Абсцес легені

Абсцес легені - неспецифічне запалення легеневої тканини, що супроводжується її розплавленням у вигляді обмеженого вогнища і утворенням однієї або декількох гнійно-некротичних порожнин.

Абсцес легені являє собою некротизуючим інфекцію, що характеризується локалізованим скупченням гною. Абсцес майже завжди викликається аспірацією секрету порожнини рота пацієнтами з порушеною свідомістю. Симптоми абсцесу легкого - персистуючий кашель, лихоманка, пітливість і втрата маси тіла. Діагностика абсцесу легкого заснована на анамнезі, физикальном обстеженні і рентгенографії грудної клітини. Лікування абсцесу легені зазвичай проводиться кліндаміцином або комбінацією бета-лактамних антибіотиків з інгібіторами бета-лактамаз.

У 10-15% хворих можливий перехід процесу в хронічний абсцес, про що можна говорити не раніше 2 міс. Від початку захворювання.

[1], [2], [3],

Що викликає абсцес легені?

Більшість абсцесів легені розвивається після аспірації секрету порожнини рота пацієнтами з гінгівітом або поганою гігієною порожнини рота, які знаходяться в несвідомому стані або в стані притуплена свідомості в результаті прийому алкоголю, заборонених препаратів, наркозу, седативних засобів або опадів. Пацієнти похилого віку та пацієнти, які не здатні забезпечувати видалення секрету порожнини рота, часто через ураження нервової системи, знаходяться в групі ризику. Абсцес легені рідше ускладнює некротизуючий пневмонія, яка може розвинутися внаслідок гематогенного обсіменіння легень септическими емболами при внутрішньовенному застосуванні наркотиків або гнійної тромбоемболії. На відміну від аспірації, ці стани зазвичай викликають множинні, а не поодинокі абсцеси легкого.

Найбільш частими збудниками є анаеробні бактерії, але близько половини всіх випадків викликаються сумішшю анаеробних і аеробних мікроорганізмів. Найбільш частими аеробними хвороботворними мікроорганізмами є стрептококи. Імунодефіцитні пацієнти з абсцесом легені з більшою ймовірністю будуть мати інфекцію, викликану Nocardia, мікобактеріями або грибами. Жителі країн, що розвиваються піддаються ризику абсцесу внаслідок мікобактерії туберкульозу, амебної інвазії (Entamoeba histolytica), парагоніміаза або Burkholderia pseudomallei.

Впровадження цих хвороботворних організмів в легені спочатку призводить до розвитку запалення, яке призводить до некрозу тканини і потім до формування абсцесу. Найбільш часто абсцеси прориваються в бронх, і їх вміст відкашлюється, залишаючи заповнену повітрям і рідиною порожнину. Приблизно в третині випадків пряме або непряме поширення (через бронхоплеврального фістулу) в плевральну порожнину призводить до емпієми. Легеневі порожнинні ураження не завжди є абсцесами.

Причини порожнинних утворень в легенях

Анаеробні бактерії

• Грам бацили
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • коки
  • Peptostreptococcus sp.
• грампозитивні бацили
  • Clostridium sp.
  • актиноміцети

Аеробні бактерії

• коки
  • Streptococcus milleri і інші стрептококи
  • Золотистий стафілокок
• Грам бацили
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• грампозитивні бацили
  • Нокардія
  • Мікобактерії
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium мікоз-Cellular
  • Mycobacterium kansasii
• гриби
  • Гистоплазмоз
  • аспергільоз
  • бластомікоз
  • кокцидіомікоз
  • криптококових інфекцій
  • мукормікоз
  • Sporrotihoz
  • Інфекція Pneumocystis jiroveci (перш P. Carinii)
• паразити
  • Парагоніміаз
  • ехінокок
  • Амібіаз
  • бронхоектази

Неінфекційні причини

• рак легкого
• Булла з рівнем рідини
• легенева секвестрація
• легенева емболія
• гранулематоз Вегенера
• Вузлик вузлового силікозу з центральним некрозом

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Симптоми абсцесу легкого

До прориву гною в бронх характерні: висока температура тіла, озноб, проливні поти, сухий кашель з болями в грудях на стороні ураження, утруднене дихання або задишка у зв'язку з неможливістю глибокого вдиху або рано виникає дихальною недостатністю. При перкусії легень - інтенсивне укорочення звуку над вогнищем ураження, аускультативно - дихання ослаблене з жорстким відтінком, іноді бронхіальне. Характерні симптоми абсцесу легкого виявляються в типових випадках при огляді. Відзначаються блідість шкіри, іноді ціанотичний рум'янець на обличчі, більше виражений на стороні ураження. Хворий займає вимушене положення (частіше на «хворий» стороні). Пульс прискорений, іноді аритмічний. Артеріальний тиск часто має тенденцію до зниження, при вкрай тяжкому перебігу можливий розвиток бактеріеміческого шоку з різким падінням артеріального тиску. Тони серця приглушені.

