Фіброторакс

Захворювання порожнини плеври - це часте ускладнення, що розвивається після різних бронхолегеневих патологій. Одним з таких ускладнень може стати фіброторакс - йдеться про облітеруючий фиброзном процесі в плевральній порожнині. Облітерація формується внаслідок скупчення фіброзної маси, що виділяється з рідких плевральних виділень, а також фібринозних грудочок при гемотораксе.

Фіброторакс може бути результатом ексудативного плевриту (зокрема, туберкульозного), емпієми плеври, різних травм або операцій на грудній клітці.

Якщо сказати простіше, то фіброторакс є заповнення (заростання) порожнини плеври з високою ймовірністю подальшого окостеніння. Нормальне ковзання плевральних листків не може, а легені під час вдиху втрачають можливість повного розкриття. Процес супроводжується сильними болями, може поширюватися на тканину легенів: при цьому органи всередині грудної клітини здатні зміщуватися в уражену сторону. [1]

Епідеміологія

Патології дихальних органів відносяться до числа найбільш поширених груп захворювань. За останні кілька років їх частка зросла приблизно на 10%. Фахівці пов'язують таке зростання захворюваності з погіршенням соціально-економічної обстановки і екології, зниженням життєвого рівня, активацією міграції.

У переважній більшості випадків фіброторакс виступає, як ускладнення інших захворювань. Частота в структурі захворюваності в цілому оцінюється приблизно в 2-4%. Серед пацієнтів хірургічних клінік такий показник може бути трохи більшим, однак на сьогоднішній день подібні статистичні дані відсутні. [2]

Причини фіброторакс

Фіброторакс в переважній більшості випадків розвивається, як ускладнення інших патологій дихального апарату і, зокрема, плеври. Так, найчастіше вихідними причинами фіброторакс стають:

• запалення плеври (сухе або ексудативне);
• емпієма плеври;
• асептичний плеврит при запаленні підшлункової залози;
• пухлинний процес (мезотеліома);
• онкологічні метастази;
• травми грудної клітини проникаючого характеру;
• пульмонектомія (повна або часткова);
• плевральний туберкульоз;
• плеврит, що виникає в результаті аутоімунних процесів.

Початкові ознаки фіброзного порушення зазвичай проявляються через кілька місяців після основного захворювання. Наприклад, фіброторакс після пульмонектомії здатний розвиватися приблизно через 6-18 місяців після операції.

Як ми вже відзначили, фіброторакс практично не зустрічається у вигляді самостійної патології, а виступає, як ускладнення інших захворювань. Такими провокуючими захворюваннями можуть виступати, як легеневі порушення, так і інші хвороби, які викликають безпосереднього ушкодження тканини легенів.

Фактори ризику

Фіброторакс - це складне і багатофакторне захворювання. Найбільш значущими сприятливими факторами розвитку патології вважаються:

• тривалі або часті запальні патології дихальної системи;
• обмінні порушення (перш за все - цукровий діабет, ожиріння);
• похилий вік;
• недостатність серцевої діяльності, порушення функції лівого шлуночка;
• гостра недостатність ниркової функції, гострі стадії хронічної ниркової недостатності; [3]
• пацієнти, які перебувають на гемодіалізі;
• патології периферичної судинної мережі;
• операції на легенях (зокрема, пульмонектомія).

Вищевказані пункти відносяться до так званим загальним факторам ризику.

Крім цього, ризик розвитку фіброторакс підвищується при дихальної недостатності, тривалої штучної легеневої вентиляції на тлі тривалого знаходження у відділенні інтенсивної терапії.

Патогенез

Фіброторакс є облітерацію порожнини плеври спаєчними зрощення і сполучної фіброзної тканиною, в результаті чого дихальна система втрачає можливість виконання своїх функцій. Найчастіше проблема виникає у вигляді віддаленого наслідки пульмонектомії.

Іншою частою причиною розвитку патології вважаються запальні плевральні процеси - зокрема, емпієма, гемоторакс. Внаслідок таких реакцій формуються масивні плевральні швартується, а розміри легкого значно зменшуються через плеврогенние фіброзу.

Порожнинуплеври здорової людини - це анатомічне щелеобразнимі простір, обмежений парієтальним і вісцеральним плевральними листками (серозної оболонкою). У нормі цей простір не повинно містити будь-яких включень. Однак під впливом певних етіологічних факторів в плеврі відбуваються патологічні зміни, що тягне за собою посилене утворення фіброзу і заповнення (зрощення) порожнини.

