Кровотеча з носа

Носова кровотеча (epistaxis) - кровотеча, що виникає при порушенні цілісності судин, розташованих в порожнині носа, навколоносових пазухах, носоглотці, а також кровотеча з судин порожнини черепа при порушенні цілісності верхньої стінки порожнини носа.

[1], [2]

Причини носової кровотечі

Часто носові кровотечі є идиопатическими. У літніх людей носові кровотечі, як правило, обумовлені дегенеративними змінами артерій і гіпертензією. Локальними причинами носового коровотеченія можуть бути атрофічний риніт, спадкова телеангіектазії, пухлини носа і синусів. Звичайно, не слід забувати, що носова кровотеча може бути проявом геморагічного діатезу.

Носові кровотечі локального характеру найчастіше обумовлені анатомічними особливостями артеріального сплетення (plexus Kisselbachii), розташованого в передньому відділі перегородки носа, утвореного кінцевими розгалуженнями клиновидно-піднебінної, носонебного, піднебінної висхідній артерій.

До зазначених анатомічних особливостей відносяться тонкість слизової оболонки в області кіссельбахова сплетення, локальне підвищення артеріального тиску, обумовлене тим, що в цій області анастомозируют кілька артеріальних стовбурів. Сприятливими факторами є мікротравми слизової оболонки перегородки носа, що виникають в результаті дії містяться у вдихуваному повітрі пилових частинок, агресивних газів, а також атрофія слизової оболонки і вікові її зміни. Нерідко спонтанні кровотечі місцевого характеру виникають після фізичного напруження, загального перегрівання організму і під час менструацій. Наслідком неодноразово виникають кровотеч може бути виразка слизової оболонки перегородки носа з подальшим виникненням так званої повзучої виразки перегородки носа (ulcus serpens septi nasi). Іноді в області передніх відділів перегородки носа утворюється так званий кровоточить поліп перегородки носа, що складається з артеріовенозних анастомозів і ангіоматозних тканини (але гістологічною структурою - ангіома або ангіофіброма), кровотечі з якого виникають при нежиті, чхання, а також спонтанно. З кровоточить пухлиною іноді змішують наявність в порожнині носа або на задній стінці глотки п'явки або інших кровосисних паразитів, які можуть потрапляти в верхні дихальні шляхи під час купання або пиття води з відкритих водойм.

Кровотечі локального характеру слід диференціювати від кровотеч, що виникають при злоякісних пухлинах, юнацьких Ангіофіброми носоглотки і при деяких загальних захворюваннях.

[3], [4], [5], [6]

Носові кровотечі загального генезу

Нерідко носові кровотечі, обумовлені причинами загального характеру, є вельми грізним ускладненням, результат якого не завжди сприятливий. Серед причин загального характеру найбільш частою є гіпертензивний синдром (50%), при якому носові кровотечі відіграє своєрідну терапевтичну роль, «розвантажуючи» судини головного мозку і перешкоджаючи геморагічних ускладнень в ньому. Носові кровотечі гипертензивного генезу носять профузний характер і нерідко при несвоєчасному втручанні можуть вести до значної крововтрати і гипоксическом колапсу.

За даними В.Б.Трушіна і співавт. (1999, 2000), В.Б.Трушіна (2001, 2004), велике значення у виникненні носових кровотеч загального генезу грає так звана вегетативна дисфункція, при якій виникають порушення вегетативної регуляції функцій серцево-судинної системи, що встановлено дослідженням показників вегетативного індексу Кердо в ортостатичної пробі. Останні дозволяють прогнозувати рецидиви носових кровотеч. Для профілактики носових кровотеч при вегетативної дисфункції В.Б.Трушін (2004) рекомендує проводити транскраніальне вплив поєднаним імпульсним і постійним струмом в співвідношенні 1: 2 при частоті 77 Гц з тривалістю імпульсу 3,75 мс. При адекватному або надмірному симпатическом забезпеченні ортостатичної проби використовується сила струму 0,1-0,2 мА; при адекватному - протягом 5 хв, при надмірному - 10 хв. При недостатньому симпатическом забезпеченні силу струму збільшують до 0,5 мА при тривалості впливу до 30 хв.

До інших причин носових кровотеч загального характеру відносяться стеноз мітрального клапана, емфізема легенів, цироз печінки, захворювання нирок і крові, професійні інтоксикації, авітаміноз С, хвороба Ослера (множинні спадкові телеангіектазії шкіри і слизових оболонок, що локалізуються переважно на губах і слизовій оболонці носа; часті носові кровотечі, нерідко кровохаркання, кривава блювота; зазвичай розвивається вторинна посттеморрагіческая анемія і нерідко гепатомегалія з подальшим цирозом печінки), агра улоцітоз (синдром повного або часткового зникнення з крові зернистих лейкоцитів; генез - міелотоксічсскій і імунний) і ін. Нерідко носові кровотечі, викликані загальними причинами, супроводжуються крововиливами у внутрішні органи, підшкірну жирову клітковину та інші області.

