Пункція плевральної порожнини

Плевральна пункція – це процедура, під час якої проколюють плевральну порожнину з метою проведення діагностики або проведення терапевтичної маніпуляції, яка може врятувати життя людини. Найчастіше її використовують, якщо у людини накопичилася плевральна рідина або випіт. Плевральна пункція часто потрібна при набряках, ранах, сильному запаленні, набряках серця.

Мета плевральної пункції

Все залежить від мети, яку переслідує лікар, проводячи процедуру. Під час діагностики досліджуються нутрощі, беруться рідкі середовища для подальшого аналізу. Це дає можливість повноцінно вивчити патологію, провести додаткові лабораторні та інструментальні дослідження. Якщо лікар підозрює злоякісне новоутворення, проводиться біопсія, під час якої збирається біологічний матеріал з метою подальшого гістологічного дослідження. Лікувальна пункція використовується, якщо є потреба надати терапевтичний вплив на людину, наприклад, введення медичних препаратів, видалення повітря. Ефективність терапії різко зростає, оскільки при цьому методі ліки вводяться безпосередньо в запалену ділянку, що підвищує точність і біодоступність будь-якого засобу, збільшується швидкість дії, значно зменшується потреба та дозування.

Показання

Основним показанням є скупчення рідкого ексудату в плевральній порожнині. Діагноз ставиться на основі даних ультразвукового дослідження, перкусії тарентгенографії.

Обов'язкове його проведення у випадках плеврального запалення, внутрішньоплевральної кровотечі та сильного набряку. Іноді необхідність у його проведенні виникає, коли випіт з'являється на тлі серцевої недостатності.

Плевральна пункція при пневмотораксі

Якщо у людини розвинувся пневмоторакс, необхідно негайно провести пункцію. Вона виконується за стандартною методикою, без будь-яких відмінностей чи обмежень. Єдиним винятком є те, що рідина та повітря відкачуються з порожнини за допомогою спеціального шприца або плевроаспіратора.

Іноді виникає потреба виконати лише дренаж повітря. Наприклад, у випадку клапанного пневмотораксу, коли людина вдихає, повітря безперервно потрапляє в плевральну порожнину. Зворотний дренаж не передбачений, тому після проведення операції трубку не перетискають. Пацієнта необхідно госпіталізувати.

[ 1 ]

Плевральна пункція при гідротораксі

Гідроторакс – це серйозний стан, при якому в плевральній порожнині накопичується плевральна рідина. Це може бути як транссудат, так і ексудат. Також можуть накопичуватися інші патологічні рідини, включаючи кров. Рідина може накопичуватися, якщо людина отримала травму або під час інтенсивного запального процесу. Іноді пухлина може стимулювати надмірне вироблення рідини. Доцільно піддати відкачану рідину гістологічному та бактеріологічному аналізу, щоб оцінити її склад та основні параметри. Це важлива діагностична процедура, яка дозволяє чітко продумати тактику та стратегію подальшого лікування. Після видалення рідини плевральну порожнину необхідно ретельно промити. Для забезпечення терапевтичного ефекту вводяться необхідні препарати та антисептики.

Плевральна пункція при плевриті

Це необхідна, часто навіть термінова процедура, особливо коли обсяг запалення величезний. Обов'язково її виконувати при появі сильної задишки. Якщо серединна тінь на рентгенограмі зміщується, також необхідно виконати пункцію. В екстреному випадку попереднього огляду не потрібно, і практично немає підготовки. Головна мета процедури – зменшення кількості рідини.

Плевральна пункція при ексудативному плевриті

Ексудативний плеврит – це вид запалення, що супроводжується інтенсивним накопиченням рідини. Під час операції використовуються спеціальні інструменти для відсмоктування вмісту та промивання порожнини антисептичними розчинами. Також вводяться спеціальні ліки. Процедура проводиться в положенні пацієнта сидячи. Якщо пацієнт погано себе почуває або перебуває у важкому стані, його бажано укласти на здоровий бік. Операційний стіл трохи опускають з боку голови, що допомагає запобігти розвитку повітряної емболії.

