Оперізувальний лишай

Оперізувальний лишай (герпес зостер) є результатом реактивації вірусу вітряної віспи з латентного стану в гангліях задніх корінців спинного мозку.

Гостре ураження центральної нервової системи; характеризується везикулярними висипаннями та невралгічним болем у ділянках шкіри, іннервованих периферичними сенсорними нервами, що йдуть до уражених гангліїв. Лікування оперізувального герпесу включає противірусні препарати та, можливо, глюкокортикоїди протягом 72 годин після появи висипу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Уражаються люди, які раніше перехворіли на вітрянку. Оперізувальний лишай – це вторинна ендогенна інфекція, пов’язана з вітрянкою.

Оперізувальний лишай спостерігається у людей усіх вікових груп – від дітей перших місяців життя до людей похилого та старого віку, які раніше перехворіли на вітрянку. 75% випадків трапляються у людей старше 45 років, тоді як діти та підлітки становлять менше 10%. Рівень захворюваності становить 12-15 на 100 000 осіб. Хворі на оперізувальний лишай вважаються джерелом інфекції для тих, хто не хворів на вітрянку. Індекс контагіозності не перевищує 10%, оскільки, на відміну від вітрянки, вірус не постійно виявляється на поверхні слизової оболонки дихальних шляхів.

Випадки оперізувального лишаю реєструються протягом усього року; захворювання не має яскраво вираженої сезонності.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини оперізувального лишаю

Оперізувальний лишай викликається тим самим вірусом, що й вітрянка (вірус герпесу людини 3 типу). Вітрянка – це гостра інвазивна фаза вірусу, оперізувальний лишай (герпес зостер) – це реактивація латентної фази. Запальні зміни з'являються в спинномозкових гангліях та пов'язаних з ними дерматомах. У деяких випадках запальний процес вражає задні та передні роги сірої речовини, м'яку мозкову речовину, задні та передні корінці. Активація збудника викликається локальним пошкодженням, що вражає ганглії задніх корінців спинного мозку; системними захворюваннями, особливо хворобою Ходжкіна; прийомом імунодепресантів. Оперізувальний лишай виникає в будь-якому віці, найчастіше у людей похилого віку, ВІЛ-інфікованих пацієнтів; найважче він протікає у людей з ослабленим імунітетом. Іноді причини оперізувального лишаю невідомі.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенез

Оперізувальний лишай розвивається як вторинна ендогенна інфекція у осіб, які перехворіли на вітрянку, у клінічно вираженій, латентній або прихованій формі внаслідок реактивації вірусу вітряної віспи (Varicella zoster virus), інтегрованого в геном клітин черепних та спинальних сенсорних гангліїв. Інтервал між первинним інфікуванням та клінічними проявами оперізувального лишаю обчислюється десятками років, але може бути коротким і тривати кілька місяців. Механізм реактивації вірусу вітряної віспи вивчений недостатньо. До факторів ризику належать похилий та старечий вік, супутні захворювання, насамперед онкологічні, гематологічні, ВІЛ-інфекція, наркоманія, застосування глюкокортикоїдів, цитостатиків, променева терапія. До групи ризику належать реципієнти трансплантатів органів. Реактивацію вірусу можуть спровокувати стресові стани, фізичні травми, переохолодження, інфекційні захворювання, алкоголізм. Реактивація вірусу пов'язана зі станами, що супроводжуються імуносупресією, насамперед з частковою втратою специфічного імунітету.

В результаті активації вірусу вітряної віспи (Varicella zoster virus) розвивається гангліоніт з ураженням міжхребцевих гангліїв, гангліїв черепних нервів та ураженням задніх корінців. У процес можуть бути залучені вегетативні ганглії, речовина та оболонки головного та спинного мозку. Можуть уражатися внутрішні органи. Поширюючись відцентрово по нервових стовбурах, вірус проникає в клітини епідермісу та викликає в них запально-дегенеративні зміни, що проявляється відповідними висипаннями в межах зони іннервації відповідного нерва, тобто дерматома. Можливе також гематогенне поширення вірусу, про що свідчить генералізована форма захворювання, поліорганні ураження.

Патологічна картина оперізувального герпесу зумовлена запальними змінами в спинномозкових гангліях та суміжних ділянках шкіри, а також у задніх і передніх рогах сірої речовини, задніх і передніх корінцях спинного мозку та м’якій мозковій оболонці. Морфологія везикул ідентична таким при вітряній віспі.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми оперізувального лишаю

За три-чотири дні до появи симптомів оперізувального герпесу продромальними ознаками є озноб, лихоманка, нездужання та розлад шлунково-кишкового тракту. У ділянці майбутнього висипу може відчуватися біль. Приблизно на третій-п'ятий день в зоні іннервації одного або кількох спинномозкових гангліїв з'являються характерні скупчення везикул на еритематозній основі. В ураженій ділянці зазвичай відзначається гіперестезія, біль може бути сильним. Висип найчастіше з'являється в області грудної клітки та поширюється на одну сторону тіла. Приблизно через п'ять днів після його появи везикули починають підсихати та утворювати струп. Ураження може стати генералізованим, з ураженням інших ділянок шкіри та вісцеральних органів, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом.

