Операція при хронічному гаймориті

Нехірургічне лікування не завжди забезпечує радикальний ефект, і тоді виникає питання про застосування хірургічного лікування за такими показаннями:

• відсутність ефекту від нехірургічного лікування, яке включало застосування антибіотиків, протеолітичних ферментів, вакцинотерапію, вивільнення гирла, пункції та дренажі, протиалергічне лікування, методи фізіотерапії тощо;
• наявність проліферативних процесів у порожнині пазухи, встановлених методами пункції та променевої діагностики;
• закриті форми хронічного синуситу, спричинені облітерацією природного анастомозу та неможливістю безопераційного та пункційного лікування;
• наявність гнійних фістул, остеомієлітичних секвестрів, вогнепальних сторонніх тіл, наявність зубів, що потрапили в пазуху під час їх видалення;
• наявність інфікованих кіст та різних парасинусних, внутрішньоорбітальних та внутрішньочерепних ускладнень;
• наявність вторинних ускладнень з боку внутрішніх органів, спричинених хронічним гнійним процесом у навколоносових пазухах.

Вищезазначені показання до хірургічного втручання на верхньощелепній пазусі справедливі також для інших навколоносових пазух, враховуючи клінічний перебіг їх захворювань та їх топографо-анатомічне положення.

Протипоказання визначаються загальним станом організму, його здатністю переносити хірургічне втручання, наявністю системних захворювань крові, ендокринної системи, загальних запальних та інфекційних захворювань тощо. Ці протипоказання можуть бути тимчасовими або постійними. У деяких випадках низку протипоказань можна ігнорувати (за наявності відповідної захисної підтримки), якщо хірургічне втручання на певній навколоносовій пазусі необхідно провести за життєво важливими показаннями.

Операції на верхньощелепній пазусі, як і будь-якій іншій операції на верхніх дихальних шляхах, багатих на рефлексогенні зони, передує передопераційна підготовка пацієнта, яка, залежно від стану його здоров'я, обраного методу анестезії (місцевої чи загальної), може тривати від кількох годин до 1-2 тижнів. Пацієнти, яким планується операція під наркозом (корекція артеріального тиску при гіпертензивному синдромі, рівня глюкози в крові при цукровому діабеті, усунення гіповолемії та метаболічних порушень за допомогою інфузійної терапії тощо), потребують особливо ретельного обстеження. Важливе місце в передопераційній підготовці пацієнта займає премедикація, спрямована на усунення психоемоційного напруження, зниження рефлекторної збудливості, больової чутливості, секреції слинних і бронхіальних залоз (при хірургічних втручаннях на органах глотки, гортані тощо), потенціюючу дію загальних та місцевих анестетиків. Для забезпечення достатнього сну перед операцією на ніч призначають транквілізатор (седуксен або феназепам) та снодійне з групи барбітуратів (фенобарбітал). Вранці, за 30-40 хвилин до анестезії або перед місцевою інфільтраційною анестезією, внутрішньом'язово вводять седуксен, промедол та атропін. У особливо збудливих пацієнтів до цих препаратів додають дроперидол. Для пацієнтів, схильних до алергічних або анафілактоїдних реакцій, до премедикації включають антигістамінні препарати (піпольфен, дифенгідрамін, супрастин). Після настання ефекту премедикації пацієнта доставляють до операційної на каталках. У день операції, як до, так і після, їжа та пиття виключаються.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Операція «Колдуелл-Люк»

Місцева інфільтраційна анестезія: стовбурова, місцево-регіональна та аплікаційна, або епімукозна. Всі три види анестезії виконуються послідовно у визначеному порядку.

