Хронічний бронхіт - Лікування

Хронічний бронхіт – це хронічний запальний процес у бронхах, що супроводжується кашлем з виділенням мокротиння не менше 3 місяців на рік протягом 2 і більше років, при цьому немає захворювань бронхолегеневої системи та ЛОР-органів, які могли б викликати ці симптоми.

Лікування хронічного бронхіту значною мірою визначається клінічною формою захворювання та особливостями його перебігу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Програма лікування хронічного бронхіту

1. Усунення етіологічних факторів хронічного бронхіту.
2. Стаціонарне лікування та постільний режим за певними показаннями.
3. Лікувальне харчування.
4. Антибактеріальна терапія в період загострення гнійного хронічного бронхіту, включаючи методи ендобронхіального введення препаратів.
5. Поліпшення дренажної функції бронхів: відхаркувальні засоби, бронходилататори, позиційний дренаж, масаж грудної клітки, фітотерапія, гепаринтерапія, лікування кальцитрином.
6. Дезінтоксикаційна терапія під час загострення гнійного бронхіту.
7. Корекція дихальної недостатності: тривала низькопотокова киснева терапія, гіпербарична оксигенація, екстракорпоральна мембранна оксигенація крові, інгаляція зволоженого кисню.
8. Лікування легеневої гіпертензії у пацієнтів із хронічним обструктивним бронхітом.
9. Імуномодулююча терапія та покращення функції місцевої бронхолегеневої захисної системи.
10. Підвищена неспецифічна резистентність організму.
11. Фізіотерапія, ЛФК, дихальні вправи, масаж.
12. Санаторно-курортне лікування.

Усунення етіологічних факторів

Усунення етіологічних факторів хронічного бронхіту значною мірою уповільнює прогресування захворювання, запобігає загостренню хвороби та розвитку ускладнень.

Перш за все, необхідно категорично відмовитися від куріння. Велике значення надається усуненню професійних шкідливостей (різні види пилу, пари кислот, лугів тощо), ретельній санації вогнищ хронічної інфекції (в ЛОР-органах тощо). Дуже важливо створити оптимальний мікроклімат на робочому місці та вдома.

У разі вираженої залежності початку захворювання та його подальших загострень від несприятливих погодних умов доцільно переїхати в регіон зі сприятливим сухим і теплим кліматом.

Пацієнтам з розвитком локальних бронхоектазів часто показано хірургічне лікування. Усунення джерела гнійної інфекції знижує частоту загострень хронічного бронхіту.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Стаціонарне лікування хронічного бронхіту та постільний режим

Стаціонарне лікування та постільний режим показані лише певним групам пацієнтів за наявності таких станів:

• важке загострення хронічного бронхіту з наростаючою дихальною недостатністю, незважаючи на активне амбулаторне лікування;
• розвиток гострої дихальної недостатності;
• гостра пневмонія або спонтанний пневмоторакс;
• прояв або погіршення правошлуночкової недостатності;
• необхідність проведення певних діагностичних та лікувальних процедур (зокрема, бронхоскопії);
• необхідність хірургічного втручання;
• значна інтоксикація та помітне погіршення загального стану хворих на гнійний бронхіт.

Решта пацієнтів із хронічним бронхітом проходять амбулаторне лікування.

Лікувальне харчування при хронічному бронхіті

Хворим на хронічний бронхіт рекомендується збалансоване харчування з достатнім вмістом вітамінів. Бажано включити до раціону сирі овочі та фрукти, соки, дріжджові напої.

При хронічному бронхіті з відділенням великої кількості мокротиння відбувається втрата білка, а при декомпенсованому легеневому серці відзначається підвищена втрата альбуміну із судинного русла в просвіт кишечника. Цим пацієнтам показана багата на білок дієта, а також внутрішньовенне крапельне переливання альбуміну та препаратів амінокислот (поліамін, нефрамін, альвезин).

При декомпенсованому легеневому серці призначається дієта № 10 з обмеженням енергетичної цінності, солі та рідини та підвищеним вмістом калію.

При тяжкій гіперкапнії вуглеводне навантаження може спричинити гострий респіраторний ацидоз через підвищене утворення вуглекислого газу та зниження чутливості дихального центру. У цьому випадку пропонується використовувати гіпокалорійну дієту 600 ккал з обмеженням вуглеводів (30 г вуглеводів, 35 г білків, 35 г жирів) протягом 2-8 тижнів. Позитивні результати відзначені у пацієнтів з надлишковою та нормальною масою тіла. Надалі призначається дієта 800 ккал на добу. Дієтичне лікування хронічної гіперкапнії є досить ефективним.

