Діабетичний кетоацидоз та діабетова кетоацидозна кома

Діабетичний кетоацидоз - це гостре ускладнення цукрового діабету, яке характеризується гіперглікемією (більше 14 ммоль / л), кетонемії і розвитком метаболічного ацидозу.

[1]

Епідеміологія

Зазвичай діабетичний кетоацидоз розвивається при цукровому діабеті 1 типу. Частота розвитку діабетичного кетоацидозу коливається від 5 до 20 випадків на 1000 хворих на цукровий діабет.

[2], [3], [4]

Причини діабетичного кетоацидозу і діабетичної кетоацідотіческойкоми

З урахуванням розвитку діабетичного кетоацидозу лежить різко виряженних дефіцит інсуліну.

[5],

Причини дефіциту інсуліну

• пізня діагностика цукрового діабету;
• скасування або недостатність дози інсуліну;
• грубе порушення дієти;
• інтеркурентних захворювання і втручання (інфекції, травми, операції, інфаркт міокарда);
• вагітність;
• застосування лікарських препаратів, що володіють властивостями антагоністів інсуліну (глюкокортикоїди, оральні контрацептиви, салуретики і ін.);
• панкреатектомія у осіб, які раніше не страждали на цукровий діабет.

[6],

Патогенез

Інсулінова недостатність призводить до зменшення утилізації глюкози периферичними тканинами, печінкою, м'язами і жировою тканиною. Вміст глюкози в клітинах знижується, в результаті відбувається активація процесів глікогенолізу, глюконеогенезу і ліполізу. Їх наслідком є неконтрольована гіперглікемля. Утворені в результаті катаболізму білків амінокислоти також включаються в глюконеогенез в печінці і посилюють гипергликемию.

Поряд з дефіцитом інсуліну велике значення в патогенезі діабетичного кетоацидозу має надлишкова секреція контрінсулярних гормонів, перш за все глюкагону (стимулює глікогеноліз і гліконеогенез), а також кортизолу, адреналіну і гормону росту, що володіють жіромобілізірующім дією, т. Е. Стимулюючих ліполіз і підвищують концентрацію вільних жирних кислот в крові. Збільшення утворення і накопичення продуктів розпаду СЖК - кетонових тіл (ацетону, ацетоуксусной кислоти b-оксимасляної кислоти) призводить до кетонемії, накопичення вільних іонів водню. У плазмі знижується концентрація бікарбонату, який витрачається на компенсацію кислої реакції. Після виснаження буферного резерву порушується кислотно-лужну рівновагу, розвивається метаболічний ацидоз Накопичення в крові надлишку СО2 веде до подразнення дихального центру і гіпервентиляції.

Гіпервентиляція обумовлює глюкозурию, осмотичнийдіурез з розвитком дегідратації. При діабетичному кетоацидозі втрати організмом можуть становити до 12 л, тобто 10-12% маси тіла. Гіпервентиляція підсилює дегідратацію за рахунок втрати води через легені (до 3 л на добу).

Для діабетичного кетоацидозу характерна гіпокаліємія, внаслідок осмотичного діурезу, катаболізму білків, а також зменшення активності K ⁺ -Na ⁺ залежної АТФ-ази, що призводить до зміни мембранного потенціалу і виходу іонів К ⁺  з клітини за градіетну концентрації. У хворих з нирковою недостатністю, у яких порушується виведення іонів К ⁺  з сечею, можлива нормо-або гіперкаліємія.

Патогенез розлади свідомості до кінця не ясний. Порушення свідомості пов'язують з:

• гипоксическим дією на головний кетонових тіл;
• ацидозний лишайник;
• дегідратацією клітин головного мозку; внаслідок гиперосмолярности;
• гіпоксією ЦНС внаслідок підвищення рівня НbА1с в крові, зменшення вмісту 2,3-дифосфоглицерата в еритроцитах.

У клітинах мозку немає енергетичних запасів. Найбільш чутливі до відсутності кисню і глюкози клітини кори головного мозку і мозочка; їх час переживання під час відсутності О2 і глюкози становить 3-5 хв. Компенсаторно зменшується мозковий кровотік і знижується рівень обмінних процесів. До компенсаторним механізмам ставляться і буферні властивості ліквору.