Після прориву в бронх: приступ кашлю з виділенням великої кількості мокротиння (100-500 мл), гнійної, часто смердючої. При хорошому дренуванні абсцесу самопочуття поліпшується, температура тіла знижується, при перкусії легень - над вогнищем ураження звук вкорочений, рідше - тимпанічний відтінок за рахунок наявності повітря в порожнині, аускультативно - хрипи; протягом 6-8 тижнів. Симптоми абсцесу легкого зникають. При поганому дренуванні температура тіла залишається високою, озноб, поти, кашель з поганим відділенням смердючої мокроти, задишка, симптоми інтоксикації, втрата апетиту, потовщення кінцевих фаланг у вигляді «барабанних паличок» і нігтів у вигляді «годинних стекол».

Перебіг абсцесу легкого

При сприятливому варіанті перебігу після спонтанного прориву гнійника в бронх інфекційний процес швидко купірується, і настає одужання. При несприятливому перебігу відсутня тенденція до очищення запально-некротичного вогнища, і з'являються різні ускладнення: пиопневмоторакс, емпієма плеври, респіраторний дистрес-синдром (симптоматика описана у відповідних розділах), бактеріємічний (інфекційно-токсичний) шок, сепсис, легенева кровотеча.

Кровотеча є частим ускладненням абсцесу легкого. Воно є артеріальним і обумовлено пошкодженням (Арроз) бронхіальних артерій. Легенева кровотеча - це виділення при кашлі більше 50 мл крові на добу (виділення крові в кількості до 50 мл вважається кровохарканням). Крововтрата в кількості від 50 до 100 мл на добу розцінюється як мала; від 100 до 500 мл - як середня і понад 500 мл - як рясна або важка.

Клінічно легенева кровотеча проявляється откашливанием мокротиння з домішкою пінистої червоної крові. У деяких випадках кров може виділятися з рота майже без кашельних поштовхів. При значній крововтраті розвивається характерна симптоматика: блідість, частий пульс слабкого наповнення, артеріальна гіпотензія. Аспірація крові може привести до важкої дихальної недостатності. Важке легенева кровотеча може стати причиною летального результату.

Діагностика абсцесу легкого

Абсцес легені підозрюється на підставі анамнезу, фізикального обстеження і рентгена грудної клітини. При анаеробної інфекції внаслідок аспірації рентгенографія грудної клітини класично виявляє консолідацію з одиничною порожниною, що містить повітряний міхур, і рівень рідини в відділах легкого, слабости в положенні пацієнта лежачи (наприклад, задній сегмент верхньої частки або верхній сегмент нижньої частки). Ця ознаки допомагають відрізнити анаеробний абсцес від інших причин порожнинних поразок легких, наприклад, дифузних або емболіческіх поразок легких, які можуть викликати множинні порожнини, або туберкульозного процесу в верхівках легенів. КТ зазвичай не потрібно, але може бути корисною, коли рентгенографія передбачає кавітаційне ураження або коли підозрюється наявність об'ємного утворення в легенях, що здавлює дренуючих бронх. Анаеробні бактерії рідко розпізнаються в культурі, так як важко отримати неконтамінірованние зразки, а також тому, що в більшості лабораторій не проводяться аналізи на анаеробну флору на постійній основі. Якщо мокрота гнильна, причиною патології, швидше за все, є анаеробна інфекція. Іноді призначається бронхоскопія для виключення злоякісного новоутворення.

Коли анаеробна інфекція менш імовірна, підозрюється аеробне, грибкова або мікобактеріальних інфекцій і здійснюються спроби ідентифікувати хвороботворний організм. Для цього досліджують мокроту, бронхоскопіческіе аспірати або обидва зразки.