Стовбурова анестезія: анестезія стовбура верхньощелепного нерва в ретромаксилярній ділянці в безпосередній близькості до верхньощелепного горбка. Використовується внутрішньоротовий метод інфільтраційної стовбурової анестезії: для цього зручно використовувати довгу голку Артені, яку вигинають під кутом 110° на відстані 2,5 см від кінця голки. Така форма голки сприяє точному введенню анестетичного розчину в паратуберальну ділянку. Голку вводять в альвеолярно-щічну ямку за третім моляром (8-м зубом) увігнутістю всередину та вгору на 45°, просувають вздовж кісткової стінки верхньої щелепи, весь час контактуючи з її горбком, поки увігнута частина голки (2,5 см) повністю не увійде в тканини. У цьому положенні кінець голки знаходиться біля входу в крилощелепну ямку; нахил голки вниз і просування її ще на 2-3 мм відповідає положенню її кінця поблизу стовбура першої гілки трійчастого нерва. Досягнувши зазначеного положення, вводять анестезуючу речовину (4-5 мл 1-2% розчину новокаїну). Новокаїн можна замінити новими анестезуючими розчинами, що мають більш виражені анестезуючі та деякі специфічні фармакологічні властивості.

Дуже ефективними в цьому плані є «стоматологічні» комбіновані анестетики Ультракаїн ДС та Ультракаїн ДС Форте. Дія препарату починається швидко – через 1-3 хвилини та триває 45 хвилин для першого, та 75 хвилин для другого. Препарат забезпечує надійну та глибоку анестезію, загоєння ран відбувається без ускладнень, завдяки добрій переносимості тканинами мінімальної вазоконстрикції. Для досягнення зазначеного ефекту достатньо ввести 1,7 мл розчину. Ультракаїн не можна вводити внутрішньовенно. У деяких пацієнтів препарат може викликати гострий напад задухи, порушення свідомості, шок. У пацієнтів з бронхіальною астмою ризик розвитку цього ускладнення надзвичайно високий.

Нова анестезуюча речовина скандонест, що використовується в багатьох країнах під назвою карбокаїн, поряд з потужною анестезуючою властивістю має слабку вазоконстрикторну дію, що дозволяє широко використовувати її в місцево-регіональних операціях. Вона випускається в трьох модифікаціях з різними показаннями: 3% скандонест без вазоконстрикторної дії, 2% скандонест норадреналін та 2% скандонест спеціальний. Перша використовується в операціях у пацієнтів з гіпертонією, також є ідеальним засобом для тулубової анестезії, її pH близький до нейтрального, що забезпечує безболісні ін'єкції. Друга використовується при всіх видах хірургічних втручань, навіть тривалих і складних. Третя містить невелику дозу синтезованого адреналіну, що робить її дію більш локалізованою (вазоконстрикція та локальна концентрація препарату) та глибокою. Важливо підкреслити особливе значення скандонесту при операціях на верхніх дихальних шляхах: вона не містить парамінової групи, що повністю виключає ризик алергії у пацієнтів, які мають гіперчутливість до цієї групи.

Показання до застосування Скандонесту:

• 3% скандонест без вазоконстрикторного ефекту використовується для стовбурових ін'єкцій у пацієнтів з гіпертонією, діабетом та пацієнтами з коронарною недостатністю;
• 2% розчин норадреналіну скандонекс можна використовувати при будь-яких операціях, а також у пацієнтів з ревматичними вадами серця;
• для особливо складних і тривалих операцій, а також у повсякденній практиці.

Дозування: 1 ампула або 1 флакон для звичайної операції; цю дозу можна збільшити до 3 ампул для змішаної анестезії (тулубової та місцевої). Цей анестетик можна використовувати для всіх хірургічних втручань на верхніх дихальних шляхах.

Стовбурову анестезію верхньощелепного нерва можна також досягти шляхом введення анестетичного розчину в область заднього піднебінного каналу; точка введення знаходиться на 1 см вище краю ясен, тобто вище точки перетину лінії, що з'єднує треті моляри, з лінією, що продовжує зубну аркаду. У цю точку вводять 4 мл 1-2% розчину новокаїну або вищезазначених анестетиків у відповідній дозі.

Місцево-регіональна анестезія проводиться шляхом інфільтрації м’яких тканин у ділянці собачої ямки та підглазничного отвору – місця виходу підглазничного нерва. Попередня інфільтрація 1% розчином новокаїну слизової оболонки передодня ротової порожнини відповідного боку, виходячи на 1 см за вуздечку на протилежний бік, і до другого-третього моляра «причинного» боку.

