Ларингоскопія

Ларингоскопія - основний вид дослідження гортані. Складність цього методу полягає в тому, що поздовжня вісь гортані розташована під прямим кутом до осі порожнини рота, через що гортань не може бути оглянута звичайним шляхом.

Огляд гортані може бути виготовлений або з допомогою гортанного дзеркала ( непряма ларингоскопія ), при використанні якого ларингоскопічна картина дзеркальна, або за допомогою спеціальних діректоскопов, призначених для прямої ларингоскопії.

[1], [2], [3]

Непряма ларингоскопія

У 1854 р іспанський співак Гарсія (син) Мануель Патрісіо Родрігес (1805-1906) винайшов ларингоскоп для непрямої ларингоскопії. За цей винахід в 1855 р він був удостоєний ступеня доктора медицини. Слід, однак, відзначити, що метод непрямої ларингоскопії був відомий з попередніх публікацій, починаючи з 1743 року (глотоскоп акушера Levert). Потім Dozzini (Франкфурт, 1807), Sem (Женева, 1827), Вabingston (Лондон, 1829) повідомляли про аналогічні пристрої, що діють на принципі перископа і дозволяють оглядати в дзеркальному відображенні внутрішній простір гортані. У 1836 н в 1838 р ліонський хірург Вaums продемонстрував гортанний дзеркало, яке в точності відповідає сучасному. Потім в 1840 Liston використовував дзеркало, схоже на стоматологічне, яке він застосував під час огляду гортані при захворюванні, що викликала її набряк. Широке впровадження в медичну практику ларингоскопа Гарсія зобов'язане невропатолога Віденського госпіталю L.Turck (1856). У 1858 р професор фізіології з Пешта (Угорщина) Schrotter вперше використав для непрямої ларингоскопії штучне освітлення і кругле увігнуте дзеркало з отвором посередині (рефлектор Шреттера) з пристосованим до нього жорстким вертикальним наголов'я Крамера. Раніше для освітлення гортані і глотки використовували сонячне світло, відбите дзеркалом.

Сучасна техніка непрямій ларингоскопії нічим не відрізняється від тієї, яка застосовувалася 150 років тому.

Використовують плоскі гортанні дзеркала різного діаметру, прикріплені до вузького штоку, вставляється в спеціальну рукоятку з гвинтовим фіксатором. Щоб уникнути запотівання дзеркала, його зазвичай підігрівають на спиртівці дзеркальною поверхнею до полум'я або в гарячій воді. Перед введенням дзеркала в порожнину рота перевіряють його температуру дотиком тильної металевої поверхні до шкіри тильної поверхні власної кисті. Непряму ларингоскопію проводять зазвичай в положенні сидячи з дещо відхиленим вперед тулубом обстежуваного і злегка відхиленою назад головою. При наявності знімних зубних протезів їх витягають. Техніка непрямій ларингоскопії вимагає певних навичок і відповідного тренування. Суть методики полягає в наступному. Лікар правою рукою бере рукоятку з укріпленим в ній дзеркалом, як письмове пером, так щоб дзеркальна поверхня була спрямована під кутом вниз. Обстежуваний широко розкриває рот і максимально висовує язик. Лікар I і III пальцями лівої кисті захоплює обгорнутий в марлеву серветку язик і утримує його в висунутим стані, в цей же час II пальцем цієї ж кисті піднімає верхню губу для кращого огляду позіхніть області, направляє промінь світла в порожнину рота і вводить в неї підігріте дзеркало . Тильною поверхнею дзеркало притискає до м'якого піднебіння, відсуваючи його назад і догори. Щоб уникнути відображення язичка м'якого піднебіння в дзеркалі, що стоїть на заваді для огляду гортані, його необхідно повністю прикрити дзеркалом. У момент введення дзеркала в порожнину рота не слід торкатися кореня язика і задньої стінки глотки, щоб не викликати глоточного рефлексу. Шток і рукоятка дзеркала спираються на лівий кут рота, а поверхня його повинна бути орієнтована так, щоб вона утворила з віссю порожнини рота кут 45 °. Світловий потік, спрямований на дзеркало і відбитий від нього в порожнину гортані, висвітлює її та відповідні анатомічні утворення. Для огляду всіх структур гортані кут дзеркала за допомогою маніпуляції рукояткою змінюють так, щоб послідовно оглянути межчерпаловідного простір, черпала, складки передодня, голосові складки, грушоподібні синуси і т. Д. Іноді вдається оглянути подскладочное простір і задню поверхню двох-трьох кілець трахеї. Гортань оглядають при спокійному і форсованому диханні обстежуваного, потім прифонації звуку «і» і «е». При проголошенні цих звуків відбувається скорочення м'язів м'якого піднебіння, а випинання язика сприяє піднесенню надгортанника і відкриття для огляду надгортанних простору. В цей же час виникає фонаторное змикання голосових складок. Огляд гортані не повинен тривати більше 5-10 с, повторний огляд проводять після невеликої паузи.

