Неспецифічний виразковий коліт

Виразковий коліт - хронічне виразково-запальне захворювання слизової оболонки товстої кишки, що характеризується найчастіше кривавою діареєю. Можуть спостерігатися позакишкові симптоми неспецифічного виразкового коліту, особливо артрит. Довгостроковий ризик розвитку раку товстої кишки високий. Діагноз встановлюється при колоноскопії. Лікування неспецифічного виразкового коліту включає 5-АСК, глюкокортикоїди, імуномодулятори, антіцітокіни, антибіотики і іноді хірургічне лікування.

[1], [2]

Що викликає неспецифічний виразковий коліт?

Причини неспецифічного виразкового коліту невідомі. Приблизною етіологічними факторами є інфекція ( віруси, бактерії ), нераціональне харчування (дієта з низьким вмістом харчових волокон). Багатьма останній фактор розглядається як привертає до розвитку хвороби.

Причини неспецифічного виразкового коліту

Виразковий коліт зазвичай починається з прямої кишки. Захворювання може обмежитися тільки прямий кишкою (виразковий проктит) або прогресувати в проксімапьном напрямку, іноді залучаючи до процесу всю товсту кишку. Рідко уражається відразу вся товста кишка.

Запалення при виразковий коліт захоплює слизову оболонку і підслизовий шар, і між нормальною і ураженою тканиною зберігається чітка межа. Тільки у важких випадках до процесу залучається м'язовий шар. На ранніх стадіях слизова оболонка виглядає еритематозній, дрібно гранульованої і пухкої з втратою нормального судинного малюнка і часто з безладними зонами геморагії. Великі виразки слизової оболонки з рясним гнійним ексудатом характеризують тяжкий перебіг захворювання. Острівці щодо нормальної або гіперпластичної запаленої слизової оболонки (псевдополіпи) виступають над зонами виразок слизової оболонки. Утворення свищів і абсцесів не спостерігається.

Фульмінантний коліт розвивається в разі трансмурального виразки, при якому розвиваються локальний ілеус і перитоніт. Протягом періоду від декількох годин до декількох днів товста кишка втрачає м'язовий тонус і починає ділатірованного.

Токсичний мегаколон (або токсична дилатація) відноситься до екстреної патології, при якій важке трансмуральне запалення призводить до дилатації товстої кишки і іноді перфорації. Це найчастіше виникає, коли поперечний діаметр товстої кишки перевищує 6 см в період загострення. Такий стан зазвичай настає спонтанно протягом дуже важкого коліту, але може бути спровоковано опіатами або антихолінергічними антидіарейними препаратами. Перфорація товстої кишки значно збільшує летальність.

Патогенез неспецифічного виразкового коліту

Симптоми неспецифічного виразкового коліту

Кривава діарея різної інтенсивності і тривалості чергується з безсимптомними інтервалами. Зазвичай загострення починається гостро з частих позивів на дефекацію, помірних переймоподібних болів в нижніх відділах живота, виявляються кров і слиз в калі. Деякі випадки розвиваються після інфекцій (напр., Амебіаз, бактеріальна дизентерія).

Якщо виразка обмежена ректо-сігмоідной відділом, стілець може бути нормальним, щільним і сухим, але між дефекації з прямої кишки може виділятися слиз з домішкою еритроцитів і лейкоцитів. Загальні симптоми неспецифічного виразкового коліту відсутні або помірні. Якщо виразка прогресує в проксимальному напрямку, стілець стає більш рідким і частішає до 10 разів на день і більше з важкими спастическими болями і турбують пацієнта тенезмами, в тому числі вночі. Стілець може бути водянистим і містити слиз і часто складається майже повністю з крові і гною. У важких випадках протягом декількох годин пацієнти можуть втрачати багато крові, що вимагає термінового переливання.

Фульмінантний коліт проявляється раптової сильної діареї, лихоманкою до 40 С, абдомінальної болем, ознаками перитоніту (напр., Захисне напруження, перитонеальні симптоми) і важкої токсемией.

