Хронічний бронхіт: лікування

Хронічний бронхіт - хронічний запальний процес в бронхах, що супроводжується кашлем з відділенням мокротиння не менше 3 місяців на рік упродовж 2 і більше років, при цьому відсутні будь-які захворювання бронхопульмональной системи і ЛОР-органів, які могли б викликати ці симптоми.

Лікування хронічного бронхіту багато в чому визначається клінічною формою захворювання, особливостями його перебігу.

[1], [2], [3], [4]

Лікувальна програма при хронічному бронхіті

1. Усунення етіологічних факторів хронічного бронхіту.
2. Стаціонарне лікування та постільний режим за певними показниками.
3. Лікувальне харчування.
4. Антибактеріальна терапія в періоді загострення гнійного хронічного бронхіту, включаючи методи ендобронхіального введення ліків.
5. Поліпшення дренажної функції бронхів: відхаркувальні засоби, бронходилататори, позиційний дренаж, масаж грудної клітини, фітотерапія, гепаринотерапия, лікування кальцитрин.
6. Дезінтоксикаційна терапія в періоді загострення гнійного бронхіту.
7. Корекція дихальної недостатності: тривала малопоточная оксигенотерапія, гіпербаричнаоксигенація, екстракорпоральна мембранна оксигенація крові, інгаляції зволоженого кисню.
8. Лікування легеневої гіпертензії у хворих на хронічний обструктивний бронхіт.
9. Імуномодулююча терапія і поліпшення функції системи місцевої бронхопульмональной захисту.
10. Підвищення неспецифічної резистентності організму.
11. Физиолечение, ЛФК, дихальна гімнастика, масаж.
12. Санаторно-курортне лікування.

Усунення етіологічних факторів

Усунення етіологічних факторів хронічного бронхіту багато в чому уповільнює прогресування захворювання, попереджає загострення хвороби і розвиток ускладнень.

Перш за все необхідно категорично відмовитися від куріння. Велике значення надається усунення професійних шкідливих (різних видів пилу, парів кислот, лугів і т.д.), ретельної санації вогнищ хронічної інфекції (в ЛОР-органах та ін.). Дуже важливим є створення оптимального мікроклімату на робочому місці і вдома.

У разі вираженої залежності початку захворювання і наступних його загострень від несприятливих метеоумов доцільний переїзд в регіон зі сприятливим сухим і теплим кліматом.

Хворим з розвитком локальних бронхоектазів нерідко показано оперативне лікування. Усунення вогнища гнійної інфекції зменшує частоту загострень хронічного бронхіту.

[5], [6], [7]

Стаціонарне лікування хронічного бронхіту і постільний режим

Стаціонарне лікування та постільний режим показані тільки певним групам хворих при наявності наступних умов:

• виражене загострення хронічного бронхіту з наростанням дихальної недостатності, незважаючи на активне амбулаторне лікування;
• розвиток гострої дихальної недостатності;
• гостра пневмонія або спонтанний пневмоторакс;
• прояв або посилення правошлуночковоюнедостатності;
• необхідність проведення деяких діагностичних і лікувальних маніпуляцій (зокрема, бронхоскопії);
• необхідність хірургічного втручання;
• значна інтоксикація і виражене погіршення загального стану хворих гнійним бронхітом.

Іншим хворим на хронічний бронхіт проводиться амбулаторне лікування.

Лікувальне харчування при хронічному бронхіті

Хворим на хронічний бронхіт рекомендується збалансована дієта з достатнім вмістом вітамінів. Доцільно включати в дієту сирі овочі і фрукти, соки, дріжджові напої.

При хронічному бронхіті з відділенням великої кількості мокротиння відбувається втрата білка, а при декомпенсованому легеневому серці наголошується підвищена втрата альбуміну з судинного русла в просвіт кишечника. Цим хворим показана збагачена білком дієта, а також переливання внутрішньовенно крапельно альбуміну та препаратів амінокислот (поліамін, нефрамін, альвезин).

При декомпенсованому легеневому серці призначається дієта № 10 з обмеженням енергетичної цінності, солі і рідини і підвищеним (вмістом калію.

При вираженій гіперкапнії вуглеводна навантаження може викликати гострий дихальний ацидоз внаслідок підвищеного утворення вуглекислого газу і зниженою чутливості дихального центру. У цьому випадку пропонується використовувати гіпокалорійну дієту 600 ккал з обмеженням вуглеводів (30 г вуглеводів, 35 г білків, 35 г жирів) протягом 2-8 тижнів. Позитивні результати відзначені у хворих з надлишковою і нормальною масою тіла. Надалі призначається дієта 800 ккал в день. Дієтичне лікування при хронічній гіперкапнії виявляється досить ефективним.

