Хронічний бронхіт - Огляд інформації

Хронічний бронхіт класично описується як хронічний кашель та виділення мокротиння протягом щонайменше 3 місяців на рік протягом 2 років поспіль.

Хронічний бронхіт вперше був визначений доктором Чарльзом Бедхемом у 1814 році як «кашель… який триває багато тижнів або місяців… такі пацієнти завжди мають труднощі з диханням, часто з відчуттям важкості або тріпотіння… відхаркування зазвичай рясне, наполегливе та постійне». Набагато пізніше хронічний бронхіт був визначений як хронічний кашель та відхаркування протягом щонайменше 3 місяців на рік протягом 2 років поспіль. Це визначення використовується десятиліттями і залишається золотим стандартом. Однак у клінічних дослідженнях використовувалося кілька інших визначень. Наприклад, хронічний бронхіт визначається як хронічна гіперсекреція слизу.5 Інші визначення включають бронхіальну гіперсекрецію, хронічний кашель з відхаркуванням, хронічне мокротиння та хронічний продуктивний кашель.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епідеміологія

Поширеність хронічного бронхіту варіюється в усьому світі від 3,4–22,0% у загальній популяції до 74,1% у пацієнтів із ХОЗЛ. [ 9 ] У таблиці описано поширеність хронічного бронхіту та/або респіраторних симптомів у численних дослідженнях, проведених у різних регіонах світу.

Причини хронічного бронхіту

Існує багато факторів ризику розвитку хронічного бронхіту (ХБ) та ХОЗЛ, але куріння сигарет є найважливішим фактором ризику. Фінське дослідження, в якому взяли участь 1711 чоловіків старше 40 років, показало, що сукупна захворюваність на хронічний бронхіт становила 42% серед нинішніх курців та 26% серед колишніх курців.[ 10 ]

Однак значна частина хронічного бронхіту не пов'язана з курінням сигарет, особливо серед молоді, жінок та людей у країнах, що розвиваються. У вищезгаданому фінському дослідженні сукупна захворюваність на хронічний бронхіт серед некурців становила 22%. Аналіз двох окремих перехресних досліджень, проведених у 1998/2000 та 2007/2010 роках, показав подібну поширеність хронічного бронхіту, але збільшення кількості тих, хто ніколи не курив (з 7,6% до 9,1%), загальне зменшення кількості курців (з 33,6% до 26,9%) та збільшення захворюваності на алергічний риніт (з 19,5% до 24,5%).40

Спеціальні дослідження професійного впливу (шахтарі вугілля та твердих порід, тунельники, виробники бетону та працівники, що не займаються гірничою промисловістю).
Метааналіз, проведений Мамане та ін., показав, що вплив сільськогосподарських пестицидів пов'язаний з респіраторними симптомами, порушенням дихальної функції та підвищеною поширеністю хронічного бронхіту.[ 11 ] Забруднення повітря також може бути фактором ризику; комплексне дослідження, проведене Комітетом з медичного впливу забруднювачів повітря (COMEAP) у Великій Британії, виявило можливий зв'язок між захворюваністю та поширеністю хронічного бронхіту та тривалим впливом забруднення повітря.[ 12 ] Систематичний огляд виявив зв'язок між використанням твердого палива та ХОЗЛ і хронічним бронхітом, особливо з димом деревини порівняно з іншими біомасовими видами палива.[ 13 ] Крім того, куріння марихуани пов'язане з хронічним бронхітом,[ 14 ] і з'являються нові докази того, що електронні сигарети можуть бути пов'язані з ХБ.

Читайте також: Що викликає хронічний бронхіт?

Патогенез

Виявляються гіпертрофія та гіперфункція бронхіальних залоз, посилене виділення слизу, відносне зменшення серозного секрету, зміна складу секрету - значне збільшення в ньому кислих мукополісахаридів, що підвищує в'язкість мокротиння. За цих умов миготливий епітелій не забезпечує очищення бронхіального дерева та нормальне оновлення всього шару секрету; спорожнення бронхів у такому стані мукоциліарного кліренсу відбувається лише при кашлі. Такі умови згубно впливають на мукоциліарний апарат: виникають дистрофія та атрофія миготливого епітелію. Водночас залозистий апарат, що виробляє лізоцим та інші антибактеріальні протектори, піддається такій самій дегенерації. За цих умов розвивається бронхогенна інфекція, активність та рецидиви якої значною мірою залежать від місцевого імунітету бронхів та розвитку вторинного імунодефіциту.

