Екзогенний алергічний альвеоліт

Екзогенний алергічний альвеоліт (пневмоніт гіперчутливості) - алергічне дифузне ураження альвеол і інтерстиціальної тканини легенів, що розвивається під впливом інтенсивної і тривалої інгаляції антигенів органічної і неорганічної пилу. Діагностика проводиться шляхом аналізу даних анамнезу, фізикального обстеження, результатів променевих досліджень, бронхоальвеолярного лаважу та гістологічного дослідження біопсійного матеріалу. Призначається короткострокове лікування глюкокортикоїдами; згодом необхідне припинення контакту з антигеном.

[1], [2]

Причини екзогенного алергічного альвеоліту

Більш ніж 300 антигенів були ідентифіковані як здатні викликати пневмоніт гіперчутливості, хоча на вісім з них припадає приблизно 75% випадків. Антигену здебільшого класифікуються за типом і професійної приналежності; легке фермера, викликане інгаляцій пилу сіна, що містить термофільні актиноміцети, є класичним прикладом даної патології. Суттєвою схожість спостерігається між пневмонітом гіперчутливості і хронічним бронхітом у фермерів, у яких хронічний бронхіт зустрічається набагато частіше, розвивається незалежно від куріння і пов'язаний з виділеннями термофільних актиноміцетів. Клінічні прояви даного стану і результати діагностичних досліджень аналогічні таким при пневмоните гіперчутливості.

Захворювання екзогенний алергічний альвеоліт, ймовірно, є реакцією гіперчутливості IV типу, при якій повторний контакт з антигеном у людей, що мають спадкову схильність, призводить до гострого нейтрофільному і мононуклеарних альвеоліти, супроводжуваному інтерстиціальної інфільтрацією лімфоцитами і гранулематозной реакцією. При тривалому контакті розвивається фіброз з облітерацією бронхіол.

Чутки, які преціпітіни (антитіла до антигену), по-видимому, не грають первинної етіологічної ролі, і наявність алергічних захворювань в анамнезі (бронхіальної астми або сезонних алергій) не є фактором. Куріння, ймовірно, затримує або запобігає розвитку захворювання, можливо, внаслідок зниження імунної відповіді легкого на вдихувані антигени. Однак куріння може посилити захворювання, яке вже є.

Пневмоніт гіперчутливості (екзогенний алергічний альвеоліт) потрібно диференціювати зі схожими клінічно станами, що мають інший патогенез. Токсичний синдром органічного пилу (легеневий микотоксикозами, зернова лихоманка), наприклад, це синдром, що виявляється підвищенням температури тіла, ознобом, болем у м'язах і задишкою, що не вимагає попередньої сенсибілізації і, як вважається, викликаний інгаляцією мікотоксинів або інших забруднювачів органічного пилу. Хвороба укладальника силосу може привести до дихальної недостатності, гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) і облітеруючого бронхіоліту або бронхіту, але викликана інгаляцій токсичних оксидів азоту, що виділяються з свежеферментірованной кукурудзи або силосованої люцерни. Професійна астма викликає розвиток задишки у осіб, попередньо сенсибілізованих довдихуваному антигену, але інші прояви, зокрема наявність обструкції дихальних шляхів, їх еозинофільної інфільтрації і відмінності тригерних антигенів, дозволяють диференціювати її від пневмонита гіперчутливості.

[3], [4], [5]

Симптоми екзогенного алергічного альвеоліту

Пневмоніт гіперчутливості (екзогенний алергічний альвеоліт) являє собою синдром, викликаний сенсибілізацією і подальшої гіперчутливістю до екзогенного (часто професійному) антигену і виявляється кашлем, задишкою та нездужанням.

Симптоми екзогенного алергічного альвеоліту залежать від того, чи є початок гострим, підгострим або хронічним. Тільки у незначної частини зазнали впливу осіб розвиваються характерні симптоми захворювання, і в більшості випадків це відбувається тільки протягом від декількох тижнів до декількох місяців після початку впливу і сенсибілізації.

Гострий початок захворювання зустрічається у попередньо сенсибілізованих осіб при гострому інтенсивній дії антигену і проявляється підвищенням температури тіла, ознобом, кашлем, утрудненням в грудній клітці і задишкою, що розвиваються протягом від 4 до 8 годин після контакту з алергеном. Також можуть бути присутніми анорексія, нудота і блювота. При фізикальному обстеженні виявляються тахіпное, дифузні дрібно- або среднепузирчатие струс хрипи і, майже у всіх випадках, - відсутність галасливого дихання.

Хронічний варіант зустрічається у осіб, що мають хронічний контакт з антигеном низькій концентрації (наприклад, у власників птахів) і проявляється у вигляді прогресуючої протягом від місяців до років задишки при фізичному навантаженні, продуктивного кашлю, нездужання і зниження маси тіла. При фізикальному обстеженні значних змін не визначається; потовщення кінцевих фаланг пальців зустрічається нечасто, лихоманка відсутня. У виражених випадках фіброз легенів приводить до розвитку проявів правошлуночкової і / або дихальної недостатності.

