклін (рондоміцин) випускається в капсулах по 0,15 та 0,3 г, що приймаються перорально з інтервалом 8-12 годин. Середня добова доза становить 0,6 г, максимальна – 1,2 г.

Доксициклін (вібраміцин) випускається в капсулах по 0,5 та 0,1 г, в ампулах для внутрішньовенного введення по 0,1 г. Його приймають всередину по 0,1 г 2 рази на день, у наступні дні – по 0,1 г на добу, у важких випадках добова доза у перший та наступні дні становить 0,2 г.

Для внутрішньовенного введення 0,1 г порошку з флакона розчиняють у 100-300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та вводять внутрішньовенно крапельно протягом 30-60 хвилин 2 рази на день.

Міноциклін (кліноміцин) – приймається перорально з 12-годинними інтервалами. У перший день добова доза становить 0,2 г, у наступні дні – 0,1 г, короткочасно добову дозу можна збільшити до 0,4 г.

Морфоциклін випускається у флаконах для внутрішньовенного введення по 0,1 та 0,15 г, що вводяться внутрішньовенно з 12-годинними інтервалами у 5% розчині глюкози. Середня добова доза препарату становить 0,3 г, максимальна добова доза – 0,45 г.

Ролітетрациклін (велациклін, рекерин) – препарат вводять внутрішньом’язово 1-2 рази на день. Середня добова доза становить 0,25 г, максимальна добова доза – 0,5 г.

Частота побічних ефектів при застосуванні тетрациклінів становить 7-30%. Переважають токсичні ускладнення, спричинені катаболічною дією тетрациклінів – гіпотрофія, гіповітаміноз, ураження печінки, ураження нирок, виразки шлунково-кишкового тракту, фоточутливість шкіри, діарея, нудота; ускладнення, пов’язані з пригніченням сапрофітів та розвитком вторинних інфекцій (кандидоз, стафілококовий ентероколіт). Тетрацикліни не призначають дітям віком до 5-8 років.

Під час лікування тетрациклінами В. Г. Кукес рекомендує враховувати наступне:

• Між ними існує перехресна алергія; пацієнти з алергією на місцеві анестетики можуть реагувати на окситетрациклін (часто вводиться з лідокаїном) та тетрацикліну гідрохлорид для внутрішньом’язових ін’єкцій;
• Тетрацикліни можуть спричиняти посилене виведення катехоламінів із сечею;
• вони викликають підвищення рівня лужної фосфатази, амілази, білірубіну та залишкового азоту;
• Рекомендується приймати тетрацикліни перорально натщесерце або через 3 години після їжі, запиваючи 200 мл води, що зменшує подразнюючу дію на стінку стравоходу та кишечника та покращує всмоктування.

Група макролідів

Препарати цієї групи містять у молекулі макроциклічне лактонове кільце, пов'язане із залишками вуглеводів. Це переважно бактеріостатичні антибіотики, але залежно від виду збудника та концентрації вони можуть проявляти бактерицидну дію. Механізм їхньої дії подібний до механізму дії тетрациклінів і базується на зв'язуванні з рибосомами та запобіганні доступу комплексу транспортної РНК з амінокислотою до комплексу матричної РНК з рибосомами, що призводить до пригнічення синтезу білка.

Непозитивні коки (пневмокок, гнійний стрептокок), мікоплазма, легіонела, хламідії, паличка кашлюку Bordetella pertussis та дифтерійна паличка є високочутливими до макролідів.

Гемофільна паличка та стафілокок помірно чутливі до макролідів; бактероїди, ентеробактерії та рикетсії стійкі.

Активність макролідів проти бактерій пов'язана зі структурою антибіотика. Розрізняють 14-членні макроліди (еритроміцин, олеандоміцин, флуритроміцин, кларитроміцин, мегаломіцин, диритроміцин), 15-членні (азитроміцин, рокситроміцин), 16-членні (спіраміцин, джозаміцин, розаміцин, туріміцин, міокамецин). 14-членні макроліди мають вищу бактерицидну активність, ніж 15-членні, проти стрептококів та кашлюкових паличок. Кларитроміцин має найбільший ефект проти стрептококів, пневмококів, дифтерійних паличок, азитроміцин високоефективний проти Haemophilus influenzae.

Макроліди мають високу ефективність при респіраторних інфекціях та пневмонії, оскільки добре проникають у слизову оболонку бронхолегеневої системи, бронхіальний секрет та мокротиння.

Макроліди ефективні проти збудників, розташованих внутрішньоклітинно (у тканинах, макрофагах, лейкоцитах), що особливо важливо при лікуванні легіонельозних та хламідійних інфекцій, оскільки ці збудники розташовані внутрішньоклітинно. Може розвинутися резистентність до макролідів, тому їх рекомендують використовувати у складі комбінованої терапії при тяжких інфекціях, при резистентності до інших антибактеріальних препаратів, при алергічних реакціях або гіперчутливості до пеніцилінів та цефалоспоринів, а також при мікоплазмових та хламідійних інфекціях.

Еритроміцин випускається в таблетках по 0,1 та 0,25 г, капсулах по 0,1 та 0,2 г, флаконах для внутрішньом’язового та внутрішньовенного введення по 0,05, 0,1 та 0,2 г. Його вводять перорально, внутрішньовенно та внутрішньом’язово.

Перорально призначають з інтервалом 4-6 годин, середня добова доза становить 1 г, максимальна добова доза – 2 г. Вводять внутрішньом’язово та внутрішньовенно з інтервалом 8-12 годин, середня добова доза – 0,6 г, максимальна – 1 г.