У патогенезі захворювання велике значення мають спазм, набряк, фіброзні зміни стінки бронха зі стенозом його просвіту або його облітерацією. Обструкція дрібних бронхів призводить до перерозтягнення альвеол під час видиху та порушення еластичних структур альвеолярних стінок, а також до появи гіпервентильованих та повністю невентильованих зон, що функціонують як артеріовенозний шунт. Оскільки кров, що проходить через ці альвеоли, не збагачується киснем, розвивається артеріальна гіпоксемія. У відповідь на альвеолярну гіпоксію виникає спазм легеневих артеріол зі збільшенням загального легенево-артеріального опору; виникає прекапілярна легенева гіпертензія. Хронічна гіпоксемія призводить до поліцитемії та підвищення в'язкості крові, що супроводжується метаболічним ацидозом, що ще більше посилює вазоконстрикцію в малому колі кровообігу.

У великих бронхах розвивається поверхнева інфільтрація, у середніх та дрібних бронхах, а також у бронхіолах ця інфільтрація може бути глибокою з розвитком ерозій, виразок та утворенням мезо- та панбронхітів. Фаза ремісії характеризується зменшенням запалення загалом, значним зменшенням кількості ексудату, проліферацією сполучної тканини та епітелію, особливо з виразкою слизової оболонки. Заключною фазою хронічного запального процесу в бронхах є склероз їх стінок, атрофія залоз, м'язів, еластичних волокон, хрящів. Можливий незворотний стеноз просвіту бронха або його розширення з утворенням бронхоектазів.

Читайте також: Хронічний бронхіт - Патогенез

Симптоми хронічного бронхіту

Початок захворювання поступовий. Першим симптомом є ранковий кашель з відділенням слизового мокротиння. Поступово кашель починає виникати вночі та вдень, посилюючись, як при хронічному бронхіті, при вдиханні холодного вологого або гарячого сухого повітря. Кількість мокротиння збільшується, воно стає слизисто-гнійним та гнійним. Задишка з'являється та прогресує спочатку під час фізичного навантаження, а потім і в стані спокою.

Читайте також: Хронічний бронхіт - симптоми

Стадії

У клінічному перебігу хронічного бронхіту розрізняють чотири стадії: катаральну, гнійну, обструктивну та гнійно-обструктивну. Третя стадія характеризується емфіземою та бронхіальною астмою, четверта – гнійними ускладненнями (бронхоектазією).

Форми

Більшість пульмонологів пропонують розрізняти первинний та вторинний хронічний бронхіт.

Під первинним хронічним бронхітом розуміють хронічний бронхіт як самостійне захворювання, не пов'язане з будь-якою іншою бронхолегеневою патологією або ураженням інших органів і систем. При первинному хронічному бронхіті спостерігається дифузне ураження бронхіального дерева.

Вторинний хронічний бронхіт етіологічно пов'язаний з хронічними запальними захворюваннями носа, навколоносових пазух; з хронічними обмеженими запальними захворюваннями легень (хронічна пневмонія, хронічний абсцес); з перенесеним туберкульозом легень; з важкими захворюваннями серця, що протікають із застоєм у легеневому колі; з хронічною нирковою недостатністю та іншими захворюваннями. Зазвичай вторинний хронічний бронхіт носить локальний, рідше - дифузний характер.

Хронічний бронхіт є найпоширенішим захворюванням бронхолегеневої системи. У США, наприклад, лише хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ), тобто найбільш прогностично несприятлива форма хронічного бронхіту, вражає близько 6% чоловіків та 3% жінок, у Великій Британії – 4% чоловіків та 2% жінок. У людей старше 55 років поширеність цього захворювання становить близько 10%. Частка хронічного бронхіту в загальній структурі захворювань дихальної системи нетуберкульозного походження наразі сягає понад 30%.

Залежно від характеру перебігу, тяжкості патологічного процесу в бронхах та особливостей клінічної картини захворювання розрізняють дві основні форми хронічного бронхіту:

1. Хронічний простий (необструктивний) бронхіт (ХПБ) – це захворювання, що характеризується ураженням переважно проксимальних (великих і середніх) бронхів та відносно сприятливим клінічним перебігом і прогнозом. Основним клінічним проявом хронічного необструктивного бронхіту є постійний або періодичний кашель з виділенням мокротиння. Ознаки легкої бронхіальної обструкції виникають лише в періоди загострення або на самих пізніх стадіях захворювання.
2. Хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) – це захворювання, що характеризується глибшими дегенеративно-запальними та склеротичними змінами не лише в проксимальних, а й у дистальних відділах дихальних шляхів. Клінічний перебіг цієї форми хронічного бронхіту зазвичай несприятливий і характеризується тривалим кашлем, поступово та стабільно наростаючою задишкою, зниженням толерантності до фізичного навантаження. Іноді при хронічному обструктивному бронхіті виявляються ознаки місцевого ураження бронхів (бронхоектазія, рубцеві зміни стінки бронхів, пневмосклероз).