Іноді огляд гортані при непрямій ларингоскопії викликає суттєві труднощі. До перешкоджає факторів належать інфантильний малорухливий надгортанник, який заступає вхід в гортань; різко виражений (неприборканий) блювотний рефлекс, що спостерігається найчастіше у курців, алкоголіків, невропатії; товстий «непокірний» язик і коротка його вуздечка; коматозний або сопорозное стан обстежуваного і ряд інших причин. Перешкодою для огляду гортані є контрактура скронево-нижньощелепного суглоба, що наступає при паратонзіллярном абсцесі або його артрозоартрит, а також при паротиті, флегмоні порожнини рота, переломі нижньої щелепи або при тризму, обумовленому деякими захворюваннями ЦНС. Найчастішим перешкодою до непрямої ларингоскопії є виражений глотковий рефлекс. Для його придушення існують деякі прийоми. Наприклад, обстежуваному пропонують в якості відволікаючого моменту виробляти в розумі зворотний рахунок двозначних чисел або, зчепивши кисті зігнутими пальцями, тягнути їх щосили, або пропонують обстежуваному самому утримувати свій язик. Цей прийом необхідний і в тому випадку, коли лікар повинен мати вільними обидві руки для проведення деяких маніпуляцій всередині гортані, наприклад видалення фіброми на голосовій складці.

При неприборкане блювотний рефлекс вдаються до аплікаційної анестезії кореня язика, м'якого піднебіння і задньої стінки глотки. Перевагу слід віддавати змазування, а не аерозольному розпорошення анестетика, так як при останньому виникає анестезія, яка поширюється на слизову оболонку порожнини рота і гортань, що може викликати спазм останньої. У дітей молодшого віку непряма ларингоскопія практично не вдається, тому при необхідності обов'язкового огляду гортані (наприклад, при її папилломатозе) вдаються до прямої ларингоскопії під наркозом.

Картина гортані при непрямій ларингоскопії

Картина гортані при непрямій ларингоскопії досить характерна, і оскільки вона є результатом дзеркального відображення істинної картини, і дзеркало розташовується під кутом в 45 ° до горизонтальної площини (принцип перископа), що відображається розташовується у вертикальній площині. При такому розташуванні відображається ендоскопічної картини у верхній частині дзеркала видно передні відділи гортані, нерідко прикриті у коміссури надгортанником; задні відділи, в тому числі черпала і межчерпаловідного простір, відображаються в нижній частині дзеркала.

