Геморагічний васкуліт у дітей

Хвороба Шенлейна-Геноха (геморагічний васкуліт, анафілактоїдна пурпура, геморагічний васкуліт, алергічна пурпура, геморагічний пурпура Геноха, капіляротоксикоз) - поширене системне захворювання з переважним ураженням мікроциркуляторного русла шкіри, суглобів, шлунково-кишкового тракту, нирок. При цьому найбільш вразливою частиною термінального судинного русла є посткапілярні венули; на другому місці за ступенем пошкоджуваності стоять капіляри, на третьому - артеріоли. Уражається мікроциркуляторного русла різних органів, а тому числі і шкіри.

[1], [2]

Епідеміологія

Частота геморагічного васкуліту становить 23-25 на 10 000 населення; частіше хворіють діти від 4 до 7 років, кілька частіше хлопчики.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причини геморагічного васкуліту у дітей

Причини виникнення геморагічного васкуліту залишаються нез'ясованими. Одні автори пов'язують геморагічний васкуліт з різними інфекціями, інші більшого значення надають алергічної налаштованості організму, що при наявності хронічних вогнищ інфекції (хронічний тонзиліт, карієс, тубінфікування і інші) приводить до зниження імунітету. Геморагічний васкуліт - гиперергическая судинна реакція на різні фактори, частіше інфекційні (стрептокок і інші бактерії, віруси, мікоплазма). У ряді випадків розвитку хвороби передують вакцинація, харчові та лікарські алергени, укус комахи, травма, охолодження і т.д. Безпосередньо початку захворювання частіше передують також вірусна або бактеріальна інфекція. Алергічні реакції в анамнезі, в основному у вигляді харчової алергії або лікарської непереносимості, зустрічаються значно рідше. Не виключена роль спадкових факторів, так, відзначена зв'язок з HLA B35.

[10], [11], [12], [13]

Патогенез

В патогенезі геморагічного васкуліту мають значення: гіперпродукція імунних комплексів, активація системи комплементу, підвищення проникності судин, ушкодження ендотелію судин, гіперкоагуляція. В основі пошкодження судин при даному захворюванні лежить генералізований васкуліт дрібних судин (артеріол, венул, капілярів), що характеризується периваскулярной інфільтрацією гранулоцитами, змінами ендотелію і мікротромбозом. У шкірі ці пошкодження обмежуються судинами дерми, але екстравазати досягають епідермісу. У шлунково-кишковому тракті можуть бути набряк і підслизові крововиливи, можливі і виразкові ушкодження слизової оболонки. У нирках відзначають сегментарний гломерули і оклюзію капілярів фібриноїдними масами; старіші пошкодження характеризуються відкладенням гиалинового матеріалу і фіброзом. В результаті в мікросудинах розвивається асептичне запалення з деструкцією стінки, збільшенням її проникності, запускається механізм гіперкоагуляції, погіршуються реологічні властивості крові, можливо виснаження антикоагулянтного ланки системи згортання крові, відзначається вільнорадикальних стрес, що веде до ішемії тканин.

Патолорфологія геморагічного васкуліту (хвороби Шенлейна-Геноха)

У шкірі зміни локалізуються головним чином в дрібних судинах дерми у вигляді лейкокластіческого васкуліту з екстравазатами еритроцитів в навколишню тканину. У капілярах і інших судинах часто розвиваються деструктивні зміни стінок типу фибриноидного некрозу. Фібриноїдні зміни спостерігаються також в колагенових волокнах, що оточують судини. Іноді виникає некроз судинних стінок і навколишнього колагену, що призводить до закриття просвіту судини. Спостерігається периваскулярний інфільтрат, але часто відбувається інфільтрація стінок судин, що складається в основному з нейтрофілів і лімфоцитів. Характерним є каріорексис, або лейкоклазія, з утворенням "ядерної пилу". У деяких випадках визначається дифузна інфільтрація верхніх відділах дерми на тлі різко вираженого набряку і фібриноїдного набухання з екстравазатами еритроцитів. Епідерміс в таких випадках також піддається некрозу з утворенням виразкових дефектів.

