Симптоми туберкульозу

Клінічні симптоми туберкульозу легень різноманітні, але специфічних ознак захворювання не має. Це особливо важливо враховувати в сучасних умовах, що характеризуються несприятливою екологічною ситуацією, частим застосуванням різних вакцин, сироваток та антибіотиків, а також зміною властивостей збудника туберкульозу.

У цьому випадку необхідно враховувати три обставини:

• При появі симптомів захворювання пацієнти з туберкульозом звертаються до терапевта, терапевта, пульмонолога, інфекціоніста, невролога та рідше до інших медичних працівників, а не до фтизіатра.
• Туберкульоз – це інфекційне захворювання, і хворі можуть становити серйозну небезпеку для оточуючих;
• Лікування хворих на туберкульоз вимагає застосування специфічних протитуберкульозних препаратів і повинно проводитися під наглядом фтизіатра, який має необхідні знання та навички.

Розпитування та фізикальне обстеження дозволяють лише запідозрити туберкульоз. Для своєчасної діагностики необхідні спеціальні методи дослідження: імунологічні, мікробіологічні, променеві, ендоскопічні та морфологічні. Вони мають вирішальне значення в діагностиці та диференціальній діагностиці туберкульозу, оцінці перебігу захворювання та результатів лікування.

Вивчення скарг та анамнезу

При огляді анамнезу необхідно встановити, коли і як було виявлено туберкульоз: під час звернення до лікаря з приводу якихось скарг або під час огляду (профілактичного чи з приводу іншого захворювання). Пацієнта запитують про час появи симптомів та їх динаміку, перенесені раніше захворювання, травми, операції. Звертають увагу на такі можливі симптоми туберкульозу, як плеврит та лімфаденіт, виявляють супутні захворювання: цукровий діабет, силікоз, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, алкоголізм, наркоманія, ВІЛ-інфекція, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), бронхіальна астма. З'ясовується, чи отримував він препарати, що пригнічують клітинний імунітет (глюкокортикостероїди, цитостатики, антитіла до фактора некрозу пухлини).

Важлива інформація стосується перебування в регіонах з високим рівнем захворюваності на туберкульоз, у виправно-трудових установах, участі у військових операціях, місця та умов проживання хворого, наявності дітей у сім'ї. Важливими є професія та вид роботи, матеріально-побутові умови, спосіб життя, наявність шкідливих звичок (куріння, алкоголь, наркотики). Оцінюється рівень культури пацієнта. Батьків хворих дітей та підлітків розпитують про протитуберкульозні щеплення та результати туберкулінових проб. Також необхідно отримати інформацію про стан здоров'я членів сім'ї, можливий контакт із хворими на туберкульоз та його тривалість, наявність хворих на туберкульоз тварин.

При виявленні контакту з хворим на туберкульоз важливо уточнити (запит з іншого лікувально-профілактичного закладу) форму захворювання, бактеріовиділення, наявність резистентності мікобактерій до протитуберкульозних препаратів, проведене лікування та його успішність.

Типові симптоми туберкульозу органів дихання: слабкість, підвищена стомлюваність, втрата апетиту, втрата ваги, підвищення температури тіла, пітливість, кашель, задишка, біль у грудях, кровохаркання. Тяжкість симптомів туберкульозу варіюється, вони зустрічаються в різних комбінаціях.

Ранні прояви туберкульозної інтоксикації можуть включати такі симптоми туберкульозу, як слабкість, підвищена стомлюваність, втрата апетиту, втрата ваги, дратівливість та зниження працездатності. Хворі часто не пов'язують ці симптоми туберкульозу з хворобою, вважаючи, що їх поява зумовлена надмірним фізичним або психічним навантаженням. Симптоми туберкульозу та інтоксикації потребують підвищеної уваги, особливо у людей з групи ризику захворюваності на туберкульоз. Поглиблене обстеження таких пацієнтів може виявити ранні форми туберкульозу.

Підвищення температури тіла (лихоманка) є типовим клінічним симптомом інфекційних та багатьох неінфекційних захворювань.

При туберкульозі температура тіла може бути нормальною, субфебрильною та фебрильною. Вона часто характеризується значною лабільністю та може підвищуватися після фізичного або психічного навантаження. Хворі зазвичай досить легко переносять підвищення температури тіла та часто майже його не відчувають.

