Хронічний гайморит

Хронічний гайморит - хронічне запалення верхньощелепної пазухи, хронічний максилярні синусит (sinusitis maxillam chronica, highmoritis chronica).

Способом масового неінвазивного обстеження великого контингенту людей могла б стати діафаноскопія верхньощелепних пазух або флюорографія навколоносових пазух.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Епідеміологія захворювання не пов'язані з проживанням в тому чи іншому регіоні світу. У різних областях України і та ряді інших країн мікробна флора при хронічних навколоносових синуситах часто близька за складом. Регулярно повторювані епідемії грипу та респіраторно-вірусних інфекцій викликають зниження всіх факторів захисту порожнини носа і навколоносових пазух. В останні роки стали простежувати зв'язок між виникненням синуситів і несприятливими факторами зовнішнього середовища: пилом, димом, газом, токсичними викидами в атмосферу.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причини хронічного гаймориту

Збудниками захворювання часто є представники кокової мікрофлори, зокрема стрептококи. В останні роки з'явилися повідомлення про виділення в якості збудників трьох умовно патогенних мікроорганізмів - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae і Moraxella catharrhalis. Часто стали висівати гриби, анаероби, віруси. Відзначають також утворення різного виду агресивних асоціацій, що підвищують вірулентність збудників.

[10], [11], [12], [13]

Патогенез

Нижня стінка пазухи утворена альвеолярним відростком: у значної кількості людей в просвіт пазухи виступають коріння 4 або 5 зубів, які у частини з них навіть не покриті слизовою оболонкою. У зв'язку з цим запальний процес з порожнини рота нерідко поширюється в просвіт пазухи. При розвитку гранульоми зуба він тривалий час може протікати приховано і виявлятися випадково.

Верхня стінка пазухи, що є нижньою стінкою орбіти, дуже тонка, в ній є велика кількість дегісценціі, через які судини і нерви слизової оболонки повідомляються з аналогічними утвореннями очниці. При підвищенні тиску в просвіті пазухи патологічне відокремлюване може поширюватися в орбіту.

Доведено, що захворювання часто розвивається у людей з мезоморфним типом будови лицьового скелета, Основна роль належить тій чи іншій мірі обструкції природного вивідного отвору пазухи, що викликає порушення дренажу і аерації її слизової оболонки. Важливе значення має порушення носового дихання, пов'язане з деформаціями перегородки носа, синехії, аденоїдами і ін. Розвитку захворювання сприяють підвищення агресивності патогенних мікроорганізмів, формування їх асоціацій (бактеріально-бактеріальних, бактеріально-вірусних, вірусно-вірусних), зниження швидкості мукоцілліарного транспорту в просвіті пазухи і в порожнині носа. Крім того, фактором вважають неповне лікування від гострого риніту, коли запальні явища слизової оболонки порожнини носа поширюються на структури остіомеаталмшго комплексу, особливо при наявності патології будови складових його структур. Це порушує рух повітря і мухоіілліарний транспорт, сприяє формуванню синуситу. Гайморит нерідко супроводжується залученням в запальний процес навколишніх навколоносових пазух (ґратчастих та лобових). В даний час вважають, що в розвитку синуситу, в тому числі і верхнечелюстного, грають роль чинники алергії, стан загального та місцевого імунітету, порушення мікроциркуляції слизової оболонки, вазомоторного і секреторного компонентів, значне порушення судинної та тканинної проникності.

Патологічна анатомія. Певний клінічний інтерес представляє згадана вище класифікація M.Lazeanu, стосовно до хронічного гаймориту, яка, хоча і не відрізняється принципово від класифікації Б.С.Преображенского, дозволяє поглянути на проблему з точки зору понять і трактувань, прийнятих за кордоном. Автор виділяє наступні патоморфологічні форми:

