Гостра дихальна недостатність

Гостра дихальна недостатність - стан, що характеризується порушенням нормального газового складу артеріальної крові: доставки достатньої кількості кисню в артеріальну кров і виведення відповідної кількості вуглекислого газу з венозної крові в альвеоли. Порушення легеневого газообміну призводить до зменшення р _а Про ₂ (гіпоксемії) і збільшення р _а СО ₂ (гіперкапнії). Діагностичний критерій гострої дихальної недостатності - зниження р _а Про ₂ нижче 50 мм рт.ст. І / або р _а СО ₂ більше 50 мм рт.ст. При відсутності внутрисердечного шунтування. Однак і при нормальних показниках газового складу крові гостра дихальна недостатність може розвинутися за рахунок напруги роботи апарату зовнішнього дихання; діагноз в таких випадках ставлять тільки на підставі клінічних даних. Дихальна недостатність - синдром, характерний для різних захворювань. Певні анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей призводять до виникнення синдрому гострої дихальної недостатності.

Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей:

• «Експіраторное» будова грудної клітки;
• низькі абсолютні величини дихального обсягу і «мертвого простору»;
• фізіологічне тахіпное;
• вузькі дихальні шляхи;
• слабкість дихальних м'язів;
• відносно менша активність сурфактанту.

Три типу гострої дихальної недостатності:

• Гіпоксеміческая;
• гиперкапническая;
• змішана.

Гіпоксеміческая (шунт-дифузійна) гостра дихальна недостатність - недостатня оксигенація крові при відносно адекватної вентиляції: низька р _а Про ₂ в поєднанні з нормальним або трохи зниженим р _а СО ₂. Головна особливість - порушення альвеолярно-капілярної перфузії з внутрілёгочним шунтуванням крові без зміни альвеолярної вентиляції. Альвеолярно-капілярна різниця по кисню збільшена.

Гіперкапніческая (вентиляційна) гостра дихальна недостатність - зниження р _а Про ₂ при збільшенні р _а СО ₂ в результаті первинної гіпервентиляції з подальшим різким зниженням обсягу вентиляції і вираженою гіперкапнією. Основа - патологічне збільшення вентиляційно-перфузійних відносин з різкою альвеолярної гіповентиляції.

Змішана гостра дихальна недостатність проявляється гіпервентиляцією, збільшенням альвеолярно-капілярної різниці. Гипоксемия менш виражена, ніж при гипоксемической гострої дихальної недостатності.

Патофізіологічні механізми гострої дихальної недостатності.

• Недостатня вентиляція.
• Порушення вентиляційно-перфузійних відносин.
• Внутрілёгочное право-ліве шунтування.
• Порушення альвеолярно-капілярної дифузії.

У педіатричній практиці найбільш часто зустрічають порушення вентиляційно-перфузійних відносин, рідко - порушення альвеолярно-капілярної дифузії.

Для кожного віку характерні свої найбільш часті причини гострої дихальної недостатності. Серед новонароджених гостра дихальна недостатність частіше спостерігають у недоношених і дітей з вродженими вадами серця і легенів. У дітей у віці від 1 року до 2 років найбільш часті причини гострої дихальної недостатності - респіраторні інфекції та захворювання серця, у дітей 7-12 років - бронхіальна астма.

[1], [2], [3],

Екстрена допомога при гострій дихальній недостатності

Гострий субкомпенсований і декомпенсований стеноз гортані, що нерідко виникає при механічній травмі, є критичним станом, яке при неадекватному наданні екстреної допомоги може призвести до фатальних наслідків. Як правило, проблеми, що виникають при виконанні того чи іншого лікувального дії, спрямованого на відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів, найчастіше мають місце в умовах, мало пристосованих для надання екстреної допомоги, тобто на догоспітальному етапі.