Антибіотики при хронічному бронхіті

Антибактеріальну терапію проводять у період загострення гнійного хронічного бронхіту протягом 7-10 днів (іноді при тяжкому та тривалому загостренні протягом 14 днів). Крім того, антибактеріальну терапію призначають при розвитку гострої пневмонії на тлі хронічного бронхіту.

При виборі антибактеріального засобу також враховується ефективність попередньої терапії. Критерії ефективності антибактеріальної терапії під час загострення:

• позитивна клінічна динаміка;
• слизовий характер мокротиння;

Зменшення та зникнення показників активного інфекційно-запального процесу (нормалізація ШОЕ, кількості лейкоцитів, біохімічних показників запалення).

При хронічному бронхіті можуть бути використані такі групи антибактеріальних засобів: антибіотики, сульфаніламіди, нітрофурани, трихопол (метронідазол), антисептики (діоксидин), фітонциди.

Антибактеріальні препарати можуть вводитися у вигляді аерозолів, перорально, парентерально, ендотрахеально та ендобронхіально. Два останні методи використання антибактеріальних препаратів є найбільш ефективними, оскільки дозволяють антибактеріальній речовині проникнути безпосередньо у вогнище запалення.

Антибіотики призначають з урахуванням чутливості до них флори мокротиння (мокротиння необхідно дослідити за методом Малдера або мокротиння, отримане під час бронхоскопії, необхідно дослідити на флору та чутливість до антибіотиків). Для призначення антибактеріальної терапії до отримання результатів бактеріологічного дослідження корисна мікроскопія мокротиння з фарбуванням за Грамом. Зазвичай загострення інфекційно-запального процесу в бронхах викликається не одним інфекційним агентом, а асоціацією мікробів, які часто стійкі до більшості препаратів. Нерідко серед збудників є грамнегативна флора та мікоплазмова інфекція.

Правильний вибір антибіотика при хронічному бронхіті визначається такими факторами:

• мікробний спектр інфекції;
• чутливість інфекційного агента до інфекції;
• розподіл та проникнення антибіотика в мокротиння, у слизову оболонку бронхів, бронхіальні залози та паренхіму легень;
• цитокінетика, тобто здатність препарату накопичуватися всередині клітини (це важливо для лікування інфекцій, спричинених «внутрішньоклітинними інфекційними агентами» – хламідіями, легіонелами).

Ю. Б. Бєлоусов та ін. (1996) наводять такі дані щодо етіології гострого та загострення хронічного бронхіту:

• Гемофільна паличка 50%
• Стрептокок пневмонії 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Мораксела (Neiseria або Branhamella) catarrhalis 17%
• Золотистий стафілокок 2%
• Інші 3%

За даними Ю. Новікова (1995), основними збудниками загострень хронічного бронхіту є:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Гемофільна паличка 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Золотистий стафілокок 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Мікоплазма 4,9%
• Неідентифікований патоген 14%

Досить часто при хронічному бронхіті виявляється змішана інфекція: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

За даними З. В. Булатової (1980), частка змішаної інфекції при загостренні хронічного бронхіту така:

• мікроби та мікоплазма – у 31% випадків;
• мікроби та віруси – у 21% випадків;
• мікроби, віруси мікоплазми – в 11% випадків.

Інфекційні агенти виділяють токсини (наприклад, H. influenzae – пептидглікани, ліпоолігосахариди; Str. pneumoniae – пневмолізин; P. aeruginosae – піоціанін, рамноліпіди), які пошкоджують війчастий епітелій, уповільнюють коливання війок і навіть викликають загибель бронхіального епітелію.

При призначенні антибактеріальної терапії після встановлення виду збудника враховують такі обставини.

H. influenzae стійкий до бета-лактамних антибіотиків (пеніциліну та ампіциліну), що пов'язано з продукцією ферменту TEM-1, який руйнує ці антибіотики. Еритроміцин також неактивний проти H. influenzae.

Останнім часом з'явилися повідомлення про значне поширення штамів Str. pneumoniae, стійких до пеніциліну та багатьох інших бета-лактамних антибіотиків, макролідів та тетрацикліну.

M. catarrhal є нормальною сапрофітною флорою, але часто може викликати загострення хронічного бронхіту. Особливістю Moraxella є її висока здатність адгезуватися до клітин ротоглотки, і це особливо характерно для людей старше 65 років із хронічним обструктивним бронхітом. Moraxella найчастіше є причиною загострення хронічного бронхіту в районах з високим забрудненням повітря (центри металургійної та вугільної промисловості). Близько 80% штамів Moraxella продукують бета-лактамази. Комбіновані препарати ампіциліну та амоксициліну з клавулановою кислотою та сульбактамом не завжди активні проти штамів Moraxella, що продукують бета-лактамази. Цей збудник чутливий до септриму, бактриму, бісептолу, а також має високу чутливість до 4-фторхінолонів та еритроміцину (проте 15% штамів Moraxella не чутливі до нього).

