Оперізуючий лишай

Оперізуючий лишай (Herpes zoster, shingles, zona) - це результат реактивації вірусу варицелла-зостер з латентного стану в гангліях задніх корінців спинного мозку.

Гостре ураження ЦНС; характеризується везикулезная висипаннями і невралгічних болями в ділянках шкіри, іннервіруємих периферійними чутливими нервами, висхідними до уражених ганглиям. Лікування оперізувального лишаю включає противірусні препарати і, можливо, глюкокортикоїди до 72 годин з моменту появи висипань.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Хворіють лиця, раніше перенесли вітряну віспу. Оперізуючий лишай - вторинна ендогенна інфекція по відношенню до вітряної віспи.

Оперізуючий лишай спостерігають у осіб усіх вікових груп - від дітей перших місяців життя до людей похилого і старечого віку, раніше перенесли вітряну віспу. 75% випадків припадає на людей старше 45 років, в той час як на частку дітей і підлітків менше 10%. Захворюваність становить 12-15 на 100 000 населення. Хворих на оперізувальний лишай вважають джерелом інфекції для не хворіли на вітряну віспу. Індекс контагіозності - не вище 10%, так як на відміну від вітряної віспи вірус на поверхні слизової оболонки дихальних шляхів виявляють не завжди.

Випадки оперізуючого лишаю реєструють протягом всього року, вираженої сезонності хвороба не має.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини оперізуючого лишаю

Оперізуючий лишай викликається тим же вірусом, що і вітряна віспа (вірус герпесу людини - тип 3). Вітряна віспа є гострою инвазивную фазу вірусу, герпес зостер (оперізуючий лишай) являє собою реактивацію латентної фази. У спінальних гангліях і пов'язаних з ними дерматомах з'являються запальні зміни. У деяких випадках запальний процес захоплює задні і передні роги сірої речовини, м'які мозкові оболонки, задні і передні корінці. До активації збудника призводять місцеві пошкодження, що зачіпають ганглії задніх корінців спинного мозку; системні захворювання, особливо хвороба Ходжкіна; прийом імунодепресантів. Захворювання оперізуючий лишай виникає в будь-якому віці, частіше за все у літніх людей, ВІЛ-інфікованих хворих; найбільш важкий перебіг у іммуноскомпрометірованних осіб. Іноді причини оперізуючого лишаю невідомі.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Патогенез

Оперізуючий лишай розвивається як вторинна ендогенна інфекція в осіб, які перенесли вітряну віспу, в клінічно вираженою, стертою або латентній формі внаслідок реактивації вірусу вітряної віспи (Varicella zoster virus), інтегрованого в геном клітин в черепних і спинномозкових сенсорних гангліях. Інтервал між первинним інфікуванням і клінічними проявами оперізувального лишаю обчислюється десятками років, але може бути коротким і становити кілька місяців. Механізм реактивації вірусу вітряної віспи недостатньо вивчений. До факторів ризику відносять похилий і старечий вік. Супутні захворювання, перш за все онкологічні, гематологічні, ВІЛ-інфекцію, наркоманію, застосування глюкокортикоїдів, цитостатиків, променеву терапію. До групи ризику входять реципієнти трансплантуються органів. Реактивация вірусу може бути спровокована стресовими станами, фізичними травмами, переохолодженням, інфекційними захворюваннями, алкоголізмом. Реактивация вірусу пов'язана з станами, що супроводжуються імуносупресією, перш за все з частковою втратою специфічного імунітету.

В результаті активізації вірусу вітряної віспи (Varicella zoster virus) розвивається ганглионеврит з ураженням міжхребцевих гангліїв, гангліїв черепних нервів і ураженням задніх корінців. У процес можуть залучатися вегетативні ганглії, речовина і оболонки головного і спинного мозку. Можуть бути уражені внутрішні органи. Поширюючись відцентрово по нервових стовбурах, вірус потрапляє в клітини епідермісу і викликає в них запально-дегенеративні зміни, що проявляється відповідними висипаннями в межах зони іннервації відповідного нерва, тобто дерматома. Можливо і гематогенне поширення вірусу, про що свідчить генералізована форма хвороби, поліорганность поразок.

Патологоанатомічна картина оперізуючого лишаю обумовлена запальними змінами в спінальних гангліях і пов'язаних з ними ділянках шкірного покриву, а також в задніх і передніх рогах сірої речовини, задніх і передніх корінцях спинного мозку і м'яких мозкових оболонках. Морфологія везикул ідентична таким при вітряної віспи.