За даними бюро судово-медичної експертизи Санкт-Петербурга, за 1995-1997 рр. Від механічної асфіксії загинули 4474 людини, що склало більше 20% загальної кількості насильницьких смертей. Безпосередньо від аспірації чужорідних тіл летальний результат за три роки настав у 252 хворих, що склало приблизно 6% загальної кількості асфіксій, викликаних механічними факторами.

Однією з можливих причин порушень дихання у постраждалих з механічними травмами може бути западання язика внаслідок коматозного стану, медикаментозного сну та інших причин. Для забезпечення прохідності дихальних шляхів в цьому випадку необхідне виконання прийомів Сафара:

• розгинання голови (виконується з обережністю, так як при травмі може призвести до пошкодження шийного відділу хребта);
• тракция нижньої щелепи допереду і догори;
• поворот голови.

Якщо ці прості прийоми в повній мірі не забезпечують відновлення прохідності дихальних шляхів, то при достатній глибині анестезії потерпілому встановлюється орофарингіальний повітропровід з жорстким загубником.

Нерідко причиною гострої дихальної недостатності, що виникає при механічних пошкодженнях, є аспіраці- ційний синдром. Затікання кислого шлункового вмісту в трахеобронхіальне дерево представляє реальну загрозу для життя постраждалих з Шокогенная травмою. До екстрених заходів профілактики аспірації відносяться; зондування шлунка, виконання прийому Селика - надання голові потерпілого піднесеного положення, ретельне видалення вмісту з ротової порожнини, і, нарешті, швидко виконана інтубація. Остання дозволяє, по-перше, захистити повітроносні шляхи від повторного потрапляння в них вмісту ротової порожнини, а по-друге, створює сприятливі умови для проведення ис-кусственной вентиляції легенів і санації трахеобронхіального дерева.

При затікання крові, ліквору і шлункового соку в трахею і бронхи проводиться їх промивання 1% -ним содовим розчином і, по можливості, повне видалення промивного розчину з легких (санаційна бронхоскопія) з подальшим введенням в трахеобронхіальне дерево антибіотиків і глюкокортикоїдних гормонів.

У тих рідкісних випадках, коли інтубація трахеї з яких-небудь причин не вдається (травматична деформація хрящів гортані, утруднення в ідентифікації розташування голосової щілини через вираженого набряку, анатомічних особливостей і т. Д.), Необхідно вдаватися до екстреної конікотрахеостоміі, яку в умовах дефіциту часу зручніше робити за допомогою пристрою для конікотрахеостоміі. Воно являє собою вигнуту під кутом 90 0 тонкостенную канюлю з внутрішнім діаметром не менше 4 мм і розташований в її просвіті мандрен, двосічний кінець якого виступає за межі канюлі на 8-10 мм.

Як видно, канюлі навіть невеликого діаметру, що використовуються в дитячій практиці, можуть бути придатні для відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів в ситуаціях, які вважаються реанімаційними. Обгрунтований вибір діаметра канюлі має вирішальне значення для забезпечення адекватної спонтанної, а також примусової вентиляції, і повинен бути по можливості мінімальним і найменш травматичним для виконання конікотрахеоцентеза. Універсальний набір для конікотрахеостоміі складається з п'яти інструментів різного діаметру (від 2 до 8 мм), поміщених в контейнер, в якому підтримується абактеріальная середу.

Конікотрахеотоми розташовуються в контейнері по колу на спеціальних опорних майданчиках, які виконують захисні функції і дозволяють довгий час зберігати ріжучі властивості ланцетоподібного наконечника мандрена. Контейнер герметично закривається кришкою з кріпленням, що забезпечує стерильність пристрою в транспортному стані. Надійність цієї частини устpройства вкрай важлива і для збереження цілісності інструменту при транспортуванні.

