Ларингоскопія

Ларингоскопія є основним видом обстеження гортані. Складність цього методу полягає в тому, що поздовжня вісь гортані розташована під прямим кутом до осі ротової порожнини, через що гортань не можна обстежити звичайним способом.

Огляд гортані може проводитися або за допомогою гортанного дзеркала (непряма ларингоскопія), при використанні якого ларингоскопічне зображення дзеркально відбивається, або за допомогою спеціальних директоскопів, призначених для прямої ларингоскопії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Непряма ларингоскопія

У 1854 році іспанський співак Гарсія (син) Мануеля Патрісіо Родрігеса (1805-1906) винайшов ларингоскоп для непрямої ларингоскопії. За цей винахід йому було присвоєно ступінь доктора медицини в 1855 році. Слід зазначити, однак, що метод непрямої ларингоскопії був відомий з попередніх публікацій, починаючи з 1743 року (глотоскоп акушера Леверта). Потім Доцціні (Франкфурт, 1807), Сем (Женева, 1827) та Бабінстон (Лондон, 1829) повідомили про подібні пристрої, які працювали за принципом перископа та дозволяли проводити дзеркальне дослідження внутрішньої частини гортані. У 1836 та 1838 роках ліонський хірург Баумс продемонстрував ларингеальне дзеркало, яке точно відповідало сучасному. Потім у 1840 році Лістон використав дзеркало, подібне до стоматологічного дзеркала, яке він використовував для огляду гортані при захворюванні, що спричиняло її набряк. Широке впровадження ларингоскопа Гарсії в медичну практику належить неврологу Віденської лікарні Л. Турку (1856). У 1858 році професор фізіології з Пешта (Угорщина) Шроттер вперше застосував штучне освітлення та кругле увігнуте дзеркало з отвором посередині (рефлектор Шреттера) для непрямої ларингоскопії з пристосованою до нього жорсткою вертикальною головкою Крамера. Раніше для освітлення гортані та глотки використовували сонячне світло, відбите дзеркалом.

Сучасні методики непрямої ларингоскопії нічим не відрізняються від тих, що використовувалися 150 років тому.

Використовуються плоскі гортанні дзеркала різного діаметра, прикріплені до вузького стрижня, вставленого в спеціальну ручку з гвинтовим фіксатором. Щоб уникнути запотівання дзеркала, його зазвичай нагрівають на спиртівці дзеркальною поверхнею до полум'я або в гарячій воді. Перед введенням дзеркала в ротову порожнину його температуру перевіряють, торкаючись задньою металевою поверхнею шкіри тильної сторони долоні. Непряма ларингоскопія зазвичай проводиться в положенні сидячи з легким нахилом тіла пацієнта вперед і легким закиданням голови назад. За наявності знімних зубних протезів їх видаляють. Техніка непрямої ларингоскопії вимагає певних навичок та відповідної підготовки. Суть методики полягає в наступному. Лікар бере ручку із закріпленим у ній дзеркалом правою рукою, як ручку для письма, так, щоб дзеркальна поверхня була спрямована під кутом вниз. Пацієнт широко відкриває рот і максимально висуває язик. Лікар захоплює язик, обгорнутий марлевою серветкою, першим і третім пальцями лівої руки та утримує його у висунутому положенні, одночасно другим пальцем тієї ж руки піднімає верхню губу для кращого огляду області глотки, направляє промінь світла в ротову порожнину та вводить у неї підігріте дзеркало. Задню поверхню дзеркала притискають до м'якого піднебіння, зміщуючи його назад і вгору. Щоб уникнути відбиття язичка м'якого піднебіння в дзеркалі, що заважає огляду гортані, його необхідно повністю закрити дзеркалом. Вводячи дзеркало в ротову порожнину, не торкайтеся кореня язика та задньої стінки глотки, щоб не викликати глотковий рефлекс. Ніжка та ручка дзеркала спираються на лівий кут рота, а його поверхня повинна бути орієнтована так, щоб утворювала кут 45° з віссю ротової порожнини. Світловий потік, спрямований на дзеркало та відбитий від нього в гортань, освітлює його та відповідні анатомічні структури. Для обстеження всіх структур гортані кут дзеркала змінюють маніпуляціями ручки таким чином, щоб послідовно обстежити міжчаховий простір, черпакові відростки, вестибулярні складки, голосові складки, грушоподібні пазухи тощо. Іноді вдається обстежити підголосовий простір та задню поверхню двох-трьох трахеальних кілець. Гортань обстежують під час спокійного та форсованого дихання обстежуваного, потім під час фонації звуків «і» та «е». При вимові цих звуків м’язи м’якого піднебіння скорочуються, а висування язика допомагає підняти надгортанник та відкрити надголосовий простір для обстеження. Одночасно відбувається фонаторне змикання голосових складок. Огляд гортані не повинен тривати більше 5-10 секунд, повторний огляд проводять після короткої паузи.