Антибіотики при хронічному бронхіті

Антибактеріальна терапія проводиться в періоді загострення гнійного хронічного бронхіту протягом 7-10 днів (іноді при вираженому і тривалому загостренні протягом 14 днів). Крім того, антибактеріальна терапія призначається при розвитку гострої пневмонії на тлі хронічного бронхіту.

При виборі антибактеріального засобу враховується і ефективність проведеної перш терапії. Критерії ефективності антибактеріальної терапії в період загострення:

• позитивна клінічна динаміка;
• слизовий характер мокротиння;

Зменшення і зникнення показників активного інфекційно-запального процесу (нормалізація ШОЕ, лейкоцитарної формули крові, біохімічних показників запалення).

При хронічному бронхіті можуть застосовуватися такі групи антибактеріальних засобів: антибіотики, сульфаніламіди, нітрофурани, трихопол (метронідазол), антисептики (диоксидин), фітонциди.

Антибактеріальні препарати можуть призначатися у вигляді аерозолів, всередину, парентерально, ендотрахеальний і ендобронхіально. Останні два методи застосування антибактеріальних препаратів є найбільш ефективними, так як дозволяють проникати антибактеріальній речовини безпосередньо в осередок запалення.

Антибіотики призначаються з урахуванням чутливості флори мокротиння до них (мокроту необхідно досліджувати за методом Мульдер або досліджувати на флору і чутливість до антибіотиків мокроту, отриману при бронхоскопії). Для призначення антибактеріальної терапії до отримання результатів бактеріологічного дослідження корисною є мікроскопія мокротиння з фарбуванням Граму. Зазвичай загострення інфекційно-запального процесу в бронхах викликається не одним інфекційним агентом, а асоціацією мікробів, часто стійких до більшості препаратів. Нерідко серед збудників буває грамнегативна флора, микоплазменная інфекція.

Правильний вибір антибіотика при хронічному бронхіті визначається наступними факторами:

• мікробним спектром інфекції;
• чутливістю інфекційного збудника до інфекції;
• розподілом і проникненням антибіотика в мокроту, в слизову оболонку бронха, бронхіальні залози, паренхіму легенів;
• цітокінетікой, тобто здатністю препарату накопичуватися всередині клітини (це має значення для лікування інфекції, викликаної "внутрішньоклітинними інфекційними агентами" - хламідіями, легионеллами).

Ю. Б. Белоусов і співавт. (1996) наводять такі дані про етіологію гострого і загострення хронічного бронхіту:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosas 14%
• Моракселла (Neiseria або Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Інші 3%

За даними Ю. Новікова (1995) основними збудниками при загостренні хронічного бронхіту є:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Вул. Гемолітикус 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosae 5%
• Мікоплазма 4,9%
• He виявлений збудник 14%

Досить часто при хронічному бронхіті виявляється мікст-інфекція: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

За даними 3. В. Булатова (1980) питома вага мікст-інфекції в загостренні хронічного бронхіту наступний:

• мікроби і мікоплазма - в 31% випадків;
• мікроби і віруси - в 21% випадків;
• мікроби, віруси імікоплазми - в 11% випадків.

Інфекційні агенти виділяють токсини (наприклад, Н. Influenzae - пептидоглікану, ліпоолігосахаріди; Str. Pneumoniae - пневмолізін; Р. Aeruginosae - піоціанін, рамноліпіди), які пошкоджують Війчастий епітелій, уповільнюють циліарного коливання і навіть викликають загибель епітелію бронхів.

При призначенні антибактеріальної терапії після встановлення виду збудника беруть до уваги наступні обставини.

Н. Influenzae резистентна до бета-лакгамним антибіотиків (пеніциліну і ампіциліну), що обумовлено виробленням ферменту ТИМ-1, що руйнує ці антибіотики. Неактивний проти Н. Influenzae і еритроміцин.

Останнім часом повідомляється про значне поширення штамів Str. Pneumoniae, резистентних до пеніциліну і багатьом іншим бета-лактамних антибіотиків, макролідів, тетрацикліну.

М. Catarrhal є нормальною сапрофітної флорою, але досить часто може бути причиною загострення хронічного бронхіту. Особливістю моракселли є висока здатність адгезії на орофарингеальним клітини, причому це особливо характерно для осіб у віці старше 65 років з хронічним обструкгівним бронхітом. Найбільш часто моракселла є причиною загострення хронічного бронхіту в районах з великим забрудненням повітря (центри металургійної та вугільної промисловості). Приблизно 80% штамів моракселли виробляють бета-лактамази. Комбіновані препарати ампіциліну і амоксициліну з клавулановою кислотою і сулбактамом не завжди активні проти бета-лактамазопродуцирующих штамів моракселли. Цей .возбудітель чутливий до септріму, бактриму, бісептол, а також високочутливий до 4-фторхинолонам, до еритроміцину (проте 15% штамів моракселли до нього не чутливі).