Вплив внутрішнього діаметра на величину тиску газової суміші на вдиху

Діаметр канюлі, мм	Тиск на вдиху, см вод. Ст.
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Техніка проколу конічної зв'язки або межкольцевие проміжку проста, а вся маніпуляція займає лічені секунди. Послідовність дій така: після обробки місця пункції антисептичним розчином трахея фіксується між I і II пальцями лівої руки. Потім робиться насічка на шкірі в поздовжньому напрямку довжиною близько 4-5 мм і строго по середній лінії проводиться пункція трахеї перфоратором мандрена, введеного в канюлю (інструмент в зібраному стані). Після проникнення кінчика перфоратора в просвіт трахеї з'являється відчуття «провалу» і потім у міру просування інструменту, коли «заходная» частина мандрена і канюлі виявляються в просвіті трахеї, мандрен витягується.

Контролем правильного положення канюлі є поява звуку, що викликається потоком повітря при добуванні мандрена з неї. Далі канюля просувається (вже без мандрена з перфоратором) до упору фланця в поверхню шиї, після чого вона фіксується бинтом або липким пластиром.

Набір конікотрахеотомов розширює можливості надає допомогу, дозволяючи збільшувати вентиляційний отвір шляхом послідовного використання пристроїв різного діаметру, застосовуючи коникотомия кожного наступного розміру в якості дилататора.

Використання пристрою при гостро виникла непрохідності верхніх дихальних шляхів має істотні переваги перед операцією трахеостомии, особливо в умовах, не придатних для її виконання (дошпитальний етап).

[4], [5], [6], [7], [8]

Підтримка дихання у хворих з відновленої прохідністю дихальних шляхів

Вибір способу респіраторної терапії хворих з відновленої прохідністю верхніх дихальних шляхів, які страждають гіпоксичної гіпоксією, залежить від багатьох факторів, головними з яких є:

• ступінь порушень дихання;
• наявність інших видів пошкоджень;
• умови надання екстреної допомоги;
• кваліфікація медичного персоналу;
• оснащеність дихальною апаратурою.

Поряд з традиційними способами корекції гіпоксичної гіпоксії може бути використана високочастотна вентиляція (ВЧ ШВЛ). Впровадження її в практику надання екстреної медичної допомоги дозволило істотно підвищити ефективність реанімаційних заходів на догоспітальному етапі, тобто в умовах, найбільш складних і найменш пристосованих для надання кваліфікованої допомоги.

Суттєвою перешкодою в поширенні цього виду штучної вентиляції легенів є відсутність серійно випускаються апаратів, до конструкції яких пред'являються вимоги, що враховують умови роботи і обсяг надання допомоги на догоспітальному етапі. Апарат повинен бути простим в експлуатації, досить компактним, мати універсальне джерело живлення і невелика витрата кисню.

Результати газового аналізу артеріальної крові свідчать про нормалізацію напруги вуглекислого газу і значно більшому збільшенні напруги кисню (більше ніж в 1,5 рази) при ВЧ ШВЛ в порівнянні з традиційним способом. Виходячи з цього, перспективи застосування методу ВЧ ШВЛ при наданні екстреної допомоги на догоспітальному етапі складаються в адекватному усунення гіпоксемії і тим самим створенні сприятливих умов для відновлення і нормалізації функції серця при проведенні реанімаційних заходів.

Корекція порушень дихання при торакальної травми

Найбільш важкими компонентами торакальної травми (по їх клінічним перебігом) є удари і розриви легенів, які нерідко супроводжуються пневмо- і гемотораксом. Напружений пневмоторакс особливо небезпечний для життя у зв'язку з підвищенням внутриплеврального тиску, що приводить не тільки до здавлення легені, але і до зміщення органів середостіння з подальшим стрімким розвитком легенево-серцевої недостатності.

При необхідності переведення потерпілого на штучне апаратне дихання (за життєвими показаннями) і наявності у нього напруженого пневмотораксу першочерговим заходом екстреної допомоги за методом Белау є дренування плевральної порожнини в другому міжреберному проміжку по среднеключичной лінії голкою з клапаном або пластикової трубкою, вільний кінець якої занурюється в посудину з рідиною. Процедура дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі повинна проводитися незалежно від характеру вентиляції, але незмінно перед або одночасно з початком ШВЛ.

