Хронічний бронхіт: діагностика

Лабораторні дані

1. Загальний аналіз крові без істотних змін. При вираженому загостренні хронічного гнійного бронхіту можливий невеликий лейкоцитоз і помірне збільшення ШОЕ.
2. Аналіз мокротиння - макроскопічне дослідження. Мокрота може бути слизової (біла або прозора) або гнійної (жовта або жовто-зелена). При невеликої домішки гною до слизу мокрота вважається слизисто-гнійної. Можливий чорний колір мокротиння при вмісті в ній частинок кам'яновугільної пилу. Прожилки крові характерні для геморагічного бронхіту. Іноді в мокроті виявляються слизові і гнійні пробки і бронхіальні зліпки. Для фібринозного бронхіту характерна наявність в мокроті зліпків, «муляжів бронхів». Н. В. Сиромятникова і О. А. Страшініна (1980) пропонують визначати реологічнівластивості мокротиння, її в'язкість і еластичність. Реологічні властивості мокротиння залежать від вмісту в ній білка, фібрину, сіалових кислот, нуклеїнових кислот, імуноглобулінів, клітинних елементів. Для гнійного мокротиння характерна підвищена в'язкість і знижена еластичність, для слизового мокротиння - зменшення в'язкості і підвищення еластичності.

При мікроскопічному дослідженні гнійного харкотиння виявляється велика кількість нейтрофільних лейкоцитів, нерідко знаходять клітини бронхіального епітелію, макрофаги, бактеріальні клітини. Бактеріологічне дослідження мокротиння виявляє різні види інфекційних збудників та їх чутливість до антибактеріальних засобів. Найбільш достовірними є результати бактеріологічного дослідження мокротиння, отриманої при бронхоскопії (аспірати і змиви з бронхів).

Біохімічний аналіз крові. На підставі визначення біохімічних показників активності запального процесу судять про його вираженості.

Інструментальні дослідження

Бронхоскопія. Бронхоскопіческую виділяють дифузний і обмежений бронхіт і ступінь запалення бронхів. При дифузному бронхіті запальний процес поширюється на всі ендоскопічно видимі бронхи - головні, часткові, сегментарні, субсегментарние. Первинний хронічний бронхіт характеризується дифузним ураженням бронхів. Частковий дифузний бронхіт характеризується тим, що верхнедолевого бронхи інтактні, в той час, як інші бронхи запалені. При строго обмеженому бронхіті запалення захоплює головні і часткові бронхи, а сегментарні бронхи верхніх і нижніх часток не змінені.

Інтенсивність запалення оцінюється наступним чином.

• I ступінь - слизова оболонка бронхів блідо-рожева, покрита слизом, не кровоточить. Під тонкою слизовою оболонкою видно просвічуються судини.
• II степен' - слизова оболонка бронхів яскраво-червона, потовщена, нерідко кровоточить, покрита гноєм.
• III ступінь - слизова оболонка бронхів і трахеї потовщена, багряно-синюшного кольору, легко кровоточить, покрита гнійним секретом.

Бронхографія - повинна проводитися після санації бронхи ального дерева, інакше такі ознаки, як обрив, витончення, деформація бронхів можуть бути обумовлені не істинними змінами, а скупченням в бронхах густого, в'язкого секрету.

Найбільш закономірні бронхографічні симптоми хронічного бронхіту наступні:

• бронхи IV, V, VI, VII порядків цилиндрически розширені, діаметр їх не зменшується до периферії, як в нормі; бічні гілочки облітерірован, дистальні кінці бронхів сліпо обриваються { «ампутовані»);
• у ряду хворих розширені бронхи в окремих ділянках звужені, контури їх змінені (форма «чоток»), внутрішній контур бронхів зазубрений, архітектоніка бронхіального дерева порушена.

Бронхоскопія і бронхографія не є обов'язковими методами дослідження при хронічному бронхіті, вони використовуються зазвичай для диференціальної діагностики з іншими бронхолегеневі захворювання (туберкульоз, бронхокарціномой, вродженими аномаліями, бронхоектази і ін.). Перевага віддається фибробронхоскопии, в необхідних випадках проводиться біопсія слизової оболонки бронхів.

Рентгеноскопія і рентгенографія легенів. Рентгенологічні ознаки хронічного бронхіту виявляються лише у тривало хворіють, при цьому характерно посилення і деформація легеневого малюнка по петлісто-ніздрюватого типу, підвищення прозорості легеневих полів, розширення тіней коренів легких. У ряді випадків можна бачити потовщення стінок бронхів внаслідок перибронхиального пневмосклерозу.

Дослідження функції зовнішнього дихання. Спірографічне дослідження, а також пневмотахометрия, пікфлоуметрія не виявляються порушень бронхіальної прохідності при хронічному необструкгівном бронхіті. Однак приблизно у 30% хворих виявляється підвищення залишкового обсягу легких, зниження MOC w і МОС "(максимальної об'ємної швидкості на рівні 50 або 75% форсованої ЖЄЛ) при нормальних показниках ЖЕЛ, пікової об'ємної швидкості.

Дослідження газового складу крові. При хронічному необструктивний бронхіт порушень газового складу крові зазвичай не спостерігається, при вираженій клінічній картині, особливо в періоді загострення, можлива помірна артеріальна гіпоксемія внаслідок порушень умов газообміну в легенях у зв'язку з регіонарними змінами співвідношень альвеолярної вентиляції і легеневого кровотоку.