Препарат, як і інші макроліди, активніше проявляє свою дію в лужному середовищі. Є дані, що в лужному середовищі еритроміцин перетворюється на антибіотик широкого спектру дії, який активно пригнічує грамнегативні бактерії, що мають високу стійкість до багатьох хіміотерапевтичних засобів, зокрема, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus та Klebsiella. Це може бути використано при інфекціях сечовивідних шляхів, інфекціях жовчовивідних шляхів та місцевих хірургічних інфекціях.

Д-р Лоуренс рекомендує використовувати еритроміцин у таких випадках:

• при мікоплазменній пневмонії у дітей – препарат вибору, хоча тетрациклін кращий для лікування дорослих;
• для лікування пацієнтів з легіонельозною пневмонією як препарат першої лінії окремо або в комбінації з рифампіцином;
• при хламідійній інфекції, дифтерії (включаючи носійство) та кашлюку;
• при гастроентериті, спричиненому кампілобактером (еритроміцин сприяє виведенню мікроорганізмів з організму, хоча не обов'язково зменшує тривалість клінічних проявів);
• у пацієнтів, інфікованих Pseudomonas aeruginosa, пневмококом або з алергією на пеніцилін.

Ерициклін – це суміш еритроміцину та тетрацикліну. Випускається в капсулах по 0,25 г, призначають по 1 капсулі кожні 4-6 годин, добова доза препарату становить 1,5-2 г.

Олеандоміцин – випускається в таблетках по 0,25 г. Приймати кожні 4-6 годин. Середня добова доза становить 1-1,5 г, максимальна добова доза – 2 г. Існують форми для внутрішньовенного та внутрішньом’язового введення, добові дози однакові.

Олететрин (тетраолін) – комбінований препарат, що складається з олеандоміцину та тетрацикліну у співвідношенні 1:2. Випускається у капсулах по 0,25 г та у флаконах по 0,25 г для внутрішньом’язового та внутрішньовенного введення. Призначають перорально по 1-1,5 г на добу в 4 прийоми з інтервалом у 6 годин.

Для внутрішньом’язового введення вміст флакона розчиняють у 2 мл води або ізотонічного розчину натрію хлориду та вводять 0,1 г препарату 3 рази на день. Для внутрішньовенного введення використовують 1% розчин (0,25 або 0,5 г препарату розчиняють у 25 або 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або води для ін’єкцій відповідно та вводять повільно). Можна використовувати внутрішньовенне крапельне введення. Середня добова внутрішньовенна доза становить 0,5 г 2 рази на день, максимальна добова доза – 0,5 г 4 рази на день.

В останні роки з'явилися так звані «нові» макроліди. Їхньою характерною особливістю є ширший спектр антибактеріальної дії та стабільність у кислому середовищі.

Азитроміцин (Сумамед) – належить до антибіотиків групи азамідів, близького до макролідів, випускається в таблетках по 125 та 500 мг, капсулах по 250 мг. На відміну від еритроміцину, це бактерицидний антибіотик широкого спектру дії. Він високоефективний проти грампозитивних мікробів (гноєтворних стрептококів, стафілококів, у тому числі тих, що продукують бета-лактамази, збудника дифтерії), помірно активний проти ентерококів. Ефективний проти грамнегативних збудників (гемофільної палички, кашлюку, кишкової палички, шигел, сальмонели, ієрсиніозу, легіонел, хелікобактеру, хламідій, мікоплазми), збудника гонореї, спірохет, багатьох анаеробів, токсоплазми. Азитроміцин призначають перорально, зазвичай у перший день приймають 500 мг одноразово, з 2-го по 5-й день – 250 мг один раз на добу. Тривалість курсу лікування – 5 днів. При лікуванні гострих урогенітальних інфекцій достатньо одноразової дози 500 мг азитроміцину.

Мідекаміцин (макропен) – випускається в таблетках по 0,4 г, має бактеріостатичну дію. Спектр протимікробної дії близький до сумамеду. Застосовується перорально в добовій дозі 130 мг/кг маси тіла (в 3-4 прийоми).

Іозаміцин (джозаміцин, вільпрафен) – випускається в таблетках по 0,05 г; 0,15 г; 0,2 г; 0,25 г; 0,5 г. Бактеріостатичний препарат, антимікробний спектр, близький до спектру азитроміцину. Призначають по 0,2 г 3 рази на день протягом 7-10 днів.

Рокситроміцин (рулід) – макролідний антибіотик з бактеріостатичною дією, випускається в таблетках по 150 та 300 мг, антимікробний спектр близький до спектру азитроміцину, але вплив на Helicobacter pylori та кашлюкову палички слабший. До рокситроміцину стійкі Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Shigella та Salmonella. Призначають перорально по 150 мг 2 рази на день, у важких випадках дозу можна збільшити в 2 рази. Курс лікування триває 7-10 днів.

Спіраміцин (роваміцин) – випускається в таблетках по 1,5 млн МО та 3 млн МО, а також у супозиторіях, що містять 1,3 млн МО (500 мг) та 1,9 млн МО (750 мг) препарату. Антимікробний спектр близький до спектру дії азитроміцину, але порівняно з іншими макролідами він менш ефективний проти хламідій. Ентеробактерії та синьогнійні палички стійкі до спіраміцину. Призначають перорально по 3-6 млн МО 2-3 рази на день.

