Гострий ларингіт (помилковий круп) у дітей

Гострий ларингіт у дітей (синоніми: круп, несправжній круп, стеноз гортані, стенозуючий ларингіт, подскладочний ларингіт, гострий обструктивний ларингіт) через малі розміри гортані швидко поширюється в подскладочное простір, що відрізняється сприятливими умовами для розвитку запально-набрякового процесу через те, що в цій області у дітей молодше 6-7 років знаходиться пухка сполучна тканина, в якій розвиваються набряково-інфільтративні процеси, характерні для подскладочного ларингіту.

Гострий ларингіт і ларинготрахеїт - гостре запалення слизової оболонки гортані і трахеї.

Гострий стенозуючий ларингіт - ларингіт з запальним набряком слизової оболонки і підслизової тканини підзв'язкового області гортані, в результаті чого утворюється звуження просвіту гортані або гортані і трахеї.

До цієї форми захворювання гортані нерідко приєднуються рефлекторні спазми гортані, які проявляються обструкцією дихальних шляхів (стеноз гортані), вельми схожої по своїй клінічній картині з порушенням дихання при дифтерії, звідси - і назва цього стану - помилковий круп. За даними французького дитячого оториноларинголога Мулонге, приблизно в 85-90% випадків порушення дихання при гострих банальних ларингіті у дітей обумовлені подскладочного ларингітом. В.Е.Остапковіч під час епідемії грипу, що лютувала в Росії в 1952 р, повідомляє про 80% подскладочного ларингіту, що виникли у хворих на грип. Подскладочний ларингіт найчастіше виникає у дітей у віці 2-3 років. За даними румунського оториноларинголога Н.Костінеску, в 21% випадків подскладочний ларингіт спостерігався у грудних дітей, 52% - у дітей у віці 1-3 років, 18% - в 3-6-річному віці і 9% - після 6 років.

Гострий ларингіт (помилковий круп) у дітей: код за МКХ 10

• J04 Гострий ларингіт і трахеїт.
• J04.0 Гострий ларингіт.
• J04.4 Гострий ларинготрахеїт.
• J05.0 Гострий обструктивний ларингіт (круп).

[1], [2]

Епідеміологія

Найбільш висока захворюваність гострим ларингітом відзначена у дітей у віці від 6 місяців до 2 років. У цьому віці його спостерігають у 34% дітей з гострим респіраторним захворюванням.

[3], [4]

Причини гострого ларингіту у дітей

Етіологія гострого ларингіту переважно вірусна. Провідну етіологічну роль відіграють віруси парагрипу, в основному 1-го типу, далі йдуть PC-віруси, віруси грипу, в основному типу В, аденовіруси. Рідше бувають віруси простого герпесу і кору. Бактеріальна інфекція відіграє меншу роль в етіології гострого ларингіту, але. Як правило, призводить до більш важкому перебігу. Основний збудник - гемофільна паличка (тип b), але може бути і стафілокок. Стрептокок групи А. Стрептокок. У колишні роки, до обов'язкової вакцинації дитячого населення проти дифтерії, основним збудником була паличка дифтерії, в даний час стала рідкістю.

Подскладочного ларингітом хворіють майже виключно в холодну пору року, в Росії частіше між жовтнем і травнем, нерідко він виникає як ускладнення гострого ринофарингіту, аденоидита, грипу, кору, рідше вітряної віспи, коклюшу та ін. За статистичними даними Ясської оториноларингологической клініки (Румунія), 64% захворювань подскладочного ларингітом доводиться на частку грипу та 6% - на частку кору. Найчастіше подскладочний ларингіт виникає у дітей, які страждають ексудативним діатезом, спазмофілією, авітамінозом (рахіт) і у штучно вигодуваних.

В якості етіологічних факторів виступають вірус грипу, стафілокок, стрептокок, пневмокок. Вірус грипу, за даними В.Е.Остапковіч (1982), служить своєрідним протектором, який складає грунт для активізації і розмноження банальної мікробіоти шляхом провокування капілляріта, ексудації, утворення помилкових плівок. Найбільш важкі форми нодскладочного ларингіту спостерігаються при активізації стафілококової інфекції, при якій найчастіше виникають легеневі ускладнення з високою летальністю (в середині XX ст. Летальність при стафілококової подскладочном ларингіті, ускладненому пневмонією, досягала 50%).