Іноді обстеження гортані за допомогою непрямої ларингоскопії викликає значні труднощі. До перешкоджаючих факторів належать інфантильний, малорухомий надгортанник, що блокує вхід у гортань; виражений (неконтрольований) блювотний рефлекс, найчастіше спостерігається у курців, алкоголіків, невропатів; товстий, «неслухняний» язик і коротка вуздечка; коматозний або сопорозний стан обстежуваного та ряд інших причин. Перешкодою для обстеження гортані є контрактура скронево-нижньощелепного суглоба, яка виникає при перитонзилярному абсцесі або його артрозному артриті, а також при паротиті, флегмоні ротової порожнини, переломі нижньої щелепи або тризмі, спричиненому деякими захворюваннями центральної нервової системи. Найчастішою перешкодою для непрямої ларингоскопії є виражений глотковий рефлекс. Існують деякі методики його придушення. Наприклад, обстежуваного просять подумки порахувати двозначні числа назад як відволікаючий фактор, або зчепити руки зігнутими пальцями та щосили потягнути їх, або обстежуваного просять притримати язик. Ця техніка також необхідна, коли лікар повинен мати обидві руки вільними для виконання певних маніпуляцій всередині гортані, таких як видалення фіброми на голосовій складці.

У разі неконтрольованого блювотного рефлексу використовується аплікаційна анестезія кореня язика, м’якого піднебіння та задньої стінки глотки. Перевагу слід надавати змащуванню, а не аерозольному розпиленню анестетика, оскільки останній викликає анестезію, яка поширюється на слизову оболонку ротової порожнини та гортані, що може спричинити спазм останньої. Непряма ларингоскопія практично неможлива у маленьких дітей, тому за необхідності обов’язкового обстеження гортані (наприклад, при її папіломатозі) використовується пряма ларингоскопія під наркозом.

Зображення гортані під час непрямої ларингоскопії

Зображення гортані під час непрямої ларингоскопії дуже характерне, і оскільки воно є результатом дзеркального відображення істинного зображення, а дзеркало розташоване під кутом 45° до горизонтальної площини (принцип перископа), зображення розташовується у вертикальній площині. При такому розташуванні відображеного ендоскопічного зображення передні відділи гортані видно у верхній частині дзеркала, часто прикриті біля спайки надгортанником; задні відділи, включаючи черпакові кістки та міжчерпаковий простір, відображаються в нижній частині дзеркала.