Кітазицин – бактеріостатичний макролідний антибіотик, випускається в таблетках по 0,2 г, капсулах по 0,25 г, в ампулах по 0,2 г речовини для внутрішньовенного введення. Спектр протимікробної дії близький до спектру дії азитроміцину. Призначають по 0,2-0,4 г 3-4 рази на день. При тяжких інфекційно-запальних процесах вводять 0,2-0,4 г внутрішньовенно 1-2 рази на день. Препарат розчиняють у 10-20 мл 5% розчину глюкози та вводять внутрішньовенно повільно протягом 3-5 хвилин.

Кларитроміцин – бактеріостатичний макролідний антибіотик, випускається в таблетках по 0,25 г та 0,5 г. Спектр протимікробної дії близький до азитроміцину. Препарат вважається найефективнішим проти легіонел. Його призначають по 0,25 г 2 рази на день, у важких випадках захворювання дозу можна збільшити.

Диритроміцин – випускається у таблетках по 0,5 г. При пероральному прийомі диритроміцин піддається неферментативному гідролізу до еритроміциламіну, який має антимікробну дію. Антибактеріальна дія подібна до дії еритроміцину. Призначають перорально по 0,5 г один раз на день.

Макроліди можуть викликати побічні ефекти (нечасто):

• диспепсія (нудота, блювання, біль у животі);
• діарея;
• шкірні алергічні реакції.

Також існують протигрибкові макроліди.

Амфотерицин B вводять лише внутрішньовенно крапельно з інтервалом 72 години, середня добова доза становить 0,25-1 мг/кг, максимальна добова доза – 1,5 мг/кг.

Флуцитозин (анкобан) – призначається перорально з інтервалом у 6 годин. Середня добова доза становить 50-100 мг/кг, максимальна добова доза – 150 мг/кг.

Група левоміцетину

Механізм дії: пригнічує синтез білка в мікроорганізмах, пригнічуючи синтез ферменту, який переносить пептидний ланцюг на нову амінокислоту на рибосомі. Левоміцетин проявляє бактеріостатичну активність, але має бактерицидну дію на більшість штамів Haemophilus influenzae, пневмокока та деяких видів шигел. Левоміцетин активний проти непозитивних, грамнегативних, аеробних та анаеробних бактерій, мікоплазми, хламідій, рикетсій, але Pseudomonas aeruginosa до нього стійка.

Левоміцетин (хлорцид, хлорамфенікол) випускається в таблетках по 0,25 та 0,5 г, таблетках пролонгованої дії по 0,65 г, капсулах по 6,25 г. Його приймають перорально з інтервалом у 6 годин, середня добова доза становить 2 г, максимальна добова доза – 3 г.

Левоміцетину сукцинат (хлороцид С) – це форма для внутрішньовенного та внутрішньом’язового введення, випускається у флаконах по 0,5 та 1 г. Вводиться внутрішньовенно або внутрішньом’язово з інтервалом 8-12 годин, середня добова доза препарату становить 1,5-2 г, максимальна добова доза – 4 г.

Препарати групи левоміцетину можуть викликати такі побічні ефекти: диспепсичні розлади, апластичні стани кісткового мозку, тромбоцитопенія, агранулоцитоз. Препарати левоміцетину не призначають вагітним жінкам та дітям.

Група лінкозамінів

Механізм дії: лінкозаміни зв'язуються з рибосомами та пригнічують синтез білка, подібно до еритроміцину та тетрацикліну, у терапевтичних дозах мають бактеріостатичну дію. Препарати цієї групи ефективні проти грампозитивних бактерій, стафілококів, стрептококів, пневмококів, дифтерійних паличок та деяких анаеробів, включаючи збудників газової гангрени та правця. Препарати активні проти мікроорганізмів, особливо стафілококів (включаючи ті, що продукують бета-лактамазу), стійких до інших антибіотиків. Вони не діють на грамнегативні бактерії, грибки, віруси.

Лінкоміцин (лінкоцин) – випускається в капсулах по 0,5 г, в ампулах по 1 мл з 0,3 г речовини. Призначається перорально, внутрішньовенно, внутрішньом’язово. Застосовується перорально з інтервалами 6-8 годин, середня добова доза – 2 г, максимальна добова доза – 3 г.

Застосовується внутрішньовенно та внутрішньом’язово з інтервалом 8-12 годин, середня добова доза становить 1-1,2 г, максимальна добова доза – 1,8 г. При швидкому внутрішньовенному введенні препарату, особливо у великих дозах, описано розвиток колапсу та дихальної недостатності. Протипоказаний при тяжких захворюваннях печінки та нирок.

Кліндаміцин (далацин С) – випускається в капсулах по 0,15 г та ампулах по 2 мл з 0,3 г речовини в одній ампулі. Застосовується внутрішньо, внутрішньовенно, внутрішньом’язово. Препарат є хлорованим похідним лінкоміцину, має високу антимікробну активність (у 2-10 разів активніший проти грампозитивних стафілококів, мікоплазми, бактероїдів) та легше всмоктується з кишечника. У низьких концентраціях проявляє бактеріостатичні, а у високих – бактерицидні властивості.

Приймається перорально з інтервалом 6 годин, середня добова доза становить 0,6 г, максимальна – 1,8 г. Вводиться внутрішньовенно або внутрішньом’язово з інтервалом 6-12 годин, середня добова доза – 1,2 г, максимальна – 2,4 г.

Група ансаміцинів

Група ансаміцинів включає ансаміцин та рифампіцини.

Анзаміцин застосовують перорально в середній добовій дозі 0,15-0,3 г.