[7], [8], [9]

Симптоми діабетичного кетоацидозу і діабетичної кетоацідотіческойкоми

Діабетичний кетоацидоз розвивається, як правило, поступово, протягом декількох діб. Часті симптоми діабетичного кетоацидозу - - симптоми декомпенсованого цукрового діабету, в тому числі:

• спрага;
• сухість шкіри і слизових оболонок;
• поліурія;
• зниження маси тіла;
• слабкість, адинамії.

Потім до них приєднуються симптоми кетоацидозу і дегідратації. Симптоми кетоацидозу включають:

• запах ацетону з рота;
• дихання Куссмауля;
• нудоту, блювоту.

Симптоми дегідратації включають:

• зниження тургору шкіри,
• зниження тонусу очних яблук,
• зниження артеріального тиску і температури тіла.

Крім того, нерідко відзначаються ознаки гострого живота, обумовлені подразнюють кетонових тіл на слизову шлунково-кишкового тракту, дрібноточковими крововиливами в очеревину, дегідратацією очеревини і електролітними порушеннями.

При важкому, некоррігірованной диабетическом кетоацидозе розвиваються порушення свідомості аж до сопору і коми.

До найбільш поширених ускладнень діабетичного кетоацидозу відносять:

• набряк мозку (розвивається рідко, частіше у дітей, зазвичай призводить до смерті хворих);
• набряк легенів (частіше обумовлений неправильною інфузійної терапією, тобто введенням надлишку рідини);
• артеріальні тромбози (зазвичай обумовлені підвищенням в'язкості крові внаслідок дегідратації, зниження серцевого викиду; в перші години або дні після початку лікування може розвинутися інфаркт міокарда або інсульт);
• шок (в його основі лежать зниження об'єму циркулюючої крові і ацидоз, можливими причинами служать інфаркт міокарда або інфекція грамнегативними мікроорганізмами);
• приєднання вторинної інфекції.

[10], [11], [12]

Діагностика діабетичного кетоацидозу і діабетичної кетоацідотіческойкоми

Діагноз діабетичного кетоацидозу ставиться на підставі анамнезу цукрового діабету, зазвичай 1-го типу (проте слід пам'ятати, що діабетичний кетоацидоз може розвинутися і у осіб з раніше діагностованим цукровим діабетом; в 25% випадків кетоацидотическая кома є першим проявом цукрового діабету, з яким хворий потрапляє до лікаря), характерних клінічних проявів і даних лабораторної діагностики (перш за все підвищення рівня цукру і бета-оксибутират в крові; при неможливості аналізу на кетонові тіла в крові визна еляют кетонові тіла в сечі).

Лабораторні прояви діабетичного кетоацидозу включають:

• гипергликемию і глюкозурию (у осіб з діабетичним кетоацидозом гликемия зазвичай становить> 16,7 ммоль / л);
• наявність кетонових тіл в крові (загальна концентрація ацетону, бета-оксимасляної і ацетоуксусной кислот в сироватці крові при діабетичному кетоацидозі зазвичай перевищує 3 ммоль / л, але може досягати і 30 ммоль / л при нормі до 0,15 ммоль / л. Співвідношення бета- оксимасляної і ацетоуксусной кислот при легкому диабетическом кетоацидозе становить 3: 1, а при важкому - 15: 1);
• метаболічний ацидоз (для діабетичного кетоацидозу характерна концентрація бікарбонату і сироватці <15 мекв / л і рН артеріальної крові <7,35. При важкому діабетичному кетоацидозі - рН <7.
• порушення електролітного балансу (часто помірна гіпонатріємія внаслідок переходу внутрішньоклітинної рідини в позаклітинний простір і гіпокаліємія за рахунок осмотичного діурезу. Рівень калію в крові може бути нормальним або підвищеним в результаті виходу калію з клітин при ацидозі);
• інші зміни (можливий лейкоцитоз до 15000-20000 / мкл, не обов'язково пов'язаний з інфекцією, підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).

Також велике значення для оцінки тяжкості стану і визначення тактики лікування має дослідження кислотно-лужного стану та електролітів в крові. ЕКГ дозволяє виявити ознаки гіпокаліємії і порушення ритму серця.

