Операція при хронічному гаймориті

Неоперативне лікування не завжди дає радикальний ефект, і тоді виникає питання про застосування хірургічного лікування за наступними показниками:

• відсутність ефекту від неоперативного лікування, при якому застосовувалися антибіотики, протеолітичні ферменти, вакцинотерапію, звільнення остіума, пункції і дренажі, протиалергічну лікування, методи ФТЛ та т. Д .;
• наявність проліферативних процесів в порожнині пазухи, встановлених методами пункції і променевої діагностики;
• закриті форми хронічного гаймориту, обумовлені облітерацією природного співустя і неможливістю проведення неоперативного і пуікціонного лікування;
• наявність гнійних свищів, остеомієлітичних секвестрів, вогнепальних чужорідних тіл, наявність провалилися в пазуху зубів при їх екстракції;
• наявність інфікованих кіст і різних парасінусних, інтраорбітального і внутрішньочерепних ускладнень;
• наявність вторинних ускладнень з боку внутрішніх органів, обумовлених хронічним гнійним процесом в навколоносових пазухах.

Зазначені показання до оперативного втручання на верхньощелепної пазусі дійсні і щодо інших навколоносових пазух з урахуванням особливостей клінічного перебігу при їх захворюваннях і топографоанатомічному положення.

Протипоказання визначаються загальним станом організму, його здатність перенести оперативне втручання, наявністю системних захворювань крові, ендокринної системи, загальних запальних і інфекційних захворювань і т. П. Ці протипоказання можуть бути тимчасовими або постійними. У деяких випадках ряд протипоказань можуть бути проігноровані (при відповідному захисному забезпеченні), якщо хірургічне втручання на тій чи іншій синусі має бути проведено але життєвими показаннями.

Оперативного втручання на верхньощелепної пазусі, як і при будь-якій іншій операції на верхніх дихальних шляхах, багатих рефлексогенних зонами, передує передопераційна підготовка хворого, яка, в залежності від стану його здоров'я, обраного методу знеболення (місцевого або загального) може займати від декількох годин до 1 -2 тижнів. В особливо ретельному обстеженні потребують хворі, які мають оперативне втручання під наркозом (корекція артеріального тиску при гіпертензивному синдромі, вмісту глюкози в крові при цукровому діабеті, усунення гіповолемії і метаболічних порушень шляхом інфузійної терапії та ін.). Важливе місце в передопераційної підготовки хворого займають премедикація, спрямована на усунення психоемоційного стресу, зниження рефлекторної збудливості, чутливості до болю, секреції слинних і бронхіальних залоз (при оперативних втручаннях на органах глотки, гортані і т. Д.), Потенціювання дії загальних і місцевих анестетиків. Для забезпечення повноцінного сну перед операцією на ніч призначають per os транквілізатор (седуксен або фенозепам) і снодійне з групи барбітуратів (фенобарбітал). Вранці за 30-40 хв до наркозу або до місцевої інфільтраційної анестезії внутрішньом'язово вводять седуксен, промедол і атропін. У особливо збудливих хворих до цих засобів додають дроперидол. Хворим, схильним до алергічних або анафілактоїдних реакцій, в премедикацію включають антигістамінні препарати (піпольфен, димедрол, супрастин). Після настання премедікаціонних ефекту хворого на каталці доставляють в операційну. В день операції як до неї, так і після приймання їжі і напоїв виключають.

[1], [2], [3], [4], [5]

Операція Колдуелл - Люка

Анестезія місцева інфільтраційна : стовбурова, локально-регіональна та аплікаційна, або епімукозная. Всі три види анестезії проводяться послідовно в позначеному порядку.

Стовбурові анестезія : анестезія стовбура верхньощелепного нерва в ретромаксіллярной області в безпосередній близькості до бугра верхньої щелепи. Застосовують внутрішньоротової спосіб інфільтраційної стовбурової анестезії: для цього зручно користуватися довгою голкою Артені, яка вигнута під кутом 110 ° на відстані 2,5 см від кінця голки. Така форма голки сприяє точному введенню анестезуючого розчину в паратуберальную область. Голку вколюють в альвеолярно-щещную западину позаду III маляра (8-го зуба) увігнутістю всередину і вгору на 45 °, просувають уздовж кісткової стінки верхньої щелепи, весь час контактуючи з її бугром до тих пір, поки увігнута частина голки (2,5 см ) повністю не ввійде в тканини. У такому положенні кінець голки знаходиться у вході в криловерхнечелюстную ямку; нахил голки донизу і просування її ще на 2-3 мм відповідає положенню її кінця поблизу стовбура першої гілки трійчастого нерва. Досягнувши зазначеного положення, вводять анестезуючу речовину (4-5 мл 1-2% розчину новокаїну). Новокаїн може бути замінений новими анестезуючими розчинами, що володіють більш вираженим анестезуючу і деякими специфічними фармакологічними властивостями.

