Хронічний гайморит

Хронічний гайморит — це хронічне запалення верхньощелепної пазухи, хронічний гайморит (sinusitis maxillam chronica, highmoritis chronica).

Методом масового неінвазивного обстеження великого контингенту людей може бути діафаноскопія верхньощелепних пазух або флюорографія навколоносових пазух.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Епідеміологія захворювання не пов'язана з проживанням у певному регіоні світу. У різних регіонах України та низці інших країн мікробна флора при хронічному параназальному синуситі часто має схожий склад. Регулярно повторювані епідемії грипу та респіраторних вірусних інфекцій спричиняють зниження всіх факторів захисту порожнини носа та навколоносових пазух. В останні роки простежується зв'язок між виникненням синуситу та несприятливими факторами навколишнього середовища: пилом, димом, газом, токсичними викидами в атмосферу.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини хронічного гаймориту

Збудниками захворювання часто є представники кокової мікрофлори, зокрема стрептококи. В останні роки з'явилися повідомлення про виділення трьох умовно-патогенних мікроорганізмів як збудників - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae та Moraxella catharrhalis. Часто виділяють гриби, анаероби та віруси. Також відзначається утворення різного типу агресивних асоціацій, що підвищують вірулентність збудників.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенез

Нижня стінка пазухи утворена альвеолярним відростком: у значної кількості людей у просвіт пазухи виступають корені 4 або 5 зубів, які у деяких з них навіть не покриті слизовою оболонкою. У зв'язку з цим запальний процес з ротової порожнини часто поширюється в просвіт верхньощелепної пазухи. При розвитку гранульоми зуба вона може тривалий час протікати латентно та виявлятися випадково.

Верхня стінка пазухи, яка є нижньою стінкою орбіти, дуже тонка, вона має велику кількість розривів, через які судини та нерви слизової оболонки сполучаються з аналогічними утвореннями орбіти. При підвищенні тиску в просвіті пазухи патологічні виділення можуть поширюватися в орбіту.

Доведено, що захворювання частіше розвивається у людей з мезоморфним типом будови лицевого скелета. Основна роль належить тому чи іншому ступеня обструкції природного виходу верхньощелепної пазухи, що спричиняє порушення дренажу та аерації її слизової оболонки. Важливе значення має порушення носового дихання, пов'язане з деформаціями носової перегородки, синехій, аденоїдів тощо. Розвитку захворювання сприяє підвищення агресивності патогенних мікроорганізмів, формування їх асоціацій (бактеріально-бактеріальних, бактеріально-вірусних, вірусно-вірусних), зниження швидкості мукоциліарного транспорту в просвіті пазухи та в носовій порожнині. Крім того, фактором схильності вважається неповне одужання від гострого риніту, коли запальні явища слизової оболонки носової порожнини поширюються на структури остіомеатального комплексу, особливо за наявності патології будови його складових структур. Це порушує рух повітря та муко-іліарний транспорт, а також сприяє розвитку синуситу. Синусит часто супроводжується залученням до запального процесу прилеглих навколоносових пазух (гратчастої та лобової). Наразі вважається, що у розвитку синуситу, зокрема верхньощелепного, певну роль відіграють фактори алергії, стан загального та місцевого імунітету, порушення мікроциркуляції слизової оболонки, вазомоторного та секреторного компонентів, значні порушення проникності судин та тканин.

Патологічна анатомія. Особливий клінічний інтерес представляє вищезгадана класифікація М. Лазяну стосовно хронічного синуситу, яка, хоча принципово не відрізняється від класифікації Б.С. Преображенського, дозволяє поглянути на проблему з точки зору концепцій та інтерпретацій, прийнятих за кордоном. Автор виділяє такі патоморфологічні форми:

1. хронічний катаральний гайморит вакуум (закрита форма), при якому дренажна функція пазухи відсутня або знижена до рівня, що не забезпечує нормальної вентиляції; при цій формі слизова оболонка пазухи дифузно гіперемована, потовщена, в пазусі є серозний транссудат; характеризується частими загостреннями;
2. хронічний гнійний верхньощелепний синусит; характеризується наявністю в пазусі «старого» густого гною з казеозними масами, надзвичайно смердючим; слизова оболонка продуктивно потовщена, желатинового вигляду, сірого кольору, іноді м’ясисто-червоного, з ділянками виразки, обширними зонами некробіозу, на рівні яких виявляються ділянки оголеної кістки з елементами остеїту та остеомієліту;
3. хронічний полінозний верхньощелепний синусит, при якому в слизовій оболонці можуть виявлятися різні типи натоморфологічних змін; найтиповішим з них є проліферація епітелію, який найчастіше зберігає багатошарову циліндричну структуру війчастого епітелію та здатність секретувати слизові залози; цей тип проліферації багатошарового циліндричного епітелію називається «пилкоподібними зубцями» і, враховуючи рясне виділення келихоподібних клітин та слизових залоз, саме це є основою для утворення поліпних мас;
4. хронічний кістозний верхньощелепний синусит, виникнення якого зумовлене затримкою секрету слизових залоз; утворені мікрокісти можуть бути тонкостінними, що залягають у поверхневому шарі слизової оболонки, і товстостінними, що залягають у глибоких шарах слизової оболонки пазухи;
5. хронічний гіперпластичний верхньощелепний синусит характеризується потовщенням та гіалінізацією судинних сплетінь, що поєднуються з фіброзом слизової оболонки;
6. хронічний казеозний верхньощелепний синусит характеризується заповненням усієї верхньощелепної пазухи смердючими казеозними масами, які, чинячи тиск на навколишні тканини, руйнують їх і поширюються в носову порожнину, утворюючи розгалужені комунікації останньої не тільки з верхньощелепною пазухою, але й з гратчастим лабіринтом та лобовою пазухою;
7. Хронічна холестеатома верхньощелепного синуситу виникає при проникненні епідермісу в порожнину пазухи, що утворює своєрідну білу оболонку з перламутровим блиском (матрикс), що складається з крихітних епітеліальних лусочок, всередині яких знаходиться пастоподібна, жироподібна маса з надзвичайно неприємним запахом.

Це патологічна картина хронічного гнійного верхньощелепного синуситу. Їх різні форми можуть зустрічатися в різних комбінаціях, але завжди прогресують у зазначеній вище послідовності.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми хронічного гаймориту

Досить часто єдиною скаргою пацієнтів поза загостренням є утруднене носове дихання, виражене різною мірою, аж до його відсутності. Виділення з носа при гострому синуситі рясні, їх характер слизовий, слизисто-гнійний, часто гнійний, особливо в періоди загострення. Патогномонічною ознакою вважається найбільша кількість виділень у ранкові години,

При синуситі часто виникають скарги на відчуття «тиску» або «важкості» в області собачої ямки та кореня носа на боці запалення, при цьому біль може іррадіювати в надбрівні або скроневі ділянки. При хронічному процесі, особливо в періоди загострення, характер болю розлитий, клінічна картина схожа на невралгію трійчастого нерва.

Часто хронічне запалення в гайморовій пазусі супроводжується порушенням нюху у вигляді гіпосмії, іноді аносмії. Сльозотеча виникає досить рідко через закриття носослізного каналу.

Синусит часто буває двостороннім. Загострення характеризується гіпертермією з фебрильними цифрами, нездужанням та загальною слабкістю зі збереженням усіх вищезгаданих ознак захворювання.

Клінічні форми хронічного синуситу деякі автори класифікують за такими ознаками:

1. за етіологією та патогенезом – ринопатії та одонтогенний синусит;
2. за патоморфологічними ознаками – катаральний, гнійний, поліпозний, гіперпластичний, остеомієлітичний, інфекційно-алергічний тощо;
3. за мікробіологічними характеристиками – загальна мікробіота, грипозна, специфічна, мікотична, вірусна тощо;
4. за домінантним симптомом – секреторний, обструктивний, цефалгічний, аносмічний тощо;
5. за клінічною тяжкістю – латентні, часто загострювані та персистуючі форми;
6. за поширеністю - моносинусит, гемісинусит, полігемісинусит, пансинусит;
7. за ознакою ускладнення – прості неускладнені та ускладнені форми;
8. за віком – синусит у дітей та людей похилого віку.

