Геморагічний васкуліт у дітей

Хвороба Геноха-Шенлейна (геморагічний васкуліт, анафілактоїдна пурпура, геморагічний васкуліт, алергічна пурпура, геморагічна пурпура Геноха, капілярний токсикоз) – поширене системне захворювання з переважним ураженням мікроциркуляторного русла шкіри, суглобів, шлунково-кишкового тракту та нирок. Найбільш вразливою частиною термінального судинного русла є посткапілярні венули; капіляри посідають друге місце за пошкодженням, а артеріоли – третє. Уражається мікроциркуляторне русло різних органів, включаючи шкіру.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Захворюваність на геморагічний васкуліт становить 23-25 на 10 000 населення; найчастіше уражаються діти віком від 4 до 7 років, хлопчики – дещо частіше.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини геморагічного васкуліту в дітей

Причини геморагічного васкуліту залишаються нез'ясованими. Деякі автори пов'язують геморагічний васкуліт з різними інфекціями, інші ж надають більшого значення алергічній схильності організму, яка за наявності хронічних вогнищ інфекції (хронічний тонзиліт, карієс, туберкульозна інфекція тощо) призводить до зниження імунітету. Геморагічний васкуліт - це гіперергічна судинна реакція на різні фактори, найчастіше інфекційні (стрептокок та інші бактерії, віруси, мікоплазма). У деяких випадках розвитку захворювання передує вакцинація, харчові та лікарські алергени, укуси комах, травми, охолодження тощо. Початку захворювання часто передує вірусна або бактеріальна інфекція. Алергічні реакції в анамнезі, переважно у вигляді харчової алергії або непереносимості ліків, зустрічаються значно рідше. Не виключається роль спадкових факторів, наприклад, відзначено зв'язок з HLA B35.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенез

У патогенезі геморагічного васкуліту важливе значення мають такі фактори: гіперпродукція імунних комплексів, активація системи комплементу, підвищена проникність судин, пошкодження судинного ендотелію та гіперкоагуляція. Основою ураження судин при цьому захворюванні є генералізований васкуліт дрібних судин (артеріол, венул, капілярів), що характеризується периваскулярною інфільтрацією гранулоцитами, ендотеліальними змінами та мікротромбозом. У шкірі ці ураження обмежуються судинами дерми, але екстравазати досягають епідермісу. У шлунково-кишковому тракті можуть спостерігатися набряк та підслизові крововиливи, а також можливі ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки. У нирках відзначаються сегментарний гломеруліт та закупорка капілярів фібриноїдними масами; старіші ураження характеризуються відкладенням гіалінового матеріалу та фіброзом. В результаті цього в мікросудинах розвивається асептичне запалення з руйнуванням стінки, збільшенням її проникності, запускається механізм гіперкоагуляції, погіршуються реологічні властивості крові, можливе виснаження антикоагулянтної ланки системи згортання крові, спостерігається вільнорадикальний стрес, що призводить до ішемії тканин.

Патологія геморагічного васкуліту (хвороба Шенлейна-Геноха)

У шкірі зміни локалізуються переважно в дрібних судинах дерми у вигляді лейкокластичного васкуліту з екстравазацією еритроцитів у навколишні тканини. У капілярах та інших судинах часто розвиваються деструктивні зміни стінок за типом фібриноїдного некрозу. Фібриноїдні зміни спостерігаються також у колагенових волокнах, що оточують судини. Іноді відбувається некроз судинних стінок та навколишнього колагену, що призводить до закриття просвіту судини. Спостерігається периваскулярний інфільтрат, але часто відбувається інфільтрація стінок судин, що складається переважно з нейтрофільних гранулоцитів та лімфоцитів. Характерний каріорексис, або лейкоклазія, з утворенням «ядерного пилу». У деяких випадках визначається дифузна інфільтрація верхніх відділів дерми на тлі вираженого набряку та фібриноїдного набряку з екстравазацією еритроцитів. У таких випадках епідерміс також зазнає некрозу з утворенням виразкових дефектів.