У дітей з туберкульозною інтоксикацією температура тіла вдень короткочасно підвищується до 37,3-37,5 °C. Такі підвищення спостерігаються періодично, іноді не частіше двох разів на тиждень, і чергуються з тривалими періодами нормальної температури. Рідше температура тіла залишається в межах 37,0 °C з різницею між ранковою та вечірньою температурами приблизно в один градус.

Стійка субфебрильна температура з незначними коливаннями температури протягом дня не є типовою для туберкульозу та частіше зустрічається при хронічному неспецифічному запаленні в носоглотці, навколоносових пазухах, жовчних протоках або статевих органах. Підвищення температури тіла до субфебрильної температури також може бути спричинене ендокринними розладами, ревматизмом, саркоїдозом, лімфогранулематозом та раком нирки.

Гектична лихоманка характерна для гостро прогресуючих і тяжких туберкульозних уражень (міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія, емпієма плеври). Інтермітуюча гектична лихоманка є однією з діагностичних ознак, що дозволяє відрізнити тифоїдну форму міліарного туберкульозу від черевного тифу. На відміну від туберкульозу, при черевному тифі температура тіла має стійку тенденцію до підвищення, а потім залишається стабільно високою протягом тривалого часу.

У рідкісних випадках у хворих на туберкульоз легень спостерігається збочений тип лихоманки, коли ранкова температура перевищує вечірню. Така лихоманка свідчить про важку інтоксикацію.

Надмірне потовиділення є поширеним симптомом туберкульозу. Хворі на туберкульоз на ранніх стадіях захворювання часто відзначають підвищене потовиділення голови та грудей вночі або вранці. Виражене потовиділення (симптом «мокрої подушки») у вигляді рясного поту виникає при казеозній пневмонії, міліарному туберкульозі, інших важких та ускладнених формах туберкульозу, а також при неспецифічних гострих інфекційних захворюваннях та загостреннях хронічних запальних процесів.

Кашель дуже часто супроводжує запальні, пухлинні та інші захворювання легень, дихальних шляхів, плеври, середостіння.

На ранніх стадіях туберкульозу кашель може бути відсутнім, іноді пацієнти повідомляють про періодичний кашель. У міру прогресування туберкульозу кашель посилюється. Він може бути сухим (непродуктивним) або з виділенням мокротиння (продуктивним). Сухий нападоподібний кашель з'являється при стисканні бронхів збільшеними лімфатичними вузлами або зміщеними органами середостіння, наприклад, у хворого на ексудативний плеврит. Сухий нападоподібний кашель особливо часто виникає при туберкульозі бронхів. Продуктивний кашель з'являється у хворих на туберкульоз легень з руйнуванням легеневої тканини, утворенням лімфобронхіальної фістули або проривом рідини з плевральної порожнини в бронхіальне дерево. Кашель при туберкульозі також може бути викликаний хронічним неспецифічним бронхітом або бронхоектазією, що супроводжують туберкульоз.

Мокротиння у пацієнтів з ранніми стадіями туберкульозу часто відсутнє або його виділення пов'язане з супутнім хронічним бронхітом. Після розпаду легеневої тканини кількість мокротиння збільшується. При неускладненому туберкульозі легень мокротиння зазвичай безбарвне, однорідне та без запаху. Приєднання неспецифічного запалення призводить до посилення кашлю та значного збільшення кількості мокротиння, яке може стати гнійним.

Задишка є клінічним симптомом дихальної або серцево-судинної недостатності. При захворюваннях легень вона зумовлена зменшенням дихальної поверхні, порушенням бронхіальної прохідності, обмеженою екскурсією грудної клітки та порушенням газообміну в альвеолах. Особливе значення має вплив на дихальний центр токсичних продуктів життєдіяльності патогенних мікроорганізмів та речовин, що утворюються під час розпаду тканин.

Сильна задишка – при гострому туберкульозі легень, а також при хронічному дисемінованому, фіброзно-кавернозному, циротичному туберкульозі легень.

Прогресування туберкульозу може призвести до розвитку хронічної легеневої хвороби серця (ХЛХС) та легенево-серцевої недостатності. У цих випадках задишка значно посилюється.

Висока частка курців серед пацієнтів з туберкульозом визначає поширеність супутньої ХОЗЛ, що може впливати на частоту та тяжкість експіраторної задишки та вимагає диференціальної діагностики.

Задишка часто є першим і основним симптомом ускладнень туберкульозу легень, таких як спонтанний пневмоторакс, ателектаз частки або всієї легені та тромбоемболія легеневої артерії. При швидкому накопиченні значної кількості ексудату в плевральній порожнині може раптово виникнути сильна інспіраторна задишка.