[17], [18], [19], [20], [21]

Симптоми оперізуючого лишаю

За 3-4 діб до того як з'являються симптоми оперізуючого лишаю відзначаються такі продромальні ознаки, як озноб, підвищення температури, нездужання і шлунково-кишкові розлади. При цьому в області майбутніх висипань може відчуватися біль. Приблизно на 3-5-й день в зоні іннервації одного або декількох спінальних гангліїв з'являються характерні скупчення пухирців на еритематозному підставі. В ураженій ділянці зазвичай відзначається гіперестезія, і біль може бути сильною. Висипання з'являються найчастіше в грудній області та поширюються по одній стороні тіла. Приблизно через 5 діб після появи бульбашки починають підсихати з утворенням струпа. Ураження може ставати генералізованим, з ураженням інших ділянок шкіри і вісцеральних органів, особливо у іммуноскомпрометірованних хворих.

Перший епізод оперізувального лишаю зазвичай створює імунітет (рецидивирование відзначається не більше ніж в 4% випадків). Однак постгерпетична невралгія може зберігатися місяцями і роками, особливо в літньому віці. Інфекція трійчастого нерва призводить до сильної постійного болю. Біль при постгерпетіческой невралгії може бути гострою, постійної або епізодичною, виснажливої.

У дорослих найбільш ранні симптоми оперізуючого лишаю - поява корінцевих болів. Біль може бути інтенсивною, носить нападоподібний характер, часто її супроводжує місцева гіперестезія шкіри. У дітей больовий синдром менш виражений і зустрічається в 2-3 рази рідше. У продромальному періоді появи висипань передують такі симптоми оперізуючого лишаю, як: слабкість, нездужання, підвищення температури тіла, озноб, біль у м'язах і суглобах, головний біль. В області ураженого дерматома можливо відчуття оніміння, поколювання або печіння. Тривалість продромального періоду варіює від 1 до 7 діб.

Симптоми оперізуючого лишаю в період клінічних ознак характеризуються ураженням шкіри і / або слизових оболонок, проявами інтоксикації і неврологічними симптомами.

Везикули вважають основним елементом локальних і генералізованих шкірних висипань при оперізуючий лишай, вони розвиваються в підлітковому шарі епідермісу.

Спочатку висип має вигляд рожево-червоної плями, яке швидко перетворюється в тісно згруповані везикули ( «грона винограду») з прозорим серозним вмістом, розташовані на гиперемированном і набряковому підставі. Розмір їх не перевищує декількох міліметрів. Вміст пухирців швидко мутніє, потім стан хворих поліпшується, нормалізується температура, везикули підсихають і покриваються скоринкою, після якої не залишається рубця. Повне загоєння відбувається протягом 2-4 тижнів. При оперізуючий лишай висип має сегментарний, односторонній характер, захоплюючи зазвичай 2-3 дерматома. Переважна локалізація уражень шкіри при оперізуючий лишай відзначена в зоні іннервації гілок трійчастого нерва, далі, в порядку спадання послідовності, - в області грудних, шийних, попереково-крижових, шийно-грудних сегментів. У 10% хворих спостерігають поширення висипу за кордону уражених дерматомов. Дисемінацію може супроводжувати появу множинних або одиничних елементів висипу, з більш коротким періодом зворотного розвитку. Генерализацию екзантеми відзначають через 2-7 днів від моменту появи висипань в області дерматома, їй може супроводжувати погіршення загального стану. Крім типових везикулезной висипань, у ослаблених хворих висип може трансформуватися в бульозної форму, купувати геморагічний характер і супроводжуватися некрозом. Некротичні висипання спостерігаються у осіб з імунодефіцитом (ВІЛ-інфекція, онкологічні хвороби). У цих випадках на місці висипань залишаються рубці. У зоні висипань визначають поширену гіперемію шкіри, виражений набряк підлеглих тканин. При локалізації висипань в зоні першої гілки трійчастого нерва часто спостерігають виражений набряк. Екзантему супроводжує збільшення і помірна болючість регіонарних лімфатичних вузлів. У дітей можуть бути ознаки ГРЗ. Підвищена температура тіла тримається кілька днів, супроводжується помірно вираженими симптомами інтоксикації. У цьому періоді хвороби можливі загальномозкові і менінгеальні симптоми оперізуючого лишаю у вигляді адинамии, сонливості, дифузійної головного болю, запаморочення, блювоти. Симптоми оперізувального лишаю виявляються в середньому 2-3 тижнів.

Постгерпетична невралгія розвивається безпосередньо через 2-3 тижнів після хвороби. Біль, як правило, носить нападоподібний характер і посилюється в нічні години, стаючи нестерпним. Виразність болю через деякий час зменшується, або вона повністю зникає протягом декількох місяців. Хронизация постгерпетична невралгії спостерігається рідко тільки у іммунокомпроментірованних осіб.

Оперізуючий лишай може протікати тільки з симптомами радикулярних болів, з поодинокими везикулами або взагалі без висипань. Діагноз в таких випадках встановлюють на підставі наростання титрів антитіл до вірусу вітряної віспи (Varicella zoster virus).