1. хронічний катаральний верхньощелепної синусит vacuo (закрита форма), при якому дренажна функція пазухи відсутній або зведена до рівня, що не забезпечує нормальну вентиляцію; при цій формі слизова оболонка пазухи дифузно гіперемована, потовщена, в пазусі є серозний транссудат; відрізняється частими загостреннями;
2. хронічний гнійний верхньощелепний синусит; характеризується наявністю в пазусі «старого» густого гною з казеозними масами, надзвичайно смердючого; слизова оболонка продуктивно потовщена, желатинозного виду, сірого кольору, іноді м'ясисто-червона, з ділянками виразки, великими зонами некробіозу, на рівні яких виявляються ділянки оголеною кістки з елементами остеіту і остеомієліту;
3. хронічний полінозний верхньощелепної синусит, при якому в слизовій оболонці можуть зустрічатися різного виду натоморфологіческіе зміни; найбільш типове з них - проліферація епітелію, який найчастіше зберігає багатошарову циліндричну структуру миготливого епітелію і здатність до секретірованію слизових залоз; такий вид проліферації багатошарового циліндричного епітелію отримав назву «зуби пилки» і, з урахуванням рясної секреції келихоподібних клітин та слизових залоз, саме він становить основу формування поліпозносиндромом мас;
4. хронічний кістозний верхньощелепної синусит, виникнення якого обумовлено ретенцией секрету слизових залоз; утворюються мікроцисти можуть бути тонкостінними, що лежать в поверхневому шарі слизовій оболонці і товстостінними, що лежать в глибоких шарах слизової оболонки пазухи;
5. хронічний гіперпластичний верхньощелепної синусит характеризується потовщенням і гіалінізація судинних сплетінь, що поєднується з фіброзом слизової оболонки;
6. хронічний казеозний верхньощелепної синусит характеризується запаленням смердючими казеозними масами всієї верхньощелепної пазухи, які, чинячи тиск на навколишні тканини, руйнують їх і поширюються в порожнину носа, утворюючи великі повідомлення останньої не тільки з верхньощелепної пазухою, але і з гратчастим лабіринтом і лобовим синусом;
7. хронічний холестеатомний верхньощелепної синусит виникає за умови проникнення в порожнину синуса епідермісу, який утворює своєрідну оболонку білого кольору з перламутровим відливом (matrix), що складається з найдрібніших епітеліальних лусочок, всередині якої знаходиться пастообразная жироподібна маса, що володіє надзвичайно неприємним запахом.

Така патологоанатомічна картина хронічних гнійних верхньощелепних синуситів. Різні їх форми можуть зустрічатися в різних комбінаціях, але завжди прогресують у зазначеній вище послідовності.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Симптоми хронічного гаймориту

Досить часто єдиною скаргою хворих поза загостренням стає утруднення носового дихання, виражене в різному ступені, аж до його відсутності. Виділення з носа при гострому гаймориті рясні, характер їх слизовий, слизисто-гнійний, часто гнійний, особливо в періоди загострення. Патогномонічним ознакою вважають найбільшу кількість виділень в ранкові години,

При гаймориті часто є скарги на відчуття "тиску" або "тяжкості" і області Кликова ямки і кореня носа на стороні запалення, причому біль може віддавати в надбрівну або скроневу області. При хронічному процесі, особливо в періоди загострень, характер болю розлитої, клінічна картина аналогічна невралгії трійчастого нерва.

Нерідко хронічний запальний процес в верхньощелепної пазусі супроводжується порушенням нюху у вигляді гіпосмія, іноді - аносмія. Досить рідко з'являється сльозотеча внаслідок закриття носо-слізного каналу.

Гайморит часто буває двостороннім. Загострення відрізняється гіпертермією з фебрильними цифрами, нездужанням і загальною слабкістю зі збереженням усіх зазначених ознак захворювання.

Клінічні форми хронічних синуситів класифікуються деякими авторами за такими ознаками:

1. по етіології і патогенезу - ринопатия і одонтогенні синусити;
2. по патоморфологічні ознаками - катаральні, гнійні, поліпозні, гіперпластичні, остеоміелітіческіе, інфекційно-алергічні та ін .;
3. по мікробіологічному ознакою - банальна мікробіота, грипозні, специфічні, мікотіческіе, вірусні і д.р;
4. за ознакою домінуючого симптому - секреторні, обструктивні, цефалгічного, аносміческіе і ін .;
5. за ознакою клінічної виразності - латентні, часто загострюються і постійні форми;
6. за ознакою поширеності - моносинусит, гемисинусит, полігемісінусіт, пансинусит;
7. за ознакою осложненности - прості неускладнені та ускладнені форми;
8. за віковою ознакою - синусити дитячої та старечого віку.