У хронічних випадках некробіотичні зміни і екстравазати еритроцитів менш виражені. Стінки капілярів потовщені, іноді гіалінізованих, інфільтрат складається переважно з лімфоцитів з домішкою невеликої кількості нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів. Як правило, виявляють каріорексис, що є вираженням анафілактоідното стану. В результаті подальших змін еритроцитів і їх фагоцитозу макрофагами в них виявляють гранули гемосидерину.

[14], [15], [16]

Гістогенез геморагічного васкуліту (хвороби Шенлейна-Геноха)

В основі захворювання - відкладення IgA в стінках судин шкіри і ниркових клубочках. Нерідко крім цього виявляють фібриноген і С3-компоненл комплементу. У сироватці пацієнтів виявляють підвищення рівня IgA і IgE. Електронно-мікроскопічні та імунологічні дослідження виявили, що спочатку в ендотеліальних клітинах уражених капілярів відбуваються адаптивні зміни: гіпертрофія мітохондрій, інтенсивний пиноцитоз, підвищення числа лізосом і активний цитоплазматический транспорт, навіть фагоцитоз. Наявність імунних комплексів в просвітах судин викликає агрегацію тромбоцитів на поверхні ендотелію і їх міграцію через стінку. Одночасно тромбоцити ушкоджуються і виділяють вазоактивні речовини. Надалі нейтрофіли і тканинні базофіли, які виділяють вазоактивні речовини, посилюють пошкодження судинних стінок клітини інфільтрату.

Симптоми геморагічного васкуліту у дітей

Геморагічний васкуліт починається зазвичай гостро, при субфебрильной, рідше фебрильна підвищенні температури тіла, а іноді і без температурної реакції. Клінічна картина може бути представлена одним або декількома з характерних синдромів (шкірний, суглобовий, абдомінальний, нирковий), в залежності від чого виділяють просту і змішану форми хвороби.

Шкірний синдром (пурпура) зустрічається у всіх хворих. Найчастіше на початку хвороби, іноді слідом за абдомінальним або іншим характерним синдромом на шкірі розгинальних поверхонь кінцівок, переважно нижніх, на сідницях, навколо великих суглобів з'являється симетрична мелкопятнистая або плямисто-папульозна геморагічна висипка. Інтенсивність висипу різна - від одиничних елементів до рясної, зливний, іноді в поєднанні з Набряк Квінке. Висипання мають хвилеподібний, рецидивний характер. У більшості геморагічний васкуліт починається з типових шкірних висипань - мелкопятністие, симетрично розташовані елементи, схожі на синці, не зникають при натисканні. Висипання на шкірі обличчя, тулуба, долонях і стопах бувають рідше. При згасанні висипу залишається пігментація, на місці якої при частих рецидивах з'являється лущення.

Суглобовий синдром - другий за частотою симптом геморагічного васкуліту. Ступінь ураження суглобів варіює від артралгій до оборотних артритів. Уражаються переважно великі суглоби, особливо колінні і гомілковостопні. З'являються хворобливість, набряк і зміна форми суглобів, які тримаються від декількох годин до декількох днів. Стійкої деформації суглобів з порушенням їх функції не буває.

Абдомінальний синдром, обумовлений набряком і геморагіями в стінку кишки, брижі або очеревину, спостерігають майже у 70% дітей. Хворі можуть скаржитися на помірні болі в животі, які не супроводжуються диспепсичні розлади, не завдають особливих страждань і проходять самостійно або в перші 2-3 дні від початку лікування. Однак нерідко сильні болі в животі носять нападоподібний характер, виникають раптово за типом кольки, не мають чіткої локалізації і тривають до декількох днів. Може бути нудота, блювота, нестійкий стілець, епізоди кишкового і шлункової кровотечі. Наявність абдомінального синдрому з початку захворювання, рецидивуючий характер болю вимагають спільного нагляду за пацієнтом педіатром і хірургом, так як больовий синдром при геморагічному васкуліті може бути обумовлений як проявом хвороби, так і її ускладненням (інвагінація, перфорація кишечника).