Повторні випадки оперізувального лишаю характерні для хворих на ВІЛ-інфекцією або онкологічними захворюваннями (лейкоз, рак легені). При цьому локалізація висипань може відповідати локалізації пухлини, тому повторний оперізуючий лишай вважають сигналом для поглибленого обстеження хворого. У патології оперізуючого лишаю значне місце займає ураження очей (кератит), яке визначає тяжкість хвороби і служать причиною переведення хворих в офтальмологічне відділення.

Стадії

Оперізуючий лишай ділять на чотири періоди:

• продромальний (прегерпетична невралгія);
• стадія герпетичних висипань;
• реконвалесценції (після зникнення висипу);
• залишкових явищ.

[22]

Форми

Оперізуючий лишай може протікати в легкій, середньотяжкій і тяжкій формі. Можливо абортивний або затяжного перебігу. Критеріями тяжкості вважають вираженість інтоксикації, ознак ураження ЦНС, характер місцевих проявів (вид екзантеми, інтенсивність больового синдрому).

Герпес колінчастого вузла лицьового нерва (синдром Рамзая-Ханта) розвивається при ураженні колінчатого вузла лицьового нерва і характеризується болем у вусі, паралічем лицьового нерва і іноді вестибулярними розладами. Везікулезние висипання з'являються в зовнішньому слуховому проході, на передній третини язика може бути втрачений смак.

Офтальмогерпес - очна форма оперізуючого лишаю, розвивається при ураженні ганглія трійчастого нерва - гассерова вузла, характеризується болем і везикулезная висипаннями по ходу очних гілок V нерва, навколо очей. Бульбашки на кінчику носа (симптом Хатчінсона) відображають ураження назоціліарная гілки V нерва. Слід пам'ятати, що ураження очей може розвиватися і при відсутності ураження кінчика носа.

Герпес слизової порожнини рота зустрічається нечасто, але може викликати гостре одностороннє ураження; продромальний симптоми оперізуючого лишаю зазвичай відсутні.

У структурі клінічних проявів оперізувального лишаю значне місце займають різноманітні синдроми ураження центральної та периферичної відділів нервової системи.

Сенсорні порушення в зоні висипань: корінцеві болі, парестезії, сегментарні розлади поверхневої чутливості спостерігають постійно. Основна ознака - локальні болі, інтенсивність яких коливається в широких межах. Біль має яскраво виражену вегетативну забарвлення (пекуча, приступообразная, що підсилюється в нічний час). Нерідко вона супроводжується емоційно-афективними реакціями.

Корінцеві парези топічні приурочені тільки до певних зон висипань: ураження окорухових нервів, лицьового нерва (варіанти синдрому Ханта), парези верхніх кінцівок, м'язів черевної стінки, нижніх кінцівок, сфінктера сечового міхура. Розвиваються ці симптоми оперізуючого лишаю, як правило, на 6-15-й день хвороби.

Полирадикулоневропатия - дуже рідкісний синдром у хворих на оперізувальний лишай; описано всього декілька десятків спостережень.

Серозний менінгіт - один з основних синдромів в картині оперізуючого лишаю. При дослідженні цереброспінальної рідини в ранні терміни виявляють дво- або тризначний лімфоцитарний або змішаний плеоцитоз, в тому числі при відсутності загальномозкових і менінгеальних явищ (клінічно «асимптомним» менінгіт).

Енцефаліт і менінгоенцефаліт спостерігають в гострому періоді. Ознаки ураження ЦНС виникають на 2-8-й день висипань в дерматоме. КТ дозволяє виявити осередки деструкції мозкової тканини вже з 5-го дня енцефаліту.

[23], [24]

Діагностика оперізуючого лишаю

Розпізнати оперізуючий лишай в продромальний період складно, але після появи характерних висипань діагностика не викликає ускладнень. Діагностика оперізуючого лишаю заснована на розпізнаванні типовою висипки. Якщо діагноз сумнівний, можливе проведення тесту Тцанка з виявленням багатоядерних гігантських клітин. Іноді вірус простого герпесу може викликати майже такі ж ураження, які бувають при оперізуючий лишай. Однак простий герпес, як правило, дає рецидиви, а оперізуючий лишай рецидивує рідко, висипання розташовуються по ходу дерматомов. Віруси можуть бути ідентифіковані при культивуванні і аналізі матеріалу біопсії.

Для лабораторного підтвердження діагнозу використовують виявлення антигену вірусу при мікроскопії або за допомогою иммунофлюоресцентного методу, серологічна діагностика оперізуючого лишаю. Перспективна ПЛР.

