Неспецифічний виразковий коліт

Виразковий коліт – це хронічне виразкове запальне захворювання слизової оболонки товстої кишки, яке найчастіше характеризується кривавою діареєю. Можуть спостерігатися позакишкові симптоми неспецифічного виразкового коліту, особливо артриту. Довгостроковий ризик раку товстої кишки є високим. Діагноз ставиться за допомогою колоноскопії. Лікування неспецифічного виразкового коліту включає 5-АСК, глюкокортикоїди, імуномодулятори, антицитокіни, антибіотики та іноді хірургічне втручання.

[ 1 ], [ 2 ]

Що викликає виразковий коліт?

Причини неспецифічного виразкового коліту невідомі. Ймовірними етіологічними факторами є інфекція ( віруси, бактерії ), неправильне харчування (дієта з низьким вмістом клітковини). Багато хто вважає останній фактор схильним до розвитку захворювання.

Причини виразкового коліту

Виразковий коліт зазвичай починається в прямій кишці. Захворювання може обмежуватися прямою кишкою (виразковий проктит) або прогресувати проксимально, іноді вражаючи всю товсту кишку. Рідко вся товста кишка уражається одночасно.

Запалення при виразковому коліті охоплює слизову оболонку та підслизовий шар, при цьому зберігається чітка межа між нормальною та ураженою тканиною. Лише у важких випадках уражається м'язовий шар. На ранніх стадіях слизова оболонка виглядає еритематозною, дрібнозернистою та пухкою, з втратою нормального судинного малюнка та часто з нерівномірними ділянками крововиливу. Великі виразки слизової оболонки з рясним гнійним ексудатом характеризують важкий перебіг захворювання. Острівці відносно нормальної або гіперпластичної запаленої слизової оболонки (псевдополіпи) виступають над зонами виразкованої слизової оболонки. Свищі та абсцеси не утворюються.

Фульмінантний коліт виникає при трансмуральному виразкуванні, що спричиняє місцеву непрохідність кишечника та перитоніт. Протягом кількох годин або днів товста кишка втрачає м’язовий тонус і починає розширюватися.

Токсичний мегаколон (або токсична дилатація) – це невідкладний стан, при якому тяжке трансмуральне запалення призводить до дилатації товстої кишки, а іноді й до перфорації. Найчастіше це трапляється, коли поперечний діаметр товстої кишки перевищує 6 см під час загострення. Зазвичай це виникає спонтанно під час дуже тяжкого коліту, але може бути спровоковано опіатами або антихолінергічними протидіарейними препаратами. Перфорація товстої кишки значно підвищує смертність.

Патогенез неспецифічного виразкового коліту

Симптоми виразкового коліту

Кривава діарея різної інтенсивності та тривалості чергується з безсимптомними інтервалами. Зазвичай загострення починається гостро з частих позивів до дефекації, помірних переймоподібних болів внизу живота, у калі виявляються кров і слиз. У деяких випадках розвивається після інфекцій (наприклад, амебіаз, бактеріальна дизентерія).

Якщо виразка обмежується ректосигмоподібною ділянкою, стілець може бути нормальним, твердим і сухим, але між випорожненнями з прямої кишки може виділятися слиз з домішкою еритроцитів і лейкоцитів. Загальні симптоми виразкового коліту відсутні або незначні. Якщо виразка прогресує проксимально, стілець стає більш рідким і частим, до 10 разів на день і більше, з сильним спастичним болем і турбуючими тенезмами, в тому числі вночі. Стілець може бути водянистим і містити слиз, і часто складається майже повністю з крові та гною. У важких випадках пацієнти можуть втратити багато крові протягом кількох годин, що потребує термінового переливання.

Фульмінантний коліт проявляється раптовою сильною діареєю, підвищенням температури до 40°C, болем у животі, ознаками перитоніту (наприклад, застійним відчуттям, перитонеальними симптомами) та тяжкою токсемією.