Показання до плевральної пункції при хронічній серцевій недостатності

Пацієнти, які страждають на різні патології серця та судинної системи, мають ризик розвитку плеврального випоту. Операція може бути проведена терміново або в плановому порядку. Під час планової пункції проводиться попередня підготовка, яка включає електрокардіограму та інші дослідження серця та судин, що дозволяє підготувати організм та уникнути багатьох ускладнень, таких як гемоторакс, гідроторакс. Маніпуляції для людини із серцевою недостатністю обов'язково проводяться, якщо виникає біль під час глибокого вдиху та видиху, сильний кашель, відчуття розпирання та печіння. Поява частого рефлекторного кашлю та асиметричного зміщення грудної клітки, дихальна недостатність та зміщення середостіння є ознакою того, що у людини розвивається плевральна рідина, і потрібні термінові заходи. Розвиток сильного набряку та закладеності, емпієми, вимагає термінового видалення рідини. Проводиться місцеве введення препаратів.

Підготовка

Психологічна підготовка до процедури має першочергове значення. Це відповідальність медсестри. Вона повинна пояснити суть, налаштувати його на позитивний результат і підтримувати довіру до нього.

Важливо бути добрим і приємним до пацієнта, виявляти повагу, звертаючись до нього на ім'я та по батькові. Якщо людина знає суть процедури, має приблизне уявлення про те, як і в якій послідовності вона відбуватиметься, перенести її буде набагато легше. Незнання завжди викликає більше страху та паніки. Пацієнт повинен розуміти, які результати планує отримати лікар і для чого насправді потрібна процедура. Пацієнт повинен пройти попередні обстеження, термометрію.

Обов’язковим етапом є премедикація, під час якої пацієнта готують до анестезії. Проводиться консультація з анестезіологом. Він оглядає пацієнта, проводить необхідні лабораторні дослідження, а потім підбирає відповідні ліки.

Методи плевральних пункцій

Існує багато різних методів видалення плевральної рідини з порожнини. Кожен з них має свої переваги та недоліки. Найпоширенішим методом є торакоцентез, який використовується переважно при тяжкому преуриті, пневмотораксі та скупченні крові в самій порожнині. Також використовується дренування порожнини, метод Бюлау. Також проводиться активне дренування за допомогою гумової груші, проточно-аспіраційне дренування.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Діагностична плевральна пункція

Він знайшов широке застосування в різних галузях медицини: його використовують ревматологи, травматологи, пульмонологи. Онкологи також змушені досить часто використовувати цю процедуру. Вона проводиться для своєчасного виявлення патології, а також забору біологічного матеріалу для подальшого дослідження. Збирається рідина та проводиться біопсія, під час якої береться шматочок тканини для подальшого гістологічного дослідження. Рідина може бути транссудативною, що не викликає патології, ексудативною, що викликає запальний процес. Для цього досліджується щільність отриманих біологічних зразків та інші параметри. Після вилучення біоматеріалу його піддають подальшому біохімічному аналізу. При підозрі на інфекційний процес проводиться бактеріологічний, вірусологічний аналіз. При підозрі на розвиток онкологічного процесу проводиться гістологічне дослідження.

Діагностичні дослідження проводяться досить часто, оскільки вони характеризуються високою інформативністю. За необхідності досліджується внутрішньопорожнинна кров, лімфа, гній, повітря. Якщо є кровотеча або підозра на її виникнення, також проводиться тест (береться зразок, ведеться його спостереження). Це значно спрощує життя при важких ураженнях плеври, часто рятуючи життя пацієнта. Часто спочатку проводиться діагностична пункція, яка при виявленні патології перетворюється на лікувальну маніпуляцію.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Пункція та катетеризація плевральної порожнини

Його проводять при гнійно-запальних процесах для усунення ексудату, транссудату, крові та повітря.

Набори для плевральної пункції

В аптеках продаються готові набори, які містять все необхідне для проведення пункції. Основою набору є шприц та голки. Об’єм шприців та діаметр голок різняться, тому потрібно чітко знати, що саме потрібно для проведення процедури. Набір також оснащений спеціальними затискачами, які використовуються для запобігання потраплянню повітря в плевру. Кожен набір включає 2 пробірки для збору біоматеріалу, лоток з набором необхідних інструментів. Зазвичай вони представлені пінцетом, тампонами, ватними паличками. Набори також включають найпростіші препарати для обробки шкіри та надання першої медичної допомоги.

Плеврофікс

До нього входять шприц, голки різного діаметра, затискачі, пробірки для збору біологічного матеріалу, пінцет, тампони та ватні палички.

