Мікроскопічний аналіз харкотиння

Мікроскопічне дослідження нативних і фіксованих забарвлених препаратів мокротиння дозволяє детально вивчити її клітинний склад, і певною мірою відображає характер патологічного процесу в легенях і бронхах, його активність, виявити різні волокнисті і кристалічні утворення, також мають важливе діагностичне значення, і, нарешті, орієнтовно оцінити стан мікробної флори дихальних шляхів (бактеріоскопія).

При мікроскопії використовують нативні і пофарбовані препарати мокротиння. Для вивчення мікробної флори (бактеріоскопії) мазки мокротиння зазвичай фарбують за Романовським-Гімзою, по Граму, а для виявлення мікобактерій туберкульозу але Цілем-Нільсеном.

Клітинні елементи і еластичні волокна

З клітинних елементів, які можна виявити в мокроті хворих на пневмонію, діагностичне значення мають епітеліальні клітини, альвеолярні макрофаги, лейкоцити і еритроцити.

Епітеліальні клітини. Плоский епітелій з порожнини рота, носоглотки, голосових складок і надгортанника діагностичного значення не має, хоча виявлення великої кількості клітин плоского епітелію, як правило, свідчить про низьку якість зразка мокротиння, доставленого в лабораторію і містить значну домішку слини.

У хворих пневмоніями мокрота вважається придатною до дослідження, якщо при мікроскопії з малим збільшенням кількість епітеліальних клітин не перевищує 10 в полі зору. Більша кількість епітеліальних клітин вказує на неприпустиме переважання в біологічному зразку вмісту ротоглотки.

Альвеолярнімакрофаги, які в незначній кількості також можна виявити в будь-який мокроті, являють собою великі клітини ретікулогістіоцітарной походження з ексцентрично розташованим великим ядром і рясними включеннями в цитоплазмі. Ці включення можуть складатися з поглинених макрофагами найдрібніших частинок пилу (пилові клітини), лейкоцитів і т.п. Кількість альвеолярнихмакрофагів збільшується при запальних процесах в легеневій паренхімі і дихальних шляхах, в тому числі при пневмоніях.

Клітини циліндричного миготливого епітелію вистилають слизову оболонку гортані, трахеї і бронхів. Вони мають вигляд подовжених клітин, розширених з одного кінця, де розташоване ядро і вії. Клітини циліндричного миготливого епітелію виявляються в будь-який мокроті, однак їх збільшення свідчить про пошкодження слизової бронхів і трахеї (гострий і хронічний бронхіт, бронхоектази, трахеїт, ларингіт).

Лейкоцити в невеликій кількості (2-5 в полі зору) виявляються в будь-який мокроті. При запаленні тканини легені або слизової бронхів і трахеї, особливо при гнійних процесах (гангрена, абсцес легені, бронхоектази) їх кількість значно збільшується.

При фарбуванні препаратів мокротиння за Романовським-Гімзою вдається диференціювати окремі лейкоцити, що має іноді важливе діагностичне значення. Так, при вираженому запаленні легеневої тканини або слизової бронхів збільшується як загальне число нейтрофільних лейкоцитів, так і кількість їх дегенеративних форм з фрагментацією ядер і руйнуванням цитоплазми.

Збільшення числа дегенеративних форм лейкоцитів є найважливішою ознакою активності запального процесу і більш тяжкого перебігу захворювання.

Еритроцити. Поодинокі еритроцити можна виявити практично і будь-який мокроті. Значна їх збільшення спостерігається при порушенні судинної проникності у хворих пневмоніями, при руйнуванні тканини легкого або бронхів, застої в малому колі кровообігу, інфаркті легкого і т.д. У великій кількості еритроцити в мокроті виявляються при кровохаркання будь-якого генезу.

Еластичні волокна. Слід згадати також ще про один елемент мокротиння пластичних волокнах, які з'являються в мокроті при деструкції легеневої тканини (абсцес легені, туберкульоз, розпадається рак легені та ін.). Еластичні волокна представлені в мокроті у вигляді тонких двоконтурних, звивистих ниток з дихотомічний поділом на кінцях. Поява еластичних волокон в мокроті у хворих з тяжким перебігом пневмонії свідчить про виникнення одного з ускладнень захворювання - абсцедировании тканини легені. У ряді випадків при формуванні абсцесу легкого еластичні волокна в мокроті можна виявити навіть дещо раніше, ніж відповідні рентгенологічні зміни.