Що викликає гострий ларингіт?

[5], [6], [7], [8], [9]

Симптоми гострого ларингіту у дітей

Гострий ларингіт зазвичай розвивається на 2-3-е добу гострої інфекції верхніх дихальних шляхів і характеризується осиплостью голосу. При гострому Ларін-готрахеіте приєднується дзвінкий «гавкаючий» кашель. У легенях - провідні сухі свистячі хрипи, вислуховуються вони переважно на вдиху. Дитина збуджений.

Гострий стенозуючий ларингіт характеризує тріада симптомів - осиплість голосу, дзвінкий «гавкаючий» кашель і гучне дихання - стридор гортані, який проявляється в основному інспіраторноі задишкою. Крім того, можуть прослуховуватися сухі свистячі хрипи, переважно на вдиху. Дитина проявляє виражену занепокоєння, збуджений. Температурна реакція залежить від реактивності організму дитини і від збудника гострого ларингіту. Так. При парагриппозной етіології і PC-вірусної температурна реакція помірна, при грипозної етіології температура висока. Протягом доби струс задишка і тяжкість обструкції дихальних шляхів варіюють від майже повного зникнення до виражених, але максимально виражені завжди вночі.

Ознаки подскладочного ларингіту в більшості випадків типові і стосуються насамперед дітей, зовнішній вигляд яких перед кризом чи не свідчить про наявність у них будь-якого захворювання або з анамнезу відомо, що у них на даний момент спостерігаються явища риніту або аденоидита. Як вже зазначалося вище, подскладочний ларингіт характеризується приступом помилкового крупа - особливої форми гострого подскладочного ларингіту, яка характеризується періодично наступаючими і більш-менш швидко проходять ознаками гострого стенозу гортані;

Зустрічається переважно у дітей у віці від 2 до 7 років, - який характеризується раптовим початком; виникає частіше вночі, як правило, у здорових до того дітей або страждають ГРЗ. Наступ нападу вночі пояснюється тим, що при горизонтальному положенні посилюється набряк в подскладочном просторі і погіршуються умови відкашлювання слизу. Відомо також, що в нічний час посилюється тонус парасимпатичної нервової системи (блукаючий нерв), що призводить до підвищення секреторної активності слизових залоз верхніх дихальних шляхів, в тому числі гортані, трахеї і бронхів.

При помилковому крупі дитина прокидається вночі з ознаками швидко наростаючого задухи, що супроводжується вираженим порушенням дихання, об'єктивно проявляються ознаками инспираторной задишки - втягнення на вдиху яремної і надключичних ямок, міжреберних проміжків, ціанозом губ і носогубного трикутника, руховим занепокоєнням. В.Г.Ермолаев описав дихальний симптом, характерний тільки для помилкового крупа, що полягає в тому, що між видихом і вдихом існує часовий інтервал. Характерно, що цей симптом не спостерігається при істинному крупі, при якому дихальні цикли слідують безперервно один за одним без інтервалів, а вдих починаєте! Навіть раніше, ніж видих, а саме дихання шумне, стридорозне. Під час нападу помилкового крупа зберігається милозвучність голосу, що свідчить про відсутність ураження голосових складок - ознака, не характерний для дифтерійного ларингіту. Одночасно виникає сухий, хрипкий, гавкаючий кашель.

Кашель є наслідком рефлекторного збудження кашльового центру і виникає як відображення захисного механізму, який перешкоджає скупченню і сприяє відторгненню і виділенню з гортані і нижчих дихальних шляхів продуктів запалення (слизу, опущеного епітелію, корок та ін.). Розрізняють два види кашлю: продуктивний (корисний) і непродуктивний (не корисно). Продуктивний кашель придушувати не слід, якщо ої супроводжується виділенням секрету, запального ексудату, транссудату і потрапили із зовнішнього середовища в дихальні шляхи агентів. У всіх інших випадках його називають непродуктивним, а іноді і завдають додаткове роздратування гортані.

