Екзогенний алергічний альвеоліт

Екзогенний алергічний альвеоліт (гіперчутливий пневмоніт) – це алергічне дифузне ураження альвеол та інтерстиціальної тканини легень, що розвивається під впливом інтенсивного та тривалого вдихання антигенів органічного та неорганічного пилу. Діагноз ставиться на основі аналізу даних анамнезу, фізикального обстеження, результатів рентгенологічних досліджень, бронхоальвеолярного лаважу та гістологічного дослідження біопсійного матеріалу. Призначається короткочасне лікування глюкокортикоїдами; згодом контакт з антигеном необхідно припинити.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини екзогенного алергічного альвеоліту

Було виявлено понад 300 антигенів, які спричиняють гіперчутливий пневмоніт, хоча вісім з них становлять приблизно 75% випадків. Антигени зазвичай класифікуються за типом та професією; класичним прикладом є легенева пневмонія фермера, спричинена вдиханням сінного пилу, що містить термофільні актиноміцети. Існує значна схожість між гіперчутливим пневмонітом та хронічним бронхітом у фермерів, у яких хронічний бронхіт зустрічається набагато частіше, не залежить від куріння та пов'язаний з виділенням термофільних актиноміцетів. Клінічні прояви стану та діагностичні дані подібні до проявів гіперчутливого пневмоніту.

Захворювання екзогенний алергічний альвеоліт, ймовірно, являє собою реакцію гіперчутливості IV типу, при якій повторний вплив антигену у осіб зі спадковою схильністю призводить до гострого нейтрофільного та мононуклеарного альвеоліту, що супроводжується інтерстиціальною інфільтрацією лімфоцитів та гранулематозною реакцією. При тривалому впливі розвивається фіброз з облітерацією бронхіол.

Циркулюючі преципітини (антитіла до антигену), ймовірно, не відіграють основної етіологічної ролі, а наявність алергічного захворювання в анамнезі (астма або сезонна алергія) не є фактором схильності. Куріння, ймовірно, затримує або запобігає розвитку захворювання, можливо, знижуючи імунну відповідь легень на інгаляційні антигени. Однак куріння може загострити вже наявне захворювання.

Гіперчутливий пневмоніт (екзогенний алергічний альвеоліт) необхідно диференціювати від подібних клінічних станів, що мають різний патогенез. Синдром органічної пилотоксичності (легеневий мікотоксикоз, зернова лихоманка), наприклад, – це синдром лихоманки, ознобу, міалгії та задишки, який не потребує попередньої сенсибілізації та вважається спричиненим вдиханням мікотоксинів або інших органічних пилових забруднювачів. Хвороба силосного штабелера може призвести до дихальної недостатності, гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) та облітеруючого бронхіоліту або бронхіту, але спричинена вдиханням токсичних оксидів азоту, що вивільняються зі щойно ферментованої кукурудзи або силосованої люцерни. Професійна астма викликає розвиток задишки у осіб, раніше сенсибілізованих до інгаляційного антигену, але інші прояви, зокрема наявність обструкції дихальних шляхів, їх еозинофільна інфільтрація та відмінності в тригерних антигенах, дозволяють диференціювати її від гіперчутливого пневмоніту.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми екзогенного алергічного альвеоліту

Гіперчутливий пневмоніт (екзогенний алергічний альвеоліт) – це синдром, спричинений сенсибілізацією та подальшою гіперчутливістю до екзогенного (часто професійного) антигену та проявляється кашлем, задишкою та нездужанням.

Симптоми екзогенного алергічного альвеоліту залежать від того, чи є початок гострим, підгострим чи хронічним. Лише невелика частина осіб, які зазнали впливу інфекції, розвиває характерні симптоми захворювання, і в більшості випадків це відбувається лише протягом кількох тижнів-місяців після початку впливу інфекції та сенсибілізації.

Гострий початок захворювання виникає у раніше сенсибілізованих осіб з гострим, інтенсивним впливом антигену та характеризується лихоманкою, ознобом, кашлем, стисканням у грудях та задишкою, що розвиваються протягом 4-8 годин після впливу алергену. Також можуть бути присутніми анорексія, нудота та блювання. Фізикальне обстеження виявляє тахіпное, дифузні дрібно- та середньопухирчасті вдихальні хрипи та майже у всіх випадках відсутність шумного дихання.

Хронічний варіант виникає у осіб із хронічним впливом низького рівня антигену (наприклад, власники птахів) та проявляється задишкою при фізичному навантаженні, продуктивним кашлем, нездужанням та втратою ваги, що прогресує протягом місяців або років. Фізикальне обстеження не виявляє суттєвих змін; потовщення кінчиків пальців є рідкістю, а лихоманка відсутня. У важких випадках легеневий фіброз призводить до проявів правошлуночкової та/або дихальної недостатності.