Симптоми фіброторакс

Симптоматика при фіброторакс неспецифічна, що представляє деякі труднощі для діагностики захворювання. В цілому, клінічна картина може відображатися в наступних симптомах:

• Ознаки плеврального ушкодження:
  • болю в грудях;
  • зниження обсягу ураженої боку грудей, дихальне запізнення однієї половини;
  • западання проміжків між ребрами.
• Ознаки дихальної недостатності:
  • утруднене дихання навіть при мінімальній фізичної активності;
  • синюшність пальцевих фаланг і нігтів, а також області носогубного трикутника;
  • підвищена втома, відчуття слабкості.

Ступінь вираженості симптоматики може бути різною, що залежить від масштабу плеврального ушкодження і від присутності ускладнень у вигляді дихальної недостатності. Найчастіше мова йде не про один, а відразу про декілька явних ознаках, які формують собою відповідний синдром.

Синдром фіброторакс в цілому являє собою сукупність симптомів, які об'єднані між собою одним патогенетичниммеханізмом. Сполучення таких симптомів бувають різними в межах перерахованих вище проявів.

Початкові прояви фіброторакс можуть бути такими:

• пацієнт скаржиться на внутрігрудні болі, що посилюються при кашлі, а також на задишку різної інтенсивності;
• при важкому фіброторакс у хворого відзначається тахікардія, запаморочення, болі в грудях, блідість шкіри, сині круги під очима;
• якщо фіброторакс розвивається на тлі інфекційно-запального процесу, то присутній підвищення температури, озноб, загальна слабкість, інтоксикаційні ознаки.

Незалежно від масштабу прогресування захворювання, у всіх пацієнтів в тій чи іншій мірі порушується дихання і присутні болі в грудній клітці. Тим не менше, ці симптоми не можна назвати специфічними, тому для постановки діагнозу обов'язково виконують рентгенологічне обстеження або комп'ютерну томографію.

Зміни грудної клітини, характерні для фіброторакс

Огляд грудної клітки	Западання і дихальне запізнювання ураженої сторони, втягування проміжків між ребрами в момент вдиху.
Пальпаторне дослідження	Голосове тремтіння слабке або (-).
Перкусія	Тупе або притуплене звучання.
Аускультація	Дихання слабке або прослуховується, присутній плевральний шум, бронхофония слабка або (-).
Рентгенограма	Осередок фіброторакс відображається у вигляді гомогенного затемнення.

• правобічний фіброторакс

Фіброторакс однаково часто може виникати і зліва, і справа. При правостороннем патологічному процесі провідною ознакою часто виступає задишка - як під час фізичної активності, так і в спокійному періоді. З прогресуванням захворювання з'являються інші симптоми, такі як тахікардія, набряки на нижніх кінцівках, набухання і пульсування венозних судин шиї, болі за грудиною з правого боку. Пацієнти скаржаться на сильну слабкість, втома, неможливість фізичної активності.

• лівобічний фіброторакс

Лівостороння локалізація фіброторакс часто вимагає диференціальної діагностики із захворюваннями не тільки дихальної, а й серцево-судинної системи. Пацієнти можуть скаржитися на болі в серці, з іррадіацією в ліве плече або ліву сторону живота.

Не рідкість при лівосторонньому фиброзном ушкодженні- прискорене серцебиття і задишка. Біль зазвичай загострюється під час кашлю, чхання, різкого руху корпусом.

Форми

Фіброторакс може бути класифікований по ряду ознак, які залежать від певного критерію.

Залежно від причинного фактора, захворювання буває:

• післяопераційним (в результаті пульмонектомії);
• патологічним (внаслідок іншого основного захворювання).

Залежно від розвитку запального процесу фіброторакс може бути:

• наростаючим;
• стабільним.

Якщо враховувати локалізацію патології, то виділяють фіброторакс наступних різновидів:

• верхівковий;
• междолевой;
• паракостальний;
• наддіафрагмальной;
• парамедіастінальние.

Ідіопатичний, або первинний фіброторакс - це різновид захворювання, яке виникає без явної на те причини.

