Гостра дихальна недостатність

Гостра дихальна недостатність – це стан, що характеризується порушенням нормального газового складу артеріальної крові: доставкою достатньої кількості кисню до артеріальної крові та видаленням відповідної кількості вуглекислого газу з венозної крові в альвеоли. Порушення легеневого газообміну призводить до зниження p _{O 2 (гіпоксемія) та збільшення p2 CO 2 (гіперкапнія). Діагностичним критерієм гострої дихальної недостатності є зниження p 2 O 2 нижче 50 мм рт. ст. та/або p 2 CO 2 вище 50 мм рт. ст. за відсутності внутрішньосерцевого шунтування. Однак, навіть за нормальних показників газового складу крові, гостра дихальна недостатність може розвинутися внаслідок перенапруження зовнішнього апарату дихання; у таких випадках діагноз ставиться лише на підставі клінічних даних. Дихальна недостатність – це синдром, характерний для різних захворювань. Певні анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей сприяють розвитку синдрому гострої дихальної недостатності.}

Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи у дітей:

• «експіраторна» структура грудної клітки;
• низькі абсолютні значення дихального об'єму та «мертвого простору»;
• фізіологічне тахіпное;
• вузькі дихальні шляхи;
• слабкість дихальних м'язів;
• відносно нижча активність поверхнево-активних речовин.

Три типи гострої дихальної недостатності:

• гіпоксемічний;
• гіперкапнічний;
• змішаний.

Гіпоксемічна (шунто-дифузійна) гостра дихальна недостатність – недостатня оксигенація крові при відносно адекватній вентиляції: низьке pa O2 _{упоєднанні} з нормальним або дещо зниженим pa _CO2. _{Основною} ознакою є порушення альвеолярно-капілярної перфузії з внутрішньолегеневим шунтуванням крові без зміни альвеолярної вентиляції. Альвеолярно-капілярна різниця по кисні збільшена.

Гіперкапнічна (вентиляційна) гостра дихальна недостатність – зниження p _O2 зі збільшенням p _CO2 в результаті первинної гіпервентиляції з подальшим різким зменшенням об'єму вентиляції та вираженою гіперкапнією. Основою є патологічне підвищення вентиляційно-перфузійних співвідношень з різкою альвеолярною гіповентиляцією.

Змішана гостра дихальна недостатність проявляється гіпервентиляцією, збільшенням альвеолярно-капілярної різниці. Гіпоксемія менш виражена, ніж при гіпоксемічній гострій дихальній недостатності.

Патофізіологічні механізми гострої дихальної недостатності.

• Недостатня вентиляція.
• Порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень.
• Внутрішньолегеневе шунтування справа наліво.
• Порушення альвеолярно-капілярної дифузії.

У педіатричній практиці найпоширенішим порушенням є вентиляційно-перфузійні співвідношення, рідше – альвеолярно-капілярна дифузія.

Кожен вік має свої найпоширеніші причини гострої дихальної недостатності. Серед новонароджених гостра дихальна недостатність найчастіше спостерігається у недоношених дітей та дітей з вродженими вадами серця та легень. У дітей віком від 1 до 2 років найпоширенішими причинами гострої дихальної недостатності є респіраторні інфекції та захворювання серця, а у дітей віком від 7 до 12 років – бронхіальна астма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності

Гострий субкомпенсований та декомпенсований стеноз гортані, що часто виникає при механічній травмі, є критичним станом, який за умови неадекватної невідкладної допомоги може призвести до летальних наслідків. Як правило, проблеми, що виникають під час виконання тієї чи іншої терапевтичної дії, спрямованої на відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів, найчастіше виникають в умовах, погано пристосованих для надання невідкладної допомоги, тобто на догоспітальному етапі.

За даними Санкт-Петербурзького бюро судової медицини, у 1995-1997 роках від механічної асфіксії померло 4474 особи, що становило понад 20% від загальної кількості насильницьких смертей. Безпосередньо від аспірації сторонніх тіл за три роки померло 252 пацієнти, що становило приблизно 6% від загальної кількості випадків асфіксії, спричиненої механічними факторами.

Однією з можливих причин дихальної недостатності у постраждалих з механічними травмами може бути западання язика внаслідок коматозного стану, медикаментозного сну та інших причин. Для забезпечення прохідності дихальних шляхів у цьому випадку необхідно виконувати прийоми Сафара:

• розгинання голови (виконується з обережністю, оскільки травма може призвести до пошкодження шийного відділу хребта);
• тракція нижньої щелепи вперед і вгору;
• поворот голови.

Якщо ці прості методи не повністю відновлюють прохідність дихальних шляхів, то при достатній глибині анестезії потерпілому встановлюють орофарингеальний повітропровід з жорстким мундштуком.

Частою причиною гострої дихальної недостатності, що виникає при механічних травмах, є аспіраційний синдром. Поступлення кислого шлункового вмісту в трахеобронхіальне дерево становить реальну загрозу для життя постраждалих з шоковою травмою. До невідкладних заходів щодо запобігання аспірації належать: зондування шлунка, виконання прийому Селіка – надання голові потерпілого піднятого положення, обережне видалення вмісту з ротової порожнини та, нарешті, швидко проведена інтубація. Остання дозволяє, по-перше, захистити дихальні шляхи від повторного потрапляння в них ротового вмісту, а по-друге, створює сприятливі умови для штучної вентиляції легень та санації трахеобронхіального дерева.