Оскільки при непрямій ларингоскопії огляд гортані можливий тільки одним лівим оком, т. Е. Монокулярн (у чому легко переконатися при його закритті), то всі елементи гортані видно в одній площині, хоча голосові складки розташовуються на 3-4 см нижче краю надгортанника. Бічні стінки гортані візуалізуються різко укороченими і як би в профіль. Зверху, т. Е. Фактично спереду, видно частину кореня язика з мовній миндалиной, потім блідо-рожевий надгортанник, вільний край якого прифонації звуку «і» піднімається, звільняючи для огляду порожнину гортані. Безпосередньо під надгортанником в центрі його краю іноді можна побачити невеликий горбок - tubеrculum cpiglotticum, утворений ніжкою надгортанника. Нижче і ззаду надгортанника, розходячись від кута щитовидного хряща і коміссури до хрящів, розташовані голосові складки белесовато-перламутрового кольору, легко ідентифікуються за характерними трепетним рухам, що чутливо реагують навіть на незначну спробу фонації. Під час спокійного дихання просвіт гортані має вигляд рівнобедреного трикутника, бічні сторони якого представлені голосовими складками, вершина як би упирається в надгортанник і часто їм прикрита. Надгортанник є перешкодою для огляду передньої стінки гортані. Для подолання цієї перешкоди застосовують положення Тюрка, при якому розглянутий закидає голову, а лікар проводить непряму ларингоскопію стоячи, як би зверху вниз. Для кращого огляду задніх відділів гортані застосовують положення Киллиана, при якому лікар оглядає гортань знизу (стоячи на одному коліні перед хворим), а хворий нахиляє голову донизу.

У нормі краю голосових складок рівні, гладкі; при вдиху вони дещо розходяться, під час глибокого вдиху голосові складки розходяться на максимальну відстань і стають доступні для огляду верхні кільця трахеї, а іноді навіть кіль трахеї. У деяких випадках голосові складки мають тьмяно-червоний відтінок з дрібної судинної мережею. У осіб худих, астенічного складу з вираженим кадиком всі внутрішні елементи гортані виділяються більш чітко, добре диференціюються кордону між фіброзної і хрящової тканинами.

У Верхньолатеральна областях порожнини гортані над голосовими складками видно складки передодня, рожеві і більш масивні. Вони відокремлені від голосових складок просторами, краще проглядаються у худих осіб. Ці простору являють собою входи в шлуночки гортані. Межчерпаловідного простір, що є як би підставою трикутної щілини гортані, обмежена черпаловіднимі хрящами, які видно у вигляді двох булавоподібних потовщень, покритих рожевою слизової оболонки. При фонації видно, як вони обертаються назустріч один одному своїми передніми частинами і зближують прикріплені до них голосові складки. Слизова оболонка, що покриває задню стінку гортані, при розбіжності хрящів на вдиху стає гладкою; прифонації, коли черпаловідние хрящі зближуються, вона збирається в дрібні складки. У деяких осіб черпаловідние хрящі стикаються настільки тісно, що як би заходять один за одного. Від хрящів направляються вгору і вперед черпало-надгортанние складки, які досягають латеральних країв надгортанника і разом з ним служать верхньою межею входу в гортань. Іноді, при субатрофічни слизової оболонки, в товщі черпалонадгортанних складок можна бачити невеликі піднесення над черпаловіднимі хрящами; це - рожковідние хрящі; латеральнее від них розташовуються клиновидні хрящі. Для огляду задньої стінки гортані застосовують положення Киллиана, при якому розглянутий нахиляє голову до грудей, а лікар оглядає гортань від низу до верху або стаючи перед хворим на одне коліно, або хворий приймає положення стоячи.

При непрямій ларингоскопії видно і деякі інші анатомічні утворення. Так, над надгортанником, фактично попереду нього, видно ямки надгортанника, утворені латеральної язикового-надгортанной складкою і розділені медіальної язикового-надгортанной складкою. Бічні частини надгортанника з'єднуються зі стінками глотки за допомогою глоткової-надгортанних складок, які прикривають вхід в грушоподібні синуси гортанний частини глотки. Під час розширення голосової щілини виникає зменшення обсягу цих синусів, під час звуження голосової щілини їх обсяг збільшується. Зазначений феномен виникає за рахунок скорочення межчерпаловідного і черпалонадгортанних м'язів. Йому надають великого діагностичне значення, оскільки його відсутність, особливо на одній стороні, є найбільш ранньою ознакою пухлинної інфільтрації зазначених м'язів або починається нейрогенного ураження їх.