Оскільки непряма ларингоскопія дозволяє оглянути гортань лише лівим оком, тобто монокулярно (що легко перевірити, закривши його), всі елементи гортані видно в одній площині, хоча голосові складки розташовані на 3-4 см нижче краю надгортанника. Бічні стінки гортані візуалізуються різко вкороченими і ніби в профіль. Зверху, тобто власне спереду, видно частину кореня язика з язичним мигдаликом, потім блідо-рожевий надгортанник, вільний край якого піднімається під час фонації звука «і», звільняючи порожнину гортані для огляду. Безпосередньо під надгортанником у центрі його краю іноді можна побачити невеликий горбок - tubеrculum cpiglotticum, утворений ніжкою надгортанника. Нижче та позаду надгортанника, розходячи від кута щитоподібного хряща та спайки до черпакоподібних хрящів, розташовані голосові складки білувато-перламутрового кольору, які легко розпізнати за характерними тремтячими рухами, чутливо реагуючи навіть на легку спробу фонації. Під час спокійного дихання просвіт гортані має форму рівнобедреного трикутника, бічні сторони якого представлені голосовими складками, верхівка ніби впирається в надгортанник і часто ним прикрита. Надгортанник є перешкодою для обстеження передньої стінки гортані. Для подолання цієї перешкоди використовується положення Турка, при якому обстежуваний закидає голову назад, а лікар проводить непряму ларингоскопію стоячи, як би зверху вниз. Для кращого огляду задніх відділів гортані використовується положення Кілліана, при якому лікар оглядає гортань знизу (стоячи на одному коліні перед пацієнтом), а пацієнт нахиляє голову вниз.

У нормі краї голосових складок рівні та гладкі; при вдиху вони дещо розходяться; під час глибокого вдиху голосові складки розходяться на максимальну відстань і стають видимими верхні кільця трахеї, а іноді навіть трахеальний кілець. У деяких випадках голосові складки мають тьмяний червонуватий відтінок з дрібною судинною сіткою. У худих осіб, астенічної статури з вираженим кадиком, всі внутрішні елементи гортані виділяються чіткіше, межі між фіброзною та хрящовою тканинами добре диференційовані.

У суперолатеральних ділянках гортанної порожнини над голосовими складками видно вестибулярні складки, рожеві та масивніші. Вони відокремлені від голосових складок проміжками, які більш помітні у худих осіб. Ці проміжки є входами до шлуночків гортані. Міжчерпательний простір, який є подібним до основи трикутної щілини гортані, обмежений черпаковими хрящами, які видно у вигляді двох булавоподібних потовщень, покритих рожевою слизовою оболонкою. Під час фонації їх можна побачити, як вони обертаються одне до одного своїми передніми частинами та зближують прикріплені до них голосові складки. Слизова оболонка, що покриває задню стінку гортані, стає гладкою, коли черпакові хрящі розходяться під час вдиху; під час фонації, коли черпакові хрящі зближуються, вона збирається в невеликі складки. У деяких осіб черпакові хрящі розташовані настільки щільно один до одного, що перекриваються. Від черпакоподібних хрящів вгору та вперед відходять черпакоподібні складки, що досягають латеральних країв надгортанника та разом з ним утворюють верхню межу входу в гортань. Іноді при субатрофії слизової оболонки в товщі черпакоподібних складок можна побачити невеликі підвищення над черпакоподібними хрящами; це рогові хрящі; латеральніше від них розташовані клиноподібні хрящі. Для обстеження задньої стінки гортані використовується положення Кілліана, при якому обстежуваний нахиляє голову до грудей, а лікар оглядає гортань знизу вгору, або стоячи на колінах перед пацієнтом, або стоячи.

Непряма ларингоскопія виявляє також деякі інші анатомічні структури. Так, над надгортанником, фактично попереду нього, видно надгортанникові ямки, утворені латеральною язико-надгортанниковою складкою та розділені медіальною язико-надгортанниковою складкою. Латеральні частини надгортанника з'єднані зі стінками глотки за допомогою глотково-надгортанкових складок, які прикривають вхід до грушоподібних пазух гортанної частини глотки. Під час розширення голосової щілини об'єм цих пазух зменшується, а під час звуження голосової щілини – їх об'єм збільшується. Це явище виникає внаслідок скорочення міжчерпакового та черпаково-гортанкового м'язів. Воно має велике діагностичне значення, оскільки його відсутність, особливо з одного боку, є найдавнішою ознакою пухлинної інфільтрації цих м'язів або початку їх нейрогенного ураження.

