Симптоми туберкульозу

Клінічні симптоми туберкульозу легенів різноманітні, але специфічних ознак захворювання не має. Це особливо важливо враховувати в сучасних умовах, що характеризуються несприятливою екологічною обстановкою, частим застосуванням різних вакцин, сироваток та антибіотиків, а також змінами властивостей збудника туберкульозу.

При цьому необхідно мати на увазі три обставини:

• хворі на туберкульоз при появі симптомів хвороби звертаються до лікаря загальної практики, терапевта, пульмонолога, інфекціоніста, невропатолога, рідше - до інших медичних працівників, а не до фахівця-фтизіатра,
• туберкульоз - інфекційне захворювання, і хворі можуть представляти для оточуючих людей серйозну небезпеку;
• лікування хворих на туберкульоз вимагає застосування специфічних протитуберкульозних лікарських засобів і має проводитися під наглядом фахівця-фтизіатра, який володіє необхідними знаннями та вміннями.

Розпитування та фізикальне обстеження дозволяють тільки запідозрити туберкульоз. Для своєчасного уточнення діагнозу необхідні спеціальні методи дослідження: імунологічні, мікробіологічні, променеві, ендоскопічні та морфологічні. Вони мають вирішальне значення в діагностиці і диференціальній діагностиці туберкульозу, оцінці перебігу захворювання та результатів лікування.

Вивчення скарг та анамнезу

При знайомстві з анамнезом необхідно встановити, коли і як було виявлено захворювання туберкульоз: при зверненні до лікаря з приводу будь-яких скарг чи при обстеженні (профілактичному або з приводу іншого захворювання). Хворого розпитують про час появи симптомів і їх динаміці, раніше перенесені захворювання, травми, операції. Звертають увагу на такі можливі симптоми туберкульозу, як плеврит і лімфаденіт, виявляють супутні захворювання: цукровий діабет, силікоз, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, алкоголізм, наркоманію, ВІЛ-інфекцію, хронічну обструктивну хворобу легенів (ХОЗЛ), бронхіальну астму. Уточнюють, чи не отримував він препарати, що пригнічують клітинний імунітет (глюкокортикоїди, цитостатики, антитіла до фактору некрозу пухлин).

Важливі відомості про перебування в регіонах з високою захворюваністю на туберкульоз, в установах пенітенціарної системи, про участь у військових діях, місце та умови проживання хворого, про наявність в сім'ї дітей. Мають значення професія і характер роботи, матеріально-побутові умови, спосіб життя, наявність шкідливих звичок (куріння, вживання алкоголю, наркотиків). Оцінюють рівень культури хворого. Батьків хворих дітей і підлітків розпитують про протитуберкульозних щепленнях і результати туберкулінових проб. Необхідно також отримати інформацію про здоров'я членів сім'ї, можливий контакт з хворими на туберкульоз і його тривалості, про наявність хворих на туберкульоз тварин.

При виявленні контакту з хворим на туберкульоз важливо уточнити (запросити в іншому лікувально-профілактичному закладі) форму захворювання, бактеріовиділення, наявність стійкості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів, що проводився лікуванні і його успішності.

Типові симптоми туберкульозу органів дихання: слабкість, підвищена стомлюваність, погіршення апетиту, схуднення, підвищення температури тіла, пітливість. Кашель, задишка, біль в грудній клітці, кровохаркання. Ступінь вираженості симптомів туберкульозу варіює, вони зустрічаються в різних поєднаннях.

Ранніми проявами туберкульозної інтоксикації можуть бути такі симптоми туберкульозу, як слабкість, підвищена стомлюваність, погіршення апетиту, схуднення, дратівливість, зниження працездатності. Хворі часто не пов'язують ці симптоми туберкульозу із захворюванням, вважаючи, що їх поява зумовлена надмірним фізичним або психічним напруженням. Симптоми туберкульозу та інтоксикації вимагають підвищеної уваги, особливо у осіб, які належать до груп ризику по захворюванню на туберкульоз. При поглибленому обстеженні таких пацієнтів можуть бути виявлені початкові форми туберкульозу.

Підвищення температури тіла (лихоманка) - типовий клінічний симптом інфекційних і багатьох неінфекційних захворювань.

При туберкульозі температура тіла може бути нормальною, субфебрильною і фебрильною. Вона нерідко відрізняється значною лабільністю і може підвищуватися після фізичної або психічної навантаження. Підвищення температури тіла хворі переносять зазвичай досить легко і часто майже його не відчувають.