Системні симптоми виразкового коліту більш характерні для тяжкого перебігу захворювання та включають нездужання, лихоманку, анемію, анорексію та втрату ваги. Позакишкові прояви (особливо суглобові та шкірні) завжди присутні за наявності системних симптомів.

Симптоми виразкового коліту

Діагностика неспецифічного виразкового коліту

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Початкові прояви виразкового коліту

Діагноз підказують на підставі розвитку типових симптомів та ознак, особливо якщо захворювання супроводжується позакишковими проявами або наявністю подібних нападів в анамнезі. Виразковий коліт слід диференціювати від хвороби Крона та інших причин гострого коліту (наприклад, інфекції; у пацієнтів похилого віку - ішемії).

Усім пацієнтам слід провести дослідження калу на наявність кишкових патогенів, а також виключити Entamoeba histolytica шляхом негайного дослідження калу після сечовипускання. Якщо у мандрівників з епідеміологічних районів є підозра на амебіаз, слід провести серологічні титри та біопсію. У пацієнтів з історією застосування антибіотиків або нещодавньою госпіталізацією кал слід перевірити на наявність токсину Clostridium difficile. Пацієнтам з групи ризику слід пройти обстеження на ВІЛ, гонорею, вірус герпесу, хламідіоз та амебіаз. У пацієнтів, які приймають імуносупресивні препарати, слід виключити опортуністичні інфекції (наприклад, цитомегаловірус, Mycobacterium avium-intracellulare) або саркому Капоші. Коліт може виникнути у жінок, які застосовують пероральні контрацептиви; такий коліт зазвичай спонтанно проходить після припинення гормональної терапії.

Слід провести сигмоїдоскопію; цей тест дозволяє візуально підтвердити коліт та провести пряме посівне дослідження для мікроскопічної та бактеріальної оцінки, а також біопсію уражених ділянок. Однак як візуальний огляд, так і біопсія можуть бути недіагностичними, оскільки подібні ураження зустрічаються при різних типах коліту. Тяжкі періанальні ураження, порушення функції прямої кишки, відсутність кровотечі та асиметричне або сегментарне ураження товстої кишки свідчать про хворобу Крона, а не про виразковий коліт. Колоноскопію не слід проводити негайно; її слід робити за показаннями, якщо запалення поширюється проксимально за межі досяжності сигмоїдоскопа.

Для виявлення анемії, гіпоальбумінемії та електролітних порушень слід проводити лабораторні дослідження. Печінкові проби можуть виявити підвищений рівень лужної фосфатази та γ-глутамілтранспептидази, що свідчить про можливість первинного склерозуючого холангіту. Перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла є відносно специфічними (60-70%) для виразкового коліту. Антитіла до Saccharomyces cerevisiae є відносно специфічними для хвороби Крона. Однак ці тести не дозволяють чітко диференціювати ці два захворювання та не рекомендуються для рутинної діагностики.

Рентгенологічні дослідження не є діагностичними, але іноді можуть виявити аномалії. Звичайна рентгенографія черевної порожнини може показати набряк слизової оболонки, втрату гаустрації та відсутність сформованого калу в ураженій кишці. Барієва клізма показує подібні зміни, але більш чітко, і також може демонструвати виразку, але її не слід проводити в гострій фазі захворювання. Скорочена, ригідна товста кишка з атрофічною або псевдополіпозною слизовою оболонкою часто спостерігається після кількох років захворювання. Рентгенографічне ураження відбитків пальців та сегментарного ураження більше свідчать про ішемію кишечника або, можливо, коліт Крона, ніж про виразковий коліт.

Рецидивуючі симптоми виразкового коліту

Пацієнтів із встановленим захворюванням та рецидивом типових симптомів слід обстежити, але ретельне обстеження не завжди необхідне. Залежно від тривалості та тяжкості симптомів може бути проведена сигмоїдоскопія або колоноскопія, а також загальний аналіз крові. Посів калу на наявність мікрофлори, яєць та паразитів, а також тестування на токсин C. difficile слід проводити у випадках атипових ознак рецидиву або погіршення симптомів після тривалої ремісії, під час інфекційного захворювання, після застосування антибіотиків або якщо є клінічна підозра на захворювання.