Слід, однак, зазначити, що ця класифікація носить суто дидактичний характер, вказує лише на різні аспекти одного патогенетичного процесу, у розвитку якого присутні всі або більшість зазначених ознак, причому поява деяких ознак може бути послідовною, а може проявлятися одночасно.

Симптоми хронічного синуситу поділяються на місцеві суб'єктивні, місцеві об'єктивні та загальні.

Суб'єктивні місцеві симптоми хронічного синуситу відображаються у скаргах пацієнтів на односторонні гнійні виділення з носа (при моносинуситі), постійні головні болі, які періодично посилюються при локалізації больового вогнища в верхньощелепній пазусі. Больовий криз збігається з періодами загострення хронічного процесу, біль іррадіює в скроневу та орбітальну область. При одонтогенному хронічному синуситі біль поєднується з одонталгією на рівні хворого зуба. Хворі також скаржаться на відчуття переповнення та розпирання в ділянці ураженої пазухи та навколишніх тканин, неприємний, іноді гнильний запах з носа (суб'єктивна какосмія), що викликає у пацієнта нудоту та втрату апетиту. Одним з основних суб'єктивних симптомів є скарга на утруднене носове дихання, закладеність носа, погіршення нюху, яке носить обструктивний характер.

Об'єктивні місцеві симптоми хронічного синуситу. При огляді пацієнта звертається увага на дифузну гіперемію та набряк зовнішніх оболонок ока та слизової оболонки слізних проток, хронічний дерматит у ділянці передодня носа та верхньої губи, спричинений постійними гнійними виділеннями з відповідної половини носа (імпетиго, екзема, екскоріації, тріщини тощо), які іноді провокують розвиток сикозу та фурункулів передодня носа. При загостреннях хронічного синуситу виявляється біль при пальпації відповідних точок: в ділянці виходу нижньоочноямкового нерва, в ділянці собачої ямки та внутрішнього кута ока. Пухнаста проба В. І. Воячека або риноманометрія свідчать про односторонню неповну або повну обструкцію носового дихання. При огляді використаної хустки виявляються жовті плями з щільними казеозними включеннями та прожилками крові. При намоканні ці плями видають вкрай неприємний гнильний запах, який відрізняється, однак, від смердючого запаху озени та солодкувато-нудотного запаху риносклероми. У цьому випадку також визначається об'єктивна какосмія. Зазвичай при банальному хронічному синуситі нюх збережений, про що свідчить суб'єктивна какосмія, але при залученні до процесу клітин гратчастого лабіринту та утворенні поліпів, що обтурують нюхову щілину, спостерігається одностороння, рідше двостороння гіпо- або аносмія. Також відзначаються об'єктивні ознаки порушення функції слізної системи через набряк слизової оболонки в ділянці слізної точки та порушення насосної функції СМ.

Під час передньої риноскопії в носових ходах відповідної сторони виявляються густі слизисто-гнійні або кремоподібні виділення, часто з домішкою казеозних мас, брудно-жовтого кольору, що висихають у кірки, які важко відокремити від слизової оболонки. У середньому та загальному носових ходах часто виявляються поліпи різних розмірів; середня та нижня носові раковини збільшені, гіпертрофовані та гіперемовані. Часто спостерігається картина несправжньої подвійної середньої носової раковини, яка зумовлена набряком слизової оболонки воронки, що випадає з верхньої частини середнього носового ходу в загальний носовий хід (подушечка Кауфмана). Середня носова раковина часто має бульозний вигляд, гіперемована та потовщена.

При анемії слизової оболонки в ділянці середнього носового ходу виявляються ознаки рясних гнійних виділень з верхньощелепної пазухи, які при нахилі голови вперед безперервно стікають по нижній носовій раковині та накопичуються на дні носової порожнини. Їх видалення призводить до нового скупчення гною, що свідчить про наявність об'ємного резервуара виділень у верхньощелепній пазусі. При задній риноскопії відзначається наявність гнійних мас у хоанах, які виділяються із середнього носового ходу до заднього кінця середньої носової раковини у напрямку носоглотки. Часто задній кінець цієї носової раковини при хронічному синуситі набуває форми поліпа та збільшується до розмірів хоанального поліпа.