Рифампіцин (рифадин, бенеміцин) – знищує бактерії, зв’язуючись з ДНК-залежною РНК-полімеразою та пригнічуючи біосинтез РНК. Активний проти мікобактерій туберкульозу, прокази та непозитивної флори. Має бактерицидну дію, але не впливає на ненегативні бактерії.

Випускається в капсулах по 0,05 та 0,15 г, приймається перорально 2 рази на день. Середня добова доза становить 0,6 г, найвища добова доза – 1,2 г.

Рифаміцин (рифоцин) – механізм дії та спектр антимікробної дії такий самий, як у рифампіцину. Випускається в ампулах по 1,5 мл (125 мг) та 3 мл (250 мг) для внутрішньом’язового введення та 10 мл (500 мг) для внутрішньовенного введення. Вводиться внутрішньом’язово з інтервалом 8-12 годин, середня добова доза становить 0,5-0,75 г, максимальна добова доза – 2 г. Вводиться внутрішньовенно з інтервалом 6-12 годин, середня добова доза – 0,5-1,5 г, максимальна добова доза – 1,5 г.

Рифаметоприм (рифаприм) – випускається в капсулах, що містять 0,15 г рифампіцину та 0,04 г триметоприму. Добова доза становить 0,6-0,9 г, приймається в 2-3 прийоми протягом 10-12 днів. Ефективний проти мікоплазмової та легіонельозної пневмонії, а також туберкульозу легень.

Препарати рифампіцин та рифоцин можуть викликати такі побічні ефекти: грипоподібний синдром (нездужання, головний біль, лихоманка), гепатит, тромбоцитопенія, гемолітичний синдром, шкірні реакції (почервоніння шкіри, свербіж, висип), диспептичні явища (діарея, біль у животі, нудота, блювання). При лікуванні рифампіцином сеча, сльози, мокротиння набувають оранжево-червоного кольору.

Група поліпептидів

Поліміксини

Вони діють переважно на грамнегативну флору (кишкову, дизентерійну, черевнотифозну палички, паратифозну флору, синьогнійну паличку, синьогнійну паличку), але не впливають на протей, дифтерійні бактерії, клостридії або грибки.

Поліміксин В випускається у флаконах по 25 та 50 мг. Застосовується при сепсисі, менінгіті (вводять внутрішньопопереково), пневмонії, інфекціях сечовивідних шляхів, спричинених псевдомонадами. При інфекціях, спричинених іншою ненегативною флорою, поліміксин В застосовується лише у разі полірезистентності збудника до інших менш токсичних препаратів. Призначається внутрішньовенно та внутрішньом’язово. Вводиться внутрішньовенно з інтервалом 12 годин, середня добова доза становить 2 мг/кг, максимальна добова доза – 150 мг/кг. Вводиться внутрішньом’язово з інтервалом 6-8 годин, середня добова доза – 1,5-2,5 мг/кг, максимальна добова доза – 200 мг/кг.

Побічні ефекти поліміксину: при парентеральному введенні має нефротоксичну та нейротоксичну дію, можливі блокада нервово-м'язової провідності та алергічні реакції.

Глікопептиди

Ванкоміцин – отриманий з грибка Streptomyces orientalis, діє на мікроорганізми, що діляться, пригнічуючи утворення пептид-гліканового компонента клітинної мембрани та ДНК. Має бактерицидну дію на більшість пневмококів, непозитивних коків та бактерій (включаючи стафілококи, що утворюють бета-лактамазу), звикання не розвивається.

Ванкоміцин використовується:

• при пневмонії та ентероколіті, спричинених клостридіями або, рідше, стафілококами (псевдомембранозний коліт);
• при тяжких інфекціях, спричинених стафілококами, стійкими до звичайних протистафілококових антибіотиків (множинна резистентність), стрептококами;
• при тяжких стафілококових інфекціях у осіб з алергією на пеніциліни та цефалоспорини;
• при стрептококовому ендокардиті у пацієнтів з алергією на пеніцилін. У цьому випадку ванкоміцин поєднують з деякими аміноглікозидними антибіотиками;
• у пацієнтів з грампозитивною інфекцією та алергією на β-лактами.

Ванкоміцин вводять внутрішньовенно з інтервалом 8-12 годин, середня добова доза становить 30 мг/кг, максимальна добова доза – 3 г. Основні побічні ефекти: ураження VIII пари черепних нервів, нефротоксичні та алергічні реакції, нейтропенія.

Ристоміцин (ристоцетин, спонтин) – має бактерицидну дію на грампозитивні бактерії та стафілококи, стійкі до пеніциліну, тетрацикліну, хлорамфеніколу. Не має значного впливу на грамнегативну флору. Вводиться тільки внутрішньовенно крапельно у 5% розчині глюкози або ізотонічному розчині натрію хлориду 2 рази на день. Середня добова доза – 1 000 000 МО, максимальна добова доза – 1 500 000 МО.

Тейкопланін (тейкоміцин А2) – глікопептидний антибіотик, подібний до ванкоміцину. Він ефективний лише проти грампозитивних бактерій. Найбільш активний проти золотистого стафілокока, пневмокока та зеленіючого стрептокока. Здатний впливати на стафілококи, розташовані всередині нейтрофілів та макрофагів. Вводять внутрішньом’язово по 200 мг або 3-6 мг/кг маси тіла один раз на день. Можливі ото- та нефротоксичні ефекти (рідко).

Фузидин

Фузидин – антибіотик, активний проти ненегативних та грампозитивних коків, до нього чутливі багато штамів лістерій, клостридій та мікобактерій. Він має слабку противірусну дію, але не діє на стрептококи. Фузидин рекомендується застосовувати при інфекції, викликаній стафілококом, що продукує β-лактамазу. У звичайних дозах діє бактеріостатично, а при збільшенні дози в 3-4 рази – має бактерицидну дію. Механізм дії полягає в пригніченні синтезу білка в мікроорганізмах.