Нерідко при крупозної пневмонії, туберкульозі, актиномікоз, фибринозном бронхіті в препаратах харкотиння можна виявити тонкі волокна фібрину.

Ознаками активного запального процесу в легенях є:

1. характер мокротиння (слизисто-гнійна або гнійна);
2. збільшення кількості нейтрофілів в мокроті, в тому числі їх дегенеративних форм;
3. збільшення кількості альвеолярних макрофагів (від одиничних скупчень з декількох клітин в полі зору і більше);

Поява в мокроті еластичних волокон свідчить про деструкцію легеневої тканини і формуванні абсцесу легкого.

Остаточні висновки про наявність і ступінь активності запалення і деструкції легеневої тканини формуються тільки при їх зіставленні з клінічною картиною захворювання і результатами інших лабораторних та інструментальних методів дослідження.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Мікробна флора

Мікроскопія мазків мокротиння, пофарбованих по Граму, і вивчення мікробної флори (бактеріоскопія) у частини хворих на пневмонію дозволяє орієнтовно встановити найбільш ймовірного збудника легеневої інфекції. Цей простий метод експрес-діагностики збудника недостатньо точним і повинен використовуватися тільки в комплексі з іншими (мікробіологічними, імунологічними) методами дослідження мокротиння. Іммерсійна мікроскопія забарвлених мазків мокротиння іноді буває досить корисною для екстреного підбору і призначення адекватної антибактеріальної терапії. Правда, слід мати на увазі можливість обсіменіння бронхіального вмісту мікрофлорою верхніх дихальних шляхів і ротової порожнини, особливо при неправильному зборі мокротиння.

Тому мокроту вважають придатною для подальшого дослідження (бактеріоскопії та мікробіологічного дослідження) тільки в тому випадку, якщо вона задовольняє таким умовам:

• при фарбуванні по Граму в мокроті виявляється велика кількість нейтрофілів (більше 25 в полі зору при малому збільшенні мікроскопа);
• кількість епітеліальних клітин, більше характерних для вмісту ротоглотки, не перевищує 10;
• в препараті є переважання мікроорганізмів одного морфологічного типу.

При фарбуванні за Грамом в мазку мокротиння іноді можна досить добре ідентифікувати грампозитивні пневмококи, стрептококи, стафілококи і групу грамнегативнихбактерій - клебсиеллу, паличку Пфейффера, кишкову паличку та ін. При цьому грампозитивні бактерії набувають синій колір, а грамнегативні - червоний.

Бактеріальні збудники пневмоній

Грампозитивні	Грам
Пневмококки Streptococcus pneumoniae. Стрептококи Стрептококкі піогени, Streptococcus viridans. Стафілококи: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus.	Клебсиеллы  (Klebsiella pneumoniae) Гемофільна паличка (Пфейфера) Haemophilius influenzae Синьогнійна паличка  (Pseudomonas aeruginosa) Легіонелпа {Legionella Pneumophilia) Кишкова паличка (Escherichia coli)

Попередня бактериоскопия мокротиння є найбільш простим способом верифікації збудника пневмонії та має певне значення для вибору оптимальної терапії антибіотиками. Наприклад, при виявленні в мазках, пофарбованих по Граму, громположітельних диплококков (пневмококів) або стафілококів замість антибіотиків широкого спектру дії, що збільшують ризик селекції і поширення аітібіотікорезістентних мікроорганізмів, можливе призначення цілеспрямованої терапії, активної щодо пневмококів або стафілококів. В інших випадках виявлення переважної в мазках грамнегативної флори може вказувати па те, що збудником пневмонії єграмнегативні ентеробактерії (клебсиелла, кишкова паличка і т.п.), що вимагає призначення відповідної цілеспрямованої терапії.

Правда, орієнтовний висновок про ймовірне збудника легеневої інфекції при мікроскопії можна зробити тільки па підставі значного збільшення бактерій в мокроті, в концентрації 10 ⁶ - 10 ⁷  м.к. / мл і більше (Л.Л. Вишнякова). Низькі концентрації мікроорганізмів (<10 ³  м.к. / мл) характерні для супутньої мікрофлори. Якщо концентрація мікробних тіл коливається від 10 ⁴  до 10 ⁶  м.к. / мл, це не виключає етіологічну роль даного мікроорганізму у виникненні легеневої інфекції, але і не доводить її.