Огляд зубів відповідної половини альвеолярного відростка може виявити їх захворювання (глибокий карієс, періодонтит, апікальна гранульома, фістула в області ясен тощо).

Загальні симптоми хронічного синуситу. Головний біль, що посилюється в періоди загострення та при нахилі голови, кашлі, чханні, сяканні носа, трясіння головою. Краніо-шийно-лицьові невралгічні кризи, що виникають у періоди загострення, найчастіше в холодну пору року; загальна фізична та інтелектуальна втома; ознаки хронічного джерела інфекції.

Клінічний перебіг характеризується періодами ремісії та загострення. У теплу пору року можуть бути періоди удаваного одужання, але з настанням холодів захворювання поновлюється з новою силою: виникають загальні та іррадіючі головні болі, з'являються слизисто-гнійні, потім гнійні та гнильні виділення з носа, погіршується носове дихання, наростає загальна слабкість, підвищується температура тіла, у крові з'являються ознаки загального інфекційного захворювання.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Форми

Розрізняють катаральний, гнійний, тім'яно-гіперпластичний, поліпозний, фіброзний, кістозний (змішані форми), ускладнений та алергічний синусит.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Діагностика хронічного гаймориту

На етапі оцінки анамнестичних даних важливо зібрати інформацію про перенесені раніше захворювання дихальних шляхів, включаючи інші параназальні синусити, гострі респіраторні вірусні інфекції. Пацієнта слід детально розпитати про наявність болю та ділянку верхньої щелепи, стоматологічні огляди, можливі маніпуляції та втручання на зубах та структурах альвеолярного відростка. Необхідно розпитати про попередні загострення захворювання, їх частоту, особливості лікування, хірургічні втручання на структурах носа та параназальних пазух, перебіг післяопераційного періоду,

Фізичний огляд

Пальпація в ділянці проекції передньої стінки верхньощелепної пазухи у пацієнта з хронічним синуситом викликає незначне посилення локального болю, який іноді відсутній. Перкусія передньої стінки пазухи недостатньо інформативна, оскільки над нею розташована значна маса м'яких тканин.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Тести

За відсутності ускладнень захворювання загальні аналізи крові та сечі малоінформативні.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Інструментальні дослідження

Передня риноскопія виявляє гіперемію та набряк слизової оболонки носової порожнини, при цьому просвіт середнього носового ходу часто закритий. У цих випадках проводиться анемізація слизової оболонки. Патогномонічним риноскопічним симптомом для синуситу є «смужка гною» в середньому носовому ходу, тобто з-під середини середньої носової раковини,

Наявність поліпів у носовій порожнині вказує на причину порушення дренажної функції природних вихідних отворів однієї або кількох пазух. Поліпний процес рідко зустрічається ізольовано і майже завжди двосторонній.

Під час орофарингоскопії звертають увагу на особливості слизової оболонки ясен, стан зубів з боку запаленої верхньощелепної пазухи, каріозні зуби та пломби. Якщо є пломбований зуб, проводиться перкусія його поверхні; у разі патологічних змін у ньому це буде болісно. У цьому випадку обов'язкова консультація стоматолога.

Неінвазивним методом діагностики є діафаноскопія з лампою Герінга. У затемненому приміщенні її вводять у ротову порожнину пацієнта, який потім щільно охоплює її основу губами. Прозорість запаленої верхньощелепної пазухи завжди знижена. Метод обов'язковий для використання у вагітних жінок та дітей. Слід пам'ятати, що зменшення інтенсивності світіння верхньощелепної пазухи не завжди свідчить про розвиток у ній запального процесу.