Одноразовий набір для плевральної пункції

Набір призначений для проведення торакоцентезу та пункцій. Використовуються переважно при появі рідини в плевральній порожнині та розвитку гнійних патологій. Набір представлений лотком з інструментами, шприцами та голками для пункції. Іноді набори укомплектовані розчином новокаїну для знеболення, спиртом та різними медичними матеріалами.

Інструменти для плевральної пункції

Сьогодні фармацевтична промисловість випускає багато наборів, що включають усі необхідні для процедури інструменти, а також деякі медичні матеріали та препарати. Перевагою таких наборів є те, що вони одноразові, що значно знижує ризик зараження.

Голка для плевральної пункції

Діаметр голки зазвичай сильно варіюється. Вони призначені для з'єднання зі шприцом. З'єднання здійснюється через гумові трубки. Набори призначені для одноразового використання.

Техніка плевральної пункції

Перш за все, необхідно надати пацієнту зручне положення. Лікар може попросити пацієнта підняти руку, що дозволить розширити міжреберний проміжок. Якщо стан пацієнта важкий, процедура проводиться в положенні лежачи.

Алгоритм проведення плевральної пункції

У процедурі бере участь не лише лікар, а й медсестра, оскільки пацієнту потрібна підтримка та спеціальна підготовка до процедури. Лікарю також потрібна допомога, оскільки одній людині виконати таку процедуру практично неможливо. Першим обов'язковим кроком є дезінфекція ділянки, яка буде проколюватися. Для цього використовуються різні антисептики. У цьому випадку найкраще зарекомендував себе звичайний розчин йоду або хлоргексидин. Потім оброблену ділянку висушують серветкою.

Місце проколу знеболюють, чого можна досягти введенням новокаїну. Потім, використовуючи голку, призначену для плевральної пункції, лікар проколює плевру. Завжди використовується гумова трубка для дренажу, яка забезпечує видалення повітря та запобігає його потраплянню в плевральну порожнину. Лікар визначає точно, де буде проводитися пункція, виходячи з діагнозу. Для кожного захворювання місце проколу індивідуальне, в більшості випадків воно визначається локалізацією рідини або запального процесу. Якщо під час процедури почне з'являтися рідина, схожа на кров або піну, необхідно терміново завершити процедуру та витягнути голку.

Після того, як вся рідина буде відкачана, голку обережно витягують, місце проколу притискають пальцем, а потім обробляють антисептичними розчинами. Процедура завершується накладенням стерильного тампона та стерильної пов'язки. При виникненні ускладнень може знадобитися реанімація, але це трапляється вкрай рідко.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Місце проколу для плевральної пункції

Вибір визначає лікар, залежить від захворювання та мети. Якщо необхідно видалити повітря, його проводять у ділянці 2-3 міжребер'я. Якщо планується видалення рідини, його проводять у ділянці 7-8 міжребер'я. Щоб запобігти розриву судин, його обов'язково проводять по верхньому краю ребер.

Плевральна пункція вздовж краю ребра

Традиційно місцем проколу є верхній край ребра, оскільки він містить мінімальну кількість судин і нервів. Прокол виконується голкою діаметром приблизно 1 мм. Спочатку в голку набирають анестетик, роблять обережний прокол і вводять препарат у місце проколу. Потім голку витягують. Поступово вводять другу голку більшого діаметра, яка приєднана до шприца. Цей шприц використовується для проколу та відкачування рідини. Після процедури голку обережно витягують, а місце проколу обробляють анестетиком.

Плевральна пункція за Бюлау

Це метод, який використовується, коли необхідно дренувати плевральну порожнину. Метод названо на честь його першовідкривача. Пацієнта слід сісти, схрестивши руки перед грудьми, голова покладена на них. Ноги знаходяться на спеціальній опорі, спина має бути прямою. Прокол робиться внизу, біля основи легені, і дозволяє видалити рідину з її діафрагмальної частини.

Для проведення процедури використовується спеціальний набір, до якого входять стерильний лоток, апарат Боброва, затискач, пінцет, ножиці, шовкова нитка. Для роботи використовуються гумові напальчники та рукавички. Також використовується розчин фурациліну.

Плевральна пункція у дітей

Алгоритм процедури та підготовка для дітей нічим не відрізняються від таких для дорослих. Єдина відмінність полягає в тому, що для знеболення та премедикації може знадобитися менша доза препарату. Використовуються менші голки. Тривалість процедури може бути коротшою. Глибина проколу значно менша, ніж у дорослих, що пов'язано з анатомічними особливостями дитячого організму. Використовується загальна анестезія. Особливо важлива психологічна підготовка та підтримка маленького пацієнта.