При мікст-інфекції (моракселла + гемофільна паличка), яка продукує β-лактамази, можуть виявитися не ефективні ампіцилін, амоксицилін, цефалоспорини (цефтриаксон, цефуроксим, цефаклор).

При виборі антибіотика у хворих із загостренням хронічного бронхіту можна скористатися рекомендаціями P. Wilson (1992). Він пропонує виділяти наступні групи хворих і відповідно групи антибіотиків.

• 1 група - Здорові перш лиця з поствірусной бронхітом. У цих хворих, як правило, спостерігається в'язка гнійна мокрота, антибіотики погано проникають в слизову оболонку бронхів. Цій групі пацієнтів слід рекомендувати рясне пиття, відхаркувальні засоби, рослинні збори, що мають бактерицидні властивості. Однак при відсутності ефекту застосовуються антибіотики амоксицилін, ампіцилін, еритроміцин та інші макроліди, тетрациклін (доксициклін).
• 2 група - хворі на хронічний бронхіт, курці. До них відносяться ті ж рекомендації, що і для осіб 1 групи.
• 3 група - Хворі на хронічний бронхіт з супутніми важкими соматичними захворюваннями і високою ймовірністю наявності резистентних форм збудників (моракселли, гемофільної палички). Цій групі рекомендуються бета-лактамазостабільние цефалоспорини (цефаклор, цефіксим), фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин та ін.), Амоксицилін з клавулановою кислотою.
• 4 група - Хворі на хронічний бронхіт з бронхоектазами або хронічну пневмонію, що виділяють гнійну мокроту. Використовують ті ж препарати, які були рекомендовані для хворих 3 групи, а також ампіцилін в поєднанні з сулбактамом. Крім того, рекомендується активна дренажна терапія, фізіолікування. При бронхоектазах найбільш частим збудником, що виявляється в бронхах, є Haemophylus influenzae.

У багатьох хворих на хронічний бронхіт загострення захворювання обумовлено хламідіями, легионеллами, мікоплазмами.

У цих випадках високоактивні макроліди і в меншій мірі - доксициклін. На особливу увагу заслуговують високоефективні макроліди озітроміцін (сумамед) і рокситроміцин (рулид), ровамицин (спіраміцин). Ці препарати після прийому всередину добре проникають в бронхіальну систему, тривало зберігаються в тканинах в достатній концентрації, накопичуються в поліморфноядерних нейтрофілах і альвеолярних макрофагах. Фагоцити доставляють ці препарати до місця інфекційно-запального процесу. Рокситроміцин (рулид) призначається по 150 мг 2 рази на добу, азитроміцин (сумамед) - по 250 мг 1 раз на добу, ровамицин (спіраміцин) - по 3 млн ME 3 рази на день всередину. Тривалість курсу лікування - 5-7 днів.

При призначенні антибіотиків слід враховувати індивідуальну переносимість препаратів, особливо це відноситься до пеніциліну (його не варто призначати при вираженому бронхоспастаческом синдромі).

Антибіотики в аерозолях в даний час застосовуються рідко (аерозоль антибіотика може провокувати бронхоспазм, крім того, ефект цього методу не великий). Найбільш часто антибіотики застосовуються всередину і парентерально.

При виявленні грампозитивної кокової флори найбільш ефективно призначення напівсинтетичних пеніцилінів, переважно комбінованих (ампіокс по 0,5 г 4 рази на день внутрішньом'язово або всередину), або цефалоспоринів (кефзол, цефалексин, клафоран по 1 г 2 рази на день внутрішньом'язово), при грамнегативної кокової флорі - аміноглікозидів (гентаміцин по 0.08 г 2 рази на день внутрішньом'язово або амікацин по 0.2 г 2 рази на день внутрішньом'язово), карбенициллина (по 1 г внутрішньом'язово 4 рази на день) або цефалоспоринів останнього покоління (фортум по 1 г 3 рази в день внутрішньом'язово).

У ряді випадків можуть бути ефективні антибіотики широкого спектру дії макроліди (еритроміцин по 0,5 г 4 рази на день всередину, олеандоміцин по 0.5 г 4 рази на день всередину або внутрішньом'язово, ерициклін - поєднання еритроміцину і тетрацикліну - в капсулах по 0.25 г, 2 капсули 4 рази в день всередину), тетрациклін, особливо продовженого дії (метациклин або рондомицин по 0.3 г 2 рази на день всередину, доксициклін або вибрамицин в капсулах по 0.1 г 2 рази на день всередину).