Наявність хрипкого кашлю і дзвінкою речв є майже патогномонічним ознакою подскладочного ларингіту. Зазначені явище можуть тривати від декількох хвилин до 2-3 год; напад завершується виділенням в'язкого мокротиння. На ранок дитина прокидається в звичайному стані. Напад може повторитися в ту ж ніч або в наступну; в частині випадків він не повторюється. Якщо вдається провести непряму ларингоскопію, то можна побачити під нормального вигляду голосовими складками гіперемійовані, набряклі валики; під час ларингоспазму голосові складки на видиху знаходяться в зімкнутому або майже зімкнутому стані, а на вдиху слабо розходяться, при цьому ширина дихальної щілини не перевищує 2 мм. Аналогічна картина постає і при прямій ларингоскопії.

Температурна реакція під час нападу не виражена і дисоціює з частим пульсом. При двох-трьох нападах за ніч виникає велике навантаження на міокард, що може привести до колапсу.

Серед можливих ускладнень найважчими є бронхопневмонія і ларинготрахеобронхіт, при яких прогноз щодо життя дуже серйозний.

Симптоми гострого ларингіту

Класифікація гострого ларингіту

Гострий ларингіт ділять по етіології на вірусний і бактеріальний, по стадії стенозу гортані - на компенсований ларингіт, субкомпенсований, декомпенсований і ларингіт в термінальній стадії. Крім того, за характером перебігу виділяють неускладнений і ускладнений ларингіт, а також рецидивний ларингіт і спадний. Останній буває при дифтерийном ларингіті, коли запальний процес поширюється на слизову оболонку трахеї, бронхів і бронхіол.

[10], [11], [12]

Діагностика гострого ларингіту у дітей

Діагностика захворювання заснована на клінічних даних, при стенозирующем ларингіті - на даних прямої ларингоскопії.

При гострому простому ларингіті необхідності в лабораторному дослідженні немає.

При стенозирующем ларингіті визначають кислотно-лужний стан крові і проводять аналіз периферичної крові.

• Кислотно-лужний стан крові в I стадії буває без виражених змін.
• У II стадії парціальний тиск кисню в крові помірно знижений, парціальний тиск вуглекислоти не змінено.
• У III стадії парціальний тиск кисню знижений, тиск вуглекислоти підвищено, відзначають респіраторний або змішаний ацидоз. Відбувається зниження сатурації кисню.
• У IV, термінальній, стадії відзначають виражений ацидоз. Сатурація кисню різко знижена.

Діагноз встановлюють на підставі описаних вище клінічних ознак і даних прямої ларингоскопії. Диференціюють помилковий круп від рефлекторного ларингоспазму, що виникає у дітей у віці 2-3 років, більш вираженого, але і більш короткого, який не супроводжується запальними явищами, гавкаючим кашлем, але може супроводжуватися загальними судомами і ознаками спазмофілії. Банальний гострий ларингіт, на відміну від помилкового крупа, характеризується певним часовим розвитком явищами дисфонии. Основною небезпекою при виникненні явищ ларингоспазма є пропуск дифтерії гортані, тому у всіх випадках обструктивного ларингіту слід виключити це інфекційне захворювання. Помилковий круп відрізняється від дифтерійного тим, що при останньому стеноз наростає поступово, так само як поступово наростають ознаки днефоііі, досягаючи повної афонії, а в гортані спостерігаються поширюються на всі її відділи характерні дифтерійні нальоти.

При диференціальної діагностики слід також враховувати і можливість наявності у дитини ряду патологічних станів, що можуть проявлятися синдромом спазму гортані (вроджений стридор, пороки розвитку гортані, ураження гортані при вродженому сифілісі, нейротоксикоз при важкій нефропатії, макроглоссия, западання язика, вроджені пухлини гортані, заглотковий абсцес , папіломатоз гортані, пухлина середостіння, аденопатия, гіпертрофії вилочкової залози, астматичний синдром, гостра пневмопатія).