Колір слизової оболонки гортані слід оцінювати відповідно до анамнезу захворювання та інших клінічних ознак, оскільки в нормі він не постійний і часто залежить від куріння, вживання алкоголю, впливу професійних шкідливостей. У гіпотрофічних (астенічних) осіб з астенічною статурою колір слизової оболонки гортані зазвичай блідо-рожевий; у нормостеників - рожевий; у огрядних, плеторичних (гіперстенічних) осіб або курців колір слизової оболонки гортані може бути від червоного до ціанотичного без будь-яких виражених ознак захворювання цього органу.

Пряма ларингоскопія

Пряма ларингоскопія дозволяє оглянути внутрішні структури за прямим зображенням та виконувати різні маніпуляції на її структурах у досить широкому діапазоні (видалення поліпів, фібром, папілом звичайними, кріо- або лазерними хірургічними методами), а також проводити екстрену або планову інтубацію. Метод був впроваджений у практику М. Кірштейном у 1895 році та згодом багаторазово вдосконалювався. Він базується на використанні жорсткого директоскопа, введення якого в гортаноглотку через ротову порожнину стає можливим завдяки еластичності та податливості навколишніх тканин.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показання до прямої ларингоскопії

Показання до прямої ларингоскопії численні, і їх кількість постійно зростає. Цей метод широко використовується в дитячій отоларингології, оскільки непряма ларингоскопія у дітей практично неможлива. Для маленьких дітей використовується цільний ларингоскоп з незнімною ручкою та фіксованим шпателем. Для підлітків та дорослих використовуються ларингоскопи зі знімною ручкою та висувною пластиною шпателя. Пряма ларингоскопія застосовується, коли необхідно оглянути частини гортані, які важко оглянути за допомогою непрямої ларингоскопії – її шлуночки, спайку, передню стінку гортані між спайкою та надгортанником, підголосовий простір. Пряма ларингоскопія дозволяє проводити різні ендоларингеальні діагностичні маніпуляції, а також вводити інтубаційну трубку в гортань та трахею під час анестезії або інтубації у разі екстреної штучної вентиляції легень.

Протипоказання до процедури

Пряма ларингоскопія протипоказана у випадках тяжкого стенотичного дихання, тяжких змін серцево-судинної системи (декомпенсовані вади серця, тяжка гіпертензія та стенокардія), епілепсії з низьким судомним порогом, ураженнях шийних хребців, що не дозволяють закинути голову назад, та аневризмі аорти. До тимчасових або відносних протипоказань належать гострі запальні захворювання слизової оболонки ротової порожнини, глотки, гортані, кровотечі з глотки та гортані.

[ 8 ], [ 9 ]

Техніка прямої ларингоскопії

Велике значення для ефективного проведення прямої ларингоскопії має індивідуальний підбір відповідної моделі ларингоскопа (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont тощо), який визначається багатьма критеріями – метою втручань (діагностичних чи хірургічних), положенням пацієнта, в якому передбачається проводити ларингоскопію, його віком, анатомічними особливостями щелепно-лицьової та шийної ділянок та характером захворювання. Дослідження проводиться натщесерце, крім екстрених випадків. У дітей раннього віку пряма ларингоскопія проводиться без анестезії, у дітей молодшого віку – під наркозом, у дітей старшого віку – або під наркозом, або під місцевою анестезією з відповідною премедикацією, як і у дорослих. Для місцевої анестезії можуть використовуватися різні місцеві анестетики в поєднанні із седативними та протисудомними засобами. Для зниження загальної чутливості, м’язової напруги та слиновиділення пацієнту за 1 годину до процедури дають одну таблетку фенобарбіталу (0,1 г) та одну таблетку сибазону (0,005 г). За 30-40 хвилин до процедури підшкірно вводять 0,5-1,0 мл 1% розчину промедолу та 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату. За 10-15 хвилин до процедури проводять аплікаційну анестезію (2 мл 2% розчину дикаїну або 1 мл 10% розчину кокаїну). За 30 хвилин до зазначеної премедикації, щоб уникнути анафілактичного шоку, рекомендується внутрішньом'язово ввести 1-5 мл 1% розчину димедрому або 1-2 мл 2,5% розчину дипразину (піпольфену).