Аплікаційна анестезія проводиться шляхом 2-3-кратного змащування або введення турунд, змочених 5% розчином дикаїну або 5-10% розчином кокаїну, у нижні та середні носові ходи на 5 хвилин.

Операція відбувається у п'ять етапів:

• Одноетапний горизонтальний розріз слизової оболонки та окістя вздовж перехідної складки передодня рота, починаючи від 2-го різця, на 3-4 мм від вуздечки верхньої губи та закінчуючи на рівні другого моляра. Слизову оболонку разом з окістям відокремлюють цілісним клаптем, оголюючи передню кісткову стінку верхньощелепної пазухи вздовж усієї собачої ямки, намагаючись не пошкодити підочноямковий нерв, що виходить з підочноямкової ямки. Деякі автори пропонували робити вертикальний розріз у проекції центру собачої ямки, щоб запобігти пошкодженню гілок альвеолярного нерва, але цей тип розрізу не знайшов широкого застосування.
• Синус відкривається в найтоншій кістковій частині передньої стінки, що визначається за синюватим відтінком та перкуторним звуком. Іноді ця частина передньої стінки настільки тонка, що ламається під незначним тиском або повністю відсутня, роз'їдена патологічним процесом. У цьому випадку через норицю можуть виділятися гнійні маси або під тиском можуть випадати грануляції чи поліпи. Гній негайно видаляють шляхом відсмоктування, а тканини, що загороджують огляд пазухи, частково (попередньо) видаляють, намагаючись не викликати рясної кровотечі.

Пазуху можна відкрити списоподібним бором за А. І. Євдокимовим або жолобчастим долотом чи стамескою, якими роблять округлі розрізи навколо кісткової пластинки, що підлягає видаленню. Звільнену кісткову пластинку піднімають з краю тонким распатором і видаляють. Розмір отвору в передній стінці верхньощелепної пазухи може змінюватися залежно від характеру патологічного процесу та його локалізації в пазусі.

• Хірургічне лікування порожнини є найважливішим етапом, а техніка його виконання залишається суперечливою донині. У класичному варіанті Колдуелла-Люка операцію назвали «радикальною» через те, що, за пропозицією авторів, проводилося тотальне вискоблювання слизової оболонки незалежно від її стану, що мотивувалося припущенням запобігання рецидивам. Однак цей метод не виправдав себе з багатьох причин:
  • тотальне зішкрібання слизової оболонки не призводить до лікування хронічного запального процесу, а продовжує його на місяці та роки, проходячи різні патоморфологічні стадії від пишного розростання грануляцій та повторних хірургічних втручань до рубцевого процесу та облітерації пазухи та її вихідного отвору;
  • видалення острівців слизової оболонки, хоч і патологічно змінених, але здатних до регенерації та репаративного відновлення, позбавляє організм можливості використовувати свої адаптивно-трофічні функції, спрямовані на відновлення нормальної слизової оболонки пазухи, яка відіграє важливу фізіологічну роль для всієї ПНС;
  • Тотальне зішкрібання слизової оболонки верхньощелепної пазухи призводить до руйнування решти, хоч і лише в області життєздатних, острівців вегетативних волокон – сполучної ланки з вегетативними трофічними центрами, що також перешкоджає репаративним процесам у пазусі.