Нирковий синдром зустрічається рідше (40-60%) і в більшості випадків не виникає першим. Він проявляється гематурією різного ступеня вираженості, рідше - розвитком гломерулонефриту (Шенлейна-Геноха нефрит), переважно гематурической, але можливо і нефротической форми (з гематурією). Гломерулонефрит морфологічно характеризується осередкової мезангіальної пролиферацией з відкладенням імунних комплексів, що містять IgA, а також СЗ компонент комплементу і фібрин. Іноді спостерігають дифузний мезангії-капілярний гломерулонефрит, у важких випадках поєднується з екстракапіллярний полулуниями. З віком частота ураження нирок підвищується. Ведучий симптом геморагічного васкуліту - помірна гематурія, як правило, поєднується з помірною протеїнурією (менше 1 г / добу). При гострому перебігу в дебюті захворювання може виникати макрогематурия, яка не має прогностичного значення. Гломерулонефрит частіше приєднується на першому році захворювання, рідше - в період одного з рецидивів або після зникнення позаниркових проявів геморагічного васкуліту.

Перебіг геморагічного васкуліту має циклічний характер: чітко окреслений дебют через 1-3 тижнів після перенесеної гострої вірусної або бактеріальної інфекції, вакцинації та інших причин і одужання через 4-8 тижнів. Описані поодинокі спостереження геморагічного васкуліту у дітей, що протікає вкрай важко у вигляді блискавичної пурпура.

Нерідко протягом набуває хвилеподібний характер з повторними висипаннями (у вигляді моносіндрома або в поєднанні з іншими синдромами), рецидивуючими протягом 6 міс, рідко 1 року і більше. Як правило, повторні хвилі висипань при наявності абдомінального синдрому супроводжуються появою ниркового синдрому.

Хронічний перебіг властиво варіантам з Шенлейна-Геноха нефритом або з ізольованим безперервно рецидивуючим шкірним геморагічним синдромом.

[17], [18], [19]

Форми

Прийнятою класифікацією немає. У робочих класифікаціях хвороби Шенлейна-Геноха виділяють:

• фазу хвороби (початковий період, рецидив, ремісія);
• клінічну форму (проста, змішана, змішана з ураженням нирок);
• основні клінічні синдроми (шкірний, суглобовий, абдомінальний, нирковий);
• ступінь тяжкості (легка, середньотяжкі, важка);
• характер перебігу (гострий, затяжний, хронічний рецидивуючий).

[20], [21]

Діагностика геморагічного васкуліту у дітей

Діагноз геморагічного васкуліту встановлюють за характером гостро виник шкірного синдрому, перш за все за наявністю симетрично розташованої мелкопятнистой геморагічної висипки на нижніх кінцівках. Труднощі виникають, якщо першим проявом хвороби служать болю в суглобах, животі або зміни в аналізах сечі. У цих випадках постановка діагнозу можлива лише при подальшому появі типової висипки.

Лабораторна діагностика геморагічного васкуліту

При типовій картині геморагічного васкуліту в аналізі периферичної крові може бути помірний лейкоцитоз з нейтрофільоз, еозинофілією, тромбоцитоз. При відсутності кишкової кровотечі рівень гемоглобіну і кількість еритроцитів нормальні.

Загальний аналіз сечі змінений при наявності нефриту, можливі транзиторні зміни сечового осаду.

Система згортання крові при геморагічному васкуліті характеризується схильністю до гіперкоагуляції, тому визначення стану гемостазу має бути вихідним і наступним для контролю достатності терапії. Гиперкоагуляция максимально виражена при важкому перебігу. Для визначення стану гемостазу та ефективності призначеного лікування слід контролювати рівень фібриногену, розчинних комплексів фібрин-мономера, комплекс тромбін-антитромбін III, D-димери, протромбіновий фрагмент F _w і фібринолітичну активність крові.