Слід також пам'ятати, що «атипові» внутрішньоклітинні збудники (мікоплазма,  легионелла, хламідії, рикетсії) не фарбується по граму. У цих випадках підозра на наявність «атипової» інфекції може виникнути, якщо в мазках мокротиння виявляють дисоціацію між великою кількістю нейтрофілів і надзвичайно малою кількістю мікробних клітин.

На жаль, метод бактеріоскопії і цілому відрізняється досить низькою чутливістю і специфічністю. Hе предсказательная цінність навіть у відношенні добре візуалізуються пневмококів ледве сягає 50%. Це означає, що в половині випадків метод дає хибнопозитивні результати. Це пов'язано з кількома причинами, однією з яких є те, що близько 1/3 хворих до госпіталізації вже отримували антибіотики, що істотно знижує результативність бактеріоскопії мокротиння. Крім того, навіть у разі позитивних результатів дослідження, які вказують на досить високу концентрацію в мазку «типових» бактеріальних збудників (наприклад, пневмококів), не можна повністю виключити наявність ко-інфекції «атиповими» внутрішньоклітинними збудниками (мікоплазмою, хламідіями, легіонелли).

Метод бактеріоскопії мазків мокротиння, пофарбованих по Граму, в окремих випадках допомагає верифікувати збудника пневмонії, хоча в цілому відрізняється досить низькою предсказательной цінністю. «Атипові» внутрішньоклітинні збудники (мікоплазма, легионелла, хламідії, рикетсії) взагалі не верифікуються методом бактеріоскопії, тому що не забарвлюються по граму.

Слід згадати про можливість мікроскопічної діагностики у хворих пневмоніями грибкового ураження легень. Найбільш актуальним для хворих, які отримують тривале лікування антибіотиками широкого спектра дії, є виявлення при мікроскопії нативних або забарвлених препаратів мокротиння Candida albicans у вигляді дріжджоподібних клітин і гіллястого міцелію. Вони свідчать про зміну мікрофлори трахеобронхіального вмісту, що виникає під впливом лікування антибіотиками, що вимагає суттєвої корекції терапії.

У деяких випадках у хворих пневмоніями виникає необхідність диференціювати наявне ураження легень з туберкульозом. З цією метою використовують забарвлення мазка мокротиння за Цілем-Нільсеном, що в окремих випадках дозволяє ідентифікувати мікобактерії туберкульозу, хоча негативний результат такого дослідження не означає відсутності у хворого туберкульозу. При фарбуванні мокротиння за Цілем-Нільсеном мікобактерії туберкульозу фарбуються в червоний колір, а всі інші елементи мокротиння - в синій. Туберкульозні мікобактерії мають вигляд багнистих, прямих або злегка вигнутих паличок різної довжини з окремими стовщеннями. Вони розташовуються в препараті групами або поодинці. Діагностичне значення має виявлення в препараті навіть одиничних мікобактерій туберкульозу.

Для підвищення ефективності мікроскопічного виявлення мікобактерій туберкульозу використовують ряд додаткових методів. Найбільш поширеним з них є так званий метод флотації, при якому гомогенізований мокроту збовтують з толуолом, ксилолом або бензином, краплі яких, спливаючи, захоплюють мікобактерії. Після відстоювання мокротиння верхній шар піпеткою наносять на предметне скло. Потім препарат фіксують і забарвлюють за Цілем-Нільсеном. Існують і інші методи накопичення (електрофорез) і мікроскопії бактерій туберкульозу (люмінесцентна мікроскопія).

Мікроскопічне дослідження (аналіз) мокротиння дозволяє виявити слиз, клітинні елементи, волокнисті і кристалічні утворення, гриби, бактерії і паразити.