Носові кровотечі травматичного походження

Цей вид кровотечі супроводжує травм носа в 90% випадків і по інтенсивності може бути від незначного до профузного, що вимагає екстреного втручання. Однак на відміну від носових кровотеч «загального характеру», які практично не піддаються радикальному лікуванню, цей вид носових кровотеч купірується нерідко найпростішими прийомами. Кровотечі з носа можуть спостерігатися при переломах основи черепа, і зокрема при порушеннях цілості гратчастої пластинки. У цих випадках носові кровотечі нерідко супроводжується носової ликвореей.

Тактика лікаря при носових кровотечах травматичного походження полягає в наступному. Перш за все необхідно оцінити характер травми (забій, поранення, наявність або відсутність травми головного мозку, загальний стан потерпілого), інтенсивність кровотечі (слабке, помірне, профузне). Потім вживають відповідних заходів щодо надання невідкладної допомоги потерпілому, що полягає перш за все в зупинці кровотечі і при необхідності в боротьбі з травматичним шоком. При пораненні носа виробляють хірургічну обробку рани з первинної ринопластикою і тампонадой носа. При цьому для профілактики гнійних ускладнень призначають антибіотики широкого спектру дії і відповідні гемостатические препарати.

Епідеміологія носової кровотечі

Кров з носа по частоті виникнення займає перше місце серед спонтанних кровотеч. Частка носових кровотеч коливається від 3 до 14.3% в загальній структурі госпіталізованих в ЛОР-стаціонар хворих і становить 20.5% госпіталізованих за екстреними показаннями.

Більшість носових кровотеч відбувається з судин, розташованих на носовій перегородці. У відносно молодих осіб (молодше 35 років) носова кровотеча може відбуватися з вени, розташованої за Колумеллой (перегородкою) передодня носа. У літніх людей носова кровотеча часто буває артеріальним з області Літтла, де сходяться передня решітчаста артерія, перегородкові гілки основно-піднебінної артерії, верхня губна артерія і велика піднебінна артерія.

[7]

Лікування носової кровотечі

Перш за все необхідно виконати три умови: вчасно розпізнати шоковий стан і зробити при необхідності заместительное переливання крові, ідентифікувати джерело кровотечі і зупинити саме кровотеча. У літніх осіб при носовій кровотечі нерідко виникає шоковий стан, який може бути фатальним. Якщо у хворого є ознаки шоку, його необхідно госпіталізувати і розпочати переливання крові. Зазвичай осіб з носовими кровотечами саджають на стілець (це зменшує венозний тиск) і в такому положенні надають допомогу. Якщо ж хворий знаходиться в шоковому стані, його треба вкласти, щоб максимально збільшити перфузію мозку. Якщо шоку немає або його вдалося припинити, то основне лікарське увага повинна бути спрямована на боротьбу з кровотечею. Перш за все стисніть ніздрю великим і вказівним пальцями і тримайте так принаймні протягом 10 хв; при цьому бажано на спинці носа помістити мішечок з льодом і попросити пацієнта затиснути зубами, наприклад, пробку від пляшки (винної) - цього може бути цілком достатньо для зупинки носової кровотечі. Якщо описаним вище способом зупинити носову кровотечу не вдається, то слід видалити з носа кров'яний згусток пінцетом Люка або відсмоктуванням. Слизову оболонку носа потрібно обробити аерозолем 2,5-10% розчину кокаїну - це її анестезує і зменшить приплив крові до неї за рахунок скорочення кровоносних судин. Будь-яку кровоточить точку слід припекти.

Якщо ж кровоточить точки виявити не вдається, а носова кровотеча продовжується, затампоніруйте ніс смужкою марлі шириною в 1 або 2,5 см, просоченої пастою з парафіну і йодоформу. Тампон вставляють спеціальними щипцями (Tilley). Після того як ви проведете передню тампонаду носа, кровотеча зупиняється і хворого можна відпустити додому. Тампон не слід виймати протягом 3 днів. Якщо кровотеча з носа триває, незважаючи на передню тампонаду, необхідна задня тампонада носа. Її виконують наступним чином: після видалення з носа переднього тампона через ніздрю проводять катетер Фолея, при цьому його 30-мілілітрові балон розташовується в носоглоткових просторі, потім балон роздувають і потягують катетер вперед. Після цього тампонируют передню частину носа. Задню тампонаду носа здійснюють на 24 год, протягом яких хворий повинен перебувати в стаціонарі. Якщо носова кровотеча все-таки триває, необхідно повторне тампонування носа, але це дуже болюча процедура, і зазвичай вона деморалізує пацієнта. У рідкісних випадках доводиться вдаватися до лигированию артерій [підхід до верхньощелепної артерії при кровотечі з великої піднебінної артерії і основно-піднебінних артерій здійснюють через верхньощелепну (гайморову) пазуху; до передньої гратчастої артерії - через орбіту]. Для припинення триваючого носового кровотеча іноді доводиться лігувати зовнішню сонну артерію.

Код МКБ-10

R04.0 Носова кровотеча

[8], [9], [10]