У разі змішаної інфекції (Moraxella + Haemophilus influenzae), що продукує β-лактамази, ампіцилін, амоксицилін, цефалоспорини (цефтріаксон, цефуроксим, цефаклор) можуть бути неефективними.

При виборі антибіотика для пацієнтів із загостренням хронічного бронхіту можна скористатися рекомендаціями П. Вілсона (1992). Він пропонує визначити такі групи пацієнтів та, відповідно, групи антибіотиків.

• Група 1 – Раніше здорові особи з поствірусним бронхітом. У цих пацієнтів зазвичай спостерігається в’язке гнійне мокротиння, антибіотики погано проникають у слизову оболонку бронхів. Цій групі пацієнтів слід рекомендувати пити багато рідини, приймати відхаркувальні засоби та трав’яні настої з бактерицидними властивостями. Однак, якщо ефекту немає, застосовуються такі антибіотики, як амоксицилін, ампіцилін, еритроміцин та інші макроліди, а також тетрацикліни (доксициклін).
• Група 2 – пацієнти з хронічним бронхітом, курці. До них застосовуються ті ж рекомендації, що й до людей групи 1.
• 3 група – пацієнти з хронічним бронхітом із супутніми тяжкими соматичними захворюваннями та високою ймовірністю наявності резистентних форм збудників (мораксела, гемофільна паличка). Цій групі рекомендуються бета-лактамазостійкі цефалоспорини (цефаклор, цефіксим), фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин тощо), амоксицилін з клавулановою кислотою.
• 4 група – пацієнти з хронічним бронхітом з бронхоектазами або хронічною пневмонією, що виділяє гнійне мокротиння. Використовуються ті ж препарати, що й пацієнти 3 групи, а також ампіцилін у поєднанні з сульбактамом. Крім того, рекомендується активна дренажна терапія та фізіотерапія. При бронхоектазах найпоширенішим збудником, що виявляється в бронхах, є Haemophylus influenzae.

У багатьох пацієнтів із хронічним бронхітом загострення захворювання викликане хламідіями, легіонелами та мікоплазмами.

У цих випадках високою активністю володіють макроліди та, меншою мірою, доксициклін. Особливої уваги заслуговують високоефективні макроліди озитроміцин (сумамед) та рокситроміцин (рулід), роваміцин (спіраміцин). Після перорального застосування ці препарати добре проникають у бронхіальну систему, тривалий час залишаються в тканинах у достатній концентрації та накопичуються в поліморфноядерних нейтрофілах та альвеолярних макрофагах. Фагоцити доставляють ці препарати до місця інфекційно-запального процесу. Рокситроміцин (рулід) призначають по 150 мг 2 рази на добу, азитроміцин (сумамед) – по 250 мг 1 раз на добу, роваміцин (спіраміцин) – по 3 млн МО 3 рази на добу перорально. Тривалість курсу лікування становить 5-7 днів.

При призначенні антибіотиків слід враховувати індивідуальну переносимість препаратів, особливо це стосується пеніциліну (його не слід призначати при тяжкому бронхоспазматичному синдромі).

Антибіотики в аерозолях наразі використовуються рідко (антибіотичний аерозоль може спровокувати бронхоспазм, крім того, ефект від цього методу не великий). Найчастіше антибіотики застосовують внутрішньо та парентерально.

При виявленні грампозитивної кокової флори найефективніше лікування напівсинтетичними пеніцилінами, переважно комбінованими (ампіокс 0,5 г 4 рази на день внутрішньом'язово або перорально), або цефалоспоринами (кефзол, цефалексин, клафоран 1 г 2 рази на день внутрішньом'язово), при грамнегативній коковій флорі - аміноглікозидами (гентаміцин 0,08 г 2 рази на день внутрішньом'язово або амікацин 0,2 г 2 рази на день внутрішньом'язово), карбеніциліном (1 г внутрішньом'язово 4 рази на день) або цефалоспоринами останнього покоління (фортум 1 г 3 рази на день внутрішньом'язово).

У деяких випадках ефективними можуть бути антибіотики широкого спектру дії, макроліди (еритроміцин 0,5 г 4 рази на день перорально, олеандоміцин 0,5 г 4 рази на день перорально або внутрішньом'язово, ерициклін - комбінація еритроміцину та тетрацикліну - в капсулах по 0,25 г, 2 капсули 4 рази на день перорально), тетрацикліни, особливо пролонгованої дії (метациклін або рондоміцин 0,3 г 2 рази на день перорально, доксициклін або вібраміцин у капсулах по 0,1 г 2 рази на день перорально).