Досить ефективні в цьому відношенні «стоматологічні» комбіновані анестетики ультракаїн Д-С і ультракаїн Д-С форте. Дія препарату починається швидко - через 1-3 хв і триває для першого з них 45 хв, для другого - 75 хв. Препарат забезпечує надійну і глибоку анестезію, загоєння рани протікає без ускладнень, завдяки гарній толерантності тканин до мінімальної вазоконстрикції. Для досягнення зазначеного ефекту достатньо введення 1,7 мл розчину. Ультракаїн не можна вводити внутрішньовенно. У деяких пацієнтів препарат може викликати гострий напад задухи, порушення свідомості, шок. У хворих з бронхіальною астмою ризик розвитку цього ускладнення надзвичайно високий.

Нове анестезуючу речовину скандонест, що застосовується в багатьох країнах під назвою карбокаіна, поряд з потужним анестезуючу властивістю, дає слабкий судинозвужувальний ефект, що дозволяє широко застосовувати його при локально-регіональних оперативних втручаннях. Випускається в трьох модифікаціях з різними показаннями: 3% скандонест без сосудосуживающего дії, 2% скандонест норадреналін і 2% скандонест спеціальний. Перший застосовується при оперативних втручаннях у гіпертоніків, він же є ідеальним засобом для стовбурової анестезії, його рН близький до нейтрального, що забезпечує можливість безболісних ін'єкцій. Другий застосовується при всіх видах хірургічних втручань, навіть тривалих і складних. Третій містить невелику дозу синтезованого адреналіну, що робить його дію більш локалізованим (вазоконстрикція і локальна концентрація препарату) і глибоким. Слід наголосити на особливому значенні скандонеста при операціях на верхніх дихальних шляхах: він не містить групи параміна, що повністю виключає ризик виникнення алергії у пацієнтів, підвищено чутливих до цієї групи.

Показання до застосування скандонеста:

• 3% скандонест без судинозвужувального ефекту застосовується при стовбурових ін'єкціях, у гіпертоніків, діабетиків і хворих з коронарною недостатністю;
• 2% скандонекс норадреналін може застосовуватися при будь-яких операціях, а також у хворих з вадами серця ревматичного генезу;
• для особливо важких і тривалих операцій, а також у звичайній практиці.

Дозування: 1 ампула або 1 флакон для звичайної операції; ця доза може бути збільшена до 3 ампул при змішаній анестезії (стовбурової і місцевої). Це анестезуючу речовину може бути застосовано при всіх оперативних втручаннях на верхніх дихальних шляхах.

Стовбурові анестезія верхньощелепного нерва може бути досягнута і при введенні анестезуючого розчину в область заднього піднебінного каналу; точка ін'єкції знаходиться на 1 см вище краю ясен, т. Е. Вище точки перетину лінії, що з'єднує треті моляри, з лінією, що продовжує зубну аркаду. В цю точку вводять 4 мл 1-2% розчину новокаїну або зазначені вище анестетики у відповідній дозі.

Локально-регіональна анестезія проводиться шляхом інфільтрації м'яких тканин в області собачої ямки і подглазничного отвори - місця виходу подглазничного нерва. Попередньо инфильтрируют 1% розчином новокаїну слизової оболонки передодня порожнини рота відповідної сторони, заходячи на 1 см за вуздечку па протилежний бік, і до другого-третього моляра «причинного» сторони.

Аплікаційна анестезія проводиться шляхом 2-3-кратного змазування або закладання турунд, просочених 5% розчином дикаїну або 5-10% розчином кокаїну в нижній і середній носові ходи на 5 хв.

