Епіглотит

Гострий епіглотит – захворювання гортані, спричинене Haemophilus influenzae типу b, що призводить до гострої дихальної недостатності (гострої дихальної недостатності обструктивного типу); швидко прогресуюче запалення надгортанника та навколишніх тканин гортаноглотки, що характеризується наростаючими симптомами утрудненого дихання в результаті набряку надгортанника та черпаково-надгортанкових складок.

Епідеміологія

Джерелом і резервуаром інфекції є людина. Захворювання передається повітряно-крапельним шляхом. Збудник виділяється з носоглотки у 80% здорових людей. Здорове носійство може тривати від кількох днів до кількох місяців. Найчастіше хворіють діти віком від шести місяців до 4 років, рідше новонароджені, діти старшого віку та дорослі. Частота носійства гемофільної палички типу В серед дітей у Росії в звичайний час становить не більше 5%, під час епідемії вона різко зростає.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини епіглотиту

Основним збудником епіглотиту у дітей (до 90%) є Haemophilus influenzae (тип B). Окрім Haemophilus influenzae, виявлені такі збудники (при них захворювання протікає в легшій формі): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (паличка Пфайффера). Останній належить до роду Haemophilus, який об'єднує 16 видів бактерій, 8 з яких є патогенними для людини. Найбільш небезпечними є Haemophilus influenzae, яка викликає ураження дихальних шляхів, шкіри, очей, надгортанника, ендокардит, менінгіт, артрит, та Haemophilus ducteyi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку гострого епіглотиту у дітей:

• вік від 6 місяців до 4 років,
• чоловіча стать (хлопчики хворіють у 1,5-2 рази частіше за дівчаток),
• попередня алергізація,
• перинатальна енцефалопатія,
• профілактичні щеплення, що збігаються за часом з початком захворювання,
• супутній лімфогранулематоз (та пов'язана з ним хіміотерапія), серповидноклітинна анемія, агаммаглобулінемія,
• стан після спленектомії.

Діти віком від 2 до 12 років хворіють частіше, а дорослі — рідше.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми епіглотиту

Гострий епіглотит часто починається з респіраторної інфекції, незначного болю в горлі, порушень фонації, утрудненого ковтання та лихоманки. Симптоми гострого епіглотиту можуть швидко прогресувати до повної обструкції гортані, яка розвивається протягом 4-6 годин з моменту початку. У цьому випадку дитина знаходиться в положенні сидячи з висунутим вперед підборіддям; шийний відділ хребта максимально розгинається; язик висовується з ротової порожнини; рясне слиновиділення. Кашель виникає рідко.

Характерними ознаками є раптове підвищення температури, сильний біль у горлі, швидко прогресуюча обструкція дихальних шляхів та підвищене слиновиділення. Виражені акроціаноз, пітливість, блідість шкіри з сірим відтінком. Дитина перебуває у вимушеному напівсидячому положенні. Голова в характерному «шморгаючому» положенні, «хапаючи» повітря ротом. Дихання стенотичне, задіяні всі допоміжні м’язи, голос хрипкий, кашель рідкісний, досить звучний, але сухий і непродуктивний. Дитина не може ковтати. При спробі покласти дитину на спину посилюється дихальна недостатність. Можливе блювання, в тому числі «кавовою гущею». Тони серця приглушені, тахікардія, пульс слабкий. При огляді глотка гіперемована, наповнена великою кількістю густого та в’язкого слизу та слини, зрідка можна побачити збільшений вишнево-червоний надгортанник.

Тривога змінюється різким наростанням ціанозу, розвивається гіпоксична кома з летальним результатом.

Прояв захворювання та тяжка обструкція дихальних шляхів є ознаками епіглотиту.

[ 15 ]

Форми

Розрізняють набрякову, інфільтративну та абсцедуючу форми гострого епіглотиту. Інфільтративна та абсцедуюча форми можуть призвести до розвитку сепсису. На тлі септичного стану часто розвивається гемофільний менінгіт. У міру стихання симптомів гострого епіглотиту на перший план виходять стеноз гортані та підголосового простору, гнійний ларинготрахеобронхіт.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика епіглотиту

Діагностика гострого епіглотиту у дітей ґрунтується на даних анамнезу, клінічній картині захворювання, візуалізації надгортанника, етіологічному діагнозі гемокультур та мазка з ротоглотки.

При вдиху та видиху чути звуки з переважанням низьких тонів. Виражений стридор, ретракція в ділянці над та під грудиною з ознаками ціанозу свідчать про загрозу повної обструкції дихальних шляхів.

При огляді глотки: темно-вишневий інфільтрат кореня язика, набряклий та запалений надгортанник.

Ларингоскопія: набряклі черпакоподібні хрящі, запалені надгортанкові структури навколишніх тканин. У деяких випадках дослідження може викликати у дитини ларингоспазм, що потребує негайного втручання. Діагноз встановлюється шляхом безпосереднього огляду глотки та гортані.