Загальні симптоми неспецифічного виразкового коліту більш характерні для важкої форми захворювання і включають нездужання, лихоманку, анемію, анорексію і втрату ваги. Позакишкові прояви (особливо з боку суглобів та шкіри) мають місце завжди при наявності загальних симптомів.

Симптоми неспецифічного виразкового коліту

Діагностика неспецифічного виразкового коліту

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Початкові прояви неспецифічного виразкового коліту

Діагноз передбачається при розвитку типових симптомів і ознак, особливо якщо захворювання супроводжується позакишкові проявами або аналогічними нападами в анамнезі. Язвеений коліт слід диференціювати з хворобою Крона і з іншими причинами гострого коліту (напр., Інфекція; у літніх пацієнтів ішемія).

У всіх пацієнтів необхідно досліджувати стілець на кишкові хвороботворні інфекції, і обов'язково повинна бути виключена Entamoeba histolytica дослідженнями стільця відразу після випорожнення. У разі підозри на амебіаз у прибулих з епідеміологічних районів повинні бути проведені дослідження серологічних титрів і біоптатів. При попередньому застосуванні антибіотиків або недавньої госпіталізації необхідно виконати дослідження стільця на токсин Clostridium difficile. Пацієнти груп ризику повинні бути обстежені на ВІЛ, гонорею, вірус герпесу, хламідії і амебіаз. У пацієнтів, що приймають імуносупресивні препарати, слід виключити опортуністичні інфекції (напр., Цитомегаловірус, Mycobacterium avium-intracellulare) або саркому Капоші. Розвиток коліту можливо у жінок, що використовують протизаплідні засоби; такий коліт зазвичай дозволяється спонтанно після виключення гормональної терапії.

Повинна бути виконана сігмоскопія; це дослідження дозволяє візуально підтвердити коліт і безпосередньо провести забір культури для бактеріологічного посіву і мікроскопічної оцінки, а також для біопсії уражених областей. Однак і візуальний огляд, і біопсія можуть бути неінформативними при постановці діагнозу, оскільки схожі ураження зустрічаються при різних типах коліту. Важкі періанальні ураження, порушення функції прямої кишки, відсутність кровотечі і асиметричне або сегментарне ураження товстої кишки вказують на хворобу Крона, а не на виразковий коліт. Не слід відразу виконувати колоноскопію; вона повинна бути виконана за показаннями в разі поширення запалення на проксимальні відділи кишки поза досяжністю сигмоскопію.

Необхідно виконати лабораторні дослідження з метою виявлення анемії, гипоальбуминемии і порушень електролітного балансу. Функціональні печінкові тести дозволяють виявити підвищення рівня лужної фосфатази і у-глютамілтранспептидази, які припускають можливий розвиток первинного склерозирующего холангіту. Перинуклеарний антінейтрофільние цитоплазматические антитіла є відносно специфічними (60-70%) для виразкового коліту. Антитіла анти -Saccharomyces cerevisiae є відносно специфічними для хвороби Крона. Однак дані тести безумовно не диференціюють ці два захворювання і не рекомендуються для рутинної діагностики.

Рентгенологічні дослідження не є діагностичними, але іноді дозволяють виявити порушення. Звичайна рентгенографія черевної порожнини може візуалізувати набряк слизової оболонки, втрату гаустраціі і відсутність сформованого стільця в ураженій кишці. Іригоскопія вказує на аналогічні зміни, але більш чітко, і може також демонструвати виразки, але вона не повинна виконуватися в гострому періоді захворювання. Укорочена, ригидная товста кишка з атрофичной або псевдополіпозной слизовою оболонкою часто спостерігається після кількох років захворювання. Рентгенологічні ознаки «відбиток великого пальця» і сегментарне ураження більшою мірою вказують на ішемію кишечника або, можливо, коліт Крона, ніж на виразковий коліт.

Рецидивуючі симптоми неспецифічного виразкового коліту

Пацієнти з встановленим діагнозом захворювання і рецидивом типових симптомів повинні бути обстежені, але не завжди потрібно широке дослідження. Залежно від тривалості і тяжкості симптомів можуть бути виконані сігмоскопія або колоноскопія і загальний аналіз крові. Слід провести бактеріологічні дослідження випорожнень на мікрофлору, яйця і паразити і дослідження на токсин С. Difficile в разі атипових ознак рецидиву або посилення симптомів після пролонгованої ремісії, в період інфекційного захворювання, після застосування антибіотиків або якщо є клінічна підозра на захворювання.