[10], [11]

Лабораторна діагностика абсцесу легкого

1. Oбщий аналіз крові: лейкоцитоз, паличкоядерних зсув, токсична зернистість нейтрофілів, значне збільшення ШОЕ. Після прориву в бронх при хорошому дренуванні - поступове зменшення змін. При хронічному перебігу абсцесу - ознаки анемії, збільшення ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі: помірна альбумінурія, циліндрурія, мікрогематурія.
3. Біохімічний аналіз крові: збільшення вмісту сіалових кислот, серомукоида, фібрину, гаптоглобіну, а2 і у-глобулінів, при хронічному перебігу абсцесу - зниження рівня альбумінів.
4. Загальноклінічний аналіз харкотиння: гнійна мокрота з неприємним запахом, при стоянні розділяється на два шари, при мікроскопії - лейкоцити у великій кількості, еластичні волокна, кристали гематоидина, жирних кислот.

Інструментальна діагностика абсцесу легкого

Рентгенологічне дослідження: до прориву абсцесу в бронх - інфільтрація легеневої тканини, частіше в сегментах II, VI, X правої легені, після прориву в бронх - просвітлення з горизонтальним рівнем рідини.

Програма обстеження при підозрі на абсцес легені

1. Загальний аналіз крові, сечі, калу.
2. Загальноклінічне дослідження мокротиння на еластичні волокна, атипові клітини, БК, гематоїдин, жирні кислоти.
3. Бактериоскопия і посів мокротиння на елективні середовища для отримання культури збудника.
4. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білкові фракції, сіалові кислоти, серомукоїд, фібрин, гаптоглобін, амінотрансферази.
5. ЕКГ.
6. Рентгеноскопія і рентгенографія легенів.
7. Спірографія.
8. Фіброброскопія.

Приклади формулювання діагнозу

1. Постпневмоніческіх абсцес середньої частки правої легені, середнього ступеня тяжкості, ускладнений легеневою кровотечею.
2. Аспіраційний абсцес нижньої частки лівої легені (важкий перебіг, ускладнений обмеженою емпієма плеври; гостра дихальна недостатність III ступеня.
3. Гострий стафілококовий абсцес правої легені з ураженням нижньої долі, важкий перебіг, емпієма плеври.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лікування абсцесу легкого

Лікування абсцесу легкого проводиться антибіотиками. Кліндаміцин 600 мг внутрішньовенно кожні 6-8 год є препаратом вибору, з урахуванням його чудовою антіанаеробной і антистрептококових активності. Можлива альтернатива - комбінація бета-лактамних антибіотиків з інгібіторами бета-лактамаз (наприклад, ампіцилін-сульбактам по 1-2 г внутрішньовенно кожні 6 год, тикарциллин-клавуланат 3-6 г внутрішньовенно кожні 6 год, піпераціллінтазобактам 3 г внутрішньовенно кожні 6 год). Можна застосовувати метронідазол по 500 мг кожні 8 год, але він повинен поєднуватися з пеніциліном (ампіциліном) по 2 млн ОД кожні 6 годин внутрішньовенно або внутрішньовенно цефалоспоринами 3-й генерації (цефтріаксон 2,0 г 2 рази на добу або цефотаксим 1,0 2,0 г 3 рази на добу). При менш тяжкому перебігу захворювання пацієнтові можна дати пероральні антибіотики типу клиндамицина по 300 мг кожні 6 годин або амоксицилін-клавуланат 875 мг / 125 мг перорально кожні 12 год. Внутрішньовенні антибіотики можуть бути замінені пероральними, коли пацієнт починає одужувати.

Оптимальна тривалість лікування невідома, але стандартна практика вимагає застосування препаратів протягом 3-6 тижнів, якщо рентгенографія грудної клітини не виявляє повного лікування раніше. В цілому, чим більше абсцес легені, тим довше буде це на рентгені. Великі абсцеси тому зазвичай вимагають декількох тижнів або місяців лікування.

Більшість авторів не рекомендують фізіотерапію на грудну клітку і постуральний дренаж, оскільки вони могуг викликати прорив інфекції в інші бронхи з поширенням інфекції або розвитком гострої обструкції. Якщо пацієнт слабкий або паралізований або має дихальну недостатність, може знадобитися Трахеостомія і відсмоктування секрету. У рідкісних випадках бронхоскопіческая санація допомагає здійснити дренаж. Супутня емпієма повинна дренувати; рідина є хорошим середовищем для анаеробної інфекції. Черезшкірний або хірургічний дренаж абсцесів легкого необхідний приблизно у 10% пацієнтів, у яких захворювання не відповідає на антибіотики. Стійкість до антибіотикотерапії зустрічається при великих порожнинах і при інфекціях, які ускладнюють обструкції.

При необхідності хірургічного лікування найчастіше виконується лобектомія; якщо абсцес легені невеликий може бути досить сегментарной резекції. Пульмонектомія може бути необхідна при множинних абсцесах або гангрени легкого, стійкої до лікарської терапії.