Таким чином, згідно із сучасними уявленнями, препаратами першої лінії при лікуванні загострення хронічного бронхіту є ампіцилін (амоксицилін), у тому числі в комбінації з інгібіторами бета-лактамаз (клавуланова кислота Аугментин, Амоксиклав або сульбактам Унасін, Сулацилін), пероральні цефалоспорини другого або третього покоління, препарати фторхінолонового ряду. Якщо є підозра на роль мікоплазм, хламідій, легіонел у загостренні хронічного бронхіту, доцільно використовувати макролідні антибіотики (особливо азитроміцин – сумамед, рокситроміцин – рулід) або тетрацикліни (доксициклін тощо). Також можливе комбіноване застосування макролідів та тетрациклінів.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Сульфаніламідні препарати для лікування хронічного бронхіту

Сульфаніламідні препарати широко використовуються при гострих випадках хронічного бронхіту. Вони мають хіміотерапевтичну активність проти грампозитивної та ненегативної флори. Зазвичай призначають препарати пролонгованої дії.

Бісептол у таблетках по 0,48 г. Призначають перорально, по 2 таблетки 2 рази на день.

Сульфатон у таблетках по 0,35 г. У перший день призначають по 2 таблетки вранці та ввечері, у наступні дні по 1 таблетці вранці та ввечері.

Сульфамонометоксин у таблетках по 0,5 г. У перший день призначають 1 г вранці та ввечері, у наступні дні – по 0,5 г вранці та ввечері.

Сульфадиметоксин призначають так само, як і сульфамонометоксин.

Нещодавно встановлено негативний вплив сульфаніламідів на функцію війчастого епітелію.

Нітрофуранові препарати

Нітрофуранові препарати мають широкий спектр дії. Фуразолідон переважно призначають по 0,15 г 4 рази на день після їжі. Також можна застосовувати Метронідазол (Трихопол) – препарат широкого спектру дії, у таблетках по 0,25 г 4 рази на день.

Антисептики

Серед антисептиків широкого спектру дії найбільшої уваги заслуговують діоксидин та фурацилін.

Діоксидин (0,5% розчин 10 та 20 мл для внутрішньовенного введення, 1% розчин в ампулах по 10 мл для порожнинного та ендобронхіального введення) – препарат із широкою антибактеріальною дією. Внутрішньовенно повільно вводять 10 мл 0,5% розчину в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Діоксидин також широко використовується у вигляді аерозольних інгаляцій – 10 мл 1% розчину на інгаляцію.

[ 12 ], [ 13 ]

Фітонцидні препарати

До фітонцидів належить хлорофіліпт – препарат з листя евкаліпта, що має виражену протистафілококову дію. 1% спиртовий розчин приймають всередину по 25 крапель 3 рази на день. Можна вводити внутрішньовенно повільно, 2 мл 0,25% розчину в 38 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду.

До фітонцидів також належить часник (інгаляційно) або приймається всередину.

Ендобронхіальна санація

Ендобронхіальна санація проводиться за допомогою ендотрахеальних інфузій та фібробронхоскопії. Ендотрахеальні інфузії за допомогою ларингеального шприца або гумового катетера є найпростішим методом ендобронхіальної санації. Кількість інфузій визначається ефективністю процедури, кількістю мокротиння та тяжкістю його нагноєння. Зазвичай спочатку в трахею вводять 30-50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, нагрітого до 37 °C. Після відхаркування мокротиння вводять антисептики:

• розчин фурациліну 1:5000 – невеликими порціями по 3-5 мл під час інгаляції (50-150 мл загалом);
• розчин діоксидину – 0,5% розчин;
• Сік каланхое, розведений 1:2;
• За наявності бронхоектазії можна ввести 3-5 мл розчину антибіотика.

Ефективною є також фібробронхоскопія під місцевою анестезією. Для санації бронхіального дерева використовуються: розчин фурациліну 1:5000; 0,1% розчин фурагіну; 1% розчин риванолу; 1% розчин хлорофіліпту в розведенні 1:1; розчин димексиду.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Аерозольтерапія

Аерозольну терапію фітонцидами та антисептиками можна проводити за допомогою ультразвукових інгаляторів. Вони створюють однорідні аерозолі з оптимальним розміром частинок, що проникають до периферичних відділів бронхіального дерева. Застосування препаратів у вигляді аерозолів забезпечує їх високу локальну концентрацію та рівномірний розподіл препарату в бронхіальному дереві. За допомогою аерозолів можна вдихати антисептики фурацилін, риванол, хлорофіліпт, сік цибулі або часнику (розведений 0,25% розчином новокаїну у співвідношенні 1:30), настій ялиці, конденсат листя брусниці, діоксидин. Після аерозольної терапії проводиться постуральний дренаж та вібраційний масаж.