Перший епізод оперізувального лишаю зазвичай формує імунітет (рецидив відзначається не більше ніж у 4% випадків). Однак постгерпетична невралгія може зберігатися місяцями або роками, особливо у літньому віці. Інфекція трійчастого нерва призводить до сильного, постійного болю. Біль при постгерпетичній невралгії може бути гострим, постійним або епізодичним та виснажливим.

У дорослих найпершими симптомами оперізувального лишаю є поява радикулярного болю. Біль може бути інтенсивним, нападоподібним, часто супроводжується місцевою гіперестезією шкіри. У дітей больовий синдром менш виражений і виникає в 2-3 рази рідше. У продромальному періоді появі висипань передують такі симптоми оперізувального лишаю, як слабкість, нездужання, підвищення температури, озноб, біль у м’язах і суглобах, головний біль. В області ураженого дерматома можливе відчуття оніміння, поколювання або печіння. Тривалість продромального періоду коливається від 1 до 7 днів.

Симптоми оперізувального герпесу в період клінічних ознак характеризуються ураженням шкіри та/або слизових оболонок, проявами інтоксикації та неврологічними симптомами.

Везикули вважаються основним елементом локальних та генералізованих шкірних висипань при оперізуючому герпесі; вони розвиваються в зародковому шарі епідермісу.

Спочатку екзантема виглядає як рожево-червона пляма, яка швидко перетворюється на щільно згруповані везикули («грона винограду») з прозорим серозним вмістом, розташовані на гіперемованій та набряклій основі. Їх розмір не перевищує кількох міліметрів. Вміст везикул швидко каламутніє, потім стан пацієнта покращується, температура повертається до норми, везикули підсихають і покриваються кіркою, після чого рубець відсутній. Повне загоєння відбувається протягом 2-4 тижнів. При оперізуючому лишаї висип має сегментарний, односторонній характер, зазвичай захоплюючи 2-3 дерматоми. Переважна локалізація уражень шкіри при оперізуючому лишаї відзначається в зоні іннервації гілок трійчастого нерва, потім, у порядку спадання, в області грудного, шийного, попереково-крижового, шийно-грудного сегментів. У 10% пацієнтів спостерігається поширення екзантеми за межі уражених дерматомів. Дисемінація може супроводжуватися появою множинних або поодиноких елементів висипу, з коротшим періодом регресії. Генералізація екзантеми відзначається через 2-7 днів після появи висипу в ділянці дерматома, вона може супроводжуватися погіршенням загального стану. Окрім типових везикулярних висипань, у ослаблених пацієнтів екзантема може трансформуватися в бульозну форму, набувати геморагічного характеру та супроводжуватися некрозом. Некротичні висипання спостерігаються у осіб з імунодефіцитом (ВІЛ-інфекція, онкологічні захворювання). У цих випадках на місці висипу залишаються рубці. В області висипу визначається поширена гіперемія шкіри та виражений набряк підлеглих тканин. При локалізації висипу в ділянці першої гілки трійчастого нерва часто спостерігається виражений набряк. Екзантема супроводжується збільшенням та помірною болючістю регіонарних лімфатичних вузлів. У дітей можуть бути ознаки гострих респіраторних інфекцій. Підвищена температура тіла тримається кілька днів, супроводжуючись помірними симптомами інтоксикації. У цей період захворювання можливі загальномозкові та менінгеальні симптоми оперізувального лишаю у вигляді адинамії, сонливості, дифузного головного болю, запаморочення, блювоти. Симптоми оперізувального лишаю проявляються в середньому через 2-3 тижні.

Постгерпетична невралгія розвивається одразу після 2-3 тижнів хвороби. Біль зазвичай має нападоподібний характер і посилюється вночі, стаючи нестерпним. Інтенсивність болю зменшується через деякий час або він повністю зникає протягом кількох місяців. Хронізація постгерпетичної невралгії спостерігається рідко і лише у осіб з ослабленим імунітетом.

Оперізувальний лишай може проявлятися лише симптомами радикулярного болю, з поодинокими везикулами або взагалі без висипу. Діагноз у таких випадках встановлюється на основі підвищення титру антитіл до вірусу вітряної віспи (Varicella zoster virus).