Таким чином, за сучасними уявленнями, препаратами 1 ряду при лікуванні загострення хронічних бронхітів є ампіцилін (амоксицилін), в тому числі в комбінації з інгібіторами бета-лактамаз (клавуланова кислота АУГМЕНТИН, амоксиклав або сулбактамом унасін, сулаціллін), оральні цефалоспорини II або III покоління , фторхінолонового препарати. При підозрі на роль мікоплазм, хламідій, легионелл в загостренні хронічного бронхіту доцільно застосовувати макролідні антибіотики (особливо азитроміцин - сумамед, рокситроміцин - рулид) або тетрациклін (доксициклін та ін.). Можливо також комбіноване застосування макролідів і тетрациклінів.

[8], [9], [10], [11]

Сульфаніламідні препарати при хронічному бронхіті

Сульфаніламідні препарати досить широко застосовуються при загостренні хронічного бронхіту. Вони володіють хіміотерапевтичне активністю при грамположительной і неотрицательной флорі. Зазвичай призначаються препарати продовженої дії.

Бісептол в таблетках по 0.48 р Призначають всередину по 2 таблетки 2 рази на день.

Сульфатон в таблетках по 0.35 р Першого дня призначають по 2 таблетки вранці і ввечері, в наступні дні по 1 таблетці вранці і ввечері.

Сульфамонометоксин в таблетках по 0.5 м В перший день призначають по 1 г вранці і ввечері, в наступні дні по 0.5 г вранці і ввечері.

Сульфадиметоксин призначається так само, як сульфамонометоксин.

Останнім часом встановлено негативний вплив сульфаніламідів на функцію миготливого епітелію.

Нітрофурановие препарати

Нітрофурановие препарати мають широкий спектр дії. Призначається переважно фуразолідон по 0.15 г 4 рази на день після їди. Може також застосовуватися метронідазол (трихопол) - препарат широкого спектру дії - в таблетках по 0.25 г 4 рази на день.

Антисептики

Серед антисептиків широкого спектра дії найбільшої уваги заслуговують диоксидин і фурацилін.

Диоксидин (0.5% розчин по 10 і 20 мл для внутрішньовенного введення, 1% розчин в ампулах по 10 мл для порожнинного і ендобронхіального введення) є препаратом широкого антибактеріальної дії. Повільно внутрішньовенно вводять 10 мл 0,5% розчину в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Диоксидин також широко застосовується в вигляді аерозольних інгаляцій - 10 мл 1% розчину на одну інгаляцію.

[12], [13]

Фітонцидні препарати

До фитонцидам відноситься хлорофиллипт - препарат з листя евкаліпта, що володіє вираженим антистафілококовий дією. Застосовується всередину 1% спиртовий розчин по 25 крапель 3 рази на день. Можна вводити внутрішньовенно повільно по 2 мл 0.25% розчину в 38 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду.

До фитонцидам відноситься також часник (в інгаляціях) або для прийому всередину.

Ендобронхіальна санація

Ендобронхіальна санація проводиться шляхом ендотрахеальних вливань і фибробронхоскопии. Ендотрахеальні вливання за допомогою гортанного шприца або гумового катетера - найбільш простий метод ендобронхіальной санації. Число вливань визначається ефективністю процедури, кількістю мокротиння і виразністю її нагноєння. Зазвичай спочатку вливають в трахею 30-50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, підігрітого до 37 ° С. Після відкашлювання мокроти вводять антисептики:

• розчин фурациліну 1: 5000 - невеликими порціями по 3-5 мл під час вдиху (всього 50-150 мл);
• раствордіоксідіна - 0.5% розчин;
• сік каланхое в розведенні 1: 2;
• при наявності бронхоекгазов можна ввести 3-5 мл розчину антибіотика.

Ефективна також фибробронхоскопия під місцевою анестезією. Для санування бронхіального дерева застосовуються: розчин фурациліну 1: 5000; 0.1% розчин фурагина; 1% розчин риванолу; 1% розчин хлорофіліпту в розведенні 1: 1; розчин димексиду.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Аерозольтерапія

Аерозольтерапія фітонцидами і антисептиками може проводитися за допомогою ультразвукових інгаляторів. Вони створюють однорідні аерозолі з оптимальним розміром частинок, які проникають до периферичних відділів бронхіального дерева. Використання лікарських засобів у вигляді аерозолів забезпечує їх високу місцеву концентрацію і рівномірний розподіл препарату в бронхіальному дереві. За допомогою аерозолів можна інгалювати антисептики фурацилин, риванол, хлорофіліпт, сік цибулі або часнику (розлучається 0.25% розчином новокаїну у співвідношенні 1:30), настій ялиці, конденсат брусничного листа, диоксидин. Після аерозольної терапії проводиться постуральний дренаж, вібраційний масаж.