В останні роки для лікування хронічного бронхіту рекомендується аерозольний препарат біопароксокобтал. Він містить один активний компонент – фузафунгін – препарат грибкового походження, що має антибактеріальну та протизапальну дію. Фузанфунгін активний переважно проти грампозитивних коків (стафілококів, стрептококів, пневмококів), а також внутрішньоклітинних мікроорганізмів (мікоплазми, легіонел). Крім того, він має протигрибкову активність. За даними Вайта (1983), протизапальна дія фузафунгіну пов’язана з пригніченням продукції кисневих радикалів макрофагами. Біопарокс застосовується у вигляді дозованих інгаляцій – 4 вдихи кожні 4 години протягом 8-10 днів.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Поліпшення дренажної функції бронхів

Відновлення або покращення дренажної функції бронхів має велике значення, оскільки сприяє настанню клінічної ремісії. У хворих на хронічний бронхіт збільшується кількість слизоутворюючих клітин і мокротиння в бронхах, змінюється його характер, воно стає більш в'язким і густим. Велика кількість мокротиння та збільшення його в'язкості порушує дренажну функцію бронхів, вентиляційно-перфузійні взаємозв'язки, знижує активність місцевої бронхолегеневої захисної системи, включаючи місцеві імунологічні процеси.

Для покращення дренажної функції бронхів застосовують відхаркувальні засоби, постуральний дренаж, бронходилататори (за наявності бронхоспастичного синдрому), масаж.

Відхаркувальні засоби, фітотерапія

Згідно з визначенням Б.Є. Вотчала, відхаркувальні засоби – це речовини, що змінюють властивості мокротиння та полегшують її відходження.

Загальноприйнятої класифікації відхаркувальних засобів немає. Доцільно класифікувати їх за механізмом дії (В. Г. Кукес, 1991).

Класифікація відхаркувальних засобів

1. Засоби, що сприяють відхаркуванню:
   • препарати, що діють рефлекторно;
   • резорбтивні препарати.
2. Муколітичні (або секретолітичні) препарати:
   • протеолітичні препарати;
   • похідні амінокислот з SH-групою;
   • мукорегулятори.
3. Регідрататори слизових виділень.

Мокротиння складається з бронхіального секрету та слини. У нормі бронхіальний слиз має такий склад:

• вода з розчиненими іонами натрію, хлору, фосфору, кальцію (89-95%); консистенція мокротиння залежить від вмісту води, рідка частина мокротиння необхідна для нормального функціонування мукоциліарного транспорту;
• нерозчинні макромолекулярні сполуки (високо- та низькомолекулярні, нейтральні та кислі глікопротеїни – муцини), що визначають в’язкий характер секрету – 2-3%;
• складні білки плазми – альбуміни, глікопротеїни плазми, імуноглобуліни класів A, G, E;
• антипротеолітичні ферменти – 1-антихімотрилзин, 1-α-антитрипсин;
• ліпіди (0,3-0,5%) – фосфоліпіди сурфактанту з альвеол і бронхіол, гліцериди, холестерин, вільні жирні кислоти.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Бронходилататори при хронічному бронхіті

Бронходилататори використовуються при хронічному обструктивному бронхіті.

Хронічний обструктивний бронхіт – це хронічне дифузне неалергічне запалення бронхів, що призводить до прогресуючого порушення легеневої вентиляції та газообміну обструктивного типу та проявляється кашлем, задишкою та виділенням мокротиння, не пов’язаних з ураженням інших органів і систем (Консенсус щодо хронічного обструктивного бронхіту Російського з’їзду пульмонологів, 1995). У міру прогресування хронічного обструктивного бронхіту розвивається емфізема легень, серед причин якої – виснаження та порушення вироблення інгібіторів протеаз.

Основні механізми бронхіальної обструкції:

• бронхоспазм;
• запальний набряк, інфільтрація стінки бронхів під час загострення захворювання;
• гіпертрофія бронхіальних м'язів;
• гіперкринія (збільшення кількості мокротиння) та дискринія (зміна реологічних властивостей мокротиння, воно стає в'язким, густим);
• колапс дрібних бронхів під час видиху через зниження еластичних властивостей легень;
• фіброз стінки бронхів, облітерація їх просвіту.