При туберкульозної інтоксикації у дітей температура тіла підвищується в другій половині дня на короткий час до 37,3-37,5 ° С. Такі підйоми спостерігаються періодично, іноді не частіше двох разів на тиждень, і чергуються з тривалими проміжками нормальної температури. Рідше температура тіла зберігається в межах 37,0 ° С при розбіжностях між ранкової та вечірньої температурою приблизно в один градус.

Стійкий субфебрилітет з незначними коливаннями температури протягом дня не характерний для туберкульозу і частіше зустрічається при хронічному неспецифічному запаленні в носоглотці, придаткових пазухах носа, жовчних шляхах або статевих органах. Підвищення температури тіла до субфебрильної може бути також обумовлено ендокринними розладами, ревматизмом, саркоїдоз, лімфогранулематоз, рак нирки.

Гектіческая лихоманка характерна для гостро прогресуючих і важких туберкульозних уражень (міліарного туберкульозу, казеозний пневмонії, емпієми плеври). Інтермітуюча гектическая лихоманка - один з діагностичних ознак, що дозволяють відрізнити тифоїдна форму міліарного туберкульозу від черевного тифу. На відміну від туберкульозу, при черевному тифі температура тіла має стійку тенденцію до підвищення, а потім зберігається стабільно високою протягом тривалого часу.

У рідкісних випадках у хворих на туберкульоз легень відзначають збочений тип лихоманки, коли ранкова температура перевищує вечірню. Така лихоманка свідчить про важку інтоксикації.

Підвищена пітливість - частий симптом туберкульозу. Хворі на туберкульоз на ранніх стадіях захворювання нерідко відзначають підвищену пітливість на голові і грудях в нічні або ранкові години. Виражена пітливість (симптом "мокрої подушки») у вигляді профузного поту буває при казеозний пневмонії, міліарний туберкульоз, інших важких і ускладнених формах туберкульозу, а також при неспецифічних гострих інфекційних захворюваннях і загостреннях хронічних запальних процесів.

Кашель дуже часто супроводжує запальні, пухлинні та інші захворювання легенів, дихальних шляхів, плеври, середостіння.

На ранніх стадіях захворювання на туберкульоз кашель може бути відсутнім, іноді хворі відзначають періодичне покашлювання. При прогресуванні туберкульозу кашель посилюється. Він може бути сухим (непродуктивним) і з виділенням мокроти (продуктивним). Сухий нападоподібний кашель з'являється при здавленні бронха збільшеними лімфатичними вузлами або зміщеними органами середостіння, наприклад у хворого з ексудативним плевритом. Особливо часто сухий нападоподібний кашель виникає при туберкульозі бронха. Продуктивний кашель з'являється у хворих на туберкульоз легень при деструкції легеневої тканини, утворенні лімфобронхіального свища, прориві в бронхіальне дерево рідини з порожнини плеври. Кашель при туберкульозі також може бути обумовлений супутніми туберкульозу хронічні неспецифічні бронхітом або бронхоектазами.

Мокрота у хворих з ранніми стадіями туберкульозу часто відсутня або її виділення пов'язане з супутнім хронічним бронхітом. Після розпаду легеневої тканини кількість мокротиння збільшується. При неускладненому туберкульозі легень мокротиння зазвичай безбарвна, гомогенна і не має запаху. Приєднання неспецифічногозапалення призводить до посилення кашлю і значного збільшення кількості мокротиння, яка може набувати гнійний характер.

Задишка - клінічний симптом дихальної або серцево-судинної недостатності. При захворюваннях легенів вона обумовлена зменшенням дихальної поверхні, порушенням бронхіальної прохідності, обмеженням екскурсії грудної клітини, порушенням газообміну в альвеолах. Певне значення має вплив на дихальний центр токсичних продуктів життєдіяльності патогенних мікроорганізмів і речовин, що утворюються при розпаді тканин.

Виражена задишка - при гострому перебігу легеневого туберкульозу, а також при хронічному дисемінованому, фіброзно-кавернозному, циротичні туберкульозі легень.

Прогресування туберкульозу може привести до розвитку хронічного легеневого серця (ХЛС) і легенево-серцевої недостатності. У цих випадках задишка помітно посилюється.

Велика частка курців серед хворих на туберкульоз обумовлює поширеність супутньої ХОЗЛ, що може впливати на частоту і вираженість експіраторной задишки, вимагає диференціальної діагностики.