У хронічних випадках некробіотичні зміни та екстравазація еритроцитів менш виражені. Стінки капілярів потовщені, іноді гіалінізовані, інфільтрат складається переважно з лімфоцитів з домішкою невеликої кількості нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів. Як правило, виявляється каріорексис, що є виразом анафілактоїдного стану. В результаті подальших змін еритроцитів та їх фагоцитозу макрофагами в них виявляються гранули гемосидерину.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Гістогенез геморагічного васкуліту (хвороба Шенлейна-Геноха)

В основі захворювання лежить відкладення IgA в стінках судин шкіри та ниркових клубочків. Часто також виявляються фібриноген та компонент комплементу С3. У сироватці крові пацієнтів виявляється підвищений рівень IgA та IgE. Електронно-мікроскопічні та імунологічні дослідження показали, що адаптивні зміни спочатку відбуваються в ендотеліальних клітинах уражених капілярів: мітохондріальна гіпертрофія, інтенсивний піноцитоз, збільшення кількості лізосом та активного цитоплазматичного транспорту, навіть фагоцитоз. Наявність імунних комплексів у просвітах судин викликає агрегацію тромбоцитів на поверхні ендотелію та їх міграцію через стінку. При цьому тромбоцити пошкоджуються та секретують вазоактивні речовини. Згодом нейтрофільні гранулоцити та тканинні базофіли, які секретують вазоактивні речовини, посилюють пошкодження судинних стінок клітиною інфільтрату.

Симптоми геморагічного васкуліту в дітей

Геморагічний васкуліт зазвичай починається гостро, з субфебрильного, рідше фебрильного підвищення температури тіла, а іноді без температурної реакції. Клінічна картина може бути представлена одним або кількома характерними синдромами (шкірним, суглобовим, черевним, нирковим), залежно від того, які прості та змішані форми захворювання розрізняють.

Шкірний синдром (пурпура) виявляється у всіх пацієнтів. Найчастіше на початку захворювання, іноді слідом за абдомінальним або іншим характерним синдромом, на шкірі розгинальних поверхонь кінцівок, переважно нижніх, на сідницях, навколо великих суглобів з'являється симетричний дрібноплямистий або макулопапульозний геморагічний висип. Інтенсивність висипу варіюється - від поодиноких елементів до рясних, зливних, іноді в поєднанні з ангіоневротичним набряком. Висип хвилеподібний, рецидивуючий. У більшості випадків геморагічний васкуліт починається з типових шкірних висипань - дрібноплямистих, симетрично розташованих елементів, схожих на синці, які не зникають при натисканні. Рідше зустрічаються висипання на шкірі обличчя, тулуба, долонь і стоп. При зникненні висипу залишається пігментація, на місці якої з'являється лущення з частими рецидивами.

Суглобовий синдром є другим за поширеністю симптомом геморагічного васкуліту. Ступінь ураження суглобів варіюється від артралгії до оборотного артриту. Переважно уражаються великі суглоби, особливо колінні та гомілковостопні. З'являються біль, набряк та зміни форми суглобів, які тривають від кількох годин до кількох днів. Стійкої деформації суглобів з порушенням їх функції немає.

Абдомінальний синдром, спричинений набряком та крововиливами в стінку кишечника, брижу або очеревину, спостерігається майже у 70% дітей. Пацієнти можуть скаржитися на помірний біль у животі, який не супроводжується диспептичними розладами, не завдає особливих страждань і проходить самостійно або в перші 2-3 дні від початку лікування. Однак сильний біль у животі часто носить нападоподібний характер, виникає раптово, як коліки, не має чіткої локалізації та триває кілька днів. Можуть бути нудота, блювання, нестійкий стілець, епізоди кишкових та шлункових кровотеч. Наявність абдомінального синдрому з початку захворювання, рецидивуючий характер болю вимагають спільного спостереження за пацієнтом педіатром та хірургом, оскільки больовий синдром при геморагічному васкуліті може бути викликаний як проявом захворювання, так і його ускладненням (інвагінація, перфорація кишечника).