Повторні випадки оперізувального лишаю типові для пацієнтів з ВІЛ-інфекцією або онкологічними захворюваннями (лейкемія, рак легень). У цьому випадку локалізація висипу може відповідати локалізації пухлини, тому повторний оперізувальний лишай вважається сигналом для поглибленого обстеження пацієнта. У патології оперізувального лишаю значне місце займає ураження очей (кератит), яке визначає тяжкість захворювання та служить причиною для переведення пацієнтів до офтальмологічного відділення.

Стадії

Оперізувальний лишай поділяється на чотири періоди:

• продромальний (передгерпетична невралгія);
• стадія герпетичних висипань;
• одужання (після зникнення екзантеми);
• залишкові явища.

[ 22 ]

Форми

Оперізувальний лишай може протікати у легкій, середньої та тяжкій формах. Можливий абортивний або затяжний перебіг. Критеріями тяжкості вважаються вираженість інтоксикації, ознаки ураження центральної нервової системи, характер місцевих проявів (вид екзантеми, інтенсивність больового синдрому).

Герпес колінчастого ганглія лицевого нерва (синдром Рамзі-Ханта) розвивається при ураженні колінчастого ганглія лицевого нерва та характеризується болем у вусі, паралічем лицевого нерва, а іноді й вестибулярними розладами. У зовнішньому слуховому проході з'являються везикулярні висипання; смак може бути втрачений у передній третині язика.

Офтальмологічний герпес – це очна форма оперізувального герпесу, яка розвивається при ураженні трійчастого ганглія – гассерового ганглія, і характеризується болем та везикулярними висипаннями вздовж очних гілок V нерва, навколо очей. Пухирі на кінчику носа (симптом Гетчінсона) відображають пошкодження нососиліарної гілки V нерва. Слід пам’ятати, що ураження очей може розвиватися і за відсутності пошкодження кінчика носа.

Оральний герпес зустрічається рідко, але може спричиняти гострі односторонні ураження; продромальні симптоми оперізувального герпесу зазвичай відсутні.

У структурі клінічних проявів оперізувального герпесу значне місце займають різні синдроми ураження центрального та периферичного відділів нервової системи.

Сенсорні порушення в області висипу: корінцевий біль, парестезія, сегментарні порушення поверхневої чутливості спостерігаються постійно. Основним симптомом є локальний біль, інтенсивність якого коливається в широких межах. Біль має виражене вегетативне забарвлення (пекучий, нападоподібний, що посилюється вночі). Часто супроводжується емоційно-афективними реакціями.

Радикулярний парез місцево обмежується лише певними ділянками висипу: ураження окорухових нервів, лицьового нерва (варіанти синдрому Ханта), парез верхніх кінцівок, м'язів черевної стінки, нижніх кінцівок та сфінктера сечового міхура. Ці симптоми оперізувального лишаю зазвичай розвиваються на 6-15-й день захворювання.

Полірадикулонейропатія є дуже рідкісним синдромом у пацієнтів з оперізувальним герпесом; описано лише кілька десятків випадків.

Серозний менінгіт є одним з основних синдромів у картині оперізувального герпесу. При дослідженні спинномозкової рідини на ранніх стадіях виявляється дво- або трипальцевий лімфоцитарний або змішаний плеоцитоз, у тому числі за відсутності загальномозкових та менінгеальних явищ (клінічно «безсимптомний» менінгіт).

У гострому періоді спостерігаються енцефаліт та менінгоенцефаліт. Ознаки ураження ЦНС з'являються на 2-8-й день висипань у дерматомі. КТ дозволяє виявити вогнища руйнування тканини мозку вже з 5-го дня енцефаліту.

[ 23 ], [ 24 ]

Діагностика оперізувального лишаю

Розпізнати оперізувальний герпес у продромальному періоді важко, але після появи характерних висипань діагностика не становить труднощів. Діагностика оперізувального герпесу базується на розпізнаванні типового висипу. Якщо діагноз сумнівний, можна провести тест Цанка для виявлення багатоядерних гігантських клітин. Іноді вірус простого герпесу може викликати майже такі ж ураження, як і оперізувальний герпес. Однак простий герпес зазвичай рецидивує, тоді як оперізувальний герпес рецидивує рідко, висипання розташовані вздовж дерматомів. Віруси можна ідентифікувати шляхом культивування та аналізу біопсійного матеріалу.

Лабораторне підтвердження діагнозу передбачає виявлення вірусного антигену за допомогою мікроскопії або імунофлуоресцентним методом, серологічна діагностика оперізувального герпесу. Перспективним є ПЛР.