Біль у грудях є симптомом захворювань різних органів: трахеї, легень, плеври, серця, аорти, перикарда, грудної стінки, хребта, стравоходу, а іноді й органів черевної порожнини.

При туберкульозі легень біль у грудях зазвичай виникає внаслідок поширення запального процесу на парієтальну плевру та виникнення перифокального спайкового плевриту. Біль виникає та посилюється при диханні, кашлі та різких рухах. Локалізація болю зазвичай відповідає проекції ураженої частини легені на грудну стінку. Однак при запаленні діафрагмальної та медіастинальної плеври біль іррадіює в епігастральну ділянку, шию, плече та область серця. Ослаблення та зникнення болю при туберкульозі можливе навіть без регресу основного захворювання.

При сухому туберкульозному плевриті біль виникає поступово та триває тривалий час. Він посилюється при кашлі та глибокому диханні, натисканні на грудну стінку та, залежно від локалізації запалення, може іррадіювати в епігастральну або поперекову ділянку. Це ускладнює діагностику. У пацієнтів з ексудативним туберкульозним плевритом біль у грудях виникає гостро, але зменшується зі скупченням ексудату та залишається тупим до його розсмоктування.

У випадках гострого перикардиту, який іноді виникає при туберкульозі, біль часто тупий і періодичний. Він полегшується, якщо сидіти та нахилитися вперед. Після появи перикардіального випоту біль вщухає, але може повторитися, коли зникне.

Раптовий різкий біль у грудях виникає, коли туберкульоз ускладнюється спонтанним пневмотораксом. На відміну від болю при стенокардії та інфаркті міокарда, біль при пневмотораксі посилюється під час розмови та кашлю та не іррадіює в ліву руку.

При міжреберній невралгії біль обмежується ділянкою міжреберного нерва та посилюється при тиску на ділянку міжреберного проміжку. На відміну від болю при туберкульозному плевриті, він посилюється при нахилі тіла в уражений бік.

При пухлинах легень біль у грудях постійний і може поступово посилюватися.

Кровохаркання (легенева кровотеча) частіше спостерігається при інфільтративному, фіброзно-кавернозному та циротичному туберкульозі легень. Зазвичай воно поступово припиняється, і після виділення свіжої крові хворий продовжує відкашлювати темні згустки ще кілька днів. У випадках аспірації крові та розвитку аспіраційної пневмонії після кровохаркання можливе підвищення температури тіла.

Кровохаркання також спостерігається при хронічному бронхіті, неспецифічних запальних, пухлинних та інших захворюваннях органів грудної клітки. На відміну від туберкульозу, у пацієнтів з пневмонією зазвичай спочатку з'являється озноб і лихоманка, а потім кровохаркання та колючий біль у грудях. При інфаркті легені спочатку часто з'являється біль у грудях, а потім лихоманка та кровохаркання. Тривале кровохаркання характерне для пацієнтів з раком легень.

Масивні легеневі кровотечі найчастіше виникають у пацієнтів з фіброзно-кавернозним, циротичним туберкульозом та гангреною легень.

Загалом слід враховувати, що туберкульоз органів дихання часто починається як загальне інфекційне захворювання з симптомами інтоксикації та нерідко протікає під масками грипу чи пневмонії, а на тлі лікування антибіотиками широкого спектру дії (особливо фторхінолонами, аміноглікозидами, рифампіцинами) стан хворого може покращуватися. Подальший перебіг туберкульозу у таких пацієнтів зазвичай хвилеподібний: періоди загострення захворювання змінюються періодами відносного благополуччя. При позалегеневих формах туберкульозу, поряд із симптомами, спричиненими туберкульозною інтоксикацією, пацієнти відчувають місцеві прояви захворювання. Так, головний біль типовий для туберкульозного менінгіту, біль у горлі та хрипота спостерігаються при туберкульозі гортані, біль у спині або суглобах, зміни та скутість ходи спостерігаються при туберкульозі кісток та суглобів, біль внизу живота, порушення менструальної функції спостерігаються при туберкульозі жіночих статевих органів, біль у поперековій ділянці, дизуричні розлади спостерігаються при туберкульозі нирок, сечоводів та сечового міхура, біль у поперековій ділянці, дизуричні розлади, а також біль у животі та порушення функції шлунково-кишкового тракту спостерігаються при туберкульозі брижових лімфатичних вузлів та кишечника. Однак пацієнти з позалегеневими формами туберкульозу, особливо на ранніх стадіях, не пред'являють жодних скарг, а захворювання виявляється лише за допомогою спеціальних методів дослідження.