Колір слизової оболонки гортані необхідно оцінювати відповідно до анамнезом захворювання і іншими клінічними ознаками, оскільки в нормі він не відрізняється постійністю і нерідко залежить від куріння, прийняття алкоголю, впливу профвредностей. У гіпотрофічних (астеников) осіб астенічної статури колір слизової оболонки гортані зазвичай блідо-рожевий; у нормостеников - рожевий; у осіб огрядних, повнокровних (гиперстеников) або курців колір слизової оболонки гортані може бути від червоного до синюшного без будь-яких виражених ознак захворювання цього органу.

Пряма ларингоскопія

Пряма ларингоскопія дозволяє оглядати внутрішнє се будова в прямому зображенні і виробляти в досить широкому обсязі різні маніпуляції на її структурах (видалення поліпів, фібром, папілом звичайними, кріо- або лазерохірургіческімі методами), а також проводити екстрену або планову интубацию. Метод введений в практику М.Кірштейном в 1895 р і в подальшому неодноразово удосконалився. Він заснований на застосуванні жорсткого діректоскопа, введення якого в гортаноглотка через ротову порожнину стає можливим завдяки еластичності і піддатливості навколишніх тканин.

[4], [5], [6], [7],

Показання до проведення прямої ларингоскопії

Показання до прямої ларингоскопії численні, і їх число постійно зростає. Цей спосіб широко використовується в дитячій оториноларингології, оскільки непряма ларингоскопія у дітей практично нездійсненна. Для дітей раннього віку використовують цільний ларингоскоп з незнімної рукояткою і нерухомим шпателем. Для підлітків і дорослих застосовують ларингоскопи зі знімною рукояткою і висувною пластиною шпателя. Пряма ларингоскопія застосовується при необхідності огляду важкодоступних для огляду при непрямій ларингоскопії відділів гортані - її шлуночків, коміссури, передньої стінки гортані між коміссуру і надгортанником, подскладочного простору. Пряма ларингоскопія дозволяє проводити різні ендоларінгеально діагностичні маніпуляції, а також для введення в гортань і трахею інтубаційної трубки при наркозі або інтубації при екстреної необхідності ШВЛ.

Протипоказання до проведення

Пряма ларингоскопія протипоказана при різкому СТЕНОТИЧНИМ диханні, важких змінах серцево-судинної системи (декомпенсовані пороки серця, виражена гіпертонічна хвороба і стенокардія), епілепсії з низьким порогом судомної готовності, при ураженнях шийних хребців, що не допускають закидання голови, при аневризмі аорти. Тимчасовими або відносними протипоказаннями служать гострі запальні захворювання слизової оболонки порожнини рота, глотки, гортані, кровотечі з глотки і гортані.

[8], [9]

Техніка проведення прямої ларингоскопії

Велике значення для ефективного про ведення прямої ларингоскопії має індивідуальний підбір відповідної моделі ларингоскопа (Джексона, Ундріцов, Брюнингс Мезріна, Зімонта і ін.), Що визначаєте) багатьма критеріями - метою втручань: (діагностичного або оперативного), положенням хворого, в якому передбачається проводити ларингоскопію, його віком, анатомічними особливостями щелепно-лицьовому і шийної областей і характером захворювання. Дослідження проводять натщесерце, за винятком екстрених випадків. У дітей раннього віку пряму ларингоскопію проводять без анестезії, у дітей молодшого віку - під наркозом, старшого віку - або під наркозом, або під місцевою анестезією з відповідною премедикацией, як і у дорослих. Для місцевої анестезії можуть бути застосовані різні анестетики аплікаційного дії в поєднанні з седативними і протисудомними препаратами. Для зниження загальної чутливості, м'язового напруження і слиновиділення обстежуваному за 1 год до процедури дають одну таблетку фенобарбіталу (0,1 г) і одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 хв підшкірно вводять 0,5-1,0 мл 1% розчину промедолу і 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату. За 10-15 хв до процедури проводять аплікаційну анестезію (2 мл 2% розчину дикаїну або 1 мл 10% розчину кокаїну). За 30 хв до зазначеної премедикації щоб уникнути анафілактичного шоку рекомендують внутрішньом'язове введення 1-5 мл 1% розчину дімедром або 1-2 мл 2,5% розчину дипразина (піпольфену).