Існують приклади з практики, коли лише формування ефективно та довгостроково функціонуючого штучного синус-носового анастомозу та видалення лише явно нежиттєздатних тканин, поліпів та пишних грануляцій без вишкрібання слизової оболонки призводить до повної санації верхньощелепної пазухи, тому переважна більшість сучасних ринохірургів дбайливо ставляться до слизової оболонки навколоносових пазух. Тотальне видалення слизової оболонки показано лише у вкрай рідкісних випадках, переважно як паліативний метод лікування «профузного» рецидивуючого поліпозу всієї ПНС, глибокого деструктивного пошкодження всієї слизової оболонки та окістя, наявності остеомієлітичних змін у стінках пазухи. Після видалення всього патологічного вмісту з пазухи проводять її остаточну ревізію, звертаючи увагу на затоки, задню та орбітальну стінки, особливо суперо-медіальний кут, що межує із задніми комірками гратчастого лабіринту. Багато авторів пропонують проводити ревізію цієї ділянки шляхом розтину кількох комірків. Якщо в них є запальний процес (хронічний гнійний етмоїдит пазухи), гній виділяється одразу після розтину комірків, що є приводом для ревізії всіх доступних комірків з їх видаленням та формуванням єдиної порожнини з верхньощелепною пазухою.

• Формування штучного дренажного отвору («вікна») у медіальній стінці пазухи для сполучення з нижнім носовим ходом та виконання дренажної та вентиляційної функцій. У класичному варіанті операції Колдуелла-Люка цей отвір буквально вирізали в носовій порожнині, а отриманий клапоть видаляли разом зі слизовою оболонкою латеральної стінки нижнього носового ходу. Цей метод сьогодні не використовується. Спочатку обережно розривають тонку кісткову медіальну стінку пазухи та, проникаючи тонким носовим распатором у простір між кісткою та слизовою оболонкою латеральної стінки нижнього носового ходу, фрагментарно видаляють кісткову частину перегородки до утворення отвору розміром із сучасну 2-рублеву монету. При цьому намагаються розширити отвір якомога вище, але не далі місця прикріплення кістки нижньої носової раковини. Це необхідно для подальшого формування слизового клаптя достатньої довжини. Потім решту слизової оболонки латеральної стінки носа відокремлюють у напрямку дна носової порожнини, заходячи на неї на 4-5 мм. Таким чином, оголюється «поріг» між дном пазухи та дном носової порожнини, що є перешкодою для подальшої пластики слизової оболонки дна пазухи. Цей поріг згладжують або вузькою стамескою, або гострою ложкою, або бормашиною, тим самим страхуючи слизову оболонку носа (майбутній клапоть) від пошкодження. Після згладжування порога та підготовки ділянки на дні пазухи в безпосередній близькості від порога для клаптя починають пластику дна пазухи. Для цього, за підтримки слизової оболонки (майбутнього клаптя) з нижнього носового ходу якимось відповідним інструментом, таким як носовий распатор, гострий списоподібний очний скальпель, з цієї слизової оболонки спеціальним U-подібним розрізом викроюють прямокутний клапоть у такій послідовності: перший вертикальний розріз роблять зверху вниз на рівні заднього краю кісткового отвору «вікна», другий вертикальний розріз роблять на рівні переднього краю «вікна», третій горизонтальний розріз роблять у верхнього краю «вікна», допомагаючи собі распатором, введеним у нижній носовий хід. Отриманий прямокутний клапоть (який має схильність до скорочення) розміщують через згладжений передній край на дні пазухи. Деякі ринохірурги нехтують цією частиною операції, вважаючи, що епітелізація пазухи все одно відбувається з витоку носової порожнини. Однак досвід показує протилежне. Решта непокритої кісткової тканини зішкрібаного переднього краю схильна до пишної грануляції з подальшою метаплазією в рубцеву тканину,повне або часткове облітерування новоутвореного «вікна» з усіма випливаючими наслідками. Крім того, пластичний клапоть є потужним джерелом репаративних фізіологічних процесів, що прискорюють нормалізацію порожнини, оскільки секреторні елементи, що знаходяться в ньому, вивільняють трофічно активні та бактерицидні речовини, що сприяють загоєнню та морфологічному та функціональному відновлення пазухи.
• Тампонада верхньощелепної пазухи. Багато практикуючих лікарів надають цьому етапу суто формальне значення, і навіть у авторитетних підручниках та посібниках його значення зводиться до запобігання післяопераційній кровотечі, утворенню гемосинуса, його інфікуванню тощо. Не применшуючи значення цієї позиції, зазначимо, однак, що повністю ігнорується принципово інше значення тампонади пазухи, а точніше, значення тих речовин, якими просочується тампон, що вводиться в післяопераційну порожнину як у суміші з вазеліновою олією та антибіотиками одразу після завершення операції на конкретній пазусі, так і в післяопераційному періоді.