Слід, однак, відзначити, що ця класифікація носить суто дидактичний характер, вказуючи лише на різні сторони єдиного патогенетичного процесу, у розвитку якого присутні всі або більшість із зазначених ознак, причому поява деяких ознак може носити послідовний характер, а може проявлятися і одночасно.

Симптоми хронічного гаймориту поділяються на місцеві суб'єктивні, місцеві об'єктивні і загальні.

Суб'єктивні місцеві симптоми хронічного гаймориту відображаються в скаргах хворих на односторонні гнійні виділення з носа (при моносинусит), на постійні головні болі, які періодично посилюються з локалізацією хворобливого вогнища в області верхньощелепної пазухи. Больовий криз збігається з періодами загострення хронічного процесу, болі іррадіюють в скроневу і орбітальну область. При одонтогенних хронічних гайморитах болю поєднуються з одонталгія на рівні хворого зуба. Хворі скаржаться також на відчуття повноти і розпирання в області ураженої пазухи і навколишніх тканин, неприємний, часом гнильний запах з носа (суб'єктивна какосмія), який викликає у хворого нудоту і втрату апетиту. Одним з основних суб'єктивних симптомів є скарга на утруднення носового дихання, закладеність носа, погіршення нюху, що носить обструктивний характер.

Об'єктивні місцеві симптоми хронічного гаймориту. При огляді хворого звертають на себе увагу дифузна гіперемія і набряклість зовнішніх оболонок ока і слизової оболонки слізних шляхів, явища хронічного дерматиту в області передодня носа і верхньої губи, обумовлені постійними гнійними виділеннями з відповідної половини носа (імпетиго, екзема, екскоріації, тріщини і т. П.), які іноді провокують виникнення сикоза і фурункулів передодня носа. При загостреннях хронічного гаймориту виявляється болючість при пальпації відповідних точок: в області виходу ніжнеглазнічного нерва, в області собачої ямки і внутрішнього кута ока. Проба з пушинкою В.І.Воячека або риноманометрия вказує на одностороннє неповне або повне утруднення носового дихання. При огляді використаного носової хустки виявляються жовті плями з щільними казеозними включеннями і прожилками крові. У вологому стані ці плями видають надзвичайно неприємний гнильний запах, що відрізняється, проте, від смердючого запаху при озене і слідкувати-нудотного запаху при риносклеромі. При цьому визначається і об'єктивна какосмія. Зазвичай при банальному хронічному гаймориті нюх збережено, про що свідчить суб'єктивна какосмія, однак при залученні в процес осередків гратчастого лабіринту і утворенні обтуруючих нюхову щілину поліпів спостерігається одностороння, рідше двостороння гіпо- або аносмія. Відзначаються також і об'єктивні ознаки порушення функції слезовиделітельной функції через набряк слизової оболонки в області слізної точки і порушень насосної функції СЛМ.

При передній риноскопії в носових ходах відповідної сторони визначаються густі слизистоогнійні або слівкообразние виділення, нерідко з домішкою казеозних мас, брудно-жовтого кольору, що висихають в важко відокремлюються від слизової оболонки кірки. Нерідко в середньому і загальному носових ходах виявляються поліпи різної величини; середня і нижня носові раковини збільшені, гіпертрофовані і гіперемійовані. Нерідко спостерігається картина помилкової подвійний середньої носової раковини, яка обумовлена набряком слизової оболонки infundibulum, пролабує з верхнього відділу середнього носового ходу в загальний носовий хід (подушечка Кауфманна). Середня носова раковина часто має бульозний вид, гіперемована і потовщена.

При анемизации слизової оболонки в області середнього носового ходу виявляється ознака рясного виділення гнійних виділень з пазухи, які при нахилі голови вперед безперервно стікають по нижній носовій раковині і накопичуються на дні порожнини носа. Їх видалення призводить до нового накопичення гною, що говорить про наявність об'ємистого резервуара виділень в верхньощелепної пазусі. При задній риноскопії відзначається наявність гнійних мас в хоанах, які виділяються з середнього носового ходу до заднього кінця середньої носової раковини в напрямку носоглотки. Нерідко задній кінець цієї раковини при хронічному гаймориті набуває вигляду поліпа і збільшується до розмірів хоанального поліпа.