[13], [14]

Диференціальна діагностика

При діабетичному кетоацидозі і особливо при діабетичної кетоацидотической комі необхідно виключати інші причини порушення свідомості, в тому числі і:

• екзогенні інтоксикації (алкоголь, героїн, седативні і психотропні засоби);
• ендогенні інтоксикації (уремічна і печінкова кома);
• серцево-судинні:
  • колапс;
  • напади Едемса-Стоукса;
• інші ендокринні порушення:
  • гіперосмолярну кому;
  • гіпоглікемічну кому;
  • Лактацидотическая кому,
  • важку гіпокаліємію;
  • надпочечниковую недостатність;
  • тиреотоксичний криз або гіпотиреоїдного кому;
  • нецукровий діабет;
  • гиперкальциемический криз;
• церебральну патологію (нерідко при цьому можлива реактивна гіперглікемія) і психічні порушення:
  • геморагічний або ішемічний інсульт;
  • субарахноїдальний крововилив;
  • епісиндром;
  • менінгіт,
  • черепно-мозкову травму;
  • енцефаліт;
  • тромбоз мозгового синуса;
• істерію;
• гіпоксію мозку (внаслідок отруєння чадним газом або гіперкапнія у пацієнтів з тяжкою дихальною достатністю).

Найбільш часто доводиться диференціювати діабетичні Кетоацидотичної і гіперосмолярні прекому і кому з гіпоглікемічними прекомой і комою.

Найбільш важливим завданням є відрізнити ці стани від тяжкої гіпоглікемії, особливо на догоспітальному етапі, при неможливості визначення рівня цукру в крові. За наявності щонайменших сумнівів в причини коматозного стану пробна інсулінотерапія строго протипоказана, так як при гіпоглікемії введення інсуліну може призвести до смерті хворого.

Лікування діабетичного кетоацидозу і діабетичної кетоацідотіческойкоми

Хворих з діабетичним кетоацидозом і діабетичної кетоацидотической комою необхідно терміново госпіталізувати у відділення реанімації / інтенсивної терапії.

Після встановлення діагнозу і початку терапії хворі потребують постійного контролю стану, що включає моніторування основних показників гемодинаміки, температури тіла і лабораторних показників.

При необхідності пацієнтам проводять штучну вентиляцію легенів (ШВЛ), катетеризацію сечового міхура, установку центрального венозного катетера, назогастрального зонда, парентеральне харчування.

У відділенні реанімації / інтенсивної терапії здійснюють.

• експрес-аналіз глюкози крові 1 раз на годину при в / в введенні глюкози або 1 раз на 3 години при переході на п / к введення;
• визначення кетонових тіл в сироватці крові 2 р / добу (при неможливості - визначення кетонових тіл в сечі 2 р / добу);
• визначення рівня К, Nа в крові 3-4 р / добу;
• дослідження кислотно-лужного стану 2-3 р / сут до стійкої нормалізації рН;
• погодинної контроль діурезу до усунення дегідратації;
• моніторинг ЕКГ;
• контроль артеріального тиску, частоти серцевих скорочень (ЧСС), температури тіла кожні 2 год;
• рентгенографію легенів;
• загальний аналіз крові, сечі 1 раз в 2-3 діб.

Основними напрямками лікування хворих є: інсулінотерапія (для пригніченні ліполізу і кетогенеза, гальмування продукції глюкози печінкою, стимуляції синтезу глікогену), регидратация, корекція електролітних порушень і порушень кислотно-лужного стану, усунення причини діабетичного кетоацидозу.

Регидратация на догоспітальному етапі

Для усунення дегідратації вводять:

Натрію хлорид, 0,9% р-р, в / в крапельно зі швидкістю 1-2 л / ч в 1-а година, потім 1 л / год (при наявності серцевої або ниркової недостатності швидкість інфузії знижують). Тривалість і обсяг введеного розчину визначають індивідуально.

Подальші заходи проводять у відділеннях реанімації / інтенсивної терапії.

Інсулінотерапія

У відділенні реанімації / інтенсивної терапії вводять ІКД.

• Інсулін розчинний (людський генно-інженерний або напівсинтетичний) в / в струменевий поволі 10-14 Од, потім в / в крапельно (в розчині натрію хлориду 09%) зі швидкістю 4-8 Од / год (для запобігання адсорбції інсуліну на пластиці на кожні 50 Од інсуліну додають 2 мл 20% альбуміну і доводять загальний обсяг до 50 мл розчином натрію хлориду 0,9%. При зниженні глікемії до 13-14 ммоль / л швидкість інфузії інсуліну зменшують в 2 рази.
• Інсулін (людський генно-інженерний або напівсинтетичний) в / в крапельно зі швидкістю 0,1 Ед / кг / год до усунення діабетичного кетоацидозу (125 Од розводять в 250 мл натрію хлориду 0,9%, тобто в 2 мл розчину міститься 1 Од інсуліну), при зниженні глікемії до 13-14 ммоль / л швидкість інфузії інсуліну зменшують в 2 рази.
• Інсулін (людський генно-інженерний або напівсинтетичний) в / м 10-20 ОД, зітем 5-10 ОД щогодини (тільки при неможливості швидко встановити інфузійну систему). Так як коматозний і прекоматозний стану супроводжуються порушення мікроциркуляції, всмоктування інсуліну, введеного в / м, також порушено. Цей метод слід розглядати тільки як тимчасову альтернативу в / в введенню.