При надходженні крові, спинномозкової рідини та шлункового соку в трахею та бронхи їх промивають 1% розчином соди та, по можливості, повністю видаляють промивний розчин з легень (санаційна бронхоскопія) з подальшим введенням антибіотиків та глюкокортикоїдних гормонів у трахеобронхіальне дерево.

У тих рідкісних випадках, коли інтубація трахеї з якихось причин не вдається (травматична деформація хрящів гортані, труднощі з визначенням місця розташування голосової щілини через сильний набряк, анатомічні особливості тощо), доводиться вдаватися до екстреної конікотрахеостомії, яку в умовах обмеженого часу найзручніше виконувати за допомогою конікотрахеостомічного пристрою. Це тонкостінна канюля, зігнута під кутом 90 0, з внутрішнім діаметром не менше 4 мм та розташованим у її просвіті мандреном, двосторонній кінець якого виступає за межі канюлі на 8-10 мм.

Як видно, навіть канюлі малого діаметра, що використовуються в педіатричній практиці, можуть бути придатними для відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів у ситуаціях, що вважаються реанімаційними. Розумний вибір діаметра канюлі має вирішальне значення для забезпечення адекватної спонтанної та примусової вентиляції легень і повинен бути якомога менш травматичним для проведення конікотрахеоцентезу. Універсальний набір для конікотрахеостомії складається з п'яти інструментів різного діаметра (від 2 до 8 мм), розміщених у контейнері, в якому підтримується абактеріальне середовище.

Конікотрахеотоми розміщуються в контейнері по колу на спеціальних опорних платформах, що виконують захисні функції та дозволяють тривалий час зберігати ріжучі властивості ланцетоподібного кінчика мандрена. Контейнер герметично закривається кришкою із застібкою, що забезпечує стерильність пристрою під час транспортування. Надійність цієї частини пристрою також надзвичайно важлива для збереження цілісності інструменту під час транспортування.

Вплив внутрішнього діаметра на величину тиску газової суміші під час вдиху

Діаметр канюлі, мм	Тиск на вдиху, см H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Техніка проколу конічної зв'язки або міжкільцевого простору проста, і вся маніпуляція займає кілька секунд. Послідовність дій така: після обробки місця проколу антисептичним розчином трахею фіксують між першим і другим пальцями лівої руки. Потім на шкірі роблять надріз у поздовжньому напрямку довжиною близько 4-5 мм і проколюють трахею строго по середній лінії перфоратором-мандрелом, введеним у канюлю (інструмент у зібраному стані). Після проникнення кінчика перфоратора в просвіт трахеї з'являється відчуття «провалу», а потім, у міру просування інструменту, коли «вхідна» частина мандрена та канюля опиняються в просвіті трахеї, мандрена видаляють.

Правильність положення канюлі перевіряється за звуком, що виникає від потоку повітря, коли з неї виймають мандрена. Потім канюлю просувають (вже без мандрена з перфоратором) до упору фланця на поверхні шийки, після чого її фіксують бинтом або лейкопластиром.

Комплект для конікотрахеотома розширює можливості доглядальника, дозволяючи збільшувати вентиляційний отвір шляхом послідовного використання пристроїв різного діаметра, причому конікотом кожного наступного розміру використовується як розширювач.

Використання пристрою при гострій обструкції верхніх дихальних шляхів має значні переваги перед трахеостомією, особливо в умовах, непридатних для її проведення (догоспітальний етап).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Респіраторна підтримка у пацієнтів з відновленою прохідністю дихальних шляхів

Вибір респіраторної терапії для пацієнтів з відновленою прохідністю верхніх дихальних шляхів, які страждають від гіпоксичної гіпоксії, залежить від багатьох факторів, основними з яких є:

• ступінь дихальної недостатності;
• наявність інших видів пошкоджень;
• умови надання екстреної допомоги;
• кваліфікація медичного персоналу;
• оснащені дихальними апаратами.

Поряд із традиційними методами корекції гіпоксичної гіпоксії може бути використана високочастотна вентиляція легень (ВЧ ШВЛ). Її впровадження в екстрену медичну допомогу значно підвищило ефективність реанімаційних заходів на догоспітальному етапі, тобто в найскладніших умовах і найменш придатних для надання кваліфікованої допомоги.

Істотною перешкодою для поширення цього виду штучної вентиляції легень є відсутність серійно вироблених апаратів, конструкція яких повинна відповідати вимогам, що враховують умови експлуатації та обсяг допомоги, що надається на догоспітальному етапі. Апарат повинен бути простим в експлуатації, досить компактним, мати універсальне джерело живлення та низьке споживання кисню.