Положення обстежуваного може бути різним і визначається в основному станом пацієнта. Вона може бути проведена в положенні сидячи, лежачи на спині, рідше в положення на боці чи на животі. Найбільш зручним положенням для хворого і лікаря виявляєте »положення лежачи. Воно менш утомливо для хворого, запобігає затікання слини в трахею і бронхи, а при наявності чужорідного тіла запобігає його проникнення в глибші відділи нижніх дихальних шляхів. Пряму ларингоскопію проводять з дотриманням правил асептики.

Процедура складається з трьох етапів:

1. просування шпателя до надгортаннику;
2. проведення його через край надгортанника в напрямку до входу в гортань;
3. просування його по задній повершен надгортанника до голосових складок.

Перший етап може бути проведено в три варіантах:

1. при висунутим язиком, який утримується за допомогою марлевої серветки або помічником лікаря, або самим обследующий;
2. при звичайному положенні язика в порожнині рота;
3. при введенні шпателя з боку кута рота.

При першій-ліпшій нагоді прямої ларингоскопії верхню губу відсувають догори. Перший етап завершується отдавліваніі кореня язика донизу н проведенням шпателя до краю надгортанника.

На другому етапі кінець шпателя злегка піднімають, заводять його за край надгортанника і просувають його на 1 см; після цього кінець шпателя опускають вниз, накриваючи надгортанник. При цьому шпатель тисне на верхні різці (це тиск не повинен бути надмірним). Правильність напрямку просування шпателя підтверджується появою в поле тертя ззаду від хрящів відходять від них під кутом белесоватих голосових складок.

При підході до третього етапу голову хворого відхиляють назад ще більше. Язик, якщо його утримували зовні, відпускають. Обследующий підсилює тиск шпателя на корінь язика і надгортанник (див. Третю позицію - напрямок стрілок) і, дотримуючись середньої лінії, має в своєму розпорядженні шпатель прямовисно (при положенні обстежуваного сидячи) по відповідно поздовжньої осі гортані в положенні обстежуваного лежачи). І в тому, а в іншому випадку кінець шпателя направляють по середній частині дихальної щілини. При цьому в полі зору потрапляє спочатку задня стінка гортані, потім переддверно і голосові складки, шлуночки гортані. Для кращого огляду передніх відділів гортані слід кілька віджати корінь язика донизу.

До особливих видів прямої ларингоскопії відноситься так звана підвісна ларингоскопия, запропонована Кілліаном, прикладом якої може служити методика Зейферта. В даний час принцип Зейферта застосовується, коли тиск на корінь язика (головна умова проведення шпателя в гортань) забезпечується противодавлением важеля, що спирається на спеціальну металеву стійку або на груди обстежуваного.

Головною перевагою способу Зейферта є звільнення обох рук лікаря, що особливо важливо при тривалих і складних ендоларінгеально хірургічних втручаннях.

Сучасні зарубіжні ларингоскопи для підвісної і опорної ларингоскопии представляють собою складно влаштовані комплекси, до складу яких входять шпателі різних розмірів і набори різного хірургічного інструментарію, спеціально пристосованого для ендоларінгеально втручання. Ці комплекси забезпечені технічними засобами для інфекційної ШВЛ, инжекционного наркозу і спеціальної відеотехнікою, що дозволяє виробляти хірургічні втручання з використанням операційного мікроскопа та телевізійного екрану.

[10], [11], [12], [13]