Фульмінантні симптоми неспецифічного виразкового коліту

Пацієнти потребують подальшого обстеження в разі важких гострих загострень. Необхідно виконати рентгенографію черевної порожнини в положенні на спині і в вертикальному положенні тіла; при цьому можна виявити мегаколон або накопичився всередині просвіту газ, повністю заповнює по всій довжині паралітичний сегмент товстої кишки як результат втрати м'язового тонусу. Від виконання колоноскопії і ирригоскопии слід утриматися через ризик перфорації. Необхідно виконати загальний аналіз крові, визначити ШОЕ, електроліти, протромбіновий час, АЧТЧ, групу крові та перехресну пробу на сумісність.

Пацієнт повинен перебувати під наглядом через можливість розвитку перитоніту або перфорації. Поява при перкусії симптому «зникнення печінкової тупості» може бути першим кпініческім ознакою вільної перфорації, особливо у пацієнтів, у яких абдомінальні симптоми неспецифічного виразкового коліту можуть бути не виражені через застосування високих доз глюкокортикоїдів. Рентгенографію черевної порожнини слід виконувати кожні 1 або 2 дні для контролю розширення товстої кишки, газу всередині її просвіту, а також виявлення вільного повітря в черевній порожнині.

Діагностика неспецифічного виразкового коліту

Лікування неспецифічного виразкового коліту

Загальне лікування неспецифічного виразкового коліту

Виняток сирих фруктів і овочів обмежує травматизацію запаленої слизової оболонки товстої кишки і може зменшувати симптоми. Виключення з їжі молока може бути ефективним, але не повинно бути продовжено в разі відсутності ефекту. Лоперамід перорально 2,0 мг 2-4 рази на день показаний при відносно помірній діареї; більш високі дози для перорального прийому (4 мг вранці і 2 мг після кожного випорожнення) можуть знадобитися при більш інтенсивній діареї. Препарати антидиарейні повинні використовуватися з надзвичайною обережністю у важких випадках, тому що вони можуть прискорити розвиток токсичної дилатації.

Ураження лівого флангу товстої кишки

Для лікування пацієнтів з проктитом або колітом, що поширюється проксимально не вище селезінкової кута, використовуються клізми з 5-аміносаліцилової кислотою (5-АСК, месаламін) один або 2 рази в день в залежності від тяжкості процесу. Свічки ефективні при більш дистальному ураженні і зазвичай пацієнти віддають їм перевагу. Клізми з глюкокортикоїдами і будесонидом менш ефективні, але також повинні використовуватися, якщо лікування з 5-АСК неефективно і толерантно. При досягненні ремісії дозування повільно знижується до підтримує рівня.

Теоретично продовження перорального прийому 5-АСК може бути ефективним у зменшенні ймовірності поширення захворювання на проксимальні відділи товстої кишки.

Помірне або поширене ураження

Пацієнтам із запаленням, що поширюється проксимальніше селезінкової кута або всього лівого флангу, нечутливим до препаратів місцевої дії, слід призначати пероральний прийом 5-АСК на додаток до клізм з 5-АСК. Високі дози глюкокортикоїдів додаються при більш важких проявах; через 1-2 тижні щоденна доза зменшується приблизно на 5-10 мг щотижня.

Важкий перебіг захворювання

Пацієнтів з кривавим стільцем частіше 10 разів на день, тахікардією, високою температурою і сильним абдомінальної болем необхідно госпіталізувати для проведення внутрішньовенного лікування високими дозами глюкокортикоїдів. Лікування неспецифічного виразкового коліту 5-АСК може бути продовжено. Необхідно внутрішньовенне переливання рідин при зневодненні і анемії. Пацієнти повинні бути під наглядом для контролю розвитку токсичний мегаколон. Парентеральне підвищений харчування іноді використовується в якості харчової підтримки, але воно не має ніякого значення в якості первинної терапії; пацієнти, у яких немає інтолерантності до їжі, повинні харчуватися перорально.