Хвилеподібний перебіг геморагічного васкуліту, поява симптомів нефриту - підстави для визначення імунного статусу, виявлення персистуючої вірусної або бактеріальної інфекції. Як правило, у дітей з геморагічним васкулітом збільшені концентрації С-реактивного білка, IgA в сироватці крові. Імунологічні зміни у вигляді підвищення рівня IgA, ЦВК і криоглобулинов частіше супроводжують рецидивуючі форми і нефрит.

Біохімічний аналіз крові має прикладне значення, лише при ураженні нирок виявляють зміна рівня азотистих шлаків і калію сироватки крові.

[22], [23]

Інструментальні методи при геморагічному васкуліті

За свідченнями призначають ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітини, УЗД органів черевної порожнини. Поява ознак ураження нирок - підстава для проведення УЗД нирок, динамічної нефросцинтиграфии, оскільки нерідко у цих дітей виявляють аномалії розвитку органів сечовивідної системи, ознаки дізембріогенеза нирок, порушення накопичувальної і видільної функцій нирок. Ці результати дозволяють прогнозувати перебіг нефриту при хворобі Шенлейна-Геноха, контролювати лікування, завзятість проявів гломерулонефриту, незважаючи на проведену терапію, - показання до біопсії нирки.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику геморагічного васкуліту слід проводити в першу чергу із захворюваннями, яким властива геморагічна пурпура: інфекціями (інфекційний ендокардит, менінгококцемія), іншими ревматичними захворюваннями, хронічним активним гепатитом, пухлинами, лімфопроліферативні захворювання, багато з цих хвороб протікають з ураженням суглобів і нирок.

Наявність дрібної (петехиальной) висипу може викликати підозру на тромбоцитопенічна пурпура, але для хвороби Шенлейна-Геноха характерна типова локалізація висипу (на сідницях, нижніх кінцівках), при цьому не буває тромбоцитопенії.

Абдомінальний синдром при геморагічному васкуліті слід відрізняти від захворювань, що супроводжуються картиною гострого живота, в тому числі гострого апендициту, непрохідності кишечника, проривної виразки шлунка, ієрсиніозу, неспецифічного виразкового коліту. На користь хвороби Шенлейна-Геноха свідчать переймоподібні болі, на висоті яких з'являються кривава блювота і мелена, і супутні зміни шкіри, суглобовий синдром. При переважанні шлунково-кишкових симптомів клінічна картина може нагадувати картину гострого живота, тому при обстеженні кожного хворого з гострими болями в животі слід пам'ятати про геморагічний васкуліт та шукати супутні висипання, нефрит або артрит.

При важкому ураженні нирок може виникнути припущення про гострий гломерулонефрит, в диференціальної діагностики допомагає виявлення інших проявів геморагічного васкуліту. Якщо хворий страждає хронічним захворюванням нирок, необхідно з'ясувати, чи не було у нього в минулому геморагічний васкуліт. Ниркові форми хвороби слід диференціювати насамперед від IgA-нефропатії, що протікає з рецидивами макрогематурії або мікрогематурією.

Диференціальна діагностика з іншими ревматичними захворюваннями рідко викликає труднощі. Виняток становить системний червоний вовчак, яка в дебюті може мати симптоми геморагічного васкуліту, але при цьому виявляють імунологічні маркери (антитіла до ДНК, АНФ), не властиві геморагічного васкуліту.

Лікування геморагічного васкуліту у дітей

Показаннями до госпіталізації служать дебют, рецидив геморагічного васкуліту.

Немедикаментозне лікування геморагічного васкуліту

У гострий період геморагічного васкуліту обов'язкові госпіталізація, постільний режим на період шкірних висипань, гіпоалергенна дієта. Постільний режим необхідний для поліпшення кровообігу до моменту зникнення висипу і болю з подальшим поступовим його розширенням. Порушення постільного режиму часто призводить до посилення або повторним висипань. Гіпоалергенна дієта з виключенням облігатних алергенів (шоколад, кава, какао, цитрусові - лимони, апельсини, грейпфрут, мандарини; куряче м'ясо, чіпси, газовані кольорові напої, горішки, сухарики солоні, все червоні овочі і фрукти) показана всім хворим в гострий період. При виражених болях в животі призначають стіл № 1 (противиразковий). При нефротичному варіанті гломерулонефриту використовують солі дієту з обмеженням білка.