Ренальний синдром зустрічається рідше (40-60%) і в більшості випадків не виникає спочатку. Він проявляється гематурією різного ступеня тяжкості, рідше - розвитком гломерулонефриту (нефрит Шенлейна-Геноха), переважно гематуричної, але можливо і нефротичної форми (з гематурією). Гломерулонефрит морфологічно характеризується вогнищевою мезангіальною проліферацією з відкладенням імунних комплексів, що містять IgA, а також С3-компонент комплементу та фібрин. Іноді спостерігається дифузний мезангіокапілярний гломерулонефрит, у важких випадках поєднується з екстракапілярними півмісяцями. З віком частота ураження нирок зростає. Провідним симптомом геморагічного васкуліту є помірна гематурія, зазвичай поєднується з помірною протеїнурією (менше 1 г/добу). У гострих випадках макрогематурія може виникати на початку захворювання, що не має прогностичного значення. Гломерулонефрит частіше виникає в перший рік захворювання, рідше – під час одного з рецидивів або після зникнення позаниркових проявів геморагічного васкуліту.

Перебіг геморагічного васкуліту циклічний: чітко окреслений дебют через 1-3 тижні після гострої вірусної або бактеріальної інфекції, вакцинації та інших причин, і одужання через 4-8 тижнів. Описано поодинокі спостереження геморагічного васкуліту у дітей, який протікає надзвичайно важко у формі блискавичної пурпури.

Часто перебіг стає хвилеподібним з повторними висипаннями (як моносиндром або в поєднанні з іншими синдромами), що повторюються протягом 6 місяців, рідко 1 року і більше. Як правило, повторні хвилі висипань за наявності абдомінального синдрому супроводжуються появою ниркового синдрому.

Хронічний перебіг типовий для варіантів з нефритом Шонлейна-Геноха або з ізольованим безперервно рецидивуючим шкірним геморагічним синдромом.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Форми

Немає загальноприйнятої класифікації. У робочих класифікаціях хвороби Геноха-Шенлейна розрізняють наступне:

• фаза захворювання (початковий період, рецидив, ремісія);
• клінічна форма (проста, змішана, змішана з ураженням нирок);
• основні клінічні синдроми (шкірний, суглобовий, черевний, нирковий);
• тяжкість (легка, середня, тяжка);
• характер перебігу (гострий, затяжний, хронічно-рецидивуючий).

[ 20 ], [ 21 ]

Діагностика геморагічного васкуліту в дітей

Діагноз геморагічного васкуліту встановлюється за характером гостро розвиненого шкірного синдрому, перш за все наявністю симетрично розташованого дрібноплямистого геморагічного висипу на нижніх кінцівках. Труднощі виникають, якщо першим проявом захворювання є біль у суглобах, животі або зміни в аналізах сечі. У цих випадках діагностика можлива лише за подальшої появи типового висипу.

Лабораторна діагностика геморагічного васкуліту

При типовій картині геморагічного васкуліту аналіз периферичної крові може показувати помірний лейкоцитоз з нейтрофілією, еозинофілією та тромбоцитозом. За відсутності кишкової кровотечі рівень гемоглобіну та кількість еритроцитів нормальні.

Загальний аналіз сечі змінюється при нефриті; можливі тимчасові зміни сечового осаду.

Система згортання крові при геморагічному васкуліті характеризується схильністю до гіперкоагуляції, тому стан гемостазу слід визначати спочатку, а згодом контролювати адекватність терапії. Гіперкоагуляція найбільш виражена у важких випадках. Для визначення стану гемостазу та ефективності призначеного лікування слід контролювати рівень фібриногену, розчинних фібрин-мономерних комплексів, тромбін-антитромбін III комплексу, D-димерів, фрагмента протромбіну Fw _та фібринолітичну активність крові.

Хвилеподібний перебіг геморагічного васкуліту, поява симптомів нефриту є основою для визначення імунного статусу, виявлення персистуючої вірусної або бактеріальної інфекції. Як правило, у дітей з геморагічним васкулітом спостерігається підвищена концентрація С-реактивного білка, IgA в сироватці крові. Імунологічні зміни у вигляді підвищення рівня IgA, ЦІК та кріоглобулінів часто супроводжують рецидивні форми та нефрит.