Задишка часто є першим і основним симптомом таких ускладнень туберкульозу легенів, як спонтанний пневмоторакс, ателектаз частки або всієї легені, тромбоемболія легеневої артерії. При швидкому накопиченні значної кількості ексудату в плевральній порожнині може раптово виникнути різко виражена інспіраторна задишка.

Біль в грудях - симптом захворювань різних органів: трахеї, легенів, плеври, серця, аорти, перикарда, грудної стінки, хребта, стравоходу, іноді органів черевної порожнини.

При туберкульозі легенів біль в грудях зазвичай виникає внаслідок поширення запального процесу на парієтальних плевру і виникнення перифокальною) адгезивного плевриту. Біль виникає і посилюється при диханні, кашлі, різких рухах. Локалізація болю зазвичай відповідає проекції ураженої частини легені на грудну стінку. Однак при запаленні діафрагмальної і медіастінольной плеври біль іррадіює в епігастральній ділянці, шию. Плече, область серця. Ослаблення і зникнення болю при туберкульозі можливо навіть без регресу основного захворювання.

При сухому туберкульозному плевриті біль виникає поволі і довго зберігається. Вона посилюється при кашлі і глибокому диханні, натисканні на грудну стінку і, в залежності від локалізації запалення, може віддавати в епігастральній або поперекову області. Це ускладнює діагностику. У хворих з ексудативним туберкульозним плевритом біль в грудях виникає гостро, але зменшується з накопиченням ексудату і залишається тупий до його розсмоктування.

У випадках гострого перикардиту, який іноді зустрічається при туберкульозі, біль чаші тупа, непостійна. Вона зменшується в сидячому положенні при нахилі вперед. Після появи випоту в перикарді біль стихає, але при його зникненні може виникнути знову.

Раптовий різкий біль в грудях виникає при ускладненні туберкульозу спонтанним пневмотораксом. На відміну від болю при стенокардії та інфаркті міокарда, біль при пневмотораксі посилюється під час розмови і кашлю, неіррадіює в ліву руку.

При міжреберної невралгії біль обмежена зоною міжреберних нерва і посилюється при тиску на область міжреберних проміжків. На відміну від болю при туберкульозному плевриті, вона посилюється при нахилі тіла в уражену сторону.

При новоутвореннях легкого біль в грудях постійна і може поступово посилюватися.

Кровохаркання (легенева кровотеча) частіше спостерігається при инфильтративном, фіброзно-кавернозному і циротичні туберкульозі легень. Зазвичай воно поступово припиняється, і після виділення свіжої крові пацієнт продовжує відкашлювати темні згустки ще кілька днів. У випадках аспірації крові і розвитку аспіраційної пневмонії після кровохаркання можливе підвищення температури тіла.

Кровохаркання спостерігається також при хронічному бронхіті, неспецифічних запальних, пухлинних і інших захворюваннях органів грудної клітини. На відміну від туберкульозу, у хворих з пневмонією зазвичай спочатку виникає озноб і підвищується температура тіла, а потім з'являються кровохаркання і колючий біль в грудній клітці. При інфаркті легкого частіше спочатку з'являється біль в грудях, а потім слідують підвищення температури і кровохаркання. Тривале кровохаркання характерно для хворих на рак легені.

Масивні легеневі кровотечі частіше виникають у хворих на фіброзно-кавернозний. Цірротіческій туберкульозом і гангреною легких.

В цілому слід мати на увазі, що туберкульоз органів дихання нерідко починається як загальне інфекційне захворювання з симптомами інтоксикації і часто протікає під масками грипу або пневмонії, і на тлі лікування антибіотиками широкого спектра дії (особливо фторхинолонами, аміноглікозидами, рифампіцином) стан хворого може покращитися. Подальший перебіг туберкульозу у таких хворих зазвичай хвилеподібний: періоди загострення захворювання змінюються періодами відносного благополуччя. При позалегеневих формах туберкульозу поряд з симптомами, зумовленими туберкульозною інтоксикацією, у хворих відзначаються місцеві прояви захворювання. Так, для туберкульозного менінгіту характерна головний біль, при туберкульозі гортані відзначають біль у горлі і охриплість голосу, при кістково-суглобовому туберкульозі - біль в спині або суглобі, зміна і скутість ходи, при туберкульозі жіночих статевих органів - біль в низу живота, порушення менструальної функції, при туберкульозі нирок, сечоводів і сечового міхура - біль у ділянці нирок, дизуричні розлади, при туберкульозі мезентеріальних лімфатичних вузлів і кишечника - біль в області живота і порушення функції шлунково кишкового тракту. Однак хворі з позалегеневими формами туберкульозу, особливо на ранніх стадіях, не пред'являють жодних скарг, і захворювання виявляють тільки спеціальними методами дослідження.

