Спонтанний пневмоторакс: причини, симптоми, діагностика, лікування

Спонтанний пневмоторакс - патологічний стан, що характеризується скупченням повітря між вісцеральної і парієтальної плеврою, не пов'язане з механічним пошкодженням легені або грудної клітини в результаті травми або лікарських маніпуляцій.

Причини і патогенез спонтанного пневмотораксу

Пневмоторакс, що виникає внаслідок деструкції легеневої тканини при важкому патологічному процесі (абсцес, гангрена легкого, прорив туберкульозної каверни і ін.), Вважається симптоматичним (вторинним). Спонтанний пневмоторакс, що розвивається без клінічно вираженого попереднього захворювання, в тому числі у осіб, які вважалися практично здоровими, називаєтьсяідіопатичним. До розвитку ідіопатичного пневмотораксу приводить найчастіше обмежена бульозна емфізема, етіологія якої невідома. Іноді буллезная емфізема розвивається при вродженої недостатності альфа 2-антитрипсину, що веде до ферментативного руйнування легеневої тканини протеолітичнимиферментами переважно вулиць молодого віку. У деяких випадках ідіопатичний спонтанний пневмоторакс пов'язаний з вродженою конституціональної слабкістю плеври, яка легко розривається при сильному кашлі, сміху, глибокому диханні, інтенсивному фізичному зусиллі.

Іноді спонтанний пневмоторакс виникає при глибокому зануренні у воду, пірнанні, під час польоту в літаку на великій висоті, ймовірно, в силу перепадів тиску, яке нерівномірно передається на різні відділи легень.

Основні причини симптоматичного пневмотораксу: туберкульоз легенів (прорив в плевральну порожнину розташованих близько плеври казеозних вогнищ або каверн); ускладнення пневмонії - емпієма плеври, абсцес і гангрена легких; бронхоектази; вроджені кісти легенів; ехінококові кісти і сифіліс легкого; злоякісні пухлини легень і плеври; прорив в плевру карциноми або дивертикулу стравоходу, поддіафрагмальногоабсцесу.

Поява повітря в плевральній порожнині значно підвищує внутрішньоплеврально тиск (в нормі тиск в плевральній порожнині нижчий за атмосферний в зв'язку з еластичної тягою легенів), в результаті чого настає здавлення і спадання легеневої тканини, зміщення середостіння в протилежну сторону, опущення купола діафрагми, здавлення і перегин великих кровоносних судин в середостінні. Всі ці фактори призводять до порушення дихання, кровообігу.

Класифікація спонтанного пневмотораксу (Н. В. Путов, 1984)

1. За походженням:
   1. Первинний (ідіопатичний).
   2. Симптоматичний.
2. За поширеністю:
   1. Тотальний.
   2. Частковий (парціальний).
3. Залежно від наявності ускладнень:
   1. Неускладнений.
   2. Ускладнений (кровотечею, плевритом, медиастинальной емфіземою).

Тотальним називається пневмоторакс при відсутності плевральних зрощень (незалежно від ступеня спадання легені), частковим (парціальним) - при облітерації частини плевральної порожнини.

Розрізняють відкритий, закритий і клапанний (напружений) пневмоторакс.

При відкритому пневмотораксі є повідомлення порожнини плеври з просвітом бронха і, отже, з атмосферним повітрям. На вдиху повітря входить в плевральну порожнину, а на видиху виходить з неї через дефект у вісцеральній плеврі.

Надалі дефект у вісцеральній плеврі закривається фібрином і формується закритий пневмоторакс, при цьому сполучення між плевральної порожниною і атмосферним повітрям припиняється.

Можливе формування напруженого пневмотораксу (з позитивним тиском в плевральної порожнини). Цей вид пневмотораксу виникає при дії клапанного механізму в області бронхоплеврального повідомлення (свища), що дозволяє повітрю проникати в плевральну порожнину, але не дає можливості виходити з неї. В результаті тиск в плевральній порожнині прогресивно наростає і перевищує атмосферний. Це призводить до повного колапсу легкого і значного зсуву середостіння в протилежну сторону.