Медикаментозне лікування геморагічного васкуліту

Медикаментозне лікування проводять з урахуванням фази хвороби, клінічної форми, характеру основних клінічних синдромів, ступеня тяжкості, характеру течії.

Критерії ступеня тяжкості геморагічного васкуліту:

• легка - задовільне самопочуття, нерясні висипання, можливі артралгії;
• середньої тяжкості - рясні висипання, артралгії або артрит, періодичні болі в животі, мікрогематурія, слідові протеїнурія;
• важка - висипання рясні, зливні, елементи некрозу, ангионевротические набряки; наполегливі болі в животі, шлунково-кишкова кровотеча; макрогематурия, нефротичний синдром, гострої ниркової недосаточності.

Медикаментозне лікування складається з патогенетичного та симптоматичного.

Патогенетична терапія геморагічного васкуліту за характером і тривалості залежить від локалізації судинного ураження і його тяжкості. Для лікування використовують гепарин натрію в індивідуально підібраній дозі. У переважній більшості випадків призначають антиагреганти, за показаннями - активатори фібринолізу. Причому, якщо при легкому перебігу достатньо лікування тільки антиагрегантами, то при середньотяжкому і важких формах необхідне поєднання антикоагулянтів з антиагрегантами. Глюкокортикостероїди призначають при важкому перебігу захворювання і при Шенлейна-Геноха нефриті. З лікарських засобів з імунодепресивною ефектом при нефриті призначають циклофосфамід, азатіоприн, похідні 4-аминохинолинового ряду. У разі наявності гострих або загострення хронічних вогнищ інфекції використовують антибіотики; якщо інфекційний процес підтримує рецидивирование геморагічного васкуліту, в комплекс лікування включають імуноглобуліни для внутрішньовенного введення.

Нижче наведені показання до призначення і методика використання патогенетичних методів лікування геморагічного васкуліту.

• Антиагреганти - всі форми захворювання. Дипіридамол (курантил, персантин) в дозі 5-8 мг / кг на добу в 4 прийоми; пентоксифілін (трентал, агапурін) 5-10 мг / кг на добу в 3 прийоми; тиклопідин (тиклид) по 250 мг 2 рази на добу. При тяжкому перебігу для посилення антиагрегантного ефекту призначають два препарати одночасно. Активатори фібринолізу - нікотинова кислота, ксантинолу нікотинат (теоникол, компламин) - дозу підбирають з урахуванням індивідуальної чутливості, зазвичай вона становить 0,3-0,6 г на добу. Тривалість лікування залежить від клінічної форми і ступеня тяжкості: 2-3 міс - при легкому перебігу; 4-6 міс - при середньотяжкому; до 12 міс - при важкому рецидивуючому перебігу і Шенлейна-Геноха нефриті; при хронічному перебігу проводять повторні курси протягом 3-6 міс.
• Антикоагулянти - активний період середньотяжкій і тяжкій форм. Застосовують гепарин натрію або його низькомолекулярний аналог - надропарин кальцію (фраксипарин). Дозу гепарину натрію підбирають індивідуально залежно від ступеня тяжкості захворювання (в середньому 100-300 ОД / кг, рідше - більш високі дози), орієнтуючись на позитивну динаміку і показники коагулограми. При середньотяжкому перебігу лікування зазвичай триває до 25-30 днів; при важкому - до стійкого купірування клінічних синдромів (45-60 днів); при геморагічному васкуліті нефриті термін гепаринотерапии визначають індивідуально. Препарати відміняють поступово по 100 ОД / кг на добу кожні 1-3 дні.
• Глюкокортикостероїди - важкий перебіг шкірного, суглобового, абдомінального синдромів, ураження нирок. При простий і змішаній формі без ураження нирок доза преднізолону всередину становить 0,7-1,5 мг / кг на добу коротким курсом (7-20 днів). При розвитку нефриту Шенлейна-Геноха призначають 2 мг / кг на добу протягом 1-2 міс з подальшим зниженням по 2,5-5,0 мг 1 раз в 5-7 днів до відміни.
• Цитостатики - важкі форми нефриту, шкірний синдром з некрозами на тлі високої імунологічної активності. Похідні 4-амінохіноліну - при згасанні важких симптомів на тлі зниження дози преднізолону або після його відміни.
• Антибіотики - інтеркурентних інфекції в дебюті або на тлі хвороби, наявність вогнищ інфекції.
• ВВІГ - важке, безперервно рецидивуючий перебіг захворювання, асоційоване з бактеріальними і / або вірусними інфекціями, що не піддаються санації. ВВІГ вводять в низькій і середній курсовій дозі (400-500 мг / кг).