клітини

• Альвеолярнімакрофаги - клітини ретікулогістіоцітарной походження. Велика кількість макрофагів в мокроті виявляють при хронічних процесах і на стадії розв'язання гострих процесів в бронхолегеневої системі. Альвеолярнімакрофаги, що містять гемосидерин ( «клітини серцевих вад»), виявляють при інфаркті легкого, крововиливах, застої в малому колі кровообігу. Макрофаги з ліпідними краплями - ознака обструктивного процесу в бронхах і бронхіолах.
• Ксантомні клітини (жирові макрофаги) виявляють при абсцесі, актиномикозе, ехінококозі легень.
• Клітини циліндричного миготливого епітелію - клітини слизової оболонки гортані, трахеї і бронхів; їх виявляють при бронхітах, трахеїтах, бронхіальній астмі, злоякісних новоутвореннях легенів.
• Плоский епітелій виявляють при попаданні в мокроту слини, він не має діагностичного значення.
• Лейкоцити в тій або іншій кількості присутні в будь-який мокроті. Велика кількість нейтрофілів виявляють в слизисто-гнійної і гнійної мокроті. Еозинофілами багата мокрота при бронхіальній астмі, еозинофільної пневмонії, глистових ураженнях легень, інфаркті легені. Еозинофіли можуть з'явитися в мокроті при туберкульозі і раку легені. Лімфоцити у великій кількості виявляють при кашлюку і, рідше, при туберкульозі.
• Еритроцити. Виявлення одиничних еритроцитів в мокроті діагностичного значення не має. При наявності свіжої крові в мокроті визначають незмінені еритроцити, якщо ж з мокротою відходить кров, яка перебувала в дихальних шляхах протягом тривалого часу, виявляють вилужені еритроцити.
• Клітини злоякісних пухлин виявляють при злоякісних новоутвореннях.

волокна

• Еластичні волокна з'являються при розпаді тканини легені, який супроводжується руйнуванням епітеліального шару і звільненням еластичних волокон; їх виявляють при туберкульозі, абсцесі, ехінококозі, новоутвореннях в легенях.
• Коралоподібні волокна виявляють при хронічних захворюваннях легенів, таких як кавернозний туберкульоз.
• Обизвествлённие еластичні волокна - еластичні волокна, просочені солями кальцію. Виявлення їх у мокроті характерно для розпаду туберкульозного петрификатов.

Спіралі, кристали

• Спіралі Куршмана утворюються при спастичному стані бронхів і наявності в них слизу. Під час кашльового поштовху в'язка слиз викидається в просвіт більшого бронха, закручуючись спіраллю. Спіралі Куршмана з'являються при бронхіальній астмі, бронхітах, пухлинах легень, здавлюють бронхи.
• Кристали Шарко-Лейдена - продукти розпаду еозинофілів. Зазвичай з'являються в мокроті, що містить еозинофіли; характерні для бронхіальної астми, алергічних станів, еозинофільних інфільтратів в легенях, легеневої двуустки.
• Кристали холестерину з'являються при абсцесі, ехінококозі легкого, новоутвореннях в легенях.
• Кристали гематоидина характерні для абсцесу і гангрени легені.
• Друзи актиномицета виявляють при актиномикозе легких.
• Елементи ехінокока з'являються при ехінококозі легень.
• Пробки Дітріха - грудочки жовтувато-сірого кольору, що мають неприємний запах. Складаються з детриту, бактерій, жирних кислот, крапельок жиру. Вони характерні для абсцесу легкого і бронхоектатичної хвороби.
• Тетрада Ерліха складається з чотирьох елементів: обизвествлённого детриту, обизвествлённих еластичних волокон, кристалів холестерину і мікобактерій туберкульозу. З'являється при розпаді обизвествлённого первинного туберкульозного вогнища.

Міцелій і почкующиеся клітини грибів з'являються при грибкових ураженнях бронхолегеневої системи.

Пневмоцисти з'являються при пневмоцистної пневмонії.

Сферул грибів виявляють при кокцидіоїдомікозі легких.

Личинки аскарид виявляють при аскаридозі.

Личинки кишкової угріци виявляються при стронгілоідозі.

Яйця легеневої двуустки виявляються при парагонімоз.

Елементи, які виявляються в мокроті при бронхіальній астмі. При бронхіальній астмі зазвичай відділяється мала кількість слизової, в'язкої мокроти. Макроскопічно можна побачити спіралі Куршмана. При мікроскопічному дослідженні характерна наявність еозинофілів, циліндричного епітелію, зустрічаються кристали Шарко-Лейдена.