Випускається у таблетках по 0,25 г. Приймається перорально з інтервалом 8 годин, середня добова доза становить 1,5 г, максимальна добова доза – 3 г. Також існує форма для внутрішньовенного введення. Вводиться внутрішньовенно з інтервалом 8-12 годин, середня добова доза – 1,5 г, максимальна добова доза – 2 г.

Новобіоцин

Новобіоцин – бактеріостатичний препарат, призначений переважно для лікування пацієнтів із персистуючою стафілококовою інфекцією. Основний спектр дії: грампозитивні бактерії (особливо стафілококи, стрептококи), менінгококи. Більшість грамнегативних бактерій стійкі до дії Новобіоцину. Призначають перорально та внутрішньовенно. Застосовують перорально з інтервалом 6-12 годин, середня добова доза – 1 г, максимальна добова доза – 2 г. Застосовують внутрішньовенно з інтервалом 12-24 години, середня добова доза – 0,5 г, максимальна добова доза – 1 г.

Фосфоміцин

Фосфоміцин (фосфоцин) – антибіотик широкого спектру дії, що має бактерицидну дію на грампозитивні та грамнегативні бактерії та мікроорганізми, стійкі до інших антибіотиків. Він практично нетоксичний. Активно концентрується в нирках. Застосовується переважно при запальних захворюваннях сечовивідних шляхів, а також при пневмонії, сепсисі, пієлонефриті та ендокардиті. Випускається у флаконах по 1 та 4 г і вводиться внутрішньовенно повільно струменево або, краще, крапельно з інтервалами 6-8 годин. Середня добова доза становить 200 мг/кг (тобто 2-4 г кожні 6-8 годин), максимальна добова доза – 16 г. 1 г препарату розчиняють у 10 мл, 4 г – у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози.

Фторхінолонові препарати

Наразі фторхінолони, поряд із цефалоспоринами, займають одне з провідних місць у лікуванні бактеріальних інфекцій. Фторхінолони мають бактерицидну дію, яка зумовлена пригніченням бактеріальної топоізомерази 2 типу (ДНК-гірази), що призводить до порушення генетичної рекомбінації, репарації та реплікації ДНК, а при застосуванні високих доз препаратів – пригнічення транскрипції ДНК. Наслідком цих ефектів фторхінолонів є загибель бактерій. Фторхінолони – це антибактеріальні препарати широкого спектру дії. Вони ефективні проти грампозитивних та грамнегативних бактерій, включаючи стрептококи, стафілококи, пневмококи, синьогнійну паличку, гемофільну палички, анаеробні бактерії, кампілобактер, хламідії, мікоплазму, легіонели, гонококи. Щодо грамнегативних бактерій ефективність фторхінолонів більш виражена порівняно з впливом на грампозитивну флору. Фторхінолони зазвичай використовуються для лікування інфекційних та запальних процесів у бронхолегеневій та сечовидільній системах завдяки їхній здатності добре проникати в ці тканини.

Резистентність до фторхінолонів розвивається рідко та пов'язана з двома причинами:

• структурні зміни ДНК-гірази, зокрема топоізомеру-А (для пефлоксацину, офлоксацину, ципрофлоксацину)
• зміни проникності бактеріальної стінки.

Описано штами Serratia, Citrobacter, Escherichia coli, Pseudomonas та Staphylococcus aureus, стійкі до фторхінолонів.

Офлоксацин (таривід, заноцин, флобоцин) – випускається в таблетках по 0,1 та 0,2 г, для парентерального введення – у флаконах, що містять 0,2 г препарату. Найчастіше його призначають перорально по 0,2 г 2 рази на день, при тяжких рецидивуючих інфекціях дозу можна подвоїти. При дуже тяжких інфекціях використовують послідовне (чергове) лікування, тобто терапію починають з внутрішньовенного введення 200-400 мг, а після покращення стану переходять на пероральний прийом. Внутрішньовенно офлоксацин вводять крапельно у 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Препарат добре переноситься. Можливі алергічні реакції, шкірні висипання, запаморочення, головний біль, нудота, блювота, підвищення рівня аланін-амінотрансферази в крові.

Високі дози негативно впливають на суглобовий хрящ і ріст кісток, тому дітям до 16 років, вагітним та жінкам, що годують грудьми, не рекомендується приймати Таривід.

Ципрофлоксацин (Ціпробай) – механізм дії та спектр антимікробної дії подібні до препарату Утарівід. Форми випуску: таблетки по 0,25, 0,5 та 0,75 г, флакони по 50 мл інфузійного розчину, що містять 100 мг препарату; флакони по 100 мл інфузійного розчину, що містять 200 мг препарату; ампули по 10 мл концентрату інфузійного розчину, що містять 100 мг препарату.

Застосовується внутрішньо та внутрішньовенно 2 рази на день; внутрішньовенно його можна вводити повільно струминно або крапельно.

Середня добова доза при пероральному прийомі становить 1 г, при внутрішньовенному введенні – 0,4-0,6 г. У разі тяжкої інфекції пероральну дозу можна збільшити до 0,5 г 3 рази на день.

Можливі ті ж побічні ефекти, що й при застосуванні офлоксацину.