Симптоматичне лікування геморагічного васкуліту включає інфузійну терапію, антигістамінні препарати, ентеросорбенти, НПЗП. При лікуванні рецидивуючих форм особливу увагу слід приділяти пошуку можливої причини, що підтримує патологічний процес. Найчастіше це інфекційні чинники, тому санація вогнищ інфекції нерідко призводить до ремісії.

При тяжкому перебігу геморагічного васкуліту в гострий період використовують внутрішньовенне введення декстрану (реополіглюкіну), глюкозо-новокаїнової суміші (в співвідношенні 3: 1). Антигістамінні препарати ефективні у дітей, що мають в анамнезі харчову, лікарську або побутову алергію, прояви ексудативно-катарального діатезу, алергічні захворювання (поліноз, набряк Квінке, обструктивний бронхіт, бронхіальну астму). Використовують клемастин (тавегіл), хлоропирамин (супрастин), мебгідролін (діазолін), хіфенадін (фенкарол) та інші препарати в вікових дозах протягом 7-10 днів. Ентеросорбенти [лігнін гідролізний (поліфепан), смектит діоктаедріческій (смекта), повідон (ентеросорб), активоване вугілля 3-4 рази на добу протягом 5-10 днів] необхідні хворим з обтяженим алергологічним анамнезом в випадках, коли харчові агенти служили провокуючим фактором захворювання . Ентеросорбенти пов'язують в просвіті кишечника токсини і біологічно активні речовини, тим самим перешкоджаючи їх проникненню в системний кровотік. НПЗП призначають коротким курсом в разі вираженого суглобового синдрому.

Хірургічне лікування геморагічного васкуліту

Хірургічне лікування (лапароскопія, лапаротомія) показано при розвитку симптомів "гострого живота» у пацієнта з абдомінальним синдромом. Крім того, в період ремісії за показаннями (хронічний тонзиліт) проводять тонзилектомії.

Показання до консультації інших фахівців

• Хірург - виражений абдомінальний синдром.
• ЛОР, стоматолог - патологія ЛОР-органів, необхідність санації зубів.
• Нефролог - Шенлейна-Геноха нефрит.

Профілактика

Первинна профілактика геморагічного васкуліту не розроблена. Профілактика загострень і рецидивів хвороби Шенлейна-Геноха полягає в попередженні загострень, санації вогнищ інфекцій, відмову від прийому антибіотиків, усунення контакту з алергенами, провокуючими факторами - охолодженням, фізичними навантаженнями, стресовими ситуаціями.

[24], [25],

Прогноз

Вихід геморагічного васкуліту в цілому сприятливий. Одужання після дебюту відзначають більш ніж у половини хворих. Можливо тривало рецидивуючий перебіг захворювання, при цьому частота рецидивів коливається від одноразових за кілька років до щомісячних. При розвитку абдомінального синдрому можливі хірургічні ускладнення (інвагінація, кишкова непрохідність, перфорація кишечника з розвитком перитоніту). Шенлейна-Геноха нефрит може ускладнитися нирковою недостатністю гострого періоду. Прогноз визначає ступінь ураження нирок, в результаті якого може розвинутися хронічна ниркова недостатність. Несприятливий прогноз геморагічного васкуліту пов'язаний з наявністю нефротичного синдрому, артеріальної гіпертензії і екстракапіллярний проліферації в вигляді півмісяця.

[26]