При зниженні глікемії до 11-12 ммоль / л і рН> 7,3 переходять на підшкірне введення інсуліну.

• Інсулін (людський генно-інженерний або напівсинтетичний) - підшкірно 4-6 ОД кожні 2-4 год; перший підшкірне введення інсуліну виробляють за 30-40 хвилин до припинення в / в інфузії препаратів.

Regidratatsiya

Для регідрагацім використовують:

• Натрію хлорид, 0,9% р-р, в / в крапельно зі швидкістю 1 л протягом 1-го години, 500 мл - протягом 2-го і 3 години інфузії, 250-500 мл - в наступні години.

При рівні глюкози в крові <14 ммоль / л до введення розчину натрію хлориду додають введення глюкози або замінюють розчин натрію хлориду на розчин глюкози:

• Декстроза, 5% р-р, в / в крапельно зі швидкістю 0,5-1 л / ч (в залежності від об'єму циркулюючої крові, артеріального тиску і діурезу)
• Інсулін (людський генно-інженерний або напівсинтетичний) в / в струменево 3-4 ОД на кожні 20 г глюкози.

Корекція електролітних порушень

Хворим з гіпокаліємією вводять розчин калію хлориду. Його швидкість введення при діабетичному кетоацидозі залежить від концентрації калію в крові:

Калію хлорид в / в крапельно 1 3 м / ч, тривалість терапії визначається індивідуально.

При гіпомагніємії вводять:

• Магнію сульфат - 50% pp, в / м 2 р / добу, до корекції гіпомагніємії.

Тільки у осіб з гіпофосфатемією (при рівні фосфату в крові <0,5 ммоль / л) вводять:

• Калію фосфат одноосновний в / в крапельно 50 ммоль фосфору / добу {дітям 1 ммоль / кг / добу) до керрекціі гипофосфатемии або
• Калію фосфат двоосновний в / в крапельно 50 ммоль фосфору / сут (дітям 1 ммоль / кг / добу) до корекції гипофосфатемии.

При цьому необхідно враховувати кількість калію, що вводиться в складі фосфату

[15]

Корекція ацидозу

Чи не доведено, що застосування бікарбонату прискорює нормалізацію метаболічних показників і робить лікування більш успішним.

Тільки при важкому ацидозі (рН <6,9), вираженому лактат-ацидозі або загрожує життю гіперкаліємії вводять:

• Натріюбікарбонат в / в струменево 44-50 мекв / ч до досягнення рН 7,1-7,15.

[16], [17], [18], [19]

Оцінка ефективності лікування

Ознаками ефективної терапії діабетичного кетоацидозу служать усунення клінічних проявів діабетичного кетоацидозу, досягнення цільового рівня глюкози в крові, зникнення кетоацидозу і електролітних розладів.

[20], [21]

Помилки і необгрунтовані призначення

Введення гипотонического розчину на початкових етапах терапії діабетичного кетоацидозу може привести до швидкого зниження осмолярності плазми і розвитку набряку головного мозку (особливо у дітей).

Застосування калію навіть при помірній гіпокаліємії у осіб з оліго- або анурією може привести до загрозливої життя гіперкаліємії.

Призначення фосфату при нирковій недостатності протипоказано.

Невиправдане введення бікарбонату (за відсутності небезпечної для життя гіперкаліємії, важкого лактатацидоза або при рН> 6,9) може привести до появи побічних ефектів (алкалоз, гіпокаліємія, неврологічні порушення, гіпоксії тканин, в т.ч. Головного мозку).

[22], [23], [24], [25]

Прогноз

Прогноз діабетичного кетоацидозу залежить від ефективності лікування. Летальність при діабетичному кетоацидозі остается досить високою і становить 5-15%, у осіб старше 60 років досягає 20%.