Бронходилататори покращують прохідність бронхів, усуваючи бронхоспазм. Крім того, метилксантини та бета2-агоністи стимулюють функцію миготливого епітелію та збільшують відходження мокротиння.

Бронходилататори призначають з урахуванням добових ритмів прохідності бронхів. Як бронходилататори використовують симпатоміметичні засоби (стимулятори бета-адренорецепторів), антихолінергічні препарати, похідні пурину (інгібітори фосфодіестерази) - метилксантини.

Симпатоміметичні засоби стимулюють бета-адренергічні рецептори, що призводить до підвищення активності аденілатциклази, накопичення цАМФ і потім бронходилатаційного ефекту. Застосовують ефедрин (стимулює бета-адренергічні рецептори, що забезпечує бронходилатацію, а також альфа-адренорецептори, що зменшує набряк слизової оболонки бронхів) по 0,025 г 2-3 рази на день, комбінований препарат теофедрин по 1/2 таблетки 2-3 рази на день, бронхолітин (комбінований препарат, 125 г якого містить глауцину по 0,125 г, ефедрину по 0,1 г, олії шавлії та лимонної кислоти по 0,125 г кожного) по 1 столовій ложці 4 рази на день. Бронхолітин викликає бронходилатаційний, протикашльовий та відхаркувальний ефект.

Особливо важливо призначати ефедрин, теофедрин та бронхолітин рано вранці, оскільки саме в цей час досягається пік бронхіальної обструкції.

При лікуванні цими препаратами можливі побічні ефекти, пов'язані зі стимуляцією як бета1 (тахікардія, екстрасистолія), так і альфа-адренорецепторів (артеріальна гіпертензія).

У зв'язку з цим найбільша увага приділяється селективним бета2-адренергічним стимуляторам (селективно стимулюють бета2-адренорецептори та практично не впливають на бета1-адренорецептори). Зазвичай використовуються сольбутамол, тербуталін, вентолін, беротек, а також частково бета2-селективний стимулятор астмопент. Ці препарати застосовуються у вигляді дозованих аерозолів, по 1-2 інгаляції 4 рази на день.

При тривалому застосуванні стимуляторів бета-адренорецепторів розвивається тахіфілаксія – зниження чутливості бронхів до них та зменшення ефекту, що пояснюється зменшенням кількості бета2-адренорецепторів на мембранах гладких м'язів бронхів.

В останні роки увійшли в ужиток бета2-адренергічні стимулятори тривалої дії (тривалість дії близько 12 годин) – сальметерол, фортемол у вигляді дозованих аерозолів по 1-2 інгаляції 2 рази на день, спіропент по 0,02 мг 2 рази на день перорально. Ці препарати рідше викликають тахіфілаксію.

Похідні пурину (метилксантини) пригнічують фосфодіестеразу (це сприяє накопиченню цАМФ) та аденозинові рецептори бронхів, що викликає бронходилатацію.

При тяжкій бронхіальній обструкції еуфілін призначають по 10 мл 2,4% розчину в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно дуже повільно, внутрішньовенно крапельно для пролонгації його дії - 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

При хронічній бронхіальній обструкції можливе застосування препаратів еуфіліну в таблетках по 0,15 г 3-4 рази на день перорально після їжі або у вигляді спиртових розчинів, які краще засвоюються (еуфілін - 5 г, 70% етиловий спирт - 60 г, дистильована вода - до 300 мл, приймати по 1-2 столові ложки 3-4 рази на день).

Особливий інтерес представляють препарати теофіліну пролонгованої дії, що діють протягом 12 годин (приймають двічі на день) або 24 годин (приймають один раз на день). Теодур, теолонг, теобілонг, теотард призначають по 0,3 г двічі на день. Уніфілін забезпечує рівномірний рівень теофіліну в крові протягом дня і призначається по 0,4 г один раз на день.

Окрім бронходилататорного ефекту, теофіліни пролонгованої дії також викликають такі ефекти при бронхообструкції:

• знизити тиск у легеневій артерії;
• стимулювати мукоциліарний кліренс;
• покращити скоротливість діафрагми та інших дихальних м'язів;
• стимулюють вивільнення глюкокортикоїдів наднирковими залозами;
• мають сечогінний ефект.

Середня добова доза теофіліну для некурців становить 800 мг, для курців – 1100 мг. Якщо пацієнт раніше не приймав препарати теофіліну, то лікування слід починати з менших доз, поступово (через 2-3 дні) збільшуючи їх.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Антихолінергічні засоби

Використовуються периферичні М-холіноблокатори; вони блокують ацетилхолінові рецептори і таким чином сприяють бронходилатації. Перевага надається інгаляційним формам антихолінергічних препаратів.