Норфлоксацин (ноліцин) – випускається у таблетках по 0,4 г. Призначають перорально перед їжею по 200-400 мг 2 рази на день. Знижує кліренс теофіліну, H2-блокаторів, може підвищувати ризик побічних ефектів цих препаратів. Одночасне застосування нестероїдних протизапальних препаратів з норфлоксацином може спричинити судоми, галюцинації. Можливі диспептичні явища, артралгія, фотосенсибілізація, підвищення рівня трансаміназ крові, біль у животі.

Еноксацин (Пенетракс) випускається в таблетках по 0,2-0,4 г. Його призначають перорально по 0,2-0,4 г 2 рази на день.

Пефлоксацин (Абактал) – випускається в таблетках по 0,4 г та в ампулах, що містять 0,4 г препарату. Призначають перорально по 0,2 г 2 рази на день, у важких випадках спочатку вводять внутрішньовенно крапельно (400 мг на 250 мл 5% розчину глюкози), а потім переходять на пероральний прийом.

Порівняно з іншими фторхінолонами, він має високу жовчовиділення та досягає високих концентрацій у жовчі, тому широко використовується для лікування кишкових інфекцій та інфекційно-запальних захворювань жовчовивідних шляхів. Під час лікування можливі головний біль, нудота, блювання, біль у животі, діарея, спрага та фотодерматит.

Ломефлоксацин (Максаквін) – випускається в таблетках по 0,4 г. Має виражену бактерицидну дію на більшість грамнегативних, багатьох непозитивних (стафілококи, стрептококи) та внутрішньоклітинних (хламідії, мікоплазми, легіонели, бруцели) збудників. Призначають по 0,4 г один раз на добу.

Спарфлоксацин (загам) – новий дифторований хінолон, має структуру, подібну до ципрофлоксацину, але містить дві додаткові метильні групи та другий атом фтору, що значно підвищує активність цього препарату проти грампозитивних мікроорганізмів, а також внутрішньоклітинних анаеробних патогенів.

Флероксацин має високу активність проти грамнегативних бактерій, особливо ентеробактерій, та проти грампозитивних мікроорганізмів, включаючи стафілококи. Стрептококи та анаероби менш чутливі або стійкі до флероксацину. Поєднання з фосфоміцином підвищує активність проти синьогнійної палички. Призначають один раз на день перорально по 0,2-0,4 г. Побічні ефекти виникають рідко.

Похідні хіноксоліну

Хіноксидин – синтетичний бактерицидний антибактеріальний препарат, активний проти протея, клебсієли (палички Фрідлендера), синьогнійної палички, кишкової та дизентерійної паличок, сальмонели, стафілокока, клостридій. Призначають перорально після їди по 0,25 г 3-4 рази на день.

Побічні ефекти: диспепсія, запаморочення, головний біль, м’язові судоми (найчастіше литкові судоми).

Діоксидин – спектр та бактерицидний механізм дії діоксидину подібні до хіноксидину, але препарат менш токсичний і може вводитися внутрішньовенно. Застосовується при тяжкій пневмонії, сепсисі внутрішньовенно крапельно по 15-30 мл 0,5% розчину в 5% розчині глюкози.

Нітрофуранові препарати

Бактеріостатичний ефект нітрофуранів забезпечується ароматичною нітрогрупою. Також є дані про бактерицидний ефект. Спектр дії широкий: препарати пригнічують активність непозитивних та ненегативних бактерій, анаеробів та багатьох найпростіших. Активність нітрофуранів зберігається за наявності гною та інших продуктів розпаду тканин. Найбільш широко при пневмонії використовуються фуразолідон та фурагін.

Фуразолідон призначають перорально по 0,15-0,3 г (1-2 таблетки) 4 рази на день.

Фурагін призначають у таблетках по 0,15 г 3-4 рази на день або внутрішньовенно крапельно по 300-500 мл 0,1% розчину.

Солафур — це водорозчинний препарат фурагіну.

Імідазолові препарати

Метронідазол (Трихопол) – в анаеробних мікроорганізмах (але не в аеробних, в які він також проникає) перетворюється в активну форму після відновлення нітрогрупи, яка зв'язується з ДНК і перешкоджає утворенню нуклеїнових кислот.

Препарат має бактерицидну дію. Він ефективний проти анаеробних інфекцій (частка цих мікроорганізмів у розвитку сепсису значно зросла). До метронідазолу чутливі трихомонади, лямблії, амеби, спірохети та клостридії.

Призначають у таблетках по 0,25 г 4 рази на день. Для внутрішньовенних крапельних інфузій використовують метрогіл - метронідазол у флаконах по 100 мл (500 мг).

Фітонцидні препарати

Хлорофіліпт – фітонцид широкого спектру протимікробної дії, має антистафілококову дію. Отримують з листя евкаліпта. Застосовують у вигляді 1% спиртового розчину по 30 крапель 3 рази на день протягом 2-3 тижнів або внутрішньовенно крапельно 2 мл 0,25% розчину в 38 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Сульфаніламідні препарати

Сульфаніламіди є похідними сульфанілової кислоти. Усі сульфаніламіди мають єдиний механізм дії та практично ідентичний антимікробний спектр. Сульфаніламіди є конкурентами параамінобензойної кислоти, необхідної більшості бактерій для синтезу фолієвої кислоти, що використовується мікробними клітинами для утворення нуклеїнових кислот. За характером своєї дії сульфаніламіди є бактеріостатичними препаратами. Антимікробна активність сульфаніламідів визначається ступенем їхньої спорідненості до рецепторів мікробних клітин, тобто здатністю конкурувати за рецептори з параамінобензойною кислотою. Оскільки більшість бактерій не можуть утилізувати фолієву кислоту із зовнішнього середовища, сульфаніламіди є препаратами широкого спектру дії.