Фульмінантні симптоми виразкового коліту

Пацієнти потребують подальшого обстеження при тяжких загостреннях. Слід провести рентгенографію черевної порожнини в положенні лежачи на спині та вертикально; вона може виявити мегаколон або внутрішньопросвітний газ, який повністю заповнює всю довжину паралітичної товстої кишки внаслідок втрати м’язового тонусу. Слід уникати колоноскопії та барієвої клізми через ризик перфорації. Слід провести загальний аналіз крові, ШОЕ, електроліти, протромбіновий час, АЧТЧ, групу крові та перехресний аналіз на сумісність.

Пацієнта слід спостерігати на предмет перитоніту або перфорації. Поява ознаки «зникнення печінкової тупості» при перкусії може бути першою клінічною ознакою вільної перфорації, особливо у пацієнтів, у яких абдомінальні симптоми виразкового коліту можуть бути приховані застосуванням високих доз глюкокортикоїдів. Рентгенограми черевної порожнини слід проводити кожні 1 або 2 дні для контролю розширення товстої кишки, внутрішньопросвітного газу та вільного повітря в черевній порожнині.

Діагностика неспецифічного виразкового коліту

Лікування неспецифічного виразкового коліту

Загальне лікування виразкового коліту

Уникнення сирих фруктів та овочів обмежує травмування запаленої слизової оболонки товстої кишки та може зменшити симптоми. Уникнення молока може бути ефективним, але його не слід продовжувати, якщо воно неефективне. Лоперамід 2,0 мг перорально 2-4 рази на день показаний при відносно легкій діареї; вищі пероральні дози (4 мг вранці та 2 мг після кожного випорожнення) можуть знадобитися при більш тяжкій діареї. Протидіарейні препарати слід застосовувати з особливою обережністю у важких випадках, оскільки вони можуть спричинити токсичну дилатацію.

Ураження лівого фланку товстої кишки

Для пацієнтів з проктитом або колітом, що поширюється проксимально не вище селезінкового вигину, клізми з 5-аміносаліциловою кислотою (5-АСК, мезаламін) застосовуються один або два рази на день, залежно від тяжкості процесу. Супозиторії ефективні при більш дистальних ураженнях і зазвичай їм віддають перевагу пацієнти. Клізми з глюкокортикоїдами та будесонідом менш ефективні, але їх також слід використовувати, якщо лікування 5-АСК неефективне та добре переноситься. Після досягнення ремісії дозування поступово знижують до підтримуючого рівня.

Теоретично, продовження перорального прийому 5-АСК може бути ефективним у зниженні ймовірності поширення захворювання на проксимальний відділ товстої кишки.

Помірні або поширені пошкодження

Пацієнтам із запаленням, що поширюється проксимально від селезінкового вигину або на весь лівий фланг, яке не реагує на місцеві засоби, слід призначати перорально 5-АСК на додаток до клізм з 5-АСК. При більш тяжких проявах додають високі дози глюкокортикоїдів; через 1-2 тижні добову дозу зменшують приблизно на 5-10 мг щотижня.

Важкий перебіг захворювання

Пацієнтів з кривавим стільцем більше 10 разів на день, тахікардією, високою температурою та сильним болем у животі слід госпіталізувати для внутрішньовенної терапії високими дозами глюкокортикоїдів. Лікування виразкового коліту 5-АСА можна продовжувати. Внутрішньовенне введення рідини слід вводити при зневодненні та анемії. Пацієнтів слід спостерігати за розвитком токсичного мегаколону. Парентеральне гіпераліментування іноді використовується як нутритивна підтримка, але воно не має цінності як первинна терапія; пацієнтів, які не мають непереносимості їжі, слід годувати перорально.