Аргументами на користь ширшого застосування антихолінергічних препаратів при хронічному обструктивному бронхіті є такі обставини:

• Антихолінергічні засоби викликають бронходилатацію в тій самій мірі, що й бета2-адренергічні стимулятори, а іноді навіть більш виражену;
• ефективність антихолінергічних засобів не знижується навіть при тривалому застосуванні;
• Зі збільшенням віку пацієнта, а також з розвитком емфіземи легень, кількість бета2-адренергічних рецепторів у бронхах прогресивно зменшується і, як наслідок, ефективність стимуляторів бета2-адренергічних рецепторів знижується, тоді як чутливість бронхів до бронходилатаційної дії антихолінергічних препаратів зберігається.

Застосовується іпратропію бромід (Атровент) – у вигляді дозованого аерозолю 1-2 інгаляції 3 рази на день, окситропію бромід (Оксівент, Вентилат) – холінолітик тривалої дії, призначається в дозі 1-2 інгаляції 2 рази на день (зазвичай вранці та перед сном), якщо ефекту немає – 3 рази на день. Препарати практично не мають побічних ефектів. Вони проявляють бронходилатуючий ефект через 30-90 хвилин і не призначені для купірування нападу задухи.

Антихолінергічні засоби можна призначати (за відсутності бронходилатаційного ефекту) у поєднанні з бета2-адренергічними стимуляторами. Поєднання атровенту з бета2-адренергічним стимулятором фенотеролом (беротек) випускається у формі дозованого аерозолю беродуал, який застосовується по 1-2 дози (1-2 інгаляції) 3-4 рази на день. Одночасне застосування антихолінергічних засобів та бета2-агоністів посилює ефективність бронходилатаційної терапії.

При хронічному обструктивному бронхіті необхідно індивідуально підбирати базисну терапію бронходилататорними препаратами відповідно до таких принципів:

• досягнення максимальної бронходилатації протягом дня, базисну терапію підбирають з урахуванням циркадних ритмів бронхіальної обструкції;
• Під час вибору базисної терапії керуються як суб'єктивними, так і об'єктивними критеріями ефективності бронходилататорів: об'єм форсованого видиху за 1 с або пікова швидкість видиху в л/хв (вимірюється за допомогою індивідуального пікфлоуметра);

При помірній бронхіальній обструкції покращити прохідність бронхів можна за допомогою комбінованого препарату теофедрин (до складу якого, поряд з іншими компонентами, входять теофілін, беладона, ефедрин) по 1/2, 1 таблетці 3 рази на день або шляхом прийому порошків такого складу: ефедрин 0,025 г, платифімін 0,003 г, еуфілін 0,15 г, папаверин 0,04 г (по 1 порошку 3-4 рази на день).

Рекомендується наступна тактика лікування хронічного обструктивного бронхіту.

Препаратами першої лінії є іпратротуму бромід (атровент) або окситропію бромід; якщо немає ефекту від лікування інгаляційними антихолінергічними засобами, додають стимулятори бета2-адренергічних рецепторів (фенотерол, сальбутамол тощо) або використовують комбінований препарат беродуал. Надалі, якщо ефекту немає, рекомендується послідовно додавати до попередніх етапів пролонговане застосування теофілінів, потім інгаляційні форми глюкокортикоїдів (найбільш ефективним та безпечним є Інгакорт (флунісоліду гемігідрат); якщо його немає, то використовують Бекотид, і нарешті, якщо попередні етапи лікування неефективні, застосовують короткі курси пероральних глюкокортикоїдів. О.В. Александров та З.В. Воробйова (1996) вважають ефективною таку схему: преднізолон призначають з поступовим збільшенням дози до 10-15 мг протягом 3 днів, потім досягнуту дозу використовують протягом 5 днів, потім її поступово знижують протягом 3-5 днів. Перед етапом призначення глюкокортикоїдів до бронходилататорів доцільно додати протизапальні препарати (Інтал, Тайлед), які зменшують набряк стінки бронхів та бронхообструкцію.

Призначення глюкокортикоїдів перорально, звичайно, небажане, але у випадках тяжкої бронхіальної обструкції за відсутності ефекту від вищезазначеної бронходилататорної терапії може знадобитися їх застосування.

У цих випадках переважно використовувати препарати короткої дії, тобто преднізолон, урбазон, намагатися використовувати невеликі добові дози (3-4 таблетки на день) протягом короткого часу (7-10 днів), з подальшим переходом на підтримуючі дози, які доцільно призначати вранці інтермітуючим способом (подвійна підтримуюча доза через день). Частину підтримуючої дози можна замінити інгаляцією бекотиду, інгакорту.