Ускладнення і наслідки

Основними несприятливими наслідками фіброторакс вважаються:

• хронічна респіраторна недостатність (дефіцит кисню в організмі);
• легенева підвищення тиску;
• хронічне легеневе серце;
• вторинне інфікування і розвиток запального процесу в легенях.

В процесі розвитку попереднього запального процесу і фіброторакс судинна мережу і серце можуть зміщуватися в бік. Це стан загрожує підвищенням грудного тиску і порушенням серцевого кровотоку. У даній ситуації важливо попередити формування серцево-легеневої недостатності: при виявленні зміщення органів пацієнту рекомендовано проведення екстреної операції.

Імовірність появи несприятливих наслідків і ускладнень залежить від ступеня і поширеності фіброторакс. При виявленні патології на пізніх стадіях часто говорять про несприятливий подальший розвиток подій. Своєчасне звернення до лікарів та проведення адекватного лікування підвищує шанси пацієнта на відносне одужання, а саме - на гальмування процесів фіброзу. Однак навіть одужав хворий потребує регулярного лікарського нагляду.

Діагностика фіброторакс

Основними методами дослідження при підозрі фіброторакс вважаються такі:

• Базові методи:
  • загальний огляд пацієнта;
  • огляд області грудної клітини;
  • метод пальпації;
  • перкуторне дослідження;
  • прослуховування (аускультативний метод).
• Додаткові методи:
  • рентген грудної клітки;
  • аналізи крові та мокротинні виділень.

Фіброторакс зазвичай характеризується скаргами пацієнта на задишку, болі в грудях. При загальному огляді звертає на себе увагу блідість шкіри, синюшність. [4]

В ході лікарського огляду виявляється западання ураженої сторони грудної клітки, прискорене поверхневе дихання, відставання ураженої сторони при глибокому вдиху.

Який перкуторний звук з'являється при фіброторакс? Як правило, відзначається притуплення перкуторного звуку.

При аускультаціїдихання слабке везикулярне, або зовсім не піддається прослуховуванню. Помітний шум плеврального тертя. Бронхофония слабка, або її немає.

Пальпаторно спостерігається різке ослаблення голосового тремтіння, або його відсутність. [5]

Аналізи крові, мокротинні виділень не зазнають будь-яких специфічних змін.

Інструментальна діагностика представлена переважно оглядової рентгенографією, або томографією грудної порожнини. З метою диференціації фібринозних скупчень і рідинних виділень в плеврі деяким пацієнтам проводять плевральну пункцію. Ця діагностична процедура передбачає виконання проколу з відкачуванням внутриполостного вмісту. Далі матеріал направляється для лабораторного дослідження на предмет присутності інфекційних ознак, атипових клітин або ниток фібрину. [6]

Масштаб подальших заходів залежить від підсумків первинної діагностики.

• Фіброторакс на рентгені

Рентгенологічна картина при фіброторакс відображається у вигляді гомогенної тіні. Відзначається зменшене і в тій чи іншій мірі інтенсивне затемнення ураженої поля легких, високе стояння диафрагмального купола, облітеруючий закриття косто-діафрагмальних синусів, зрушення середостіння органів в уражену сторону. Можлива поява зон плеврального звапніння.

Помітно потовщення поверхонь плеври, зони зі сформованими спайками.

Рентгенологічні ознаки фіброторакс можуть доповнюватися туберкульозними вогнищами в легенях, плеврі, кісткової тканини. Іноді вдається зафіксувати присутність кальцинатов - щільних відкладень кальцієвих солей. [7]

Диференціальна діагностика

Слід відрізняти фіброторакс від таких патологій:

• осередкове або часткове ущільнення легеневої тканини;
• порожнини в тканинах легенів;
• обтураційний або компресійний ателектаз;
• гідроторакс;
• пневмоторакс;
• ексудативне звуження бронхів;
• бронхообструкція;
• синдром дихальної недостатності.

Лікування фіброторакс

Вилікувати фіброторакс за допомогою медикаментів неможливо, незалежно від стадії захворювання. Немає таких лікарських засобів, здатних розсмоктувати фіброзні розростання і очищати плевральну порожнину, відновлюючи функціональність плеври.

Проте, ліки при фіброторакс призначають - перш за все, з метою впливу на вихідну причину появи проблеми.

Наприклад, якщо попередником захворювання виступало хронічне мікробне захворювання, то доречно призначення антибіотиків, відповідно до резистентністю виявлених бактерій.