Обстеження зубів відповідної половини альвеолярного відростка може виявити їх захворювання (глибокий карієс, пародонтит, апикальную гранульому, фістулу в області ясен і ін.).

Загальні симптоми хронічного гаймориту. Головні болі, що посилюються в період загострень і при нахилах голови, кашлі, чханні, сморкании, потряхіваніі головою. Черепно-шийно-лицьові невралгічні кризи, що виникають в періоди загострень, найчастіше в холодну пору року; загальний фізичний та інтелектуальний стомлення; ознаки наявності хронічного вогнища інфекції.

Клінічний перебіг характеризується періодами ремісії і загострень. У теплу пору року можуть наступати періоди удаваного одужання, проте з настанням холодів хвороба поновлюється з новою силою: виникають загальні та иррадиирующие головні болі, з'являються слизисто-гнійні, потім гнійні і гнильні виділення з носа, погіршується носове дихання, зростає загальна слабкість, підвищується температура тіла, в крові з'являються ознаки загального інфекційного захворювання.

[20], [21], [22], [23]

Форми

Розрізняють катаральний, гнійний, пристеночно-гіперпластичний, поліпозний, фіброзний, кістозний (змішані форми), ускладнений і алергічний гайморит.

[24], [25], [26]

Діагностика хронічного гаймориту

На етапі оцінки анамнестичних даних важливим є збір відомостей про попередні захворювання дихальних шляхів, в тому числі і інших навколоносових синуситах, ГРВІ. Слід докладно розпитати пацієнта про наявність болю і області верхньої щелепи, оглядах стоматолога, можливі маніпуляції і втручаннях на зубах і структурах альвеолярного відростка. Обов'язковий розпитування попередніх загостреннях захворювання, їх частоті, особливості лікування хірургічних втручаннях на структурах носа і навколоносових пазух, перебігу післяопераційного періоду,

Фізикальне дослідження

Пальпація в області проекції передньої стінки верхньощелепної пазухи у хворого на хронічний гайморит викликає незначне посилення локального болю, яка іноді відсутній. Перкусія передньої стінки пазухи недостатньо інформативна, так як над нею розташований значний масив м'яких тканин

[27], [28], [29], [30]

Аналізи

При відсутності ускладнень захворювання загальні аналізи крові та сечі малоінформативні.

[31], [32], [33], [34]

Інструментальні дослідження

Передня риноскопія виявляє гіперемію і набряк слизової оболонки порожнини носа, при цей просвіт середнього носового ходу нерідко закритий. У цих випадках виробляють анемизацию слизової оболонки. Патогномонічною Риноскопічна симптомом для гаймориту є «смужка гною» в середньому носовому ході, т е. З-під середини середньої носової раковини,

Наявність поліпів в порожнині носа вказує на причину порушення дренажної функції природних вивідних отворів однієї або декількох пазух. Поліпозно процес рідко буває ізольованим і майже завжди двосторонній.

Під час орофарингоскопії звертають увагу на особливості слизової оболонки ясен, стан зубів з боку запаленої пазухи, каріозні зуби і пломби. При наявності пломбувати зуба проводять перкусію його поверхні, в разі патологічних змін в ньому вона буде болючою. У цьому випадку обов'язкова консультація стоматолога.

Неінвазивним методом діагностики є діафаноскопія лампочкою Герінга. У затемненій кімнаті її вводять в порожнину рота хворого, який потім щільно охоплює її підставу губами. Прозорість запаленої пазухи завжди знижена. Спосіб обов'язковий для використання у вагітний і дітей. Слід пам'ятати, що зниження інтенсивності світіння верхньощелепної пазухи не завжди свідчить про розвиток в ній запального процесу.