Пацієнтам, у яких відсутній ефект лікування протягом 3-7 днів, показано внутрішньовенне введення циклоспоринів або хірургічне лікування. При ефективності лікування пацієнти переводяться протягом приблизно одного тижня на пероральний прийом преднізолону по 60 мг 1 раз на день, при цьому, в залежності від клінічного ефекту, доза може бути поступово зменшена при перекладі на амбулаторне лікування.

Фульмінантний коліт

При розвитку фульминантного коліту або при підозрі на токсичний мегаколон:

1. виключаються всі антидиарейні препарати;
2. забороняється прийом їжі і виконується кишкова інтубація довгим зондом з періодичної аспірацією;
3. призначається активну внутрішньовенне переливання рідин і електролітів, в тому числі 0,9% розчин NaCI і хлорид калію; при необхідності переливання крові;
4. призначаються внутрішньовенно високі дози глюкокортикоїдів і
5. антибіотики (напр., метронідазол 500 мг внутрішньовенно кожні 8 годин і ципрофлоксацин 500 мг в / в кожні 12 годин).

Пацієнта необхідно перевертати в ліжку і міняти положення з поворотом на живіт кожні 2-3 години з метою перерозподілу газу по товстій кишці і запобігання прогресування здуття. Може бути також ефективним введення м'якої ректальної трубки, але маніпуляцію слід проводити надзвичайно обережно, щоб не викликати перфорацію кишки.

Якщо інтенсивна терапія не призводить до істотного поліпшення протягом 24-48 годин, необхідно хіругіческое лікування; в іншому випадку пацієнт може загинути від сепсису в результаті перфорації.

Підтримуюча терапія неспецифічного виразкового коліту

Після ефективного лікування загострення доза глюкокортикоїдів знижується і в залежності від клінічного ефекту скасовується; вони неефективні в якості підтримуючої терапії. Пацієнти повинні приймати 5-АСК перорально або ректально в залежності від локалізації процесу, так як переривання підтримуючої терапії часто призводить до рецидиву захворювання. Інтервали між ректальним введенням препарату можуть бути поступово збільшено до 1 разу на 2-3 дня.

Пацієнтів, яким не можна скасувати глюкокортикоїди, слід перевести на азатіоприн або 6-меркаптопурин.

Хірургічне лікування неспецифічного виразкового коліту

Майже 1/3 пацієнтів з поширеним виразковим колітом в кінцевому підсумку потребують хірургічного лікування. Тотальна колектомія є методом лікування: тривалість життя і якість життя відновлюються до статистичної норми, захворювання не рецидивує (на відміну від хвороби Крона) і усувається ризик розвитку раку товстої кишки.

Екстрена колектомія показана при масивній кровотечі, фульмінантному токсичному коліті або перфорації. Субтотальна колектомія з ілеостоміей і ушиванням ректосігмоідного кінця кишки або виведенням свища є звичайними процедурами вибору, так як найчастіше пацієнти, які перебувають в критичному стані, не зможуть перенести більш широке втручання. Ректо-сігмоідной свищ може бути пізніше за показаннями закритий або використаний для формування илеоректального анастомозу з ізольованою петлею. Неуражені ділянку прямої кишки не можна залишати невизначено довго без контролю через ризик активації захворювання і злоякісного переродження.

Елективні хірургічне втручання показано при високому ступені слизової дисплазії, підтвердженої двома патологами, явному раку, клінічно вираженою стриктуре всієї кишки, уповільнення росту у дітей або, найчастіше, важкому хронічному перебігу захворювання, що приводить до інвалідності або залежно від глюкокортикоїдів. Іноді важкі, пов'язані з колітом, позакишкові прояви (напр., Гангренозна піодермія) також є показанням до хірургічного лікування. Елективна процедура вибору у пацієнтів з нормальною функцією сфінктера полягає в відновної проктоколектомія з накладенням илеоректального анастомозу. Ця операція створює кишковий резервуар в тазу або мішок з дистального відрізка клубової кишки, яка з'єднана з заднім проходом. Неушкоджений сфінктер зберігає запирательную функцію, зазвичай з 8-10 випорожненнями в день. Запалення створеного мішка є наслідком запальної реакції, що спостерігається після цього втручання приблизно у 50% пацієнтів. Це, як вважають, пов'язане з надмірною бактеріальним ростом і підлягає антибактеріальній лікування (напр., Хінолони). Прибуток мають протектівнимі властивостями. Більшість випадків запалення мішка добре піддається лікуванню, але в 5-10% випадків спостерігається відсутність ефекту через інтолерантності до медикаментозної терапії. Альтернативні хірургічні методи включають ілеостомія з кишковим резервуаром (по Ліжок) або, частіше, традиційну ілеостомія (по Brooke).