Основним методом інструментальної діагностики є рентгенографія. За необхідності під час діагностичної пункції проводять рентген з контрастним дослідженням пазухи, вводячи в її просвіт 1-1,5 мкм контрастної речовини. Найкраще вводити її безпосередньо в рентгенівському кабінеті. Рекомендується проводити процедуру в положенні пацієнта лежачи на спині для зйомки в піваксіальній проекції, а потім – у латеральній, збоку запаленої пазухи. Іноді на рентгенівських знімках з контрастною речовиною можна побачити округлу тінь в області альвеолярного відростка, що свідчить про наявність кісти, або симптом «зазубреності», що вказує на наявність поліпів у просвіті пазухи.

КТ може надати точніші дані про характер руйнування в стінках верхньощелепної пазухи, залучення до запального процесу інших навколоносових пазух та прилеглих структур лицевого скелета. МРТ дає більше інформації, якщо в просвіті пазухи є м’які тканини.

За відсутності чітких доказів наявності запального процесу в верхньощелепній пазусі, але за наявності непрямих ознак, можна провести діагностичну пункцію за допомогою голки Куліковського. Голку вводять у склепіння нижнього носового ходу, потім повертають вигнутою частиною медіально та проколюють стінку пазухи.

Ще одним методом інвазивної діагностики є ендоскопія, яка дозволяє уточнити характер та особливості запального процесу за допомогою безпосереднього візуального огляду. Дослідження проводиться після мікрощелепної антротомії за допомогою троакара або різця шляхом введення оптичного ендоскопа з певним кутом зору.

Диференціальна діагностика

Перш за все, необхідно диференціювати захворювання від невралгії трійчастого нерва, при якій болі мають «пекучий» характер, з’являються раптово, їх поява може бути спровокована стресовою ситуацією або переміщенням з теплого приміщення на вулицю, де температура нижча. Болі мають нападоподібний характер, виражаються при пальпації шкіри голови, часто супроводжуються парестезією та синестезією половини обличчя. Тиск на місця виходу гілок трійчастого нерва викликає різкий біль, на відміну від пацієнтів з синуситом.

Коли локальний головний біль домінує над клінічними симптомами та виділення з носа відсутні, вирішальним елементом диференціальної діагностики є анемія слизової оболонки середнього носового ходу, після чого в носовій порожнині з'являється ексудат або «смужка гною», що свідчить про закупорку природного виходу верхньощелепної пазухи.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Наявність стоматологічної або ротової патології вимагає консультації стоматолога. За необхідності проводяться санітарні заходи: лікування каріозних зубів, видалення їх або коренів тощо. Іноді може знадобитися консультація щелепно-лицьового хірурга. При клінічних ознаках невралгії трійчастого нерва показана консультація невролога для ретельної диференціальної діагностики.

Лікування хронічного гаймориту

Цілями лікування хронічного синуситу є: відновлення дренажу та аерації ураженої пазухи, видалення патологічного виділення з її просвіту, стимуляція репаративних процесів.

Показання до госпіталізації

Наявність ознак загострення хронічного синуситу: сильний локальний біль, виділення з носа на тлі гіпертермії, підтверджені рентгенологічні ознаки захворювання, а також відсутність ефекту від консервативного лікування протягом 2-3 днів, поява клінічних ознак ускладнень.

Немедикаментозне лікування хронічного синуситу

Фізіотерапевтичне лікування: електрофорез з антибіотиками на передню стінку пазухи, фонофорез гідрокортизону, в тому числі в поєднанні з окситетрацикліном, вплив ультразвуком або надвисокими частотами на область пазухи, опромінення терапевтичним гелій-неоновим лазером, внутрішньопазуховий фонофорез або опромінення гелій-неоновим лазером.

При «свіжих» формах хронічного синуситу, які характеризуються залученням до патологічного процесу слизової оболонки пазухи та обмежених ділянок окістя, загоєння може бути досягнуто нехірургічними методами (як і при гострому синуситі), включаючи пункції, дренування, введення протеолітичних ферментів у пазуху з подальшим промиванням пазухи, видалення лізованого гною та введення антибіотиків у суміші з гідрокортизоном. Нехірургічне лікування дає швидкий ефект з одночасною санацією причинних вогнищ інфекції одонтогенної або лімфаденоїдної локалізації, із застосуванням медикаментозного впливу на ендоназальні структури, а також видаленням поліпозних утворень з порожнини носа для покращення дренажної функції решти навколоносових пазух. Велике значення в нехірургічному лікуванні мають протиалергічні заходи із застосуванням антигістамінних препаратів.