Йдеться про регенеранти та репаранти – препарати, що мають здатність стимулювати репаративну регенерацію. Цей процес сприяє відновленню ділянок тканин та органів, пошкоджених внаслідок травми, хірургічного втручання, запалення чи дистрофії. В результаті репарації або тканини та органи, що знаходяться в стадії парабіозу, відновлюються до норми, або вогнища некрозу заміщуються специфічною та/або сполучною тканиною, яка має найвищий регенераційний потенціал. Легко помітити, що ці положення безпосередньо пов'язані з розглянутим патологічним станом; адже для органу, елементом системи якого ми вважаємо верхньощелепну пазуху, не байдуже, чи спорожніє він і облітерується сполучною тканиною, чи принаймні 50-60 відсотків його внутрішньої поверхні буде покрито в результаті примусової регенерації багатошаровим циліндричним війчастим епітелієм та тими елементами слизової оболонки, що забезпечують гомеостаз пазухи.

Загальний механізм регенеративної дії включає посилення біосинтезу пуринових та піримідинових основ, РНК, функціональних та ферментативних клітинних елементів, включаючи мембранні фосфоліпіди, а також стимуляцію реплікації ДНК та поділу клітин. Слід зазначити, що процес біосинтезу як під час фізіологічної, так і під час репаративної (посттравматичної) регенерації вимагає субстратного забезпечення (незамінні аміно- та жирні кислоти, мікроелементи, вітаміни). Крім того, процес біосинтезу білків та фосфоліпідів є високоенергоємним, а його стимуляція вимагає відповідного енергопостачання, тобто відповідних енергетичних матеріалів. До таких агентів, що забезпечують енергію та субстрат для процесів репарації, належать актовегін, солкосерил тощо. Дію цих препаратів часто важко відрізнити від «власної» регенеративної дії організму.

Відповідно до локалізації дії, стимулятори регенерації та репарації умовно поділяють на загальноклітинні (універсальні) та тканинно-специфічні. До загальноклітинних стимуляторів, що діють на будь-яку регенеруючу тканину, належать анаболічні стероїди, нестероїдні анаболіки - дезоксирибонуклеат (деринат) натрію, метилурацил, інозин тощо - та вітаміни пластичного обміну. Не повинно бути сумнівів, що після видалення тампона з порожнини рани будь-якого походження, поряд з профілактикою інфекції, вищезазначені репаранти слід використовувати місцево та в загальнотерапевтичному плані. Великого досвіду такого застосування немає, і методика застосування цих препаратів в отоларингології чекає свого наукового дослідження, але вже зараз можна рекомендувати використання деяких анаболічних стероїдів, нестероїдних анаболіків та вітамінів пластичного обміну для гармонізації репаративних та регенеративних процесів у післяопераційному періоді під час операцій не тільки на навколоносових пазухах, а й на інших ЛОР-органах. Наприклад, до вазелінової олії, якою просочують тампони «від синуситу» при тампонаді пазух після операції, можна додавати дезоксирибонуклеат натрію у співвідношенні 1:20 або деринат (5:10) – препарати з вираженими репаративними та регенеративними властивостями.