Результати аналізу газів артеріальної крові свідчать про нормалізацію напруги вуглекислого газу та значно більше збільшення напруги кисню (більш ніж у 1,5 раза) при високочастотній ШВЛ порівняно з традиційним методом. Виходячи з цього, перспективи використання методу високочастотної ШВЛ у наданні невідкладної допомоги на догоспітальному етапі полягають у адекватному усуненні гіпоксемії та створенні тим самим сприятливих умов для відновлення та нормалізації серцевої функції під час реанімаційних заходів.

Корекція порушень дихання при травмах грудної клітки

Найважчими компонентами травми грудної клітки (відповідно до їх клінічного перебігу) є забої та розриви легень, які часто супроводжуються пневмотораксом та гемотораксом. Напружений пневмоторакс є особливо небезпечним для життя через підвищення внутрішньоплеврального тиску, що призводить не тільки до здавлення легені, але й до зміщення органів середостіння з подальшим швидким розвитком легенево-серцевої недостатності.

Якщо необхідно перевести потерпілого на штучне дихання (за життєвими показаннями) і у нього напружений пневмоторакс, першим невідкладним заходом за методом Белау є дренування плевральної порожнини у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії голкою з клапаном або пластиковою трубкою, вільний кінець якої занурений у посудину з рідиною. Процедуру дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі слід проводити незалежно від типу вентиляції, але незмінно до або одночасно з початком штучної вентиляції легень.

Важкі порушення дихання також характерні для відкритого пневмотораксу. У цьому випадку тяжкість травми зумовлена швидко наростаючою гіпоксемією, яка розвивається внаслідок порушень газообміну, переважно в колабованій легені. Внутрішньоплевральне падіння тиску, що виникає під час акту дихання, призводить до флотації середостіння та руху повітря з колабованої легені до функціонуючої під час вдиху та у зворотному напрямку – під час видиху.

Розлади, що виникають у цих випадках, вимагають екстреного дренування плевральної порожнини двома дренажами у другому та шостому міжреберних проміжках відповідно по середньоключичній та задній пахвовій лініях з подальшою активною аспірацією до повного розправлення колабованої легені та проведенням респіраторної терапії.

Поширеною причиною посттравматичної дихальної недостатності при закритій травмі грудної клітки є множинні переломи ребер та грудини. Порушення каркасу грудної клітки призводять до значних змін біомеханіки акту дихання, обмеження рухливості грудної клітки та, як наслідок, до порушень газообміну, що проявляються у швидко наростаючій гіпоксемії. Саме тому відновлення порушеного каркасу грудної клітки є одним із найважливіших терапевтичних заходів, спрямованих на корекцію порушень газообміну та нормалізацію вентиляційно-перфузійних співвідношень у легенях. Одним з ефективних методів усунення реберного клапана є екстрамедулярний остеосинтез.

[ 9 ], [ 10 ]

Епідуральна та ретроплевральна анестезія у пацієнтів з травмою грудної клітки

Тяжкість стану постраждалих з травмою грудної клітки посилюється вираженим больовим синдромом, який значно порушує вентиляційно-перфузійні взаємозв'язки в легенях. Особливо важко переноситься біль, що виникає у постраждалих з множинними переломами ребер та пошкодженням плеври.

Для знеболення традиційно використовуються різні анальгетики та їх комбінації із седативними засобами, а також різні види блокад. При переломах 1-2 ребер доцільно використовувати міжреберні блокади, а у постраждалих з множинними переломами ребер – епідуральні блокади, які забезпечують ефективне знеболення та сприяють нормалізації вентиляційно-перфузійних співвідношень у легенях. Однак анестезія, проведена в ранньому періоді травматичної хвороби (на тлі інфузійної терапії та стабілізації гемодинамічних показників), не може вважатися безпечною через ймовірний розвиток артеріальної гіпотензії, причиною якої може бути відносна гіповолемія, навіть у випадках, коли доза місцевого анестетика підбирається суворо індивідуально з урахуванням тяжкості стану пацієнта.

Ретроплевральна анестезія (РПА) має хороший терапевтичний ефект у цих станах. Як і при епідуральній анестезії, анестетик, введений у ретроплевральний простір, впливає на чутливі та рухові корінці спинного мозку, а також на симпатичні ганглії, тим самим сприятливо впливаючи на функцію зовнішнього дихання, не змінюючи суттєво показників системної гемодинаміки.

Активне впровадження цього виду провідникової анестезії в практику інтенсивної терапії було зумовлено не лише його добрим знеболювальним ефектом та досить простою технікою виконання, але й мінімальною кількістю ускладнень, ризик яких може бути досить значним у постраждалих із шоком.

Використання ретроплевральної анестезії як методу знеболення при закритій поєднаній травмі грудної клітки має очевидний клінічний ефект, який полягає в менш вираженому, але цілком достатньому знеболенні та м'якшому гемодинамічному ефекті порівняно з епідуральною блокадою, що безсумнівно свідчить про пріоритет цього методу в лікуванні постраждалих з шоковою травмою.

У клінічних ситуаціях, коли (незважаючи на відновлення каркаса грудної клітки, адекватне знеболення та раціональну кисневу терапію) симптоми дихальної недостатності продовжують наростати, необхідно вдатися до тривалої штучної вентиляції легень як неминучого засобу стабілізації грудної клітки.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]