Фізичні і психологічні проблеми, пов'язані з будь-яким способом резекції товстої кишки, повинні бути дозволені, і необхідно проявити турботу, щоб бути впевненим, що пацієнт виконує всі рекомендації і отримує психологічну підтримку, яка є необхідною до і після операції.

Лікування неспецифічного виразкового коліту

Який прогноз має неспецифічний виразковий коліт?

Зазвичай виразковий коліт протікає хронічно з рецидивами загострень і ремісії. Приблизно у 10% пацієнтів перші атаки захворювання розвиваються гостро з масивною кровотечею, перфорацією або сепсисом і токсемией. Повна регенерація після єдиного епізоду спостерігається у 10%.

У пацієнтів з локалізованим виразковим проктитом прогноз більш сприятливий. Важкі системні прояви, інтоксикаційні ускладнення і неопластичне переродження малоймовірні, і у віддаленому періоді поширення захворювання спостерігається приблизно тільки у 20-30% пацієнтів. Хірургічне втручання потрібне рідко, а тривалість життя - в межах статистичної норми. Перебіг захворювання, проте, може виявитися наполегливим і мало сприйнятливим до лікування. Крім того, так як поширена форма виразкового коліту може початися з прямої кишки і прогресувати проксимально, проктит не можна розглядати як обмежений процес протягом більше 6 місяців. Обмежений процес, який пізніше прогресує, є часто більш важким і більш інтолерантності до лікування.

Рак товстої кишки

Ризик розвитку раку товстої кишки пропорційний тривалості хвороби і протяжності ураження товстої кишки, але не обов'язково активності захворювання. Рак зазвичай починає проявлятися через 7 років після початку хвороби у пацієнтів з поширеним колітом. Загальна ймовірність раку - приблизно 3% через 15 років від початку хвороби, 5% - через 20 років і 9% - через 25 років, при цьому щорічно ризик раку зростає приблизно на 0,5-1% після 10 років захворювання. Швидше за все, ризик розвитку раку серед пацієнтів, які страждають колітом з дитинства, відсутня, незважаючи на більш тривалий період захворювання.

Регулярне колоноскопіческого спостереження, переважно в період ремісії, показано пацієнтам з тривалістю захворювання більше 8-10 років (за винятком ізольованого проктиту). Ендоскопічна біопсія повинна виконуватися через кожні 10 см по всій довжині товстої кишки. Будь-яка ступінь встановленої дисплазії в межах ураженої колітом області схильна до прогресування до більш вираженою неоплазии і навіть раку і є строгим показанням для тотальної колектоміі; якщо дисплазія строго обмежена окремою зоною, повного видалення підлягає поліп. Важливо диференціювати встановлену неопластичних дисплазію від реактивної або вдруге регенеративної атипии при запаленні. Однак якщо дисплазія чітко визначена, затримка з колектомію на користь подальшого спостереження є ризикованою стратегією. Псевдополіпи не мають ніякого прогностичного значення, але можуть бути важкими у диференціальної діагностики з неопластичними поліпами; таким чином, будь-який підозрілий поліп підлягає ексцизійної біопсії.

Оптимальна частота колоноскопіческого спостереження не визначена, але деякі автори рекомендують дослідження кожні 2 роки протягом 2 десятиліть захворювання і потім щорічно.

Довгострокове виживання після встановленого діагнозу раку, пов'язаного з виразковим колітом, становить приблизно 50%, що можна порівняти в цілому з колоректальний рак в загальній популяції.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]