Зазначені вище зміни показників зовнішнього дихання і газового складу крові вказують на ураження переважно периферичних відділів бронхів, нестабільність їх просвіту і зниження еластичності легенів.

Діагностика

Діагностичними критеріями хронічного бронхіту можна вважати наступні:

1. 1. Постійний кашель з виділенням мокроти протягом не менше 3 місяців протягом 2 років підряд або більш (критерії ВООЗ). Якщо тривалість продуктивного кашлю не відповідає критеріям ВООЗ, а кашель неодноразово рецидивує, необхідно врахувати можливість наступних ситуацій:
   • • кашель курця;
   • • кашель в результаті роздратування дихальних шляхів виробничою шкодою (газами, парами, димами і т.д.);
   • • кашель внаслідок патології носоглотки;
   • • затяжне або рецидивуючий перебіг гострого бронхіту;
   • • дихальний дискомфорт і кашель внаслідок контакту з летючими дратівливими речовинами;
   • • поєднання названих чинників. Всі зазначені стану названі Інститутом пульмонології РАМН «предбронхітом».
2. Типова аускультативна картина - грубе жорстке везикулярне дихання з подовженим видихом, розсіяні сухі і вологі хрипи.
3. Запальні зміни в бронхах за даними бронхоскопії (метод використовується переважно для диференціальної діагностики).
4. Виняток інших захворювань, що проявляються багаторічним продуктивним кашлем, тобто бронхоектатичної хвороби, хронічного абсцесу легень, туберкульозу, пневмокониозов, вродженої патології бронхопульмональной системи, захворювань серцево-судинної системи, що протікають із застоєм крові в легенях.
5. Відсутність порушень бронхіальної прохідності при дослідженні функції зовнішнього дихання.

Діагностика загострення

Про активному запальному процесі в бронхах свідчать наступні ознаки:

• посилення загальної слабкості, поява нездужання, зниження загальної працездатності;
• поява вираженої пітливості, особливо вночі (симптом «вологої подушки або простирадла»);
• посилення кашлю;
• збільшення кількості і «гнойності» мокротиння;
• субфебрильна температура тіла;
• тахікардія при нормальній температурі;
• поява біохімічних ознак запалення;
• зрушення в лейкоцитарній формулі вліво і збільшення ШОЕ до помірних цифр;
• підвищення активності лужної і кислої фосфатаз лейкоцитів (цитохимические дослідження).

Диференціальний діагноз

Хронічний необструктивний бронхіт слід диференціювати з:

• гострим затяжним і рецидивуючим бронхітом; для затяжного перебігу гострого бронхіту характерно існування симптоматики більше 2 тижнів., длярецидивуючого гострого бронхіту характерні повторні, але нетривалі епізоди хвороби три рази в рік і більше. Таким чином, затяжне і рецидивуючий перебіг гострого бронхіту не відповідає тимчасовим критеріям хронічного бронхіту, запропонованим ВООЗ;
• бронхоектазами (особливо при відкашлювання гнійної або слизисто-гнійної мокроти); для бронхоектазів характерна поява кашлю з раннього дитинства, відходження великої кількості гнійного мокротиння ( «повним ротом»), зв'язок виділення мокротиння з певним положенням тіла, потовщення кінцевих фаланг у вигляді «барабанних паличок» і нігтів у вигляді «годинних стекол», локальний гнійний ендобронхіт при фибробронхоскопии, виявлення розширень бронхів при бронхографії;
• туберкульозом бронхів - для нього характерні симптоми туберкульозної інтоксикації (нічні поти, анорексія, слабкість, субфебрильна температура тіла), кровохаркання, відсутність «гнойності» мокротиння, наявність бацил Коха в мокроті і промивних водах бронхів, туберкульозний сімейний анамнез, позитивні туберкулінові проби, локальний ендобронхіт з рубцями і свищами при фибробронхоскопии, позитивний ефект від лікування туберкулостатичними препаратами;
• раком бронха - він частіше зустрічається у чоловіків, які палять і характеризується надсадний кашлем з домішкою крові, атиповими клітинами в мокроті, в далеко зайшли стадіях - болями в грудній клітці, схудненням, геморагічним ексудативним плевритом. Вирішальну роль в діагностики раку бронха грають фибробронхоскопия і біопсія слизової оболонки бронха;
• експіраторним колапсом трахеї і великих бронхів (трахеобронхиальной дискінезією), при цьому спостерігається експіраторний стеноз за рахунок пролабирования мембранозной частини. Основою клінічної діагностики є аналіз кашлю. Його характерні риси: сухий, нападоподібний, «трубний», «гавкаючий», «деренчливий», рідко - бітональний; провокується різкими нахилами, поворотами голови, форсованим диханням, сміхом, холодом, напруженням, фізичним навантаженням; супроводжується запамороченням, іноді непритомним станом, нетриманням сечі, відчуттям задухи. При форсованому видиху на спірограмі видно характерна «зазубрина». Діагноз уточнюється при фибробронхоскопии. М. І. Перельман (1980) виділяє три ступеня експіраторного стенозу: 1 ступінь - звуження просвіту трахеї або великих бронхів на 50%, 2 ступінь - до 2/3, 3 ступінь - більше 2/3 або повне перекриття просвіту трахеї.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]