[ 25 ], [ 26 ]

Диференціальна діагностика

Діагностика оперізувального герпесу в переважній більшості випадків не викликає труднощів. Провідне місце зберігають клінічні критерії, основним з яких вважається наявність характерної екзантеми зі своєрідною сегментарною топографією, майже завжди односторонньої.

У деяких випадках диференціальну діагностику оперізувального герпесу проводять із оперізувальним простим герпесом. Бульозну форму оперізувального герпесу диференціюють з бешихою, ураженнями шкіри при онкологічних, гематологічних захворюваннях, цукровому діабеті та ВІЛ-інфекції.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Лікування оперізувального лишаю

Пацієнти з тяжким перебігом оперізувального герпесу госпіталізуються. Пацієнти з генералізованою формою інфекційного процесу, ураженням першої гілки трійчастого нерва та центральної нервової системи потребують обов'язкової госпіталізації.

Оперізувальний герпес лікують місцевими седативними засобами, такими як вологі компреси, а іноді й системними знеболювальними. Противірусні препарати можуть зменшити тяжкість і частоту гострих висипань і частоту серйозних ускладнень у осіб з ослабленим імунітетом та вагітних жінок. Лікування оперізувального герпесу слід розпочинати якомога раніше, в ідеалі в продромальному періоді; воно неефективне, якщо його розпочати пізніше ніж через 72 години після появи першого висипу. Використовують фамцикловір 500 мг перорально 3 рази на день протягом 7 днів та валацикловір 1 г перорально 3 рази на день протягом 7 днів: ці препарати мають кращу біодоступність, ніж ацикловір, що приймається перорально (у дозі 800 мг 5 разів на день протягом 7-10 днів), і тому є кращими. Глюкокортикоїди допомагають пришвидшити одужання та полегшити гострий біль, але не зменшують частоту постгерпетичної невралгії.

Пацієнтам з ослабленим імунітетом рекомендується вводити ацикловір у дозі 10 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 7 днів дорослим та 500 мг/м2 внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 7-10 днів дітям старше 1 року.

Профілактика первинного зараження здійснюється шляхом вакцинації дітей та схильних до захворювання осіб. Виражений бустерний ефект вакцини був показаний у літніх осіб, які раніше перенесли вітрянку (зменшення кількості випадків захворювання).

Лікування постгерпетичної невралгії може бути складним. Використовуються габапентин, циклічні антидепресанти та місцеві мазі з лідокаїном або капсаїцином. Іноді можуть знадобитися опіоїдні анальгетики. Інтратекальне введення метилпреднізолону іноді є ефективним.

Патогенетичне лікування оперізувального герпесу передбачає призначення дипіридамолу як дезагреганту, по 50 мг 3 рази на день, протягом 5-7 днів. Показано дегідратаційне лікування оперізувального герпесу (ацетазоламід, фуросемід). Доцільно призначити імуномодулятори (продигіозан, імунофан, азоксимеру бромід тощо).

При постгерпетичній невралгії застосовують НПЗЗ (індометацин, диклофенак тощо) у поєднанні з анальгетиками, седативними засобами та фізіотерапією. Можлива вітамінотерапія (В1, В6, В12), переважно проводити її ліпофільною модифікацією вітамінів – мільгаммою «Н», яка має вищу біодоступність.

У важких випадках з вираженою інтоксикацією проводять дезінтоксикаційне лікування оперізувального лишаю внутрішньовенним введенням реополіглюкіну, інфуколу, посилюють дегідратацію, застосовують антикоагулянти та кортикостероїдні гормони в малих дозах. Місцево – 1% розчин брильянтового зеленого, 5-10% розчин перманганату калію, у фазі кірки – 5% мазь вісмуту субгаллату; при млявих процесах – метилурацилова мазь, солкосерил. Антибіотики призначають лише пацієнтам з оперізувальним лишаєм з ознаками активації бактеріальної флори.

Загалом, терапевтична стратегія визначається стадією та тяжкістю процесу, особливостями клінічного перебігу оперізувального герпесу, загальним станом та віком пацієнта.

При лікуванні офтальмогерпесу необхідна консультація офтальмолога, при вушному герпесі – отоларинголога.

Приблизні періоди непрацездатності

7-10 днів.

Клінічне обстеження

Амбулаторне спостереження у разі тяжкого перебігу захворювання та наявності ускладнень протягом 3-6 місяців.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Інформаційний лист для пацієнта

Слід уникати переохолодження та інших стресових станів, обмежувати фізичну активність, харчуватися збалансовано. Також необхідно перевірити стан імунної системи.

Профілактика

Оперізувальний лишай можна запобігти так само, як і вітрянку. Усі інші профілактичні заходи слід розглядати в контексті питання взаємозв'язку між оперізувальним лишаєм та вітрянкою.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]