Основним методом інструментальної діагностики є рентгенографія. При необхідності виконують рентген про контрастне дослідження пазухи під час її діагностичної пункції, вводячи в її просвіт 1-1,5 ми контрастного препарату. Найкраще здійснювати його введення безпосередньо в рентгенівському кабінеті. Рекомендують проводити процедуру в положенні хворого лежачи на спині для зйомки в підлозі аксіальній проекції, а потім - в бічній, на стороні запаленої пазухи. Іноді на рентгенограмах з контрастним препаратом можна бачити округлу тінь в області альвеолярного відростка, що свідчить про наявність кісти, або симптом «зубчатки», який вказує на наявність поліпів в просвіті пазухи.

За допомогою КТ можна отримати більш точні дані про характер руйнувань в стінках верхньощелепної пазухи, залученні в запальний процес інших навколоносових пазух і прилеглих структур лицьового скелета. МРТ дає більше інформації при наявності в просвіті пазухи мягкотканних утворень.

При відсутності чітких доказів наявності запального процесу в верхньощелепної пазусі, але присутності непрямих ознак можна провести діагностичну пункцію за допомогою голки Куликівського. Голку вводять в звід нижнього носового ходу, потім розгортають зігнутої частиною медіально і проколюють стінку пазухи.

Ще одним методом інвазивної діагностики стала ендоскопія, що дозволяє уточнити характер і особливості запального процесу за допомогою прямого візуального огляду. Дослідження проводять після мікрогайморотоміі за допомогою троакара або фрези шляхом введення оптичного ендоскопа з певним кутом зору.

Диференціальна діагностика

В першу чергу слід диференціювати захворювання від невралгії трійчастого нерва, при якій болю носять «пекучий» характер, з'являються раптово, їх поява може спровокувати стресова ситуація або перехід з теплого приміщення на вулицю, де більш низька температура. Болі носять нападоподібний характер, виражені при пальпації волосистої частини голови, часто супроводжуються парестезіями і синестезія половини лиця. Натискання на точки виходу гілок трійчастого нерва викликає різкий біль на відміну від хворих на гайморит.

Коли в клінічній симптоматиці домінує локальна головний біль, а виділення з носа відсутні, вирішальним елементом диференціальної діагностики стає анемизация слизової оболонки середнього носового ходу, після якої в порожнині носа з'являється ексудат або «смужка гною», що свідчить про блок природного вивідного отвору пазухи.

Показання до консультації інших фахівців

Наявність патології зубів або порожнини рота вимагає консультації стоматолога. При необхідності санаційних заходів: лікування каріозних зубів, екстракція їх або їх коренів і ін. Іноді може знадобитися консультація фахівця по щелепно-лицевої хірургії. При клінічних ознаках невралгії трійчастого нерва для проведення ретельної диференціальної діагностики показана консультація невропатолога.

Лікування хронічного гаймориту

Цілі печення хронічного гаймориту: відновлення дренажу та аерації ураженої пазухи, видалення з її просвіту патологічного відокремлюваного, стимуляція репаративних процесів.

Показання до госпіталізації

Наявність ознак загострень хронічного гаймориту: виражена локальна біль, виділення з носа на тлі гіпертермії, підтверджені рентгенологічні ознаки захворювання, а також відсутність ефекту від консервативного лікування протягом 2-3 днів, поява клінічних ознак ускладнень.

Немедикаментозне лікування хронічного гаймориту

Фізіотерапевтичне лікування: електрофорез з антибіотиками на передню стінку пазухи, фонофорез гідрокортизону, в тому числі в комбінації з окситетрацикліном, вплив ультразвукових або надвисоких частот на область пазух, випромінювання терапевтичного гелій-неонового лазера, внутріпазушний фоноофорез або опромінення гелій-неоновим лазером.

При «свіжих» формах хронічного гаймориту, які характеризуються залученням до патологічного процесу слизової оболонки пазухи і обмежених ділянок периоста лікування, можна домогтися неоперативними методами (як і при гострому гаймориті), включаючи пункції, дренаж, введення в пазуху протеолітичних ферментів з наступним промиванням пазухи, видаленням лизировать гною і введенням антибіотиків в суміші з гідрокортизоном. Неоперативне лікування дає швидкий ефект при одночасній санації причинних вогнищ інфекції одонтогенною або лімфоаденоїдну локалізації, при застосуванні медикаментозного впливу на ендоназальні структури, а також видалення поліпозносиндромом утворень з порожнини носа для поліпшення дренажної функції інших навколоносових пазух. Велике значення при неоперативне лікуванні набувають протиалергічні заходи із застосуванням антигістамінних препаратів.