При інтенсивному запальному процесі можуть застосовуватися нестероїдні протизапальні засоби.

При первісному розвитку пухлини призначають хіміотерапію та інше відповідне лікування, в залежності від індивідуальних показань.

При вихідному запальному процесі ревматичної або іншої аутоімунної етіології доречно використання кортикостероїдних засобів.

Якщо ж першопричина фіброторакс вже неактуальна, або встановити її не вдається, то при стабільному погіршенні динаміки патології вдаються до допомоги хірурга. Без операції не обійтися, якщо відзначається явне здавлювання легкого - в подібній ситуації виконують декортикації, або плевректомію. Втручання є видалення плевральних ділянок для вивільнення легкого, що дає можливість відновлення його функції.

Пацієнтам, у яких розвинувся фіброторакс після пульмонектомії, проводити додаткове втручання недоцільно. Тому в подібних ситуаціях роблять акцент на симптоматичної терапії. Основні завдання такого лікування такі:

• мінімізувати прояви задишки;
• оптимізувати функціональність здорового легкого;
• розвантажити серцево-судинний апарат.

Ліки

Лікарські засоби не зможуть усунути розвивається фіброзний процес - для цього необхідно проводити операцію, що не завжди безпечно і доцільно. Але цей факт не означає, що медикаментозне лікування не проводять: ліки призначають для поліпшення якості життя пацієнта, для полегшення симптоматики.

• Для боротьби з інфекційно-запальним процесом при фіброторакс призначають антибіотики, що володіють великим спектром антибактеріальної активності. До таких препаратів належать Цефтриаксон, доксициклін, Азитроміцин. Найчастіше застосовують і препарати з протитуберкульозною дією - зокрема, Ізоніазид, рифампіцин та ін.

Цефтриаксон	Цефалоспориновий антибіотик 3 покоління, що володіє пролонгованою дією і великим спектром активності. Препарат застосовують в середньому по 1-2 г через кожні 24 години, протягом декількох днів (зазвичай не більше тижня). Найбільш часті побічні ефекти Цефтріаксона: пронос, шкірні висипання, підвищений рівень печінкових ферментів, еозинофілія, лейкопенія.
Азитроміцин	Представник макролідних антибіотиків, які відрізняються широким діапазоном антибактеріальної активності. Препарат приймають один раз на добу, щодня, між прийомами їжі. Тривалість лікування визначається лікарем (як правило, 3-5 днів). Імовірність розвитку побічних ефектів - низька. У рідкісних випадках можлива диспепсія, шкірний висип, вагініт, нейтропенія.

• Для усунення симптомів інтоксикації доречна пероральна і внутрішньовенно-крапельна регидратация, прийом протизапальних і жарознижуючих препаратів (ацетилсаліцилова кислота, Парацетамол, Ібупрофен та ін.).

Парацетамол	Знеболювальну та жарознижувальну засіб, яке можна приймати по 1-2 таблетки 3 рази на добу. Бажано витримувати інтервал між прийомами не менш 4-х годин. Побічні реакції при лікуванні Парацетамолом виникають дуже рідко: це може бути алергія, нудота, підвищення активності печінкових ферментів.
Регідрон	Розчин для пероральної регідратації застосовується для відновлення рідинно-електролітного рівноваги і корекції ацидозу. Регідрон приймають згідно призначень лікаря. Поява побічних ефектів вкрай малоймовірно.

• Для підтримки печінкової функції призначають гепатопротектори (Ессенціале, Карсил, Гепабене), а в більш складних випадках фіброторакс - кортикостероїдні препарати.

Ессенціале форте Н	Гепатопротекторний препарат, який приймають по 2 капсули тричі на добу, з їжею. Тривалість прийому - 2-3 місяці, на розсуд лікаря. Можливі побічні прояви: травні розлади, рідко - алергічна реакція.
Преднізолон	Гормональний глюкокортикоїдний препарат, що володіє антизапальною, антиалергічну, десенсибилизирующим і імунодепресивноюдією. Дозування встановлюється індивідуально. Лікування завершують, поступово зменшуючи дозу. При тривалому прийомі медикаменту може порушуватися зір, з'являтися диспепсія, порушення сну, тромбози, зміна артеріального тиску, розлади з боку нервової системи.