Спектр дії сульфаніламідів

Високочутливі мікроорганізми:

• стрептокок, стафілокок, пневмокок, менінгокок, гонокок, кишкова паличка, сальмонела, холерний вібріон, сибірська паличка, гемофільні бактерії;
• хламідіоз: збудники трахоми, пситакозу, орнітозу, пахового лімфогранулематозу;
• найпростіші: малярійний плазмодій, токсоплазма;
• патогенні гриби, актиноміцети, кокцидії.

Помірно чутливі мікроорганізми:

• мікроби: ентерококи, зелений стрептокок, протей, клостридії, пастерели (включаючи збудника туляремії), бруцели, мікобактерії лепри;
• Найпростіші: Лейшманії.

Сульфаніламід-резистентні збудники: сальмонела (деякі види), синьогнійна паличка, палички кашлюку та дифтерії, мікобактерії туберкульозу, спірохети, лептоспіри, віруси.

Сульфаніламіди поділяються на такі групи:

1. Препарати короткої дії (T1/2 менше 10 годин): норсульфазол, етазол, сульфадимезин, сульфазоксазол. Їх приймають перорально по 1 г кожні 4-6 годин, для першого прийому часто рекомендується 1 г. Етазол випускається в ампулах у вигляді натрієвої солі для парентерального введення (10 мл 10% розчину в ампулі), натрієву сіль норсульфазолу також вводять внутрішньовенно по 5-10 мл 10% розчину. Крім того, ці препарати та інші сульфаніламіди короткої дії випускаються в таблетках по 0,5 г.
2. Препарати середньої дії (T1/2 10-24 год): сульфазин, сульфаметоксазол, сульфомоксал. Не мають широкого застосування. Випускаються у формі таблеток по 0,5 г. Дорослим призначають 2 г для першої дози, потім 1 г кожні 4 години протягом 1-2 днів, потім 1 г кожні 6-8 годин.
3. Препарати тривалої дії (T1/2 24-48 год): сульфапіридазин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин. Випускаються в таблетках по 0,5 г. Призначають дорослим у перший день по 1-2 г залежно від тяжкості захворювання, наступного дня дають 0,5 або 1 г один раз на день і проводять весь курс у цій підтримуючій дозі. Середня тривалість курсу лікування становить 5-7 днів.
4. Препарати надтривалої дії (T _1/2 більше 48 годин): сульфален, сульфадоксин. Випускається в таблетках по 0,2 г. Сульфален призначають перорально щодня або один раз на 7-10 днів. Призначають щодня при гострих або швидкопрогресуючих інфекціях, один раз на 7-10 днів при хронічних, тривало перебігаючих інфекціях. При щоденному прийомі дорослим призначають 1 г у 1-й день, потім по 0,2 г на день, приймаючи за 30 хвилин до їди.
5. Препарати місцевої дії, що погано всмоктуються у шлунково-кишковому тракті: сульгін, фталазол, фтазин, дисульформін, салазосульфапіридин, салазопіридазин, салазодиметоксин. Їх використовують при кишкових інфекціях, але не призначають при пневмонії.

Високоефективною є комбінація сульфаніламідів з антифолієвим препаратом триметопримом. Триметоприм посилює дію сульфаніламідів, порушуючи відновлення тригідрофолієвої кислоти до тетрагідрофолієвої кислоти, яка відповідає за білковий обмін та поділ мікробних клітин. Поєднання сульфаніламідів з триметопримом забезпечує значне збільшення ступеня та спектру антимікробної активності.

Випускаються такі препарати, що містять сульфаніламіди в поєднанні з триметопримом:

• Бісептол-120 – містить 100 мг сульфаметоксазолу та 20 мг триметоприму.
• Бісептол-480 – містить 400 мг сульфаметоксазолу та 80 мг триметоприму;
• Бісептол для внутрішньовенних інфузій, 10 мл;
• протесептил – містить сульфадимезин і триметоприм у тих самих дозах, що й бісептол;
• сульфатен – комбінація 0,25 г сульфамонометоксину з 0,1 г триметоприму.

Найбільш широко застосовується Бісептол, який, на відміну від інших сульфаніламідів, має не лише бактеріостатичну, а й бактерицидну дію. Бісептол приймають один раз на день по 0,48 г (1-2 таблетки на прийом).

Побічні ефекти сульфаніламідів:

• кристалізація ацетильованих метаболітів сульфаніламідів у нирках та сечовивідних шляхах;
• підлужування сечі посилює іонізацію сульфаніламідів, які є слабкими кислотами; в іонізованій формі ці препарати набагато краще розчиняються у воді та сечі;
• Підлужування сечі знижує ймовірність кристалурії, сприяє підтримці високої концентрації сульфаніламідів у сечі. Для забезпечення стабільної лужної реакції сечі достатньо призначати соду по 5-10 г на добу. Кристалурія, спричинена сульфаніламідами, може протікати безсимптомно або викликати ниркову кольку, гематурію, олігурію та навіть анурію;
• алергічні реакції: шкірні висипання, ексфоліативний дерматит, лейкопенія;
• диспепсичні реакції: нудота, блювання, діарея; у новонароджених та немовлят сульфаніламіди можуть спричиняти метгемоглобінемію внаслідок окислення фетального гемоглобіну, що супроводжується ціанозом;
• при гіпербілірубінемії застосування сульфаніламідів є небезпечним, оскільки вони витісняють білірубін зі зв'язування з білками та сприяють прояву його токсичної дії;
• При застосуванні Бісептолу може розвинутися картина дефіциту фолієвої кислоти (макроцитарна анемія, ураження шлунково-кишкового тракту); для усунення цього побічного ефекту необхідно приймати фолієву кислоту. Наразі сульфаніламіди використовуються рідко, переважно у випадках непереносимості антибіотиків або резистентності мікрофлори до них.