[25], [26]

Диференціальна діагностика

Діагностика оперізуючого лишаю в переважній більшості випадків не викликає ускладнень. Провідне положення зберігають клінічні критерії, головним з яких вважають наявність характерною екзантеми зі своєрідною сегментарной топографією, майже завжди односторонньою.

В окремих випадках диференціальна діагностика оперізуючого лишаю проводиться з зостеріформним простим герпесом. Бульозної форму оперізуючого лишаю диференціюють з бешихою, ураженнями шкіри при онкологічних, гематологічних захворюваннях, цукровому діабеті та ВІЛ-інфекції.

[27], [28], [29]

Лікування оперізуючого лишаю

Госпіталізують хворих при тяжкому перебігу оперізувального лишаю. В обов'язковій госпіталізації потребують хворі з генералізованою формою інфекційного процесу, ураженням першої гілки трійчастого нерва і ЦНС.

Оперізуючий лишай лікується за допомогою місцевих засобів, що надають заспокійливу дію, наприклад вологі компреси, іноді системні анальгетики. Застосування антивірусних препаратів дозволяє зменшити силу і частоту гострих висипань, частоту серйозних осложеній у іммуноскомпрометірованних осіб і вагітних. Лікування оперізувального лишаю повинно починатися якомога раніше, в ідеалі в продромальному періоді; воно неефективно, якщо починається пізніше 72 годин після появи перших елементів висипу. Застосовують фамцикловир по 500 мг всередину 3 рази на день протягом 7 днів і валацикловір по 1 г всередину 3 рази на день протягом 7 днів: ці препарати мають кращу біодоступністю порівняно з ацикловіром, що приймаються всередину (в дозі 800 мг 5 разів на день протягом 7-10 днів) і тому краще. Глюкокортикоїди дозволяють прискорити одужання і купірування гострого болю, але не зменшують частоту постгерпетична невралгії.

У іммуноскомпрометірованних хворих рекомендується введення ацикловіру в дозі 10 мг / кг внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 7 днів для дорослих і 500 мг / м2 внутрішньовенно кожні 8 год 7-10 днів у дітей старше 1 року.

Профілактику первинної інфекції здійснюють вакцинацією дітей і чутливих осіб. Показаний виражений бустер-ефект вакцини у літніх осіб, які раніше хворіли на вітряну віспу (зменшення числа випадків захворювання).

Лікування постгерпетична невралгії іноді представляє значні труднощі. Застосовують габапенін, циклічні антидепресанти, місцеві мазі з лідокаїном або капсаїцином. Іноді можуть знадобитися опіоїдні анальгетики. Іноді ефективно інтратекальне застосування метилпреднізолону.

Патогенетичне лікування оперізуючого лишаю передбачає призначення дипіридамолу як дезагреганти по 50 мг 3 рази на добу, 5-7 днів. Показано дегідратаційного лікування оперізуючого лишаю (ацетазоламід, фуросемід). Доцільно призначення імуномодуляторів (продигиозан, імунофан, азоксімера бромід і ін.).

При постгерпетична невралгії використовують НПЗП (індометацин, диклофенак та ін.) В поєднанні з анальгетиками, седативними засобами і фізіотерапією. Можлива вітамінотерапія (В1, В6, В12), її краще проводити ліпофільній модифікацією вітамінів - мільгамму «N», що володіє більш високою біодоступністю.

У важких випадках при вираженій інтоксикації проводять дезінтоксикаційну лікування оперізуючого лишаю з внутрішньовенним введенням реополіглюкіну, інфукол, підсилюють дегідратацію, в невеликих дозах застосовують антикоагулянти, кортикостероїдні гормони. Місцево - 1% розчин брильянтового зеленого, 5-10% розчин калію перманганату, в фазі кірочок - 5% мазь вісмуту субгаллат; при уповільнених процесах - метілураціловую мазь, солкосерил. Антибіотики призначають тільки хворим на оперізувальний лишай з ознаками активації бактеріальної флори.

В цілому терапевтичну стратегію визначають стадією і виразністю процесу, особливостями клінічного перебігу оперізувального лишаю, загальним станом і віком хворого.

При лікуванні офтальмогерпесу необхідна консультація офтальмолога, вушного герпесу - оториноларинголога.

Зразкові терміни непрацездатності

7-10 днів.

Диспансеризація

Диспансерне спостереження при тяжкому перебігу хвороби і наявності ускладнень протягом 3-6 міс.

[30], [31], [32], [33],

Пам'ятка для пацієнта

Слід уникати переохолоджень і інших стресових станів, обмежувати фізичне навантаження, харчуватися збалансовано. Необхідно також перевірити стан імунної системи.

Профілактика

Запобігти оперізуючий лишай можна також, як вітряну віспу. В рамках питання про взаємозв'язок оперізуючого лишаю і вітряної віспи слід розглядати і всі інші профілактичні заходи.

[34], [35], [36], [37], [38]