Фізіотерапевтичне лікування

Використання кисню з лікувально-профілактичною метою називають оксигенотерапией. Цей метод особливо важливий при фіброторакс, бо дає змогу відшкодувати недостачу кисню в тканинах.

На тлі кислородотерапии у пацієнтів відзначається збільшення вмісту кисню в плазмі, покращується дихання, підвищується рівень оксигемоглобіну в крові, знижується метаболічний ацидоз шляхом мінімізації кількості недоокислених продуктів в тканинах.

Оксигенотерапія не здатна зупинити прогресування фіброторакс, проте значно підвищує якість життя хворих. В результаті лікування істотно поліпшується самопочуття, нормалізується сон. Для виконання процедури можна використовувати і стаціонарні, і пересувні апарати, що значно спрощує ситуацію.

Крім кисневого лікування, пацієнту рекомендують освоїти техніку правильного дихання, призначають дихальні вправи, що сприяють поліпшенню легеневої вентиляції.

Хірургічне лікування

Всім пацієнтам, у яких фіброторакс викликає здавлювання легкого, призначають оперативне втручання, іменоване плевректоміей з декортикацією. Операція являє собою видалення необхідної частини плеври для вивільнення легкого і відновлення його функції.

В ході плевректоміі видаляють частину парієтальної і вісцеральної плеври. Боковим доступом доктор виконує розсічення тканин з резекцією п'ятого-шостого ребра. Частина плеври відшаровується тупим способом, відділяється від легкого, після чого видаляється. [8]

З метою повного розправлення легені хірург робить декортикації - видалення фіброзних скупчень. Грудну порожнину дренують за допомогою пари дренажів.

В результаті втручання уражене легке розправляється, дихальна система починає функціонувати нормально.

Якщо розвивається фіброторакс після пульмонектомії, то оперативне втручання не виконують через недоцільність. У подібній ситуації призначають симптоматичну підтримуючу терапію - з метою зменшення задишки і зниження навантаження на серцево-судинний апарат.

Профілактика

Формування фіброторакс в багатьох випадках можна запобігти. Для мінімізації ймовірності розвитку патологічного процесу необхідно прислухатися до наступних рекомендацій:

• своєчасно звертатися до лікарів з приводу діагностики і лікування респіраторних порушень;
• зміцнювати імунний захист, уникати переохолоджень;
• відмовитися від шкідливих звичок - зокрема, від куріння;
• уникати пасивного вдихання сигаретного диму;
• щоб уникнути хімічного пошкодження дихальних органів при необхідності використовувати засоби індивідуального захисту;
• своєчасно усувати будь-які інфекційно-запальні процеси в організмі;
• повноцінно харчуватися, вести активний спосіб життя, уникати гіподинамії;
• систематично проходити профілактичну комплексну діагностику організму, щорічно робити флюорографічний знімок легенів.

Прогноз

При своєчасній зупинці розвитку фіброторакс прогноз можна назвати більш-менш сприятливим. Імовірність появи ускладнень патології оцінюється відповідно до тяжкості початкового захворювання, віком і загальним станом здоров'я хворого, а також зі ступенем поширення фіброзного процесу.

Найчастіше явища фіброзу прогресують поза лінійної залежності від часу. Чим більше стадій проходить фіброторакс, тим важче його перебіг і неблагоприятнее прогноз.

Якщо пацієнту виставлений діагноз фіброторакс, лікування завжди повинен призначати кваліфікований лікар. При цьому в даній ситуації не існує будь-яких терапевтичних стандартів. Так як у багатьох випадках розвитку і прогресуванню захворювання передують запальні процеси, то можуть призначатися протизапальні препарати. Кортикостероїдні засоби показані лише для терапії пацієнтів з аутоімунними процесами і гострими інтоксикаційними ушкодженнями органів дихання.

Про успішному результаті хвороби можна говорити при проведенні декортикації легкого. Після такого втручання хворий може фактично «забути» про проблему і жити далі абсолютно повноцінно. Якщо ж розглядати безопераційне ведення пацієнтів з діагнозом «фіброторакс», то навіть при мінімальній вираженості респіраторної недостатності є небезпека подальшого прогресування патології. Найбільш несприятливий результат відзначається у хворих, які захворіли після пульмонектомії, або при явній інтенсивної респіраторної недостатності.