Доцільно проводити диференційоване лікування хронічного обструктивного бронхіту залежно від ступеня порушення функції зовнішнього дихання.

Існує три ступені тяжкості хронічного обструктивного бронхіту залежно від об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1):

• легкий – ОФВ1 дорівнює або менше 70%;
• середній – ОФВ1 у межах 50-69%;
• важкий – ОФВ1 менше 50%.

Позиційний дренаж

Позиційний (постуральний) дренаж – це використання певного положення тіла для кращого відхаркування. Позиційний дренаж проводиться у пацієнтів із хронічним бронхітом (особливо при гнійних формах) зі зниженим кашльовим рефлексом або занадто в'язким мокротинням. Його також рекомендують після ендотрахеальних інфузій або введення відхаркувальних засобів у вигляді аерозолю.

Його проводять двічі на день (вранці та ввечері, але можна робити й частіше) після попереднього прийому бронходилататорів та відхаркувальних засобів (зазвичай настій термопсису, мати-й-мачухи, багна, подорожника), а також гарячого липового чаю. Через 20-30 хвилин пацієнт по черзі приймає положення, що сприяють максимальному спорожненню мокротиння з певних сегментів легень під дією сили тяжіння та «стіканню» до кашльових рефлексогенних зон. У кожному положенні пацієнт спочатку виконує 4-5 глибоких повільних дихальних рухів, вдихаючи повітря через ніс і видихаючи через стиснуті губи; потім, після повільного глибокого вдиху, кашляє 3-4 рази, 4-5 разів. Гарний результат досягається поєднанням дренажних положень з різними методами вібрації грудної клітки над дренованими сегментами або її стискання руками на видиху, масажу, що виконується досить енергійно.

Постуральний дренаж протипоказаний у випадках кровохаркання, пневмотораксу або значної задишки чи бронхоспазму, що виникають під час процедури.

Масаж при хронічному бронхіті

Масаж є частиною комплексної терапії хронічного бронхіту. Він сприяє відхаркуванню та має бронхорозслаблюючий ефект. Використовується класичний, сегментарний та точковий масаж. Останній вид масажу може спричинити значний бронхорозслаблюючий ефект.

Гепаринова терапія

Гепарин запобігає дегрануляції опасистих клітин, підвищує активність альвеолярних макрофагів, має протизапальну, антитоксичну та сечогінну дію, зменшує легеневу гіпертензію та сприяє відхаркуванню.

Основними показаннями до застосування гепарину при хронічному бронхіті є:

• наявність оборотної бронхіальної обструкції;
• легенева гіпертензія;
• дихальна недостатність;
• активний запальний процес у бронхах;
• ICE-сивдром;
• значне збільшення в'язкості мокротиння.

Гепарин призначають по 5000-10 000 МО 3-4 рази на день під шкіру живота. Препарат протипоказаний при геморагічному синдромі, кровохарканні та виразковій хворобі.

Тривалість лікування гепарином зазвичай становить 3-4 тижні, після чого слід поступова відміна шляхом зменшення разової дози.

Застосування кальцитоніну

У 1987 році В. В. Наместникова запропонувала лікувати хронічний бронхіт кольцитрином (кальцитрин – ін’єкційна лікарська форма кальцитоніну). Він має протизапальну дію, пригнічує вивільнення медіаторів з тучних клітин, покращує прохідність бронхів. Застосовується при обструктивному хронічному бронхіті у вигляді аерозольних інгаляцій (1-2 ОД в 1-2 мл води на 1 інгаляцію). Курс лікування становить 8-10 інгаляцій.

Детоксикаційна терапія

З дезінтоксикаційною метою в період загострення гнійного бронхіту використовується внутрішньовенне крапельне введення 400 мл гемодезу (протипоказаний при вираженій алергізації, бронхоспастичному синдромі), ізотонічного розчину натрію хлориду, розчину Рінгера, 5% розчину глюкози. Крім того, рекомендується рясне вживання рідини (журавлинний морс, відвар шипшини, липовий чай, фруктові соки).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Корекція дихальної недостатності

Прогресування хронічного обструктивного бронхіту та емфіземи легень призводить до розвитку хронічної дихальної недостатності, що є основною причиною погіршення якості життя та інвалідності пацієнта.

Хронічна дихальна недостатність – це стан організму, при якому внаслідок ураження зовнішньої системи дихання або не забезпечується підтримка нормального газового складу крові, або він досягається переважно за рахунок активації компенсаторних механізмів власне зовнішньої системи дихання, серцево-судинної системи, системи кровопостачання та обмінних процесів у тканинах.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]