Діагностика гострого ларингіту

[13], [14], [15],

Лікування гострого ларингіту у дітей

Терапія гострого ларингіту спрямована на попередження стенозу гортані, при його виникненні - на відновлення прохідності гортані.

При гострому ларингіті необхідно роз'яснити батькам, що треба створити обстановку, яка виключає негативні емоції, оскільки хвилювання малюка може виявитися додатковим чинником, що сприяє і що підсилює стеноз гортані. Необхідно забезпечити хворому доступ свіжого повітря в приміщення. Де він знаходиться, і зволожити повітря в кімнаті. Корисно поїти хвору дитину теплим лужним питтям (молоко з содою: 1/2 чайної ложки соди на 1 склянку молока, молоко з мінеральною водою «Боржомі»).

У якості першої допомоги напад помилкового крупа можна спробувати ліквідувати альтернативним роздратуванням інших чутливих нервових елементів. Наприклад Г.Л.Назарова (1960) рекомендує натиснути шпателем або чайною ложкою на корінь язика; що виникає блювотний рефлекс зазвичай знімає спазм голосової щілини. Іноді досить полоскотати чимось в носі, щоб викликати чхальний рефлекс.

З інших методів застосовують зігріваючі компреси на область гортані і грудей, гарячі ножні ванни, гірчичники на грудну і межлопаточную область і до області литкових м'язів, банки на спину. Деякі лікарі рекомендують і в наступні кілька ночей будити дитину і давати йому підсолоджене питво, лужну мінеральну воду або фруктовий сік для попередження повторних нападів. У минулому столітті призначали per os іпекакуану і апоморфін в відхаркувальних дозах, при сильному кашлі дітям старшого віку - кодеїн, либексин.

При непродуктивному кашлі застосовують протикашльові засоби. Їх ділять на дві групи: препарати периферійної та центральної дії. При кашлі, обумовленому роздратуванням гортані (гострий катаральний ларингіт, подскладочний ларингіт, несправжній круп і ін.), Використовують лікарські засоби у вигляді сиропів і коржів (дітям раннього віку - у вигляді спеціальних паличок для смоктання, надають пом'якшувальну дію). При кашлі, джерелом якого є подразнення трахеї і нижніх дихальних шляхів, застосовують інгаляції водних лікарських аерозолів і теплові процедури. Як протикашльових препаратів центральної дії використовують морфіноподібні з'єднання (кодеїн, фолкодін, носкапін, декстрометорфан, коделак, Колдрін і ін). І речовини, що відрізняються але будовою від опіатів (либексин, тусупрекс і ін.). Одночасно призначають антигістамінні препарати (блокатори Н1-рецепторів, що володіють седативною і холііолітіческім властивостями), наприклад діфенгідрамін (димедрол), який пригнічує кашель, пригнічуючи збудливість кашльового центру, підсилює ефект інших протикашльових засобів периферичної дії.

При явищах набряку гортані, поряд з антигістамінними препаратами (димедрол, діазолін, супрастин), призначають глюкокортикоїдних препаратів (дексамстазон, дексавен), а також протівоспастіческое і седативні засоби (кальцію хлорид, кальцію глюконат, фенобарбітал та ін.). Дітям старшого віку призначають пульверизації гортані (5% розчином кокаїну гідрохлориду в розведенні 1: 200 в суміші з 3% розчином ефедрину гідрохлориду), а також інсталяції 0,1% розчину адреналіну. Для попередження подскладочного запалення в перші дні призначають антибіотики в суміші з гідрокортизоном (500 000-1 000 000 ОД пеніциліну + 150-200 мг кортизону щодня).

Як лікується гострий ларингіт (помилковий круп)?

Який прогноз має гострий ларингіт у дитини?

Прогноз при гострому ларингіті, ларинготрахеите сприятливий. При стенозирующем ларингіті також сприятливий при рано почате лікування. При пізно почате лікування, особливо в термінальній стадії, можливий летальний результат.