Таким чином, дезоксирибонуклеат натрію має імуномодулюючі, протизапальні, репаративні та регенеративні властивості. Він активує противірусний, протигрибковий та антимікробний імунітет на клітинному та гуморальному рівнях. Регулює кровотворення, нормалізує кількість лейкоцитів, гранулоцитів, фагоцитів, лімфоцитів та тромбоцитів. Стимулює репаративні процеси в ранах, відновлює структуру слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту, сприяє приживленню аутотрансплантатів (зокрема, клаптя слизової оболонки носа, розміщеного на дні верхньощелепної пазухи, барабанної перетинки тощо). Після видалення тампонів з верхньощелепної пазухи (або з порожнини носа після операції на перегородці носа) цей препарат можна вводити в пазуху після її промивання та очищення від промивної рідини, змішаної з каротоліном у співвідношенні 5 крапель препарату на 5 мл каротоліну, щодня протягом 7 днів. Замість каротоліну можна використовувати олію шипшини або обліпихи з кукурудзяною олією у співвідношенні 1 мл олії обліпихи на 5 мл кукурудзяної олії.

Ще один препарат – Деринат – випускається в розчинах для зовнішнього та внутрішнього застосування, його дуже зручно використовувати в суміші з вазеліном або іншою вітамінізованою олією для просочування тампонів або використовувати в чистому вигляді або в суміші з каротоліном, олією шипшини, обліпихою в післяопераційному періоді.

Тканиноспецифічні стимулятори процесу регенерації – це препарати з різними механізмами дії, об’єднані в підгрупи відповідно до їх вибіркової дії на певну тканину або систему органів.

Велике значення для стимуляції репаративних процесів у рані мають вітаміни з пластичною дією (альфакальцидол, аскорбінова кислота, бенфотіамін, бета-каротин, вітамін Е, ретинол та ін.). Їх застосування (місцеве та загальне) суттєво впливає на репаративні процеси та має проводитися в обов'язковому порядку в післяопераційному періоді протягом 10-14 днів.

Повертаючись до тампонади верхньощелепної пазухи, відзначимо деякі її особливості. Перед тампонадою необхідно досягти остаточного гемостазу будь-якими існуючими методами (герметизація кісткової судини, вишкрібання кровоточивих патологічних тканин, лазерна коагуляція судини). Застосування адреналіну дає лише тимчасовий ефект вазоконстрикції, після чого настає протилежний ефект - фаза розширення судин. Перед тампонадою доцільно влити в пазуху відповідний антибіотик, впустити 5-10 крапель емульсії гідрокортизону, 1 мл каротоліну, змішаного з розчином дезоксирибонуклеату, і під візуальним контролем розігнати утворену в порожнині масу по затоках пазухи. Після цього в пазуху поміщають кілька невеликих шматочків гемостатичної губки або 2-3 губки (1x1 см) "Альвостаз", що використовуються в стоматології для лікування альвеоліту. «Альвостаз» – це композитна губка, що містить евгенол, тимол, бутилпараамінобензоат кальцію, йодоформ, лідокаїн, прополіс; основою є гемостатична розсмоктувальна губка. «Альвостат», введений у запальну порожнину, швидко знімає біль та сприяє загоєнню в найкоротші терміни. Після введення губки починають тампонувати пазуху. Тампон, змочений у відповідних розчинах (як обговорювалося вище), тримає асистент, і хірург поступово розміщує його у вигляді гармошки, починаючи з найдальших куточків пазухи так, щоб при її видаленні частина тампона, яка має бути видалена останньою, не була перед частиною, що видаляється. При хорошому гемостазі туга тампонада виключається, тампон розміщують нещільно, але так, щоб він заповнював весь об’єм пазухи. Кінець тампона виводять через штучне «вікно» в нижній носовий хід, потім у загальний носовий хід і назовні, фіксуючи його біля ніздрі ватно-марлевим якорем та пов’язкою, що нагадує перев’язку. Важливим етапом виведення тампона з пазухи в носову порожнину є страховка клаптя, що лежить на згладженому передньому краї. Щоб не змістити клапоть, його притискають носовим распатором до підлеглої кістки та обережно й повільно витягують тампон у носову порожнину та назовні. Після зняття фіксації клаптя не слід проводити тракцію тампона. Після завершення тампонади перевіряють положення клаптя та, за необхідності, його випрямляють і фіксують, натискаючи тампон зверху. Тампон видаляють через 48 годин. Щоб він легко ковзав, під час формування штучного дренажного отвору слідкують за тим, щоб його краї були гладкими, без задирок, за які легко чіпляється марлевий тампон при його видаленні. 6. Зашивання рани в передодні рота є необов'язковою процедурою та залежить від уподобань хірурга. Через 3-4 години правильно вирівняні краї рани щільно злипаються.Деякі автори рекомендують накласти на рану в переддень рота невеликий марлевий валик для фіксації країв рани, який знімають через 2-3 години. Раніше застосовувана тиснуча пов'язка на область собачої ямки, нібито для запобігання набряку щоки, зараз використовується все рідше через свою неефективність.