Протипоказання до проведення

Процедура протипоказана при гемофілії – порушенні процесу згортання крові. У екстрених випадках, якщо від цього залежить життя пацієнта, протипоказань немає, її проводять навіть у непритомному стані.

[ 14 ], [ 15 ]

Ускладнення після процедури

Це може мати серйозні наслідки та ускладнення. Але іноді це єдиний спосіб врятувати життя пацієнта. Це небезпечно через розвиток пневмотораксу, повітряної емболії, при якій судини закупорюються повітряним згустком. Людина може почати кашляти кров’ю. Якщо її виконати необережно, існує висока ймовірність травми шлунка. Про це свідчить холодний піт, що з’являється на лобі людини, запаморочення. Такий стан може закінчитися закупоркою судин. Іноді бувають ситуації, коли процедури не уникнути, оскільки може виникнути стан, що загрожує життю, при якому видалення легені буде єдиним способом врятувати життя.

Ускладнення трапляються дуже часто, але загалом статистика показує, що цю процедуру не можна скасувати, оскільки альтернатив немає. Вона дає змогу врятувати багато життів. Через близьке розташування можна випадково проколоти легеню, діафрагму або інший сусідній орган. Може виникнути внутрішньоплевральна кровотеча або повітряна емболія кровоносних судин. З місця проколу може виникнути кровотеча. При виникненні будь-якого, навіть найменшого, ускладнення маніпуляцію необхідно негайно припинити. Голку терміново видаляють, пацієнт повинен прийняти положення лежачи на спині. Потрібна термінова хірургічна допомога.

[ 16 ]

Догляд після процедури

Ви повинні перебувати під медичним наглядом щонайменше 24 години після процедури. Після процедури лікаря доставляють до лікарняної палати на каталці. Якщо виникають ускладнення, його/її поміщають у відділення інтенсивної терапії.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Відгуки

Якщо проаналізувати відгуки, вони можуть бути як позитивними, так і негативними. У багатьох виникають досить серйозні ускладнення, після яких пацієнт потрапляє у відділення інтенсивної терапії. В інших процедура проходить без жодних ускладнень, стан пацієнта різко покращується. Якщо процедура проводиться з діагностичною метою, вона дуже інформативна, часто переростаючи в терапевтичну.

Якщо проаналізувати відгуки лікарів про процедуру, можна відзначити, що вони часто змушені вдаватися до цієї процедури, особливо в екстрених ситуаціях, коли є загроза життю. Вони вважають цей метод радикальним, але дуже ефективним, незважаючи на не дуже високий ризик ускладнень. Іншої альтернативи цьому методу немає.

Фахівці зазначають, що в багатьох випадках після такого втручання плевра потовщується. Це призводить до різкого зменшення дихального об’єму. Іноді нормальне дихання можна відновити лише за допомогою спеціальної операції – декортикації. Під час цієї операції видаляється частина плеври.

Якщо проаналізувати відгуки практикуючих фахівців, можна відзначити такі основні ускладнення: непритомність і колапс, які виникають в результаті впливу місцевої анестезії, через різке падіння внутрішньоплеврального тиску, та зміни судинного тонусу.

Пневмоторакс розвивається при порушенні герметичності кровоносних судин, при порушенні герметичності самої робочої системи, а також внаслідок пошкодження легені голкою. Виникає різкий біль, задишка, тиск і печіння в області грудної клітки. Дихання ослаблене або взагалі не чути.

Часто серозний плеврит переходить у гнійний плеврит. У цьому випадку стан пацієнта різко погіршується, виникає інтоксикація. Ексудат каламутніє, з'являється гнійний осад.

Часто спостерігається внутрішньоплевральна кровотеча з міжреберних судин. При неправильному виконанні плевральної пункції можуть бути пошкоджені печінка та селезінка. Часто спостерігається травма порожнистого органу та розвиток діафрагмальної грижі. Виникає кровотеча в черевну порожнину. Діагноз можна поставити за допомогою ультразвукового дослідження та екстреної лапароскопії. У разі тяжкого пошкодження проводиться гемостаз або лапароскопія, залежно від тяжкості патології.