Основною відмінною рисою хронічного обструктивного бронхіту є раннє ураження дихальних відділів легень, що проявляється ознаками дихальної недостатності, повільно прогресуючи паралельно зі збільшенням ступеня бронхіальної обструкції. Вважається, що при хронічному обструктивному бронхіті щорічне зниження ЖЕЛ становить понад 50 мл на рік, тоді як при хронічному необструктивному бронхіті - менше 30 мл на рік.

Таким чином, клінічна оцінка стану пацієнтів із хронічним бронхітом вимагає обов'язкового визначення двох основних форм захворювання. Крім того, важливе значення має діагностика фази захворювання (загострення, ремісія), характеру запалення слизової оболонки бронхів (катарального, слизисто-гнійного, гнійного), тяжкості захворювання, наявності ускладнень (дихальна недостатність, компенсована або декомпенсована хронічна легенева хвороба серця тощо).

Нижче наведено найпростішу та найдоступнішу класифікацію хронічного бронхіту.

Класифікація хронічного бронхіту

Форма хронічного бронхіту:

• простий (необструктивний);
• обструктивний.

Клінічні, лабораторні та морфологічні характеристики:

• катаральний;
• слизисто-гнійний або гнійний.

Фаза захворювання:

• загострення;
• клінічна ремісія.

Ступінь тяжкості:

• легкий – ОФВ1 більше 70%;
• середній – ОФВ1 у межах від 50 до 69%;
• важкий – ОФВ1 менше 50% від прогнозованого значення.

Ускладнення хронічного бронхіту:

• емфізема легень;
• дихальна недостатність (хронічна, гостра, гостра на тлі хронічної);
• бронхоектазія;
• вторинна легенева артеріальна гіпертензія;
• легенево-серцева недостатність (компенсована та декомпенсована).

Наведена класифікація враховує рекомендації Європейського респіраторного товариства, в якому тяжкість хронічного бронхіту оцінюється за величиною зниження ОФВ1 порівняно з очікуваними значеннями. Також необхідно розрізняти первинний хронічний бронхіт – самостійну нозологічну форму, та вторинний бронхіт, як один із проявів (синдром) інших захворювань (наприклад, туберкульозу). Крім того, при формулюванні діагнозу хронічного бронхіту в гострій фазі доцільно вказати на можливого збудника бронхолегеневої інфекції, хоча цей підхід ще не набув поширення в широкій клінічній практиці.

Читайте також: Хронічний бронхіт - класифікація

[ 15 ], [ 16 ]

Діагностика хронічного бронхіту

Діагноз встановлюється за допомогою фібробронхоскопії, яка візуально оцінює ендобронхіальні прояви запального процесу (катаральний, гнійний, атрофічний, гіпертрофічний, геморагічний, фіброзно-виразковий ендобронхіт) та його тяжкість (але лише до рівня субсегментарних бронхів). Бронхоскопія дозволяє провести біопсію слизової оболонки та гістологічними методами уточнити характер її морфологічних змін, а також виявити трахеобронхіальну гіпотонічну дискінезію (підвищена рухливість стінок трахеї та бронхів під час дихання, аж до експіраторного колапсу стінок трахеї та головних бронхів - як при ларингомаляції, тільки з протилежним знаком) та статичну ретракцію (зміна конфігурації та зменшення просвіту трахеї та бронхів), які можуть ускладнювати хронічний бронхіт та бути однією з причин бронхіальної обструкції. Однак при хронічному бронхіті основні патологічні зміни відбуваються в дрібніших бронхах, тому в діагностиці цього захворювання використовуються бронхо- та рентгенографія.

Читайте також: Хронічний бронхіт - діагностика

Диференціальна діагностика

Хронічний бронхіт диференціюють від бронхіальної астми, туберкульозу та раку легень. Хронічний бронхіт відрізняється від бронхіальної астми насамперед відсутністю нападів астми, тоді як обструктивний бронхіт характеризується постійним кашлем та задишкою. Існують також інші лабораторні методи диференціальної діагностики цих захворювань, такі як мікроскопія мокротиння.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лікування хронічного бронхіту

Фармакологічна терапія хронічного бронхіту спрямована на досягнення трьох основних цілей: полегшення симптомів при стабільному перебігу захворювання (мукоактивні засоби, бета-адренергічні агоністи, антагоністи мускаринових рецепторів), зменшення втрати функції легень (відмова від куріння), профілактика загострень (мукоактивні засоби, макроліди, інгібітори фосфодіестерази-4, ФДЕ-4) та лікування загострень (антибіотики, глюкокортикоїди) при їх виникненні.

Якщо з'являється гнійне мокротиння, ознаки інтоксикації, лейкоцитоз та підвищена ШОЕ, хронічний бронхіт слід лікувати антимікробною терапією (амінопеніциліни в поєднанні з інгібіторами бета-лактамаз, макроліди, фторхіноліни тощо) курсами, достатніми для придушення активності інфекції протягом 7-14 днів.

Читайте також: Хронічний бронхіт - лікування