С. З. Піскунов та ін. (1989) запропонували оригінальний метод лікування хронічного синуситу з використанням препаратів на полімерній основі. Автори вказують на антибіотики, кортикостероїди та ферменти як лікарські засоби, а похідні целюлози (метилцелюлоза, натрієва сіль КМЦ, гідроксипропілметилцелюлоза та полівініловий спирт) як полімерний носій.

Повторні профілактичні курси, що проводяться в холодну пору року, коли загострення хронічного синуситу трапляються особливо часто, як правило, не завжди призводять до повного одужання, навіть якщо вжито низки профілактичних заходів та радикально усунено фактори ризику цього захворювання (лікування вогнищ інфекції, зміцнення імунної системи, позбавлення від шкідливих звичок тощо).

Таким чином, незважаючи на постійне вдосконалення нехірургічних методів лікування запальних захворювань навколоносових пазух, їх кількість останнім часом не зменшувалася, а за деякими даними, навіть збільшувалася. На думку багатьох авторів, це пов'язано як з тенденцією до зміни патоморфозу мікробіоти в цілому, так і зі змінами на гірше в імунному захисті організму. Як зазначає В.С. Агапов та ін. (2000), імунодефіцитний стан за різними показниками спостерігається майже у 50% здорових донорів, і його ступінь зростає з розвитком запального процесу в організмі. Частково це пов'язано зі збільшенням антибіотикорезистентних форм мікроорганізмів в результаті широкого та часом нераціонального застосування біологічних антибактеріальних препаратів, а також загальними змінами в організмі в бік ослаблення системного та місцевого гомеостазу при застосуванні хіміотерапевтичних засобів, впливом несприятливих екологічних побутових та виробничих умов та інших факторів ризику. Все це призводить до зниження активності імунологічної та неспецифічної реактивності, порушення нейротрофічних функцій як на рівні макросистем, так і в області клітинних мембран. Тому в комплексне лікування пацієнтів із захворюваннями навколоносових пазух та ЛОР-органів загалом, крім загальноприйнятих симптоматичних та антибактеріальних засобів, необхідно включати імуномодулюючу та імунокорегуючу терапію.

Наразі, незважаючи на досить повний арсенал лікарських засобів впливу на реактивність організму в цілому та місцеві репаративно-регенеративні ранові процеси, неможливо з упевненістю говорити про існування науково перевіреної складної системи, яка ефективно «працює» у зазначеному напрямку. У більшості випадків призначення відповідних препаратів носить емпіричний характер і базується переважно на принципі «спроб і помилок». У цьому випадку перевага надається хімічним та біологічним препаратам, а до системного підвищення імунітету та неспецифічної резистентності вдаються лише тоді, коли традиційне лікування не дає бажаного результату. При використанні хімічних препаратів та антибіотиків, як справедливо зазначають В. Сагапов та ін. (2000), вони незмінно вступають у метаболізм у макроорганізмі, що часто призводить до виникнення алергічних та токсичних реакцій і, як наслідок, до розвитку суттєвих порушень природних механізмів специфічного та неспецифічного захисту організму.

Вищезазначені положення спонукають науковців до пошуку нових, часом нетрадиційних, засобів лікування запальних захворювань бактеріального генезу в різних органах і системах, включаючи ЛОР-органи та щелепно-лицеву систему. Морфогенетична, іннерваційна, адаптивно-трофічна, кровоносна тощо єдність двох останніх систем органів дозволяє говорити про спільність та можливість застосування до них ідентичних принципів терапії та ідентичних засобів лікування у разі виникнення хронічних гнійно-запальних захворювань.