Підгострий варіант захворювання є проміжним між гострим та хронічним варіантами та проявляється або кашлем, задишкою, нездужанням та анорексією, що розвиваються протягом кількох днів або тижнів, або загостренням хронічних симптомів.

[ 6 ], [ 7 ]

Форми

Розрізняють гостру, підгостру та хронічну форми; всі вони характеризуються гострим інтерстиціальним запаленням та розвитком гранульом і фіброзу при тривалому впливі.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Діагностика екзогенного алергічного альвеоліту

Діагноз екзогенного алергічного альвеоліту ґрунтується на аналізі даних анамнезу, фізикального обстеження, результатах рентгенологічних досліджень, проб функції легень, мікроскопії бронхоальвеолярної рідини та біопсійного матеріалу. Спектр диференціальної діагностики включає захворювання легень, пов'язані з факторами навколишнього середовища, саркоїдоз, облітеруючий бронхіоліт, ураження легень при захворюваннях сполучної тканини та інші захворювання, пов'язані з алергічним альвеолітом (IBLARB).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Діагностичні критерії екзогенного алергічного альвеоліту

Відомий вплив антигену:

• Історія впливу.
• Підтвердження наявності антигену в навколишньому середовищі шляхом відповідного тестування.
• Наявність підвищеної концентрації специфічних сироваткових преципітуючих IgG.

Результати клінічного обстеження, рентгенографії та досліджень функції легень:

• Характерні клінічні прояви (особливо після виявлення антигену).
• Характерні зміни на рентгенограмі грудної клітки або комп'ютерній томографії високого рівня.
• Патологічні зміни функції легень.

Лімфоцитоз у рідині бронхоальвеолярного лаважу:

• Співвідношення CD4+/CDB+ < 1
• Позитивний результат реакції бластної трансформації лімфоцитів.

Рецидив клінічних проявів та змін функції легень під час провокаційної проби з виявленим антигеном:

• В умовах навколишнього середовища
• Контрольована реакція на екстрагований антиген.

Гістологічні зміни:

• Неказеозні гранульоми.
• Мононуклеарний клітинний інфільтрат.

Ключове значення в анамнезі мають атипові рецидивуючі пневмонії, що розвиваються приблизно через рівні проміжки часу; розвиток проявів захворювання після зміни роботи або переїзду на нове місце проживання; тривалий контакт з гарячою ванною, сауною, басейном або іншими джерелами стоячої води вдома чи деінде; наявність птахів як домашніх тварин; а також загострення та зникнення симптомів при створенні та усуненні певних умов відповідно.

Обстеження часто не є діагностичним, хоча можуть бути присутніми аномальні легеневі звуки та палиці пальців.
Візуалізаційні дослідження зазвичай призначаються пацієнтам з характерним анамнезом та клінічними ознаками. Рентгенографія грудної клітки не є ні чутливою, ні специфічною для діагностики та часто є нормальною при гострій та підгострій формах захворювання. За наявності клінічних ознак можна спостерігати посилені мітки або вогнищеві помутніння. У хронічній стадії захворювання частіше спостерігаються посилені мітки або вогнищеві помутніння у верхніх відділах легень, а також зменшення об'єму легень та стільникова утворення, подібне до того, що спостерігається при ідіопатичному легеневому фіброзі. Аномалії набагато частіше зустрічаються на КТ високої роздільної здатності (КТВР), яка вважається стандартом для оцінки паренхіматозних змін при гіперчутливому пневмоніті. Найпоширенішою знахідкою на КТВР є наявність множинних, погано визначених центрилобулярних мікровузликів. Ці мікровузлики можуть бути присутніми у пацієнтів з гострим, підгострим та хронічним захворюванням і у відповідному клінічному контексті дуже свідчать про гіперчутливий пневмоніт. Іноді переважною або єдиною знахідкою є помутніння типу «матового скла». Ці помутніння зазвичай дифузні, але іноді не вражають периферичні частини вторинних часточок. Вогнищеві ділянки підвищеної інтенсивності, подібні до тих, що спостерігаються при облітеруючому бронхіоліті, можуть бути первинною знахідкою у деяких пацієнтів (наприклад, мозаїчна гіперщільність із затримкою повітря на експіраторній КТВР). Хронічний гіперчутливий пневмоніт має ознаки легеневого фіброзу (наприклад, зменшення об'єму часток, лінійне помутніння, збільшення легеневих міток або стільникова утворення). У деяких пацієнтів, які не палять, з хронічним гіперчутливим пневмонітом є ознаки емфіземи верхньої частки. Збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів зустрічається рідко і допомагає диференціювати гіперчутливий пневмоніт від саркоїдозу.