Підгострий варіант захворювання є проміжним між гострим і хронічним варіантами і проявляється або кашлем, задишкою, нездужанням і анорексією, що розвиваються протягом від декількох днів до декількох тижнів, або загостренням хронічних симптомів.

[6], [7]

Форми

Існують гострі, підгострі і хронічні форми; все характеризуються гострим інтерстиціальним запаленням і розвитком гранульом і фіброзу при тривалій експозиції.

[8], [9], [10]

Діагностика екзогенного алергічного альвеоліту

Діагностика екзогенного алергічного альвеоліту заснована на аналізі даних анамнезу, фізикального обстеження, результатів променевих досліджень, досліджень функції легенів, мікроскопії вод бронхоальвеолярного лаважу і біопсії. Спектр диференціальної діагностики включає захворювання легенів, пов'язані з факторами навколишнього середовища, саркоїдоз, облітеруючий бронхіоліт, ураження легень при захворюваннях сполучної тканини та інші ІБЛАРБ.

[11], [12], [13]

Діагностичні критерії екзогенного алергічного альвеоліту

Відоме вплив антигену:

• Експозиція в анамнезі.
• Підтвердження наявності антигену в навколишньому середовищі відповідним дослідженням.
• Наявність підвищеної концентрації специфічних сироваткових преципитирующих IgG.

Результати клінічного обстеження, рентгенографії і дослідження функції легень:

• Характерні клінічні прояви (особливо після виявлення антигену).
• Характерні зміни на рентгенограмі або КТВР органів грудної клітини.
• Патологічні зміни функції легень.

Лімфоцитоз промивних водах бронхоальвеолярного лаважу:

• Співвідношення CD4 + / CDB + <1
• Позитивний результат реакції бластной трансформації лімфоцитів.

Рецидив клінічних проявів і змін функції легень при провокаційною пробі з виявленими антигеном:

• В умовах навколишнього середовища
• Контрольована реакція на екстрагований антиген.

Гістологічні зміни:

• Неказеозние гранульоми.
• Мононуклеарноклеточний інфільтрат.

Ключове значення в анамнезі мають атипові рецидивні пневмонії, що розвиваються через приблизно однакові часові інтервали; розвиток проявів захворювання після переходу на нову роботу або переїзду на нове місце проживання; тривалий контакт з гарячою лазнею, сауною, плавальним басейном або іншими джерелами стоячої води в домашніх умовах або в іншому місці; наявність птахів в якості домашніх тварин; а також загострення і зникнення симптомів при створенні і виключення певних умов, відповідно.

Обстеження часто не робить допомоги в постановці діагнозу, хоча можуть мати місце патологічні легеневі шуми і потовщення кінцевих фаланг пальців.
Променеві дослідження зазвичай виконуються пацієнтам, які мають характерний анамнез і клінічні прояви. Рентгенографія органів грудної клітини не є ні чутливої, ні специфічною при діагностиці захворювання, і результати її часто нормальні при гострих і підгострих формах захворювання. Можуть виявлятися посилення легеневого малюнка або вогнищеві затемнення при наявності клінічних проявів захворювання. У хронічній стадії хвороби більш імовірно виявлення посилення легеневого малюнка або вогнищевих затемнень в верхніх відділах легень, поряд зі зниженням їх обсягу і формуванням «стільникової легені», подібно виявляти при ідіопатичному фіброзі легенів. Патологічні зміни набагато більш часто виявляються при виконанні КТ високого дозволу (КТВР), яка вважається стандартом для оцінки паренхіматозних змін при пневмоните гіперчутливості. Найчастіше зміна, що виявляється при КТВР, - наявність множинних центрілобулярно мікровузлики з нечітким контуром. Ці мікровузлики можуть мати місце у хворих на гостру, підгостру і хронічну формами захворювання і, у відповідному клінічному контексті, з високою ймовірністю свідчать на користь пневмонита гіперчутливості. Іноді затемнення по типу матового скла є переважаючим або єдиною зміною. Дані затемнення зазвичай дифузні, але іноді не зачіпають периферичні відділи вторинних часточок легені. Локальні зони підвищеної інтенсивності, подібні виявляються при облітеруючому бронхіоліті, можуть бути основним проявом у деяких пацієнтів (наприклад, мозаїчне підвищення щільності з затримкою повітря при КТВР на видиху). При хронічному пневмоните гіперчутливості є симптоми фіброзу легені (наприклад, зменшення обсягу часткою, затемнення лінійної форми, посилення легеневого малюнка або «стільникове легке»). Деякі некурящі пацієнти, які страждають на хронічний пневмонітом гіперчутливості, мають ознаки емфіземи верхніх часток легенів. Збільшення лімфатичних вузлів середостіння зустрічається рідко і допомагає відрізнити пневмоніт гіперчутливості від саркоїдозу.