Положення пацієнта може варіюватися та визначається переважно його станом. Може виконуватися в положенні сидячи, лежачи на спині, рідше в положенні на боці або на животі. Найбільш комфортним положенням для пацієнта та лікаря є положення лежачи. Воно менш стомлює пацієнта, запобігає потраплянню слини в трахею та бронхи, а за наявності стороннього тіла запобігає його проникненню в глибші відділи нижніх дихальних шляхів. Пряма ларингоскопія проводиться з дотриманням правил асептики.

Процедура складається з трьох етапів:

1. просування шпателя у напрямку надгортанника;
2. пропускаючи його через край надгортанника у напрямку входу в гортань;
3. його просування по задній поверхні надгортанника до голосових складок.

Перший етап може бути виконаний у трьох варіантах:

1. з висунутим язиком, який утримується марлевою серветкою або асистентом лікаря, або самим лікарем, який проводить обстеження;
2. з язиком у звичайному положенні в ротовій порожнині;
3. при введенні шпателя з куточка рота.

У всіх варіантах прямої ларингоскопії верхню губу переміщують вгору. Перший етап завершують натисканням кореня язика вниз і переміщенням шпателя до краю надгортанника.

На другому етапі кінець шпателя злегка піднімають, розміщують за краєм надгортанника та просувають на 1 см; після цього кінець шпателя опускають вниз, охоплюючи надгортанник. При цьому шпатель тисне на верхні різці (цей тиск не повинен бути надмірним). Правильний напрямок просування шпателя підтверджується появою білуватих голосових складок у полі тертя позаду черпакоподібних хрящів, що відходять від них під кутом.

При наближенні до третього етапу голову пацієнта ще більше закидають назад. Язик, якщо він тримався зовні, відпускають. Лікар, який обстежує, збільшує тиск шпателя на корінь язика та надгортанник (див. третє положення - напрямок стрілок) і, дотримуючись середньої лінії, розташовує шпатель вертикально (у положенні пацієнта сидячи) відповідно вздовж поздовжньої осі гортані (у положенні пацієнта лежачи). В обох випадках кінець шпателя спрямовують вздовж середньої частини дихальної щілини. При цьому в поле зору спочатку потрапляє задня стінка гортані, потім вестибулярні та голосові складки, а також шлуночки гортані. Для кращого огляду передніх відділів гортані корінь язика слід злегка притиснути вниз.

До спеціальних видів прямої ларингоскопії належить так звана підвісна ларингоскопія, запропонована Кілліаном, прикладом якої є метод Зайферта. В даний час використовується принцип Зайферта, коли тиск на корінь язика (основна умова введення шпателя в гортань) забезпечується протитиском важеля, що спирається на спеціальну металеву підставку або на грудну клітку обстежуваного.

Головною перевагою методу Зайферта є те, що він звільняє обидві руки лікаря, що особливо важливо під час тривалих і складних ендоларингеальних хірургічних втручань.

Сучасні зарубіжні ларингоскопи для підвісної та опорної ларингоскопії являють собою складні системи, до складу яких входять шпателі різних розмірів та набори різноманітних хірургічних інструментів, спеціально пристосованих для ендоларингіального втручання. Ці системи оснащені технічними засобами для інфекційної штучної вентиляції легень, ін'єкційної анестезії та спеціальним відеообладнанням, що дозволяє проводити хірургічні втручання за допомогою операційного мікроскопа та телевізійного екрана.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]