Методи фізикального обстеження пацієнтів з туберкульозом

Інспекція

Зовнішній вигляд хворих на прогресуючий туберкульоз легень, відомий як habitus phtisicus, описується не лише в медичній літературі, а й у художній літературі. Для хворих характерні відсутність маси тіла, рум'янець на блідому обличчі, блискучі очі та широкі зіниці, дистрофічні зміни шкіри, довга та вузька грудна клітка, розширені міжреберні проміжки, гострий епігастральний кут та відстаючі (крилаті) лопатки. Такі зовнішні ознаки зазвичай спостерігаються у пацієнтів з пізніми стадіями туберкульозного процесу. При обстеженні пацієнтів з початковими проявами туберкульозу іноді взагалі не виявляється патологічних змін. Однак обстеження завжди необхідне. Воно часто дозволяє виявити різні важливі симптоми туберкульозу та має бути проведене в повному обсязі.

Зверніть увагу на фізичний розвиток пацієнта, колір шкіри та слизових оболонок. Порівняйте вираженість надключичної та підключичної ямок, симетрію правої та лівої половин грудної клітки, оцініть їх рухливість під час глибокого дихання та участь допоміжних м’язів в акті дихання. Зверніть увагу на звуження або розширення міжреберних проміжків, післяопераційні рубці, фістули або рубці після їх загоєння. На пальцях рук і ніг зверніть увагу на деформацію кінцевих фаланг пальців у вигляді барабанних паличок та зміни форми нігтів (у вигляді годинникових скелець). У дітей, підлітків та молоді огляньте рубці на плечі після вакцинації БЦЖ.

Пальпація

Пальпація дозволяє визначити ступінь зволоженості шкіри, її тургор та вираженість підшкірного жирового шару. Ретельно пальпуються шийні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли. При запальних процесах у легенях, що зачіпають плевру, часто відзначається відставання ураженої половини грудної клітки під час дихання та болючість грудних м'язів. У хворих на хронічний туберкульоз може виявлятися атрофія м'язів плечового пояса та грудної клітки. Значне зміщення органів середостіння можна визначити пальпацією положення трахеї.

Голосове тремтіння у хворих на туберкульоз легень може бути нормальним, посиленим або зменшеним. Його краще проводити над ділянками ущільненої легені при інфільтративному та циротичному туберкульозі, над великою порожниною з широким дренуючим бронхом. Ослаблення голосового тремтіння аж до його зникнення спостерігається за наявності повітря або рідини в плевральній порожнині, ателектазі, масивній пневмонії з бронхообструкцією.

Ударні

Перкусія дозволяє виявити відносно грубі зміни в легенях та грудній клітці при інфільтративних або циротичних ураженнях часткового характеру, плевральному фіброзі. Перкусія відіграє важливу роль у діагностиці таких невідкладних станів, як спонтанний пневмоторакс, гострий ексудативний плеврит, ателектаз легень. Наявність коробкового або вкороченого легеневого звуку дозволяє швидко оцінити клінічну ситуацію та провести необхідні дослідження.

Аускультація

Туберкульоз може не супроводжуватися зміною характеру дихання та появою додаткових шумів у легенях. Однією з причин цього є закупорка бронхів, що дренують уражену ділянку, щільними казеозно-некротичними масами.

Ослаблення дихання є характерною ознакою плевриту, плевральних спайок, пневмотораксу. Над інфільтрованою тканиною легені може вислуховуватися жорстке або бронхіальне дихання, над гігантською порожниною з широким дренуючим бронхом – амфоричне.

Хрипи в легенях та шум тертя плеври часто дозволяють діагностувати патологію, яка не завжди виявляється за допомогою рентгенологічних та ендоскопічних досліджень. Дрібнопухирчасті вологі хрипи на обмеженій ділянці є ознакою переважання ексудативного компонента в зоні запалення, а середньо- та великопухирчасті – ознакою порожнини або каверни. Щоб прослухати вологі хрипи, попросіть пацієнта кашлянути після глибокого вдиху, видиху, короткої паузи, а потім ще одного глибокого вдиху. У цьому випадку хрипи з'являються або збільшуються в кількості на висоті глибокого вдиху. Сухі хрипи виникають при бронхіті, свистячі – при бронхіті з бронхоспазмом. При сухому плевриті чути шум тертя плеври, при перикардиті – шум тертя перикарда.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]