Біохімічний аналіз крові має практичне значення; лише у випадках ураження нирок можна виявити зміни рівня азотистих відходів та калію в сироватці крові.

[ 22 ], [ 23 ]

Інструментальні методи лікування геморагічного васкуліту

За показаннями призначають ЕКГ, рентген грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини. Поява ознак ураження нирок є підставою для проведення УЗД нирок, динамічної нефросцинтиграфії, оскільки у цих дітей часто спостерігаються аномалії розвитку сечовидільної системи, ознаки ниркової дизембріогенезу, порушення накопичувальної та видільної функцій нирок. Ці результати дозволяють прогнозувати перебіг нефриту при хворобі Геноха-Шенлейна, контролювати лікування, збереження проявів гломерулонефриту, незважаючи на проведену терапію, є показанням до біопсії нирки.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику геморагічного васкуліту слід проводити насамперед із захворюваннями, які характеризуються геморагічною пурпурою: інфекції (інфекційний ендокардит, менінгококцемія), інші ревматичні захворювання, хронічний активний гепатит, пухлини, лімфопроліферативні захворювання, багато з цих захворювань протікають з ураженням суглобів та нирок.

Наявність дрібного (петехіального) висипу може викликати підозру на тромбоцитопенічну пурпуру, але хвороба Геноха-Шенлейна характеризується типовою локалізацією висипу (на сідницях, нижніх кінцівках), і тромбоцитопенія відсутня.

Абдомінальний синдром при геморагічному васкуліті слід відрізняти від захворювань, що супроводжуються картиною гострого живота, включаючи гострий апендицит, кишкову непрохідність, перфоровану виразку шлунка, ієрсиніоз, неспецифічний виразковий коліт. На користь хвороби Шенлейна-Геноха свідчать переймоподібні болі, на висоті яких з'являються криваве блювання та мелена, та супутні зміни шкіри, суглобовий синдром. При переважанні шлунково-кишкових симптомів клінічна картина може нагадувати картину гострого живота, тому при обстеженні кожного пацієнта з гострим болем у животі слід пам'ятати про геморагічний васкуліт і шукати супутні висипання, нефрит або артрит.

При тяжкому ураженні нирок можна запідозрити гострий гломерулонефрит; виявлення інших проявів геморагічного васкуліту допомагає в диференціальній діагностиці. Якщо пацієнт страждає на хронічну хворобу нирок, необхідно з'ясувати, чи був у нього геморагічний васкуліт у минулому. Ниркові форми захворювання слід диференціювати насамперед від IgA-нефропатії, яка виникає при рецидивах макрогематурії або мікрогематурії.

Диференціальна діагностика з іншими ревматичними захворюваннями рідко викликає труднощі. Винятком є системний червоний вовчак, який на початку може мати симптоми геморагічного васкуліту, але водночас виявляються імунологічні маркери (антитіла до ДНК, АНФ), нехарактерні для геморагічного васкуліту.

Лікування геморагічного васкуліту в дітей

Показаннями до госпіталізації є початок та рецидив геморагічного васкуліту.

Немедикаментозне лікування геморагічного васкуліту

У гострому періоді геморагічного васкуліту потрібна госпіталізація, постільний режим на період шкірних висипань та гіпоалергенна дієта. Постільний режим необхідний для покращення кровообігу до зникнення висипу та болю, з подальшим поступовим розширенням. Порушення постільного режиму часто призводить до збільшення або повторних висипань. Усім пацієнтам у гострому періоді рекомендується гіпоалергенна дієта з виключенням облігатних алергенів (шоколад, кава, какао, цитрусові - лимони, апельсини, грейпфрути, мандарини; курка, чіпси, газовані кольорові напої, горіхи, солоні крекери, всі червоні овочі та фрукти). При сильному болю в животі призначається стіл № 1 (противовиразковий). При нефротичному варіанті гломерулонефриту використовується безсольова дієта з обмеженням білка.