В останні роки для лікування хронічного бронхіту рекомендується аерозольний препарат біопароксокобтал'). Він містить один активний компонент фузанфунгін - препарат грибкового походження, який надає антибактеріальну та протизапальну дію. Фузанфунгін активний відносно переважно грампозитивнихкоків (стафілококи, стрептококи, пневмококи), а також внутрішньоклітинних мікроорганізмів (мікоплазма, легионелла). Крім того, він має протигрибковий активністю. За даними White (1983), протизапальну дію фузанфунгіна пов'язано з придушенням продукції кисневих радикалів макрофагами. Біопарокс застосовується у вигляді дозованих інгаляцій - 4 вдиху кожні 4 год протягом 8-10 днів.

[20], [21], [22], [23], [24],

Поліпшення дренажної функції бронхів

Відновлення або поліпшення дренажної функції бронхів має величезне значення, так як сприяє настанню клінічної ремісії. У хворих на хронічний бронхіт в бронхах збільшується кількість слізеобразующіх клітин і мокротиння, змінюється її характер, вона стає більш в'язкою і густий. Велика кількість мокротиння і підвищення її в'язкості порушує дренажну функцію бронхів, вентиляційно-перфузійні взаємини, знижує активність функціонування місцевої системи бронхопульмональной захисту, в тому числі і місцевих імунологічних процесів.

Для поліпшення дренажної функції бронхів застосовуються відхаркувальні засоби, постуральний дренаж, бронходилататори (при наявності бронхоспастического синдрому), масаж.

Відхаркувальні засоби, фітотерапія

Згідно з визначенням Б. Є. Вотчала, відхаркувальні засоби - це речовини, які змінюють властивості мокротиння і полегшують його відходження.

Загальноприйнятою класифікації відхаркувальних засобів немає. Доцільно класифікувати їх за механізмом дії (В. Г. Кукес, 1991).

Класифікація відхаркувальних засобів

1. Засоби, солирующие відхаркування:
   • препарати, що діють рефлекторно;
   • препарати резорбтивної дії.
2. Муколітичні (або секретолітичні) препарати:
   • протеолітичні препарати;
   • похідні амінокислот з SH-групою;
   • мукорегулятори.
3. Регідрататори слизового секрету.

Мокрота складається з секрету і слини. У нормі бронхіальна слиз має наступний склад:

• вода з розчиненими в ній іонами натрію, хлору, фосфору, кальцію (89-95%); від вмісту води залежить консистенція мокротиння, рідка частина мокротиння необхідна для нормального функціонування мукоциліарного транспорту;
• нерозчинні макромолекулярні сполуки (високо- і низькомолекулярні, нейтральні та кислі глікопротеїни - муцини), які обумовлюють в'язкий характер секрету - 2-3%;
• складні білки плазми - альбуміни, плазматичні глікопротеїни, імуноглобуліни класів A, G, Е;
• антіпротеолітіческого ферменти - 1-антіхімотрілсін, 1-а-антитрипсин;
• ліпіди (0.3-0.5%) - фосфоліпіди сурфактанту з альвеол і бронхіол, гліцериди, холестерол, вільні жирні кислоти.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Бронхорозширюючі засоби при хронічному бронхіті

Бронходилататори використовуються при хронічному обструктивному бронхіті.

Хронічний обструктивний бронхіт - хронічне дифузне неалергічних запалення бронхів, що веде до прогресуючого порушення легеневої вентиляції і газообміну по обструктивному типу і проявляється кашлем, задишкою і виділенням мокроти, не пов'язаними з ураженням інших органів і систем (Консенсус по хронічному обструктивному бронхіту Російського конгресу пульмонологів, 1995) . У процесі прогресування хронічного обструктивного бронхіту формується емфізема легенів, в числі причин цього - виснаження і порушення продукції інгібіторів протеаз.

Основні механізми бронхіальної обструкції:

• бронхоспазм;
• запальний набряк, інфільтрація стінки бронха при загостренні захворювання;
• гіпертрофія мускулатури бронхів;
• гіперкрінія (збільшення кількості мокротиння) і дискриния (зміна реологічних властивостей мокротиння, вона стає в'язкою, густою);
• колапс дрібних бронхів на видиху внаслідок зниження еластичних властивостей легенів;
• фіброз стінки бронхів, облітерація їх просвіту.