Через 4-6 годин розвитку пневмотораксу виникає запальна реакція плеври, через 2-5 доби плевра потовщується за рахунок набряку і шару випав фібрину, в подальшому формуються плевральні зрощення, що може ускладнювати расправление легкого.

Симптоми спонтанного пневмотораксу

Спонтанний пневмоторакс частіше розвивається у молодих чоловіків високого зросту у віці 20-40 років.

У 80% випадків захворювання починається гостро. У типових випадках раптово з'являється гостра колючий пронизує біль у відповідній половині грудної клітини з іррадіацією в шию, руку, іноді в епігастральній ділянці. Досить часто біль супроводжується відчуттям страху смерті. Біль може виникати після інтенсивного фізичного навантаження, при кашлі, нерідко біль з'являється уві сні. Часто причина, що сприяє появі болю, залишається невідомою.

Другий характерна ознака захворювання - раптово з'являється задишка. Ступінь вираженості задишки різна, дихання у хворих прискорене, поверхневе, але надзвичайно вираженою дихальної недостатності зазвичай не буває або вона зустрічається дуже рідко. У деяких хворих з'являється сухий кашель.

Через кілька годин (іноді хвилин) біль і задишка зменшуються; біль може турбувати вже тільки при глибокому вдиху, задишка - при фізичному навантаженні.

У 20% хворих спонтанний пневмоторакс може починатися атипово, поступово, малопомітно для хворого. При цьому біль і задишка виражені незначно, можуть здаватися невизначеними і швидко зникають у міру адаптації хворого до нових умов дихання. Все ж атиповий перебіг частіше спостерігається при надходженні в плевральну порожнину невеликих кількостей повітря.

Огляд і фізикальне дослідження легких виявляють класичні клінічні симптоми пневмотораксу:

• вимушене положення хворого (сидяче, напівсидячи), хворий покритий холодним потом;
• ціаноз, задишка, розширення грудної клітки і міжреберних проміжків, а також обмеження дихальних рухів грудної клітки на стороні ураження;
• тимпанит при перкусії легких на відповідній стороні;
• ослаблення або відсутність голосового тремтіння і везикулярного дихання на ураженій стороні;
• зміщення області серцевого поштовху і меж серцевої тупості в здорову сторону, тахікардія, зниження артеріального тиску.

Слід зазначити, що фізикальні симптоми пневмотораксу при малому скупченні повітря в плевральній порожнині можуть не виявлятися. Все фізикальні ознаки пневмотораксу чітко визначаються лише тоді, коли відбувається спадання легені на 40% і більше.

Інструментальні дослідження

Рентгенографія легенів виявляє характерні зміни на стороні ураження:

• ділянку просвітлення, позбавлений легеневого малюнка, розташований по периферії легеневого поля і відокремлений від спавшегося легкого чіткої кордоном. При невеликому пневмотораксі ці зміни на рентгенограмі, зробленої на вдиху, можуть бути непомітні. У цьому випадку необхідно зробити рентгенограму на видиху;
• зміщення середостіння в бік здорової легені;
• зміщення купола діафрагми донизу.

Невеликий за обсягом пневмоторакс краще виявляється в латеропозіції - на боці пневмотораксу відзначається поглиблення реберно-діафрагмального синуса, потовщення контурів латеральної поверхні діафрагми.

На ЕКГ виявляються відхилення електричної осі серця вправо, збільшення амплітуди зубця Р у відведеннях II, III, зниження амплітуди зубця Т в тих же відведеннях.

При плевральної пункції виявляється вільний газ, внутрішньоплеврально тиск коливається близько нуля.

Лабораторні дані

Характерних змін немає.

Перебіг спонтанного пневмотораксу

Перебіг неускладненого спонтанного пневмотораксу зазвичай сприятливе - повітря перестає надходити в плевральну порожнину з спавшегося легкого, дефект у вісцеральній плеврі закривається фібрином, в подальшому повітря поступово розсмоктується, на що йде близько 1-3 міс.

Програма обстеження при спонтанному пневмотораксі

1. Загальний аналіз крові, сечі.
2. Рентгеноскопія, рентгенографія серця і легенів.
3. ЕКГ.

[1], [2], [3], [4]