Медикаментозне лікування геморагічного васкуліту

Медикаментозне лікування проводиться з урахуванням фази захворювання, клінічної форми, характеру основних клінічних синдромів, тяжкості та характеру перебігу.

Критерії тяжкості геморагічного васкуліту:

• легкий – задовільний стан здоров’я, можливі незначні висипання, артралгія;
• середній ступінь тяжкості – рясні висипання, артралгії або артрити, періодичний біль у животі, мікрогематурія, слідова протеїнурія;
• тяжкий – рясні, зливні висипання, некротичні елементи, ангіоневротичний набряк; постійний біль у животі, шлунково-кишкова кровотеча; макрогематурія, нефротичний синдром, гостра ниркова недостатність.

Медикаментозне лікування складається з патогенетичного та симптоматичного.

Патогенетична терапія геморагічного васкуліту залежить від характеру та тривалості локалізації судинного ураження та його тяжкості. Для лікування використовується гепарин натрію в індивідуально підібраній дозі. Антиагреганти призначають майже у всіх випадках, а активатори фібринолізу – за показаннями. Причому, якщо лікування лише антиагрегантами достатньо для легкого перебігу захворювання, то для середньої та тяжкої форм необхідна комбінація антикоагулянтів та антиагрегантів. Глюкокортикостероїди призначають при тяжких випадках захворювання та при нефриті Геноха-Шенлейна. З препаратів з імуносупресивною дією при нефриті призначають циклофосфамід, азатіоприн та похідні 4-амінохіноліну. У разі гострого перебігу або загострення хронічних вогнищ інфекції застосовують антибіотики; якщо інфекційний процес підтримує рецидив геморагічного васкуліту, до комплексу лікування включають імуноглобуліни для внутрішньовенного введення.

Нижче наведено показання до призначення та методи використання патогенетичних методів лікування геморагічного васкуліту.

• Антиагреганти – усі форми захворювання. Дипіридамол (курантил, персантин) у дозі 5-8 мг/кг на добу в 4 прийоми; пентоксифілін (трентал, агапурин) 5-10 мг/кг на добу в 3 прийоми; тиклопідин (тиклід) 250 мг 2 рази на добу. У важких випадках призначають два препарати одночасно для посилення антиагрегантного ефекту. Активатори фібринолізу – нікотинова кислота, ксантинолу нікотинат (теонікол, компламін) – доза підбирається з урахуванням індивідуальної чутливості, зазвичай це 0,3-0,6 г на добу. Тривалість лікування залежить від клінічної форми та тяжкості: 2-3 місяці – у легких випадках; 4-6 місяців – у випадках середньої тяжкості; до 12 місяців – у важких рецидивуючих випадках та нефриті Шенлейна-Геноха; у хронічних випадках повторні курси проводяться протягом 3-6 місяців.
• Антикоагулянти – активний період середньої та тяжкої форм. Використовують гепарин натрію або його низькомолекулярний аналог – надропарин кальцію (фраксипарин). Дозу гепарину натрію підбирають індивідуально залежно від тяжкості захворювання (в середньому 100-300 ОД/кг, рідше – вищі дози), орієнтуючись на позитивну динаміку та показники коагулограми. У випадках середньої тяжкості лікування зазвичай триває до 25-30 днів; у тяжких випадках – до стійкого полегшення клінічних синдромів (45-60 днів); при геморагічному васкуліті-нефриті тривалість гепаринтерапії визначається індивідуально. Препарати відміняють поступово по 100 ОД/кг на добу кожні 1-3 дні.
• Глюкокортикостероїди – тяжкий перебіг шкірних, суглобових, абдомінальних синдромів, ураження нирок. При простій та змішаній формі без ураження нирок пероральна доза преднізолону становить 0,7-1,5 мг/кг на добу коротким курсом (7-20 днів). При розвитку нефриту Шенлейна-Геноха призначають 2 мг/кг на добу протягом 1-2 місяців, потім знижують на 2,5-5,0 мг один раз на 5-7 днів до скасування.
• Цитостатики – тяжкі форми нефриту, шкірний синдром з некрозом на тлі високої імунологічної активності. Похідні 4-амінохіноліну – при стиханні тяжких симптомів на тлі зниження дози преднізолону або після його відміни.
• Антибіотики – інтеркурентні інфекції на початку або під час перебігу захворювання, наявність вогнищ інфекції.
• ВВІГ – це тяжкий, безперервно рецидивуючий перебіг захворювання, пов’язаний з бактеріальними та/або вірусними інфекціями, які не піддаються лікуванню. ВВІГ призначають у низьких та середніх курсових дозах (400-500 мг/кг).