Дослідження функції легень повинні виконуватися в усіх випадках при підозрі на пневмоніт гіперчутливості. Екзогенний алергічний альвеоліт може викликати обструктивний, рестриктивний або змішаний тип змін. Термінальна фаза захворювання зазвичай супроводжується рестриктивні змінами (зменшенням легеневих обсягів), зниженням дифузійної здатності щодо монооксиду вуглецю (DI_CО) і гипоксемией. Обструкція дихальних шляхів незвичайна для гострого захворювання, але може розвиватися при його хронічному варіанті.

Результати бронхоальвеолярного лаважу рідко специфічні для даного діагнозу, але часто є компонентом діагностичного дослідження при наявності хронічних проявів з боку дихальної системи і порушеннях функції легень. Наявність лимфоцитоза в промивних водах (> 60%) з співвідношенням CD4 + / CD8 + <1,0 характерно для даного захворювання; навпаки, лімфоцитоз з переважанням CD4 + (співвідношення> 1,0) більш характерний для саркоїдозу. Інші зміни можуть включати наявність огрядних клітин в кількості більше 1% від загальної кількості клітин (після гострого епізоду захворювання) і збільшення кількості нейтрофілів і еозинофілів.

Біопсія легкого виконується при недостатній інформативності неінвазивних досліджень. Трансбронхіальная біопсія, яка виконується при бронхоскопії, достатня, коли вдається отримати кілька зразків з різних ділянок ураження, які згодом досліджуються гістологічно. Виявлені зміни можуть варіювати, але включають лімфоцітарниі альвеоліт, неказеозние гранульоми і гранулематоз. Інтерстіціапьний фіброз може виявлятися, але зазвичай помірно виражений при відсутності змін при рентгенографії.

Додаткові дослідження призначаються при необхідності отримання іншої інформації для постановки діагнозу або для установки інших причин ІБЛАРБ. Чутки, які преціпітіни (специфічні преципитирующие антитіла до підозрюваного антигену) є, імовірно, значущими, але не є ні чутливими, ні специфічними і, таким чином, не приносять користі при діагностиці. Ідентифікація специфічного Преципітуючих антигену може вимагати детального аеробіологіческого і / або мікробіологічного дослідження робочого місця фахівцями з промислової гігієни, але зазвичай керуються відомими джерелами провокують антигенів (наприклад, наявність Bacillus subtilis на виробництві детергентів). Шкірні проби не мають значення, і еозинофілія відсутня. До досліджень, які мають діагностичну цінність при виявленні інших захворювань, відносяться серологічні та мікробіологічні дослідження (при орнітоз і інших пневмоніях) і дослідження аутоантитіл (при системних захворюваннях і васкулитах). Підвищена кількість еозинофілів може свідчити про хронічну еозинофільної пневмонії, а збільшення лімфовузлів в коренях легень і паратрахеальних лімфовузлів більше характерно для саркоїдозу.

[14], [15], [16], [17]

Лікування екзогенного алергічного альвеоліту

Лікування екзогенного алергічного альвеоліту проводиться з використанням глюкокортикоїдів, зазвичай преднізолону (60 мг 1 раз на добу протягом від 1 до 2 тижнів, потім доза поступово знижується до 20 мг 1 раз на добу протягом наступних від 2 до 4 тижнів, далі виробляють зниження дози на 2,5 мг на тиждень до повної відміни препарату). Цей режим дозволяє купірувати початкові прояви захворювання, але, ймовірно, не впливає на віддалені результати.

Найважливішим компонентом тривалого лікування є запобігання контакту з антигеном. Однак повна зміна способу життя і роботи рідко можливо в реальних умовах, особливо у фермерів та інших робітників. У цьому випадку застосовуються заходи по зниженню запиленості (наприклад, попереднє зволоження компосту перед роботою з ним), використання повітряних фільтрів і захисних масок. Фунгіциди можуть використовуватися для запобігання розмноження антігенпродуцірующіх мікроорганізмів (наприклад, в сіні або цукровому буряку), але віддалена безпеку цього підходу не доведена. Ретельне очищення зволожуючих систем вентиляції, видалення сирих килимів і підтримання низької вологості також ефективні в деяких випадках. Пацієнтам необхідно роз'яснити, однак, що ці заходи можуть не дати ефекту при продовженні контакту з антигеном.

Прогноз

Патологічні зміни повністю оборотні, якщо захворювання екзогенний алергічний альвеоліт виявлений рано і усунуто вплив антигену. Гостре захворювання дозволяється мимовільно при видаленні антигену; симптоми екзогенного алергічного альвеоліту зазвичай зменшуються протягом декількох годин. Хронічне захворювання має менш сприятливий прогноз: розвиток фіброзу робить екзогенний алергічний альвеоліт незворотнім, хоча при припиненні контакту з агентом, що ушкоджує настає його стабілізація.

[18]