Абсцес легені

Абсцес легені – це неспецифічне запалення легеневої тканини, що супроводжується її розплавленням у вигляді обмеженого вогнища та утворенням однієї або кількох гнійно-некротичних порожнин.

Абсцес легені – це некротична інфекція, що характеризується локалізованим скупченням гною. Абсцеси майже завжди викликані аспірацією ротових виділень пацієнтами з порушенням свідомості. Симптоми абсцесу легені включають постійний кашель, лихоманку, пітливість та втрату ваги. Діагностика абсцесу легені ґрунтується на анамнезі, фізикальному огляді та рентгенографії грудної клітки. Лікування абсцесу легені зазвичай проводиться кліндаміцином або комбінацією бета-лактамних антибіотиків та інгібіторів бета-лактамаз.

У 10-15% пацієнтів процес може перерости в хронічний абсцес, про який можна говорити не раніше ніж через 2 місяці від початку захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає абсцес легені?

Більшість абсцесів легень розвиваються внаслідок аспірації ротових виділень пацієнтами з гінгівітом або поганою гігієною порожнини рота, які непритомні або мають знижену свідомість через вживання алкоголю, заборонених наркотиків, анестезії, седативних препаратів або опіоїдів. Пацієнти похилого віку та пацієнти, які не можуть видалити ротові виділення, часто через пошкодження нервової системи, знаходяться в групі ризику. Абсцес легені рідше є ускладненням некротичної пневмонії, яка може виникнути внаслідок гематогенного обсіменіння легень септичними емболами внаслідок внутрішньовенного вживання наркотиків або гнійної тромбоемболії. На відміну від аспірації, ці стани зазвичай спричиняють множинні, а не поодинокі абсцеси легені.

Найпоширенішими збудниками є анаеробні бактерії, але приблизно половина всіх випадків спричинена сумішшю анаеробних та аеробних організмів. Найпоширенішими аеробними збудниками є стрептококи. Пацієнти з ослабленим імунітетом та абсцесом легені частіше мають інфекцію, спричинену Nocardia, мікобактеріями або грибками. Люди в країнах, що розвиваються, мають ризик розвитку абсцесу через Mycobacterium tuberculosis, амебну інвазію (Entamoeba histolytica), парагонімоз або Burkholderia pseudomallei.

Потрапляння цих патогенів у легені спочатку призводить до запалення, яке спричиняє некроз тканин, а потім до утворення абсцесу. Найчастіше абсцеси прориваються в бронх, і їхній вміст викашлюється, залишаючи порожнину, заповнену повітрям і рідиною. Приблизно в третині випадків пряме або непряме поширення (через бронхоплевральну фістулу) в плевральну порожнину призводить до емпієми плеври. Порожнинні ураження легень не завжди є абсцесами.

Причини кістозних уражень у легенях

Анаеробні бактерії

• Грамнегативні бацили
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Грампозитивні коки
  • Пептострептокок (вид пептострептокока)
• Грампозитивні бацили
  • Clostridium sp.
  • Актиноміцети

Аеробні бактерії

• Грампозитивні коки
  • Streptococcus milleri та інші стрептококи
  • Золотистий стафілокок
• Грамнегативні бацили
  • Клебсієла пневмонії
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Буркхольдерія псевдомаллей
• Грампозитивні бацили
  • Нокардія
  • Мікобактерії
  • Мікобактерії туберкульозу
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Мікобактерії канзасії
• Гриби
  • Гістоплазмоз
  • Аспергільоз
  • Бластомікоз
  • Кокцидіоїдомікоз
  • Криптококова інфекція
  • Мукормікоз
  • Споротрихоз
  • Інфекція, спричинена Pneumocystis jiroveci (раніше P. carinii)
• Паразити
  • Парагонімоз
  • Ехінококоз
  • Амебіаз
  • Бронхоектазія

Неінфекційні причини

• Рак легень
• Була з рівнем рідини
• Легенева секвестрація
• Легенева емболія
• Гранулематоз Вегенера
• Вузловий силікозний вузлик з центральним некрозом

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми абсцесу легені

До прориву гною в бронхи типовими є: висока температура тіла, озноб, рясне потовиділення, сухий кашель з болем у грудях на ураженому боці, утруднене дихання або задишка через неможливість глибокого вдиху або ранню дихальну недостатність. Перкусія легень виявляє інтенсивне вкорочення звуку над ураженою ділянкою, аускультація – ослаблене дихання з жорстким тоном, іноді бронхіальне. Типові симптоми абсцесу легені виявляються в типових випадках під час огляду. Відзначається блідість шкірних покривів, іноді ціанотичний рум'янець на обличчі, більш виражений на ураженому боці. Хворий приймає вимушене положення (зазвичай на «хворому» боці). Пульс частий, іноді аритмічний. Артеріальний тиск часто має тенденцію до зниження, при вкрай тяжкому перебігу можливий бактеріємічний шок з різким падінням артеріального тиску. Тони серця приглушені.