Як у стоматології, так і в отоларингології розробляються методи фітотерапії з використанням настоїв, відварів та екстрактів рослинного походження. Однак, крім фітотерапії, існують й інші можливості використання так званих нетрадиційних засобів для лікування патологічного стану, що розглядається в цьому розділі. Таким чином, під керівництвом професора В.С. Агапова розробляється новий перспективний напрямок у лікуванні хронічних гнійних процесів у стоматології, який, ймовірно, має зацікавити ЛОР-фахівців. Йдеться про використання озону в комплексному лікуванні хронічних повільно перебігаючих гнійних інфекційно-запальних захворювань щелепно-лицевої області. Терапевтична дія озону визначається його високими окисно-відновними властивостями, які при місцевому застосуванні згубно впливають на бактерії (особливо ефективні на анаероби), віруси та грибки. Дослідження показали, що системна дія озону спрямована на оптимізацію метаболічних процесів щодо білково-ліпідних комплексів клітинних мембран, підвищення концентрації кисню в їх плазмі, синтез біологічно активних речовин, посилення активності імунокомпетентних клітин, нейтрофілів, покращення реологічних властивостей та киснево-транспортної функції крові, а також стимулюючий вплив на всі кисневозалежні процеси.

Медичний озон – це озонокиснева суміш, отримана з надчистого медичного кисню. Способи та області застосування медичного озону, а також його дозування залежать головним чином від його властивостей, концентрації та експозиції, встановлених на конкретному етапі лікування. При вищих концентраціях та тривалій дії медичний озон дає виражений бактерицидний ефект, при нижчих концентраціях – стимулює репаративні та регенеративні процеси в пошкоджених тканинах, сприяючи відновленню їх функції та структури. На цій підставі медичний озон часто включають до комплексного лікування пацієнтів із млявими запальними процесами, включаючи гнійні захворювання та недостатню ефективність антибактеріального лікування.

Повільне гнійне запалення – це патологічний процес зі стійким прогресуванням за гіпоергічного перебігу, який важко лікувати традиційними нехірургічними методами. Використовуючи досвід застосування медичного озону в щелепно-лицевій та пластичній хірургії в отоларингології, можна досягти значних успіхів у комплексному лікуванні багатьох ЛОР-захворювань, при яких ефективність лікування може значною мірою визначатися властивостями медичного озону. До таких захворювань можуть належати озена, хронічний гнійний синусит та отит у до- та післяопераційному періоді, абсцеси, флегмони, остеомієліт, раневі онкологічні процеси в ЛОР-органах тощо.

Місцеве застосування медичного озону полягає у введенні озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду в периферію запальних інфільтратів, промиванні гнійних ран і порожнин (наприклад, навколоносових пазух, порожнини відкритого перитонзилярного абсцесу або порожнини отогенного чи риногенного абсцесу мозку після операції тощо) озонованою дистильованою водою. Загальна озонотерапія включає внутрішньовенні інфузії озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду та малу аутогемотерапію, що чергуються через день.

Медикаментозне лікування хронічного синуситу

До отримання результатів мікробіологічного дослідження виділень можна використовувати антибіотики широкого спектру дії – амоксицилін, у тому числі в поєднанні з клавулановою кислотою, цефотаксим, цефазолін, рокситроміцин тощо. На основі результатів посіву слід призначити цільові антибіотики. Якщо виділень із пазухи немає або їх не вдається отримати, продовжують лікування попереднім препаратом. Як один із препаратів для протизапальної терапії можна призначити фенспірид. Лікування антигістамінними препаратами проводиться мебгідроліном, хлоропіраміном, збастином тощо. Призначаються судинозвужувальні краплі для носа (деконгестанти), на початку лікування – легкої дії (розчин ефедрину, диметинден з фенілефрином, а замість прийому крапель або спрею на ніч можна використовувати гель), якщо протягом 6-7 днів немає ефекту, лікування проводять препаратами імідазолу (нафазолін, ксилометазолін, оксиметазолін тощо).

Анемізацію слизової оболонки передньої частини середнього носового ходу проводять за допомогою судинозвужувальних препаратів (розчини адреналіну, оксиметазоліну, нафазоліну, ксилометазоліну тощо).

Переміщення лікарських препаратів здійснюється після анемізації слизової оболонки для введення в пазухи сумішей лікарських препаратів, включаючи антибіотики широкого спектру дії та суспензію гідрокортизону. Різниця тисків, завдяки якій суміш рухається в просвіт пазухи, створюється в результаті ізоляції носової порожнини та носоглотки м’яким піднебінням при вимові пацієнтом голосного звука (наприклад, «у») та негативного тиску в носовій порожнині, що створюється електроаспіратором.