Пацієнтам, у яких протягом 3-7 днів не спостерігається ефекту від лікування, призначають внутрішньовенне введення циклоспорину або хірургічне втручання. Якщо лікування ефективне, пацієнтів переводять на пероральний преднізолон 60 мг один раз на день протягом приблизно одного тижня, і залежно від клінічного ефекту дозу можна поступово зменшувати при переведенні на амбулаторне лікування.

Фульмінантний коліт

Якщо розвивається фульмінантний коліт або є підозра на токсичний мегаколон:

1. виключаються всі протидіарейні препарати;
2. прийом їжі заборонено, а інтубацію кишечника проводять довгою трубкою з періодичною аспірацією;
3. Призначається активне внутрішньовенне переливання рідин та електролітів, включаючи 0,9% розчин NaCl та хлорид калію; за необхідності – переливання крові;
4. високі дози глюкокортикоїдів вводять внутрішньовенно та
5. антибіотики (наприклад, метронідазол 500 мг внутрішньовенно кожні 8 годин та ципрофлоксацин 500 мг внутрішньовенно кожні 12 годин).

Пацієнта слід перевертати в ліжку та повертати в положення лежачи кожні 2-3 години, щоб перерозподілити газ по всій товстій кишці та запобігти прогресуванню розтягнення. Введення м’якої ректальної трубки також може бути ефективним, але це слід робити з особливою обережністю, щоб уникнути перфорації товстої кишки.

Якщо інтенсивна терапія не призводить до значного покращення протягом 24–48 годин, необхідне хірургічне лікування; інакше пацієнт може померти від сепсису внаслідок перфорації.

Підтримуюча терапія виразкового коліту

Після ефективного лікування загострення дозу глюкокортикоїдів зменшують і, залежно від клінічного ефекту, припиняють; вони неефективні як підтримуюча терапія. Пацієнти повинні приймати 5-АСК перорально або ректально, залежно від локалізації процесу, оскільки переривання підтримуючої терапії часто призводить до рецидиву захворювання. Інтервали між ректальним введенням препарату можна поступово збільшувати до одного разу на 2-3 дні.

Пацієнтів, яким не можна припинити прийом глюкокортикоїдів, слід перевести на азатіоприн або 6-меркаптопурин.

Хірургічне лікування неспецифічного виразкового коліту

Майже 1/3 пацієнтів із поширеним виразковим колітом зрештою потребують хірургічного лікування. Тотальна колектомія є виліковуванням: тривалість життя та якість життя відновлюються до статистичних норм, захворювання не рецидивує (на відміну від хвороби Крона), а ризик раку товстої кишки усувається.

Екстрена колектомія показана при масивній кровотечі, фульмінантному токсичному коліті або перфорації. Субтотальна колектомія з ілеостомією та ушиванням ректосигмоподібного кінця кишки або відновлення фістули є звичайними процедурами вибору, оскільки більшість критично хворих пацієнтів не можуть перенести більш масштабне втручання. Ректосигмоподібну фістулу можна закрити пізніше, якщо є показання, або використати для створення ілеоректального анастомозу з ізольованою петлею. Нормальну ділянку прямої кишки не слід залишати без нагляду на невизначений термін через ризик активації захворювання та злоякісного переродження.

Планова хірургія показана при високому ступені муцинозної дисплазії, підтвердженій двома патологоанатомами, явному раку, клінічно очевидній стриктуре всього кишечника, затримці росту у дітей або, найчастіше, тяжкому хронічному захворюванні, що призводить до інвалідності або глюкокортикоїдної залежності. Інколи тяжкі позакишкові прояви, пов'язані з колітом (наприклад, гангренозна піодермія), також є показанням до хірургічного лікування. Плановою процедурою вибору у пацієнтів з нормальною функцією сфінктера є відновлювальна проктоколектомія з ілеоректальним анастомозом. Ця процедура створює тазовий кишковий резервуар або кишку з дистального відділу клубової кишки, який з'єднаний з анусом. Інтактний сфінктер зберігає запіральну функцію, зазвичай з 8-10 випорожненнями на день. Запалення кишки є наслідком запальної реакції, що спостерігається після цієї процедури приблизно у 50% пацієнтів. Вважається, що воно зумовлене надмірним ростом бактерій і лікується антибіотиками (наприклад, хінолонами). Пробіотики мають захисні властивості. Більшість випадків запалення кишені добре реагують на лікування, але 5-10% не реагують через непереносимість медикаментозної терапії. Альтернативні хірургічні варіанти включають ілеостомію з кишковим резервуаром (Коек) або, частіше, традиційну ілеостомію (Брук).