Після прориву в бронх: напад кашлю з виділенням великої кількості мокротиння (100-500 мл), гнійного, часто з неприємним запахом. При хорошому дренажі абсцесу самопочуття покращується, температура тіла знижується, при перкусії легень - звук вкорочений над ураженням, рідше - тимпанічний відтінок через наявність повітря в порожнині, аускультація - дрібнопухирчасті хрипи; протягом 6-8 тижнів симптоми абсцесу легені зникають. При поганому дренажі температура тіла залишається високою, озноб, пітливість, кашель з поганим відділенням мокротиння з неприємним запахом, задишка, симптоми інтоксикації, втрата апетиту, потовщення кінцевих фаланг у вигляді "барабанних паличок" та нігтів у вигляді "годинникових скелець".

Перебіг абсцесу легені

При сприятливому перебігу захворювання, після спонтанного прориву абсцесу в бронх, інфекційний процес швидко зупиняється та настає одужання. При несприятливому перебігу тенденція до очищення запально-некротичного вогнища відсутня, і з'являються різні ускладнення: піопневмоторакс, емпієма плеври, респіраторний дистрес-синдром (симптоми описані у відповідних розділах), бактеріємічний (інфекційно-токсичний) шок, сепсис, легенева кровотеча.

Кровотеча є поширеним ускладненням абсцесу легені. Вона є артеріальною та спричинена пошкодженням (ерозією) бронхіальних артерій. Легенева кровотеча – це виділення понад 50 мл крові на добу під час кашлю (крововтрата до 50 мл вважається кровохарканням). Крововтрата в кількості від 50 до 100 мл на добу вважається незначною; від 100 до 500 мл – середньою та понад 500 мл – рясною або сильною.

Клінічно легенева кровотеча проявляється відкашлюванням мокротиння з домішкою пінистої червоної крові. У деяких випадках кров може виділятися з рота майже без кашльових імпульсів. При значній крововтраті розвиваються характерні симптоми: блідість, прискорений пульс слабкого наповнення, артеріальна гіпотензія. Аспірація крові може призвести до тяжкої дихальної недостатності. Тяжка легенева кровотеча може спричинити смерть.

Діагностика абсцесу легені

Підозра на абсцес легені ставиться на основі анамнезу, фізикального огляду та рентгенографії грудної клітки. При анаеробній інфекції, спричиненій аспірацією, рентгенографія грудної клітки класично показує консолідацію з однією порожниною, що містить бульбашку повітря, та рівень рідини в уражених відділах легені, коли пацієнт лежить на спині (наприклад, задня верхня частка або верхня нижня частка). Ця знахідка допомагає диференціювати анаеробний абсцес від інших причин порожнинних захворювань легень, таких як дифузне або емболічне захворювання легень, яке може спричинити множинні порожнини або туберкульозне захворювання верхівки легені. КТ зазвичай не потрібна, але може бути корисною, коли рентген грудної клітки вказує на кавітаційне ураження або коли є підозра на легеневу масу, що стискає дренуючий сегментарний бронх. Анаеробні бактерії рідко виявляються в посіві, оскільки неконтаміновані зразки важко отримати, і оскільки більшість лабораторій регулярно не тестують на анаеробну флору. Якщо мокротиння гнильне, причиною патології, найімовірніше, є анаеробна інфекція. Іноді показана бронхоскопія для виключення злоякісного новоутворення.

Коли анаеробна інфекція менш ймовірна, підозрюють аеробну, грибкову або мікобактеріальну інфекцію та роблять спроби ідентифікувати збудника за допомогою мокротиння, бронхоскопічних аспіратів або обох методів.

[ 10 ], [ 11 ]

Лабораторна діагностика абсцесу легені

1. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув паличок, токсична зернистість нейтрофілів, значне збільшення ШОЕ. Після прориву в бронх з хорошим дренажем – поступове зменшення змін. При хронічному абсцесі – ознаки анемії, підвищення ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі: помірна альбумінурія, циліндрурія, мікрогематурія.
3. Біохімічний аналіз крові: підвищений вміст сіалових кислот, серомукоїду, фібрину, гаптоглобіну, α2- та γ-глобулінів; при хронічному абсцесі знижений рівень альбуміну.
4. Загальноклінічний аналіз мокротиння: гнійне мокротиння з неприємним запахом, при стоянні розділяється на два шари, при мікроскопії – велика кількість лейкоцитів, еластичні волокна, кристали гематоїдину, жирні кислоти.