Бронходилататори покращують бронхіальну прохідність за рахунок усунення бронхоспазму. Крім того, метилксантини і бета 2 агоністи стимулюють функцію миготливого епітелію і збільшують відходження мокроти.

Бронходилататори призначаються з урахуванням добових ритмів бронхіальної прохідності. Як бронходилататорів використовують симпатоміметичні засоби (стимулятори бета-адреноблокатори), холіноблокуючу препарати, пуринові похідні (інгібітори фосфодіестерази) - метилксантини.

Симпатоміметичні засоби стимулюють бета-адренорецептори, що веде до збільшення активності аденілциклази, накопичення цАМФ і потім бронхорасширяющих ефекту. Використовують ефедрин (стимулює бета-адренорецепгори, що забезпечує бронходилатацию, а також альфа-адренорецептори, що зменшує набряк слизової оболонки бронхів) по 0.025 г 2-3 рази на день, комбінований препарат теофедрин по 1/2 таблетки 2-3 рази на день, бронхолитин (комбінований препарат, в 125 г якого міститься глауцина 0.125 г, ефедрину 0.1 г, олії шавлії і лимонної кислоти по 0.125 г) по 1 столовій ложці 4 рази на день. Бронхолитин викликає бронхорасширяющий, противокашлевой і відхаркувальний ефект.

Ефедрин, теофедрин, бронхолітин особливо важливо призначати в ранні ранкові години, так як на цей час припадає пік бронхіальної обструкції.

При лікуванні цими препаратами можливі побічні ефекти, пов'язані зі стимуляцією як бета1 (тахікардія, екстрасистолія), так і альфа-адреноблокатори (артеріальна гіпертензія).

У зв'язку з цим найбільша увага приділяється селективним бета2-адреностимулятором (вибірково стимулюють бета 2 -адренорецептори і практично не впливають на бета 1 -адренорецептори). Зазвичай використовують сольбутамол, тербуталін, вентолин, беротек, а також частково бета2-селективний стимулятор астмопент. Ці препарати застосовуються у вигляді дозованих аерозолів по 1-2 вдиху 4 рази на день.

При тривалому застосуванні стимуляторів бета-блокатори розвивається тахифилаксия - зниження чутливості до них бронхів і зниження ефекту, що пояснюється зменшенням числа бета 2 -адренорецепторів на мембранах гладких м'язів бронхів.

В останні роки стали застосовуватися бета2-адреностимулятори тривалої дії (тривалість дії близько 12 год) - сальметерол, форматерол вигляді дозованих аерозолів по 1-2 вдиху 2 рази в день, спіропент по 0.02 мг 2 рази на день всередину. Ці препарати рідше викликають тахіфілаксію.

Пуринові похідні (метилксантини) інгібують фосфодіестеразу (це сприяє накопиченню цАМФ) і аденозинові рецептори бронхів, що викликає бронходилатацию.

При вираженій бронхіальної обструкції призначають еуфллін 10 мл 2.4% розчину в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно дуже повільно, внутрішньовенно крапельно для подовження його дії -10 мл 2.4% розчину еуфіліну в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

При хронічній бронхіальній обструкції можна застосовувати препарати еуфіліну в таблетках по 0.15 г 3-4 рази на день після їди або у вигляді спиртових розчинів, які краще всмоктуються (еуфіліну - 5 г, спирту етилового 70% - 60 г, дистильованої води - до 300 мл, приймати по 1-2 столові ложки 3-4 рази на день).

Особливий інтерес представляють препарати продовжених теофіліном, які діють 12 год (приймаються 2 рази на день) або 24 год (приймаються 1 раз в день). Теодур, теолонг, теобілонг, теотард призначаються по 0.3 г 2 рази на день. Уніфіллін забезпечує рівномірний рівень теофіліну в крові протягом доби і призначається по 0.4 г 1 раз в день.

Крім бронхолитического дії, теофілін подовженого дії при бронхіальній обструкції викликають також такі ефекти:

• знижують тиск в легеневій артерії;
• стимулюють мукоциліарний кліренс;
• покращують скоротливу здатність діафрагми та інших дихальних мишщ;
• стимулюють виділення глюкокортикоїдів наднирковими;
• надають діуретичну дію.

Середня добова доза теофіліну для некурящих становить 800 мг, для курців - 1100 мг. Якщо раніше хворий не приймав препаратів теофіліну, то лікування необхідно починати з менших доз, поступово (через 2-3 дні) збільшуючи їх.

[31], [32], [33]

Холіноблокуючу засоби

Використовуються периферичні М-холінолітики, вони блокують ацетилхолінових рецептори і тим самим сприяють бронходилатації. Перевага віддається інгаляційним формам холінолітиків.