Рентгенографію проводять лише у випадках сумнівного діагнозу та за умови супроводу дитини лікарем, який знає методику інтубації. Діагностичні ознаки – тінь надгортанника зі збільшеним об’ємом набряклих м’яких тканин, округлий та потовщений край черпаково-надгортанкових складок.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з такими захворюваннями:

• гострий стенозуючий ларинготрахеїт (синдром хибного крупа),
• ретрофарингеальний абсцес,
• абсцес кореня язика,
• Бакалавр,
• термічні та хімічні ураження слизової оболонки ротоглотки,
• стороннє тіло гортані,
• підголосова гемангіома,
• папіломатозу гортані,
• множинні пухлини м’яких тканин ротоглотки,
• бронхіоліт,
• кашлюк.

Лікування епіглотиту

Діти з епіглотитом потребують екстреної госпіталізації. Транспортування здійснюється тільки в положенні сидячи. За необхідності проводиться інтубація трахеї. Амоксицилін/клавуланат [40 мг/(кг х добу) | або цефтриаксон |100-200 мг/(кг х добу)| вводять парентерально. Крайнім заходом є трахеостомія.

Основні напрямки лікування гострого епіглотиту:

• підтримка прохідності верхніх дихальних шляхів,
• раціональна антибіотикотерапія,
• інфузійна терапія,
• імунокорегуюча терапія.

Необхідно наголосити на небезпеці інгаляцій теплими зволоженими сумішами. Показаннями до госпіталізації пацієнта у відділення інтенсивної терапії є наростаюча тривожність, прогресування задишки, неконтрольована гіпертермія, гіперкапнія. Спроба інтубації трахеї лікарями швидкої допомоги може закінчитися летально, тому необхідно доставити пацієнта до найближчого відділення дитячої інтенсивної терапії. Однак проблеми з інтубацією трахеї можливі і у відділенні інтенсивної терапії. Необхідно бути готовим до накладення мікротрахеостомії для високочастотної вентиляції легень.

Небезпечно розміщувати пацієнта в горизонтальному положенні, оскільки це може призвести до обструкції дихальних шляхів запалим надгортанником. Інтубацію трахеї слід проводити в напівсидячому положенні. Певну небезпеку становить використання інгаляційних анестетиків, особливо галотану, для анестезії. Більш раціональними є інгаляція севофлурану та швидкий доступ до периферичної вени. Для седації використовують мідазолам у дозі 0,3-0,5 мг/кг та натрію оксибутират у дозі 100 мг/кг.

Пункцію центральної вени проводять після відновлення прохідності дихальних шляхів.

Антибактеріальна терапія

Використовують цефалоспорини другого покоління цефуроксим 150 мг/(кг х добу), цефалоспорини третього покоління - цефотаксим 150 мг/(кг х добу), цефтріаксон 100 мг/(кг х добу), цефтазидим 100 мг/(кг х добу) у поєднанні з аміноглікозидами нітроміцином 7,5 мг/(кг х добу). Використовують карбапенеми - меропенем (меронем) 60 мг/(кг х добу) у три прийоми. Тривалість курсу антибактеріальної терапії становить не менше 7-10 днів для забезпечення надходження рідини в судинне русло та достатньої кількості калорій та пластичних речовин у пацієнтів.

У міру покращення газообміну в легенях та стабілізації загального стану пацієнта, акцент терапії слід змістити на задоволення енергетичних та пластичних потреб за допомогою парентерального харчування або змішаного (парентерально-ентеральне харчування).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Імунокорективна терапія

• нормальний людський імуноглобулін для внутрішньовенного введення до 1 г/кг протягом 3 днів,
• пентаглобін 5 мл/кг одноразово.

При лікуванні позалікарняної пневмонії слід враховувати диференційований підхід до вибору антибіотиків, враховуючи вік, тяжкість стану та наявність супутніх захворювань. При виборі антибіотика для пацієнта з внутрішньолікарняною пневмонією враховують характер мікрофлори відділення (відділення загального профілю або реанімації), використання штучної вентиляції легень та час розвитку вентиляторної пневмонії.

Незалікарняна пневмонія

Препарати вибору

• амоксицилін + клавуланова кислота або ампіцилін + сульбактам у комбінації з макролідами (для легких випадків),
• цефалоспорини III-IV покоління + макроліди внутрішньовенно + рифампіцин (у важких випадках)

Альтернативні препарати

• внутрішньовенні фторхінолони, карбапенеми

Нозокоміальна пневмонія

Препарати вибору

• Амоксицилін + клавуланова кислота, ампіцилін + сульбактам,
• Цефалоспорини II-III покоління

Альтернативні препарати

• фторхінолони, цефепім + аміноглікозиди, ванкоміцин.

Антиоксидантна терапія (аскорбінова кислота, вітамін Е)

[ 25 ], [ 26 ]

Лікування ускладнень

При некардіогенній тромбоемболії легеневої артерії застосовують штучну вентиляцію легень, піногасники (етиловий спирт), внутрішньовенне введення салуретиків, еуфіліну.

При піопневмотораксі встановлюють плевральний дренаж. При міокардіодистрофії призначають препарати з кардіотропною дією – добутамін 10-20 мкг/(кг х хв), дофамін 5-20 мкг/(кг х хв).