Спільне застосування антибактеріальних препаратів

Синергізм спостерігається при поєднанні наступних препаратів:

Пеніциліни	+ Аміноглікозиди, цефалоспорини
Пеніциліни (резистентні до пеніцилінази)	+ Пеніциліни (нестабільні до пеніцилінази)
Цефалоспорини (крім цефалоридину)	+ Аміноглікозиди
Макроліди	+ Тетрацикліни
Левоміцетин	+ Макроліди
Тетрациклін, макроліди, лінкоміцин	+ Сульфонаміди
Тетрацикліни, лінкоміцин, ністатин	+ Нітрофурани
Тетрацикліни, ністатин	+ Оксихіноліни

Таким чином, синергізм дії спостерігається при поєднанні бактерицидних антибіотиків, при поєднанні двох бактеріостатичних антибактеріальних препаратів. Антагонізм спостерігається при поєднанні бактерицидних та бактеріостатичних препаратів.

Комбіноване призначення антибіотиків проводиться у важких та ускладнених випадках пневмонії (замісна пневмонія, емпієма плеври), коли монотерапія може бути неефективною.

Вибір антибіотиків у різних клінічних ситуаціях

Клінічна ситуація	Ймовірний збудник	Антибіотик першої лінії	Альтернативний препарат
Первинна крупозна пневмонія	Пневмокок	Пеніцилін	Еритроміцин та інші макроліди, азитроміцин, цефалоспорини
Первинна атипова пневмонія	Мікоплазма, легіонельоз, хламідіоз	Еритроміцин, напівсинтетичні макроліди, еритроміцин	Фторхінолони
Пневмонія на тлі хронічного бронхіту	Haemophilus influenzae, стрептококи	Ампіцилін, макроліди, еритроміцин	Леаоміцетин, фторхінолони, цефалослорини
Пневмонія на тлі грипу	Стафілокок, пневмокок, гемофільна паличка	Ампіокс, пеніциліни з інгібіторами бета-лактамаз	Фторхінолони, цефалослорини
Аспіраційна пневмонія	Ентеробактерії, анаероби	Аміноглікозиди + метронідазол	Цефалослорини, фторхінолони
Пневмонія на тлі штучної вентиляції легень	Ентеробактерії, синьогнійна палич	Аміноглікозиди	Іміпенем
Пневмонія у людей з ослабленим імунітетом	Ентеробактерії, стафілококи, сапрофіти	Пеніциліни з інгібіторами бета-лактамаз, ампіокс, аміноглікозиди	Цефалослорини, фторхінолони

Особливості антибактеріальної терапії атипової та внутрішньолікарняної (нозокоміальної) пневмонії

Атипові пневмонії – це пневмонії, спричинені мікоплазмою, хламідіями, легіонелами, та характеризуються певними клінічними проявами, що відрізняються від типової позалікарняної пневмонії. Легіонела викликає пневмонію у 6,4%, хламідії – у 6,1% та мікоплазма – у 2% випадків. Атипові пневмонії характеризуються внутрішньоклітинним розташуванням збудника. У зв'язку з цим для лікування «атипової» пневмонії слід використовувати антибактеріальні препарати, які добре проникають у клітину та створюють там високі концентрації. Це макроліди (еритроміцин та нові макроліди, зокрема, азитроміцин, рокситроміцин тощо), тетрацикліни, рифампіцин, фторхінолони.

Внутрішньолікарняна пневмонія – це пневмонія, що розвивається в умовах стаціонару, за умови, що протягом перших двох днів перебування в лікарні не було клінічних або рентгенологічних ознак пневмонії.

Внутрішньолікарняна пневмонія відрізняється від позалікарняної тим, що частіше викликається грамнегативною флорою: синьогнійною паличкою, гемофільною паличкою, легіонелою, мікоплазмою, хламідіями, протікає важче та частіше призводить до летального результату.

Близько половини всіх випадків нозокоміальної пневмонії розвивається у відділеннях інтенсивної терапії та післяопераційних відділеннях. Інтубація зі штучною вентиляцією легень збільшує частоту внутрішньолікарняних інфекцій у 10-12 разів. У 50% пацієнтів на штучній вентиляції легень виділяють псевдомонаду, у 30% - ацинетобактер, у 25% - клебсієлу. Менш поширеними збудниками нозокоміальної пневмонії є кишкова паличка, золотистий стафілокок, серратія та цитробактер.

До госпітальної пневмонії також належить аспіраційна пневмонія. Найчастіше вони зустрічаються у алкоголіків, у людей з порушеннями мозкового кровообігу, у випадках отруєнь, травм грудної клітки. Аспіраційна пневмонія майже завжди викликається грамнегативною флорою та анаеробами.

Для лікування нозокоміальної пневмонії використовуються антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини третього покоління, уреїдопеніциліни, монобактами, аміноглікозиди), фторхінолони. У важких випадках нозокоміальної пневмонії препаратами першої лінії вважаються комбінації аміноглікозидів з цефалоспоринами третього покоління або монобактамами (азтреонам). Якщо ефекту немає, застосовуються препарати другої лінії – фторхінолони, ефективний також іміпенем.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]