С.З. Піскунов та співавт. (1989) запропонували оригінальний спосіб лікування хронічного гаймориту із застосуванням лікарських речовин на полімерній основі. Як лікарських речовин автори вказують на антибіотики, кортикостероїди і ферменти, а в якості полімерного носія можуть бути використані похідні целюлози (метилцелюлоза, натрієва сіль КМЦ, оксипропілметилцелюлоза і полівініловий спирт).

Повторні превентивні курси, що проводяться в холодну пору року, коли загострення хронічного гаймориту виникають особливо часто, як правило, не завжди призводять до повного одужання навіть при дотриманні ряду профілактичних заходів і радикального усунення факторів ризику для даного захворювання (санація вогнищ інфекції, зміцнення імунітету, виключення шкідливих звичок та ін.).

Таким чином, незважаючи на триваюче вдосконалення способів неоперативного лікування запальних захворювань навколоносових пазух, останнім часом їх кількість не знижується, а за деякими даними, навіть зростає. Це, на думку багатьох авторів, обумовлено як тенденцією до зміни патоморфоза мікробіоти в цілому, так і змінами не в кращу сторону імунного захисту організму. Як відзначають В.С.Агапов і співавт. (2000), імунодефіцитний стан за різними показниками спостерігається майже у 50% здорових донорів, і ступінь його увелічіваегся при розвитку запального процесу в організмі. Почасти це пов'язано зі збільшенням антибіотикорезистентних форм мікроорганізмів в результаті широкого і часом нераціонального застосування біологічних антибактеріальних препаратів, а також загальних змін в організмі в бік ослаблення системного і локального гомеостазу при використанні хіміотерапевтичних засобів, дії несприятливих екологічних побутових і виробничих умов, інших факторів ризику. Все це призводить до зниження активності імунологічної і неспецифічної реактивності, порушення нейротрофических функцій як на рівні макросістем, так і в області клітинних мембран. Тому в комплексне лікування хворих із захворюваннями навколоносових пазух і ЛОР-органів в цілому, крім загальноприйнятих симптоматичних і антибактеріальних засобів, необхідно включати імуномодулюючу і імунокоригуючі терапію.

В даний час, незважаючи на досить повний арсенал медикаментозних засобів впливу на реактивність організму в цілому і на місцеві репаративної-регенеративні ранові процеси, не можна з упевненістю говорити про існування науково апробованої системи комплексного, ефективно «працює» в зазначеному напрямку. Здебільшого призначення відповідних препаратів носить емпіричний характер і засновано в основному на принципі «проб і помилок». При цьому перевага віддається хіміо- і біологічним лікарським засобам, а до системного підвищення імунітету і неспецифічної резистентності вдаються лише тоді, коли традиційне лікування не дає бажаного результату. При використанні хіміопрепаратів і антибіотиків, як справедливо відзначають В.Сагапов і співавт. (2000), вони незмінно включаються в обмін речовин в макроорганизме, що нерідко веде до виникнення алергічних і токсичних реакцій і як наслідок - до розвитку істотних порушень природних механізмів специфічного і неспецифічного захисту організму.

Наведені положення спонукають учених до пошуку нових, часом нетрадиційних засобів лікування запальних захворювань бактеріального генезу різних органів і систем, в тому числі ЛОР-органів і щелепно-лицевої системи. Морфогенетическое, іннерваціонних, адаптаційно-трофічна, кровоносне і т. Д. Єдність останніх двох органних систем дозволяє говорити і про спільність і можливості застосування до них ідентичних принципів терапії та однакових засобів лікування при виникненні хронічних гнійно-запальних захворювань.