Аргументами на користь більш широкого застосування холінолітиків при хронічному обсгруктівном бронхіті є наступні обставини:

• антихолінергічні засоби викликають бронходилатацию в такій же мірі, як стимулятори бета 2 -адренорецепторів, а іноді навіть більше виражену;
• ефективність холінолітиків не знижується навіть при тривалому їх застосуванні;
• зі збільшенням віку хворого, а також при розвитку емфіземи легенів прогресивно знижується кількість бета 2 -адренорецепторів в бронхах і, отже, зменшується ефективність стимуляторів бета 2 -адренорецепторів, а чутливість бронхів до Бронходілатірующій ефекту холинолитиков зберігається.

Застосовується ипратропиума бромід (атровент) - у вигляді дозованого аерозолю 1-2 вдиху 3 рази в день, оксітропіум бромід (оксівент, вентілат) - холинолитик тривалої дії, призначається в дозі 1-2 вдиху 2 рази в день (зазвичай вранці і перед сном) , при відсутності ефекту - 3 рази на день. Препарати практично позбавлені побічних дій. Вони виявляють бронходілатірующєє дію через 30-90 хвилин і не призначені для купірування нападу задухи.

Холинолитики можуть призначатися (за відсутності бронходілятуючого ефекту) в комбінації з бета 2 адреностимуляторами. Поєднання атровента з бета2-адреностимулятором фенотеролом (беротек) випускається у вигляді дозованого аерозолю беродуала, який застосовується по 1-2 дози (1-2 вдиху) 3-4 рази на день. Одночасне застосування холінолітиків і бета2-агоністів підсилює ефективність бронходілатірующей терапії.

При хронічному обструктивному бронхіті необхідно індивідуально підбирати базисну терапію препаратами бронхорасширяющего дії відповідно до таких принципів:

• досягнення максимальної бронходилатації протягом всього часу доби, базисну терапію підбирають з урахуванням ціркадіанних ритмів бронхіальної обструкції;
• при підборі базисної терапії орієнтуються як на суб'єктивні, так і об'єктивні критерії ефективності бронходилататорів: обсяг форсованого видиху за 1 с або пікову швидкість видиху в л / хв (вимірюється за допомогою індивідуального пікфлоуметра);

При помірній бронхіальної обструкції можна поліпшити бронхіальну прохідність комбінованим препаратом Теофедрин (до складу якого поряд з іншими компонентами входять теофілін, беладона, ефедрин) по 1/2, 1 таблетці 3 рази на день або прийомом порошків наступного складу: ефедрин 0.025 г, платіфімін 0.003 г, еуфілін 0.15 г, папаверин 0.04 г (по 1 порошку 3-4 рази на день).

Рекомендується наступна тактика лікування хронічного обструктивного бронхіту.

Препаратами першого ряду є іпратротума бромід (атровент) або оксітропіум бромід, при відсутності ефекту від лікування інгаляційними холінолітиками додаються стимулятори бета 2 -адренорецепторів (фенотерол, сальбутамол та ін.) Або застосовується комбінований препарат беродуал. Надалі при відсутності ефекту рекомендується послідовне додавання до попередніх щаблях пролонгованих теофіліном, потім інгаляційних форм глюкокортіковдов (найбільш ефективний і безпечний інгакорт (гемігідрату флунізолід), при його відсутності застосовується бекотид і, нарешті, при неефективності попередніх етапів лікування - короткі курси прийому глюкокортикоїдів всередину. О. В. Александров і 3. В. Воробйова (1996) вважають ефективною наступну схему: преднізолон призначається з поступовим підвищенням дози до 10-15 мг за 3 дні, потім 5 днів застосовується досягнута доза, далі вона поступово знижується за 3-5 днів. До етапу призначення глюкокортикоїдів доцільно підключати до бронходілатірующим засобам протизапальні засоби (интал, тайлед), що зменшують набряклість стінки бронха і бронхіальну обструкцію.

Призначення глюкокортикоїдів всередину, зрозуміло, небажано, але у випадках важкої бронхіальної обструкції при відсутності ефекту від вищевикладеної бронходілатірующей терапії може виникнути необхідність в їх застосуванні.

У цих випадках краще застосовувати препарати короткої дії, тобто преднізолон, урбазон, спробувати використовувати невеликі добові дози (3-4 таблетки на добу) не тривале (7-10 днів), з переходом в подальшому на підтримуючі дози, які доцільно призначати вранці по переривчастих способу (подвоєну підтримуючу дозу через день). Частина підтримуючої дози можна замінити інгаляцією Бекотид, інгакорт.