За допомогою катетера ЯМІК у носовій порожнині створюється негативний тиск, що дозволяє відсмоктати патологічний вміст з навколоносових пазух однієї половини носа, а їх просвіт заповнити лікарським засобом або контрастною речовиною.

Хірургічне лікування хронічного синуситу

Пункційне лікування синуситу в нашій країні є «золотим стандартом» і використовується як з діагностичною, так і з лікувальною метою – для евакуації патологічного вмісту з його просвіту. Якщо промивна рідина під час пункції пазухи містить білі, темно-коричневі або чорні маси, можна запідозрити грибкову інфекцію, після чого необхідно скасувати антибіотики та провести протигрибкове лікування. При підозрі на анаероби як збудника (неприємний запах виділень, негативний результат бактеріологічного дослідження вмісту) слід провести оксигенацію просвіту пазухи після промивання її порожнини зволоженим киснем протягом 15-20 хвилин.

Якщо потрібне тривале дренування пазухи та введення ліків у її просвіт 2-3 рази на день, через нижній носовий хід встановлюється спеціальний синтетичний дренаж з термопластичної маси, який можна залишати до 12 днів без порушення трофіки тканин.

Мікрогайморова синусотомія виконується за допомогою спеціальних троакарів (Козлова - Carl Zeiss, Німеччина; Красноженц - MFS, Росія) по центру передньої стінки пазухи над коренями 4-го зуба. Після введення лійки в просвіт пазухи її оглядають жорсткими ендоскопами з оптикою 0° та 30° та проводять подальші терапевтичні маніпуляції, виконуючи поставлені завдання. Обов'язковим елементом втручання є видалення утворень, що перешкоджають нормальному функціонуванню природного вихідного отвору, та відновлення повноцінного дренажу та аерації пазухи. Ушивання рани м'яких тканин не проводиться. У післяопераційному періоді проводиться звичайна антибактеріальна терапія.

Екстраназальна дисекція за Колдуеллом-Люком виконується шляхом розсічення м’яких тканин у ділянці перехідної складки від 2-го до 5-го зубів через передню стінку пазухи. Утворюється отвір, достатній для огляду та маніпуляцій у його просвіті. З пазухи видаляють патологічні утворення та виділення, а в ділянці внутрішньої стінки та в нижньому носовому ходу створюють анастомоз з порожниною носа. При видаленні значної кількості зміненої слизової оболонки на дно пазухи укладають U-подібний клапоть з її незміненої ділянки. М’які тканини ушивають наглухо.

Подальше управління

Вазоконстриктори м’якої дії використовуються протягом 4-5 днів. У післяопераційному періоді необхідний дбайливий догляд за раною – не користуватися зубною щіткою протягом 7-8 днів, промивати переддень ротової порожнини в’яжучими препаратами після їжі,

Орієнтовні терміни непрацездатності при загостренні хронічного синуситу без ознак ускладнень при консервативному лікуванні з пункціями пазух носа становлять 8-10 днів. Застосування екстраназального втручання подовжує термін на 2-4 дні.

Інформація для пацієнта

• Остерігайтеся протягів.
• Провести вакцинацію протигрипозною сироваткою в осінньо-зимовий період.
• При перших ознаках гострої респіраторної вірусної інфекції або грипу зверніться до фахівця.
• За рекомендацією лікаря провести хірургічну санацію носової порожнини для відновлення носового дихання та нормальної архітектури її структур.

Профілактика

Профілактика полягає у підтримці вільного носового дихання та нормальної анатомії структур носової порожнини, особливо остіомеатального комплексу. Профілактика захворювання полягає у дотриманні правильного гігієнічного режиму. Для запобігання розвитку хронічного синуситу необхідна хірургічна санація структур носової порожнини для відновлення носового дихання.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Прогноз

Прогноз сприятливий, якщо дотримуватися вищезазначених порад і правил.

[ 40 ]