Як в стоматології, так і в оториноларингології розробляються методи фітотерапії із застосуванням настоїв, відварів, екстрактів рослинного походження. Однак, крім фітотерапії, існують і інші можливості використання так званих нетрадиційних засобів для лікування розглядається в даному розділі патологічного стану. Так, новий перспективний напрямок в лікуванні хронічних гнійних процесів в стоматології розробляється під керівництвом проф. В.С.Агапова, що, ймовірно, повинно представити певний інтерес і для ЛОР-спеціалістів. Йдеться про застосування озону в комплексному лікуванні хронічних уповільнених гнійних інфекційно-запальних захворювань щелепно-лицьової області. Лікувальний ефект озону визначається його високими окислювально-відновні властивості, які при місцевому застосуванні згубно діють на бактерії (особливо ефективно на анаероби), віруси і гриби. Дослідження показали, що системна дія озону направлено на оптимізацію метаболічних процесів щодо білково-ліпідних комплексів клітинних мембран, на підвищення в їх плазмі концентрації кисню, синтез біологічно активних речовин, посилення активності імунокомпетентних клітин, нейтрофілів, поліпшення реологічних властивостей і кислородтранспортной функції крові, а також стимулюючу дію на всі кіслородозавісімие процеси.

Медичний озон - це озонокислородна суміш, що отримується з надчистого медичного кисню. Способи та області застосування медичного озону, а також його дозування залежать в основному від його властивостей, концентрації та експозиції, що встановлюються на конкретному етапі лікування. При більш високих концентраціях і тривалій дії медичний озон дає виражений бактерицидний ефект, при більш низьких концентраціях - стимулює репаративні і регенеративні процеси в ушкоджених тканинах, сприяючи відновленню їх функції та структури. На цій підставі медичний озон нерідко включають в комплексне лікування хворих з мляво поточними запальними процесами, в тому числі при гнійних захворюваннях і недостатній ефективності антибактеріального лікування.

Під уповільненим гнійним запаленням на увазі патологічний процес з неухильним прогресуванням при гіпоергіческом перебігу, насилу піддається традиційному неоперативне лікування. Використовуючи в оториноларингології досвід застосування медичного озону в щелепно-лицевої і пластичної хірургії, можна домогтися істотних успіхів в комплексному лікуванні багатьох ЛОР-захворювань, при яких ефективність лікування багато в чому може визначатися саме властивостями медичного озону. До таких захворювань можуть бути віднесені озена, хронічні гнійні синусити і отити в до- і післяопераційному періоді, абсцеси, флегмони, остеомієліт, ранові онкологічні процеси в ЛОР-органах та ін.

Місцеве застосування медичного озону полягає у введенні по периферії запальних інфільтратів озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду, промиванні гнійних ран і порожнин (наприклад, навколоносових пазух, порожнини розкритого перітонзіллярний абсцесу або порожнини отогенного або риногенного абсцесу головного мозку після оперативного втручання і т. Д.) Озонованою дистильованою водою. Загальна озонотерапія включає в себе внутрішньовенні інфузії озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду і малу аутогемозонтерапію, що чергуються через день.

Медикаментозне лікування хронічного гаймориту

До отримання результатів мікробіологічного дослідження виділень можна використовувати антибіотики широкого спектру дії - амоксицилін, в тому числі в комбінації з клавулановою кислотою, цефотаксим, цефазолін, рокситроміцин і ін. За результатами посіву слід призначати антибіотики спрямованої дії. Якщо виділення з пазухи відсутній або не може бути отримано, продовжують лікування колишнім препаратом. В якості одного з препаратів протизапальної терапії можна призначати фенспірид. Проводять антигістамінний лікування мебгідролін, Хлоропирамин, збастіном і ін. Призначають судинозвужувальні краплі в ніс (деконгестантів), на початку лікування - м'якої дії (розчин ефедрину, диметинден з фенілефрину, причому замість нічного прийому крапель або спрея можна використовувати гель), при відсутності ефекту в протягом 6-7 днів проводять лікування імідазолового препаратами (нафазолин, ксілометозолін, оксиметазолин і ін.).

Анемізацію слизової оболонки переднього відділу середнього носового ходу проводять за допомогою судинозвужувальних препаратів (розчини адреналіну, оксіметаеолін, нафазолин, ксилометазолин і ін.).