Доцільно проводити диференційоване лікування хронічного обструктивного бронхіту в залежності від ступеня порушення функції зовнішнього дихання.

Розрізняють три ступеня тяжкості хронічного обструктивного бронхіту в залежності від показників обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1):

• легка - ОФВ1 дорівнює або менше 70%;
• середня - ОФВ1 в межах 50-69%;
• важка - ОФВ1 менше 50%.

Позиційний дренаж

Позиційний (постуральний) дренаж - це використання певного положення тіла для кращого відходження мокроти. Позиційний дренаж виконується у хворих на хронічний бронхіт (особливо при гнійних формах) при зниженні кашльового рефлексу або занадто вузький мокроті. Він також рекомендується після ендотрахеальних вливань або введення відхаркувальних засобів у формі аерозолю.

Його виконують 2 рази на день (вранці і ввечері, але можна і частіше) після попереднього прийому бронходилататорів і відхаркувальних засобів (зазвичай настою термопсису, мати-й-мачухи, багна, подорожника), а також гарячого липового чаю. Через 20-30 хв після цього хворий почергово займає положення, що сприяють максимальному спорожнення від мокротиння певних сегментів легких під дією сили тяжіння і "стікання" до кашльові рефлексогенних зон. У кожному положенні хворий спочатку виконує 4-5 глибоких повільних дихальних рухів, вдихаючи повітря через ніс, а видихаючи через стиснуті губи; потім після повільного глибокого вдиху виробляє 3-4-кратне неглибоке покашлювання 4-5 разів. Хороший результат досягається при поєднанні дренажних положень з різними методами вібрації грудної клітини над дренируемой сегментами або її компресії руками на видиху, масажем, зроблене досить енергійно.

Постуральний дренаж протипоказаний при кровохарканні, пневмоторакс і виникненні під час процедури значною задишки або бронхоспазму.

Масаж при хронічному бронхіті

Масаж входить в комплексну терапію хронічного бронхіту. Він сприяє відходженню мокротиння, володіє бронхорасслабляющім дією. Використовується класичний, сегментарний, точковий масаж. Останній вид масажу може викликати значний бронхорасслабляющій ефект.

Гепаринотерапія

Гепарин попереджає дегрануляцію тучних клітин, підвищує активність альвеолярних макрофагів, має протизапальну дію, антитоксическим і діуретичним ефектом, знижує легеневу гіпертензію, сприяє відходженню мокротиння.

Основними показаннями до гепарину при хронічному бронхіті є:

• наявність оборотного бронхіальної обструкції;
• легенева гіпертензія;
• дихальна недостатність;
• активний запальний процес в бронхах;
• ДВС-сівдром;
• значне підвищення в'язкості мокротиння.

Гепарин призначається по 5000-10,000 ОД 3-4 рази на день під шкіру живота. Препарат протипоказаний при геморагічному синдромі, кровохаркании, виразкової хвороби.

Тривалість лікування гепарином зазвичай становить 3-4 тижні з наступною поступовою відміною шляхом зниження разової дози.

Використання кальцитоніну

У 1987 р В. В. Намєстникова запропоновано лікування хронічного бронхіту кольцітріном (кальцитрин - ін'єкційна лікарська форма кальцитоніну). Він має протизапальну дію, пригнічує виділення медіаторів із стовбурових клітин, покращує бронхіальну прохідність. Застосовується при обструктивному хронічному бронхіті у вигляді інгаляцій аерозолю (1-2 ОД в 1-2 мл води на 1 інгаляцію). Курс лікування - 8-10 інгаляцій.

Дезінтоксикаційна терапія

З дезінтоксикаційної метою в періоді загострення гнійного бронхіту застосовується внутрішньовенне крапельне вливання 400 мл гемодезу (протипоказаний при вираженій алергізації, бронхоспастичним синдромі), ізотонічного розчину натрію хлориду, розчину Рінгера, 5% розчину глюкози. Крім того, рекомендується рясне пиття (журавлинний морс, відвар шипшини, липовий чай, фруктові соки).

[34], [35], [36]

Корекція дихальної недостатності

Прогресування хронічного обструктивного бронхіту, емфіземи легенів веде до розвитку хронічної дихальної недостатності, що є основною причиною погіршення якості життя та інвалідизації хворого.

Хронічна дихальна недостатність - це такий стан організму, при якому внаслідок пошкодження системи зовнішнього дихання або не забезпечується підтримання нормального газового складу крові, або воно досягається насамперед шляхом включення компенсаторних механізмів самої системи зовнішнього дихання, серцево-судинної системи, транспортної системи крові і метаболічних процесів в тканинах.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44],