У всіх випадках підозри на гіперчутливий пневмоніт слід проводити дослідження функції легень. Екзогенний алергічний альвеоліт може спричинити обструктивні, рестриктивні або змішані зміни. Термінальна фаза захворювання зазвичай супроводжується рестриктивними змінами (зменшення об'єму легень), зниженням дифузійної здатності для чадного газу (DI_CO) та гіпоксемією. Обструкція дихальних шляхів не є рідкістю при гострому захворюванні, але може розвинутися при його хронічному варіанті.

Результати бронхоальвеолярного лаважу рідко є специфічними для постановки діагнозу, але часто є частиною діагностичного обстеження за наявності хронічних респіраторних проявів та порушення функції легень. Наявність лімфоцитозу в рідині лаважу (>60%) зі співвідношенням CD4+/CD8+ <1,0 є характерною для захворювання; навпаки, лімфоцитоз з переважанням CD4+ (співвідношення >1,0) більш характерний для саркоїдозу. Інші зміни можуть включати наявність тучних клітин у кількості понад 1% від загальної кількості клітин (після гострого епізоду захворювання) та збільшення кількості нейтрофілів та еозинофілів.

Біопсію легень виконують, коли неінвазивних досліджень недостатньо для отримання інформації. Трансбронхіальної біопсії, виконаної під час бронхоскопії, достатньо, коли можна отримати кілька зразків з різних ділянок ураження, які потім досліджують гістологічно. Виявлені зміни можуть варіюватися, але включають лімфоцитарний альвеоліт, неказеозні гранульоми та гранулематоз. Інтерстиціальний фіброз може бути виявлений, але зазвичай він незначний, і на рентгенограмі змін немає.

Додаткові тести показані, коли потрібна додаткова інформація для встановлення діагнозу або встановлення інших причин IBLAR. Циркулюючі преципітини (специфічні преципітуючі антитіла до підозрюваного антигену) ймовірно корисні, але не є ні чутливими, ні специфічними, і тому не мають діагностичної цінності. Ідентифікація специфічного преципітуючого антигену може вимагати детального аеробіологічного та/або мікробіологічного дослідження промисловими гігієністами, але зазвичай керується відомими джерелами шкідливого антигену (наприклад, Bacillus subtilis у виробництві мийних засобів). Шкірні проби не мають цінності, а еозинофілія відсутня. Тести, що мають діагностичну цінність при інших захворюваннях, включають серологічні та мікробіологічні тести (при орнітозі та інших пневмоніях) та тести на аутоантитіла (при системних захворюваннях та васкулітах). Збільшена кількість еозинофілів може свідчити про хронічну еозинофільну пневмонію, а збільшення лімфатичних вузлів у коренях легень та паратрахеальних лімфатичних вузлів більш характерне для саркоїдозу.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування екзогенного алергічного альвеоліту

Лікування екзогенного алергічного альвеоліту проводиться глюкокортикоїдами, зазвичай преднізолоном (60 мг один раз на день протягом 1-2 тижнів; потім поступово знижують дозу до 20 мг один раз на день протягом наступних 2-4 тижнів; потім зменшують на 2,5 мг на тиждень до повного припинення прийому препарату). Такий режим може зупинити початкові прояви захворювання, але, ймовірно, не впливає на довгострокові результати.

Найважливішим компонентом тривалого лікування є уникнення контакту з антигеном. Однак повна зміна способу життя та роботи в польових умовах рідко можлива, особливо для фермерів та інших працівників. У цьому випадку використовуються заходи боротьби з пилом (наприклад, попереднє зволоження компосту перед обробкою), повітряні фільтри та маски для обличчя. Фунгіциди можна використовувати для запобігання розмноженню організмів, що продукують антиген (наприклад, у сіні або цукрових буряках), але довгострокова безпека цього підходу не встановлена. Ретельне очищення систем зволоження вентиляції, видалення вологих килимів та підтримка низької вологості також є ефективними в деяких випадках. Однак пацієнтів слід попередити, що ці заходи можуть бути неефективними, якщо контакт з антигеном продовжуватиметься.

Прогноз

Патологічні зміни повністю оборотні, якщо екзогенний алергічний альвеоліт виявляють на ранній стадії та елімінують антиген. Гостре захворювання спонтанно проходить після видалення антигену; симптоми екзогенного алергічного альвеоліту зазвичай зменшуються протягом кількох годин. Хронічне захворювання має менш сприятливий прогноз: розвиток фіброзу робить екзогенний алергічний альвеоліт незворотним, хоча він стабілізується після припинення контакту з шкідливим агентом.

[ 18 ]