Переміщення лікарських препаратів проводять після анемізації слизової оболонки для введення в пазухи сумішей лікарських препаратів, в тому числі антібіотіхов широкого спектру дії і суспензії гідрокортизону. Перепад тиску, за рахунок якого суміш переміщається в просвіт пазухи створюється в результаті ізоляції порожнини носа і носоглотки м'яким небом при проголошенні хворим голосного звуку (наприклад, "у") і негативним тиском в порожнині носа, створюваним електроаспіратори.

За допомогою ЯМИК-катетера в порожнини носа створюється негативний тиск, який дозволяє аспирировать патологічний вміст з навколоносових пазух однієї половини носа, а їх просвіт заповнити лікарським засобом або контрастною речовиною.

Хірургічне лікування хронічного гаймориту

Пункційне лікування гаймориту в нашій країні є "золотим стандартом" і застосовується як в діагностичних, так і лікувальних цілях - для евакуації патологічного вмісту з її просвіту. При отриманні б промивної рідини під час пункції пазухи білих, темно-коричневих або чорного кольору мас можна запідозрити грибкове ураження, після чого необхідно скасувати антибіотики і провести протигрибковий лікування. Якщо в якості збудника передбачаються анаероби (неприємний запах виділень, негативний результат бактеріологічного дослідження вмісту), слід проводити оксигенацію просвіту пазухи після промивання її порожнини зволоженим киснем протягом 15-20 хв.

У разі необхідності тривалого дренування пазухи і введення в її просвіт лікарських засобів 2-3 рази на добу в неї через нижній носовий хід встановлюють спеціальний синтетичний дренаж з термопластичної маси. Який можна залишати до 12 діб без порушення трофіки тканин.

Мікрогайморотомію здійснюють за допомогою спеціальних троакаров (Козлова - Карл Цейс, Німеччина; Красноженз - МФС, Росія) в центрі передньої стінки пазухи над корінням 4-го зуба. Після введення воронки в просвіт пазухи проводять її огляд жорсткими ендоскопами з оптикою 0 ° і 30 ° і здійснюють наступні лікувальні маніпуляції, виконуючи поставлені завдання. Обов'язковим елементом втручання є видалення утворень, що перешкоджають нормальному функціонуванню природного вивідного отвору, і відновлення повноцінних дренажу і аерації пазухи. Накладення швів на рану м'яких тканин не виробляють. У післяопераційному періоді проводять звичайну антибактеріальну терапію.

Екстраназальное розтин по Колдуелл-Люку виконують за допомогою розрізу м'яких тканин в області перехідної складки від 2-го до 5-го зубів через передню стінку пазухи. Формують отвір, достатню для огляду і маніпуляцій в її просвіті. З пазухи видаляють патологічні утворення а виділення, в області внутрішньої стінки і в нижньому носовому ході накладають сполучення з порожниною носа. При видаленні значної кількості зміненої слизової оболонки на дно пазухи укладають П-подібний клапоть з її незміненого ділянки. М'які тканини вшивають наглухо.

Подальше ведення

Протягом 4-5 днів використовують судинозвужувальні препарати м'якої дії. В післяопераційному періоді необхідний щадний догляд за раною - 7-8 днів; не застосовують зубної щітки, після їжі проводять полоскання передодня порожнини рота в'яжучими препаратами,

Зразкові терміни непрацездатності при загостренні хронічного гаймориту без ознак ускладнень в разі проведення консервативного лікування з пункціями пазухи складають 8-10 днів. Використання екстраназального втручання подовжує терміни на 2-4 дня.

Інформація для пацієнта

• Остерігатися протягів.
• Провести вакцинацію протигрипозної сироваткою в осінньо-зимовий період.
• При перших ознаках ГРВІ або грипу звертатися до фахівця.
• При рекомендацією лікаря провести хірургічну санацію порожнини носа для відновлення носового дихання і нормальної архітектоніки його структур.

Профілактика

Профілактикою є збереження вільного носового дихання і нормальної анатомії структур порожнини носа, особливо остіомеатального комплексу. Попередження захворювання - дотримання правильного гігієнічного режиму. Для профілактики розвитку хронічного гаймориту необхідна хірургічна санація структур порожнини носа для відновлення носового дихання.

[35], [36], [37], [38], [39]

Прогноз

Прогноз сприятливий при дотриманні зазначених рад і правил.

[40]