Виражені розлади дихання характерні і для відкритого пневмотораксу. В цьому випадку тяжкість перебігу травми обумовлюється швидко наростаючою гипоксемией, що розвивається внаслідок порушень газообміну, головним чином, в коллабірованних легкому. Перепад внутриплеврального тиску, який виникає під час акту дихання, призводить до флотації середостіння і переміщенню повітря з спавшегося легкого в функціонуюче на вдиху і в зворотному напрямку - на видиху.

Виникаючі в цих випадках порушення потребують негайного дренування плевральної порожнини двома дренажами в другому і шостому міжребер'ї, відповідно - по среднеключичной і заднеподмишечной лініях, з подальшою активною аспірацією до повного розправлення коллабірованного легкого і проведення респіраторної терапії.

Частою причиною розвитку посттравматичної дихальної недостатності при закритій травмі грудей є множинні переломи ребер і грудини. Порушення каркасних грудної клітини призводять до суттєвих змін біомеханіки акту дихання, обмеження рухливості грудної клітки, а внаслідок цього - до розладів газообміну, що виявляється в швидко наростаючою гіпоксемії. Саме тому відновлення порушеної каркасних грудної клітини є одним з найважливіших лікувальних заходів, спрямованих на корекцію розладів газообміну і нормалізацію вентиляційно-перфузійних відносин в легенях. Одним з ефективних способів усунення реберного клапана є екстрамедулярних остеосинтез.

[9], [10]

Епідуральна і ретроплевральная анестезія у постраждалих з торакальної травмою

Важкість стану постраждалих з торакальної травмою ускладнюється вираженим больовим синдромом, істотно порушує вентиляційно-перфузійні відносини в легенях. Особливо важко стерпні болі, що виникають у постраждалих з множинними переломами ребер і ушкодженнями плеври.

Для купірування больового синдрому традиційно використовуються різні анальгетичні засоби і їх комбінації з седативними препаратами, а також різні види блокад. При переломах 1-2 ребра доцільно використовувати міжреберні блокади, а у постраждалих з множинними переломами ребер - епідуральні блокади, які забезпечують ефективне знеболювання і сприяють нормалізації вентиляційно-перфузійних відносин в легенях. Однак анестезія, виконана в ранньому періоді травматичної хвороби (на тлі інфузійної терапії і стабілізації гемодинамічних показників), не може вважатися безпечною в зв'язку з імовірним розвитком гіпотензії, причиною якої може бути відносна гіповолемія, навіть в тих випадках, коли доза місцевого анестетика підбирається строго індивідуально з урахуванням тяжкості стану хворого.

Хорошим терапевтичним ефектом в цих умовах має ретроплевральная анестезія (РПА). Як і при епідуральної анестезії, анестетик, введений в ретроплевральное простір, впливає на чутливі і рухові корінці спинного мозку, а також на симпатичні ганглії, надаючи тим самим сприятливо впливає на функцію зовнішнього дихання, причому істотно не змінюючи показників системної гемодинаміки.

Активне впровадження в практику інтенсивної терапії цього виду провідникової анестезії визначалося не тільки її хорошим аналгетичний ефект і досить простою технікою виконання, але і мінімальною кількістю ускладнень, небезпека виникнення яких буває дуже істотною у постраждалих з шоком.

Використання ретроплевральной анестезії, як методу знеболення при закритій поєднаній травмі грудей, має очевидний клінічний ефект, який полягає в менш вираженій, але цілком достатній аналгезії і більш м'якому гемодинамическом дії в порівнянні з епідуральної блокадою, що, безсумнівно, свідчить про пріоритетність цього методу при лікуванні постраждалих з Шокогенная травмою.

У клінічних ситуаціях, при яких (незважаючи на відновлення каркасних грудної клітини, повноцінне знеболювання і раціональну оксигенотерапію) продовжують наростати явища дихальної недостатності, слід вдаватися до продовженої штучної вентиляції легенів як неминучого засобу стабілізації реберного каркаса.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]