Фізикальні методи обстеження хворих на туберкульоз

Огляд

Не тільки в медичній, а й в художній літературі описаний зовнішній вигляд хворих з прогресуючим туберкульозом легень, який відомий як habitus phtisicus. Для пацієнтів характерні дефіцит маси тіла, рум'янець на блідому обличчі, блиск очей і широкі зіниці, дистрофічні зміни шкіри, довга і вузька грудна клітка, розширені міжреберні проміжки, гострий надчеревній кут, що відстають (крилоподібні) лопатки. Такі зовнішні ознаки зазвичай спостерігаються у хворих з пізніми стадіями туберкульозного процесу. При огляді пацієнтів з початковими проявами туберкульозу будь-яких патологічних змін іноді взагалі не виявляють. Однак огляд завжди необхідний. Він часто дозволяє виявити різні важливі симптоми туберкульозу і повинен бути проведений в повному обсязі.

Звертають увагу на фізичний розвиток хворого, колір шкіри і слизових оболонок. Порівнюють вираженість надключичних і підключичних ямок, симетричність правої і лівої половин грудної клітки, оцінюють їх рухливість при глибокому диханні, участь в акті дихання допоміжних м'язів. Відзначають звуження або розширення міжреберних проміжків, післяопераційні рубці, свищі або рубці після їх загоєння. На пальцях рук і ніг звертають увагу на деформацію кінцевих фаланг у вигляді барабанних паличок і зміни форми нігтів (у вигляді годинних стекол). У дітей, підлітків та осіб молодого віку оглядають на плечі рубці після вакцинації БЦЖ.

Пальпація

Пальпація дозволяє визначити ступінь вологості шкіри, її тургор, вираженість підшкірного жирового шару. Ретельно пальпують шийні, пахвові і пахові лімфатичні вузли. При запальних процесах в легенях з залученням плеври часто відзначають відставання ураженої половини грудної клітки при диханні, хворобливість грудних м'язів. У хворих з хронічним перебігом туберкульозу може бути виявлена атрофія м'язів плечового пояса і грудної клітини. Значне зміщення органів середостіння можна визначити пальпацією по положенню трахеї.

Голосоветремтіння у хворих на туберкульоз легень може бути звичайним, посиленим або ослабленим. Воно краще проводиться над ділянками ущільненого легкого при инфильтративном і Цірротіческій туберкульоз, над великою каверною з широким дренирующим бронхом. Ослаблення голосового тремтіння аж до його зникнення спостерігають при наявності в плевральній порожнині повітря або рідини, ателектазі, масивної пневмонії з обтурацією бронха.

Перкуссия

Перкусія дозволяє виявити щодо грубі зміни в легенях і грудній клітці при інфільтративних або цирротических ураженнях пайової характеру, фіброзі плеври. Важливу роль відіграє перкусія в діагностиці таких невідкладних станів, як спонтанний пневмоторакс, гострий ексудативний плеврит, ателектаз легені. Наявність коробкового або укороченого легеневого звуку дозволяє швидко оцінити клінічну ситуацію і провести необхідні дослідження.

Auskultatsiya

Туберкульоз може не супроводжуватися зміною характеру дихання і появою додаткових шумів в легенях. Однією з причин цього є обтурація бронхів, що дренують зону ураження щільними казеозно-некротичними масами.

Ослаблення дихання - характерна ознака плевриту, зрощень плеври, пневмотораксу. Жорстке або бронхіальне дихання може вислуховуватися над инфильтрированной легеневої тканиною, амфорическое дихання - над гігантською каверною з широким дренирующим бронхом.

Хрипи в легенях і шум тертя плеври нерідко дозволяють діагностувати таку патологію, яка не завжди виявляється при рентгенологічному і ендоскопічному дослідженнях. Дріднопузирчасті вологі хрипи на обмеженій ділянці - ознака переважання ексудативного компонента в зоні запалення, а середньо- і крупнопузирчатие хрипи - ознака порожнини або каверни. Для вислуховування вологих хрипів треба запропонувати хворому покашляти після глибокого вдиху, видиху, короткої паузи, а потім знову глибокого вдиху. При цьому на висоті глибокого вдиху з'являються хрипи або збільшується їх кількість. Сухі хрипи бувають при бронхіті, свистячі - при бронхіті з бронхоспазмом. При сухому плевриті вислуховується шум тертя плеври, при перикардиті - шум тертя перикарда.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]