Ведення пацієнта в післяопераційному періоді. Прийом їжі заборонено до наступного дня. Дозволено вживання невеликої кількості (0,2-0,3 л до наступного ранку) холодного чаю, підсолодженого та підкисленого лимоном. Від болю призначають ін'єкційні знеболювальні. Крім того, пацієнту призначають відповідний антибіотик, дифенгідрамін, седативні препарати за показаннями. Постільний режим до наступного ранку. Після видалення тампона пазуху промивають теплим стерильним ізотонічним розчином або фурациліном, і залежно від її стану протягом кількох днів призначають композиційні препарати, що містять репаранти, антибіотики та жиророзчинні вітаміни. Зазвичай при такому інтенсивному лікуванні одужання настає через 2 тижні, і пацієнт може бути виписаний зі стаціонару для амбулаторного спостереження через 3-5 днів після операції.

Операція Кречмана-Денкера

Операцію вперше запропонував А. Денкер у 1903 році, а потім удосконалив Г. Кречманн у 1919 році, розширивши розріз за вуздечку верхньої губи.

Показання, протипоказання, передопераційна підготовка, анестезія ідентичні таким, що й для операції Колдуелла-Люка. Це хірургічне втручання дозволяє отримати доступ до носоглотки, наприклад, для видалення фіброми основи черепа. За даними В. В. Шапурова (1946), цей хірургічний підхід має й інше призначення: широкий розтин верхньощелепної пазухи з резекцією краю грушоподібної пазухи створює умови для западання м’яких тканин щоки в пазуху і, як наслідок, для її часткової або повної облітерації, що призводить до радикального лікування, звичайно, ціною косметичного дефекту обличчя, що залишився. З інструментів велика потреба в кісткових щипцях. Ця операція, як і попередня, складається з ряду етапів:

1. розріз розширюється на 1 см за межі вуздечки верхньої губи;
2. оголюється грушоподібний отвір і м’які тканини з окістям відокремлюються від передніх відділів латеральної стінки носа та від передньої стінки верхньощелепної пазухи;
3. Край грушоподібного отвору, частина передньої стінки верхньощелепної пазухи та частина латеральної стінки носа, розташованої позаду нижньої носової раковини, видаляються за допомогою долота або кісткових щипців; після достатнього розкриття верхньощелепної пазухи через її передньо-медіальний кут всі інші етапи виконуються, як при операції Колдуелла-Люка.

При цьому методі безпосередня видимість усіх заток верхньощелепної пазухи за допомогою фронтального відбивача утруднена; для цього можна використовувати відеоволоконну оптику з виведенням зображення на екран монітора; за допомогою цієї методики також можливо провести ендоскопічну ревізію пазухи.

Операція Канфельда-Штурмана передбачає внутрішньоносовий метод розкриття верхньощелепної пазухи. Цей метод був розроблений багатьма іншими авторами, але в попередні роки він не отримав широкого застосування через обмежений огляд верхньощелепної пазухи, високу кровотечу та необхідність у більшості випадків резекції передньої частини нижньої носової раковини.

Анестезія – застосування в ділянці латеральної стінки носа та в ділянці нижнього носового ходу, інфільтраційна анестезія в тій самій ділянці. Розкриття пазухи здійснюється через латеральну стінку носа на рівні нижнього носового ходу. За наявності сучасних засобів цю операцію можна виконати відеохірургічним методом з мінімальним розкриттям та за умови невеликих патологічних змін у верхньощелепній пазусі.