Симптоматичне лікування геморагічного васкуліту включає інфузійну терапію, антигістамінні препарати, ентеросорбенти, НПЗЗ. При лікуванні рецидивуючих форм особливу увагу слід приділяти пошуку можливої причини, що підтримує патологічний процес. Найчастіше це інфекційні фактори, тому санація вогнищ інфекції часто призводить до ремісії.

У важких випадках геморагічного васкуліту в гострому періоді використовується внутрішньовенне введення декстрану (реополіглюкін), глюкозо-новокаїнової суміші (у співвідношенні 3:1). Антигістамінні препарати ефективні у дітей з наявністю в анамнезі харчової, лікарської або побутової алергії, проявами ексудативно-катарального діатезу, алергічними захворюваннями (сінна лихоманка, набряк Квінке, обструктивний бронхіт, бронхіальна астма). Клемастин (тавегіл), хлоропірамін (супрастин), мебгідролін (діазолін), квіфенадин (фенкарол) та інші препарати застосовуються у вікових дозах протягом 7-10 днів. Ентеросорбенти [гідролітичний лігнін (поліфепан), діоктаедричний смектит (смекта), повідон (ентеросорб), активоване вугілля 3-4 рази на день протягом 5-10 днів] необхідні пацієнтам зі складним алергологічним анамнезом у випадках, коли харчові агенти послужили провокуючим фактором захворювання. Ентеросорбенти зв'язують токсини та біологічно активні речовини в просвіті кишечника, тим самим запобігаючи їх проникненню в системний кровотік. НПЗЗ призначають коротким курсом у разі тяжкого суглобового синдрому.

Хірургічне лікування геморагічного васкуліту

Хірургічне лікування (лапароскопія, лапаротомія) показано, коли у пацієнта з абдомінальним синдромом розвиваються симптоми «гострого живота». Крім того, в період ремісії, за показаннями (хронічний тонзиліт), проводиться тонзилектомія.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Хірург - тяжкий абдомінальний синдром.
• ЛОР, стоматолог - патологія ЛОР-органів, необхідність санації зубів.
• Нефролог - нефрит Геноха-Шенлейна.

Профілактика

Первинна профілактика геморагічного васкуліту не розроблена. Профілактика загострень та рецидивів хвороби Геноха-Шенлейна полягає у запобіганні загостренням, санації вогнищ інфекції, відмові від прийому антибіотиків, виключенні контакту з алергенами, провокуючими факторами – охолодженням, фізичною активністю, стресовими ситуаціями.

[ 24 ], [ 25 ]

Прогноз

Результат геморагічного васкуліту загалом сприятливий. Одужання після початку відзначається у більш ніж половини пацієнтів. Можливий тривалий рецидивний перебіг захворювання, при цьому частота рецидивів коливається від поодиноких рецидивів протягом кількох років до щомісячних. При розвитку абдомінального синдрому можливі хірургічні ускладнення (інвагінація, кишкова непрохідність, перфорація кишечника з розвитком перитоніту). Нефрит Шенлейна-Геноха може ускладнитися гострою нирковою недостатністю. Прогноз визначає ступінь ураження нирок, що може призвести до хронічної ниркової недостатності. Несприятливий прогноз при геморагічному васкуліті пов'язаний з наявністю нефротичного синдрому, артеріальної гіпертензії та екстракапілярної проліферації у вигляді півмісяців.

[ 26 ]