Необхідно вирішити фізичні та психологічні проблеми, пов'язані з будь-яким типом резекції товстої кишки, а також подбати про те, щоб пацієнт дотримувався всіх рекомендацій та отримував необхідну психологічну підтримку до та після операції.

Лікування неспецифічного виразкового коліту

Який прогноз при виразковому коліті?

Виразковий коліт зазвичай протікає хронічно з рецидивуючими загостреннями та ремісіями. Приблизно у 10% пацієнтів перші напади захворювання розвиваються гостро з масивною кровотечею, перфорацією або сепсисом та токсемією. Повна регенерація після одного епізоду спостерігається у 10%.

Пацієнти з локалізованим виразковим проктитом мають сприятливіший прогноз. Тяжкі системні прояви, токсичні ускладнення та неопластична дегенерація малоймовірні, і в довгостроковій перспективі дисемінація захворювання відбувається лише у приблизно 20-30% пацієнтів. Хірургічне втручання потрібне рідко, а тривалість життя знаходиться в межах статистичної норми. Однак перебіг захворювання може бути стійким і погано реагувати на лікування. Крім того, оскільки дисемінована форма виразкового коліту може починатися в прямій кишці та прогресувати проксимально, проктит не можна вважати локалізованим процесом більше 6 місяців. Локалізований процес, який прогресує пізніше, часто є важчим і менш толерантним до лікування.

Рак товстої кишки

Ризик розвитку раку товстої кишки пропорційний тривалості захворювання та ступеня ураження товстої кишки, але не обов'язково активності захворювання. Рак зазвичай починає проявлятися через 7 років після початку захворювання у пацієнтів з поширеним колітом. Загальна ймовірність раку становить приблизно 3% через 15 років від початку захворювання, 5% через 20 років та 9% через 25 років, зі щорічним збільшенням ризику раку приблизно на 0,5-1% після 10 років захворювання. Ймовірно, немає ризику раку серед пацієнтів, які хворіють на коліт з дитинства, незважаючи на триваліший період захворювання.

Регулярне колоноскопічне спостереження, бажано під час ремісії, показане пацієнтам з тривалістю захворювання понад 8–10 років (за винятком ізольованого проктиту). Ендоскопічну біопсію слід проводити кожні 10 см по всій довжині товстої кишки. Будь-який ступінь встановленої дисплазії в межах ураженої колітом ділянки схильний до прогресування до більш запущеної неоплазії та навіть раку, і є суворим показанням до тотальної колектомії; якщо дисплазія суворо обмежується однією ділянкою, поліп слід повністю видалити. Важливо диференціювати встановлену неопластичну дисплазію від реактивної або вторинної регенеративної атипії при запаленні. Однак, якщо дисплазія чітко визначена, відкладення колектомії на користь подальшого спостереження є ризикованою стратегією. Псевдополіпи не мають прогностичного значення, але їх може бути важко диференціювати від неопластичних поліпів; таким чином, будь-який підозрілий поліп повинен бути підданий ексцизійній біопсії.

Оптимальна частота колоноскопічного спостереження не визначена, але деякі автори рекомендують проводити скринінг кожні 2 роки протягом 2 десятиліть захворювання, а потім щорічно.

Довгострокова виживаність після встановлення діагнозу раку, пов'язаного з виразковим колітом, становить приблизно 50%, що можна порівняти з колоректальним раком у загальній популяції.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]