Інструментальна діагностика абсцесу легені

Рентгенологічне дослідження: до прориву абсцесу в бронх – інфільтрація легеневої тканини, найчастіше в II, VI, X сегментах правої легені, після прориву в бронх – просвітлення з горизонтальним рівнем рідини.

Програма скринінгу при підозрі на абсцес легені

1. Загальний аналіз крові, сечі, калу.
2. Загальноклінічне дослідження мокротиння на наявність еластичних волокон, атипових клітин, БК, гематоїдину, жирних кислот.
3. Бактеріоскопія та посів мокротиння на елективні середовища для отримання культури збудника.
4. Біохімія крові: загальний білок, білкові фракції, сіалові кислоти, серомукоїд, фібрин, гаптоглобін, амінотрансферази.
5. ЕКГ.
6. Флюороскопія та рентгенографія легень.
7. Спірометрія.
8. Фіброоптична бронхоскопія.

Приклади формулювання діагнозу

1. Постпневмонічний абсцес середньої частки правої легені, середнього ступеня тяжкості, ускладнений легеневою кровотечею.
2. Аспіраційний абсцес нижньої частки лівої легені (важкий перебіг, ускладнений обмеженою емпіємою плеври; гостра дихальна недостатність III ступеня).
3. Гострий стафілококовий абсцес правої легені з ураженням нижньої частки, тяжкий перебіг, емпієма плеври.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування абсцесу легені

Лікування абсцесу легені проводиться антибіотиками. Кліндаміцин 600 мг внутрішньовенно кожні 6-8 годин є препаратом вибору, враховуючи його чудову антианаеробну та антистрептококову активність. Можливою альтернативою є комбінація бета-лактамних антибіотиків з інгібіторами бета-лактамаз (наприклад, ампіцилін-сульбактам 1-2 г внутрішньовенно кожні 6 годин, тикарцилін-клавуланат 3-6 г внутрішньовенно кожні 6 годин, піперацилін-тазобактам 3 г внутрішньовенно кожні 6 годин). Можна використовувати метронідазол 500 мг кожні 8 годин, але його слід поєднувати з пеніциліном (ампіциліном) 2 мільйони одиниць кожні 6 годин внутрішньовенно або цефалоспоринами третього покоління внутрішньовенно (цефтріаксон 2,0 г двічі на день або цефотаксим 1,0-2,0 г тричі на день). У менш важких випадках пацієнту можна призначати пероральні антибіотики, такі як кліндаміцин 300 мг кожні 6 годин або амоксицилін-клавуланат 875 мг/125 мг перорально кожні 12 годин. Внутрішньовенні антибіотики можна замінити пероральними, коли пацієнт почне одужувати.

Оптимальна тривалість лікування невідома, але стандартною практикою є використання препаратів протягом 3-6 тижнів, якщо рентген грудної клітки не покаже повне одужання раніше. Загалом, чим більший абсцес легені, тим довше він зберігатиметься на рентгені. Тому великі абсцеси зазвичай потребують кількох тижнів або місяців лікування.

Більшість авторів не рекомендують фізіотерапію грудної клітки та постуральний дренаж, оскільки вони можуть призвести до проникнення інфекції в інші бронхи, що спричинить поширення інфекції або розвиток гострої обструкції. Якщо пацієнт слабкий, паралізований або має дихальну недостатність, може знадобитися трахеостомія та відсмоктування секрету. Рідко бронхоскопічне відсмоктування допомагає досягти дренажу. Супутню емпієму плеври слід дренувати; рідина є сприятливим середовищем для анаеробної інфекції. Перкутанне або хірургічне дренування абсцесів легень необхідне приблизно у 10% пацієнтів, захворювання яких не реагує на антибіотики. Резистентність до антибіотикотерапії виникає при великих порожнинах та інфекціях, що ускладнюють обструкцію.

Коли необхідне хірургічне лікування, найчастіше проводиться лобектомія; якщо абсцес легені невеликий, сегментарної резекції може бути достатньо. Пульмонектомія може бути необхідною при множинних абсцесах або при лікарсько-резистентній гангрені легені.