Операція проходить в п'ять етапів :

• Одномоментний горизонтальний розріз слизової оболонки і окістя по перехідній складці передодня рота, починаючи від 2-го різця, відступивши на 3-4 мм від вуздечки верхньої губи і закінчуючи на рівні другого моляра. Слизова оболонка разом з окістям отсепаровивают цільним шматком, оголюючи передню кісткову стінку верхньощелепної пазухи протягом усього собачої ямки, намагаючись при цьому не пошкодити виходить з подглазничной ямки подглазничного нерва. Деякі автори пропонували проводити вертикальний розріз в проекції центру собачої ямки для запобігання пошкодження альвеолярних нервових гілочок, однак цей вид розрізу поширення не знайшов.
• Розтин пазухи виробляють в найбільш тонкій кісткової частини передньої стінки, визначаючи її по блакитнуватому відтінку і Перкуторнийзвук. Іноді ця частина передньої стінки настільки тонка, що ламається під невеликим тиском або зовсім відсутня, що міль патологічним процесом. У цьому випадку через свищ можуть виділятися гнійні маси або пролабіровать під тиском грануляції або поліпи. Гній негайно видаляють відсмоктуванням, а заважають огляду пазухи тканини частково (попередньо) видаляють, намагаючись не викликати сильної кровотечі.

Розтин пазухи може здійснюватися копьевідним бором по А.І.Евдокімову або желобоватий стамескою або долотом, якими роблять закруглені надруби навколо підлягає видаленню кісткової пластинки. Звільнену кісткову пластинку піддягають з краю тонким распатором і видаляють. Розміри отвору в передній стінці верхньощелепної пазухи можуть варіювати в залежності від характеру патологічного процесу і його локалізації в пазусі.

• Хірургічна обробка порожнини - найбільш відповідальний етап, і техніка його виконання залишається дискусійною до теперішнього часу. У класичному варіанті Колдуелл-Люка операція отримала назву «радикальної» внаслідок того, що за пропозицією авторів проводилося тотальне вишкрібання слизової оболонки незалежно від її стану, що мотивувалося припущенням про профілактику рецидивів. Однак цей метод не виправдав себе з багатьох причин:
  • тотальне вишкрібання слизової оболонки не призводить до лікування хронічного запального процесу, а затягує його на місяці і роки шляхом проходження різних патоморфологічних стадій від буяння грануляцій та повторних оперативних втручань до рубцевого процесу і облітерації пазухи і її вивідного отвору;
  • видалення, нехай патологічно змінених, але здатних до регенерації і репаративної відновленню острівців слизової оболонки позбавляє організм можливості використання своїх адаптаційно-трофічних функцій, спрямованих на відновлення нормальної слизової оболонки пазухи, що грає важливу фізіологічну роль для всієї ПНС;
  • тотальне вишкрібання слизової оболонки верхньощелепної пазухи призводить до знищення збережених нехай лише в області життєздатних її острівців вегетативних волокон - сполучної ланки з вегетативними трофічними центрами, що також перешкоджає репаративну процесам в пазусі.

Існують приклади з практики, коли тільки формування ефективно і тривало функціонуючого штучного соустя пазухи з порожниною носа і видалення тільки явно нежиттєздатних тканин, поліпів і пишних грануляцій без вискоблювання слизової оболонки призводить до повної санації верхньощелепної пазухи, тому переважна більшість сучасних рінохірургов щадяще відносяться до слизової оболонки навколоносових пазух. Тотальне видалення слизової оболонки показано лише в окремих випадках, в основному як паліативний метод лікування «профузного» рецидивуючого поліпозу всій ПНС, глибокого деструктивного ураження всієї слизової оболонки і окістя, наявності остеомієлітичних змін стінок пазухи. Після видалення з пазухи всього патологічного вмісту виробляють її остаточну ревізію, звертаючи увагу на бухти, задню і глазничную стінки, особливо на верхнеза-немедіальіий кут, що межує з задніми осередками гратчастоголабіринту. Багато авторів пропонують проводити ревізію цієї області шляхом розтину кількох осередків. При наявності запального процесу в них (хронічний гнійний гаймороетмоідіт) відразу ж після розтину осередків виділяється гній, що є приводом для ревізії всіх доступних осередків з їх видаленням і утворенням єдиної порожнини з верхньощелепної пазухою.

• Формування штучного дренажного отвору ( «вікна») в медіальній стінці пазухи для повідомлення се з нижнім носовим ходом і здійснення дренажної і вентиляційної функції. У класичному варіанті операції Колдуелл-Люка це отвір в буквальному сенсі вирубувалося в порожнину носа, і утворюється клапоть віддалявся разом зі слизовою оболонкою латеральної стінки нижнього носового ходу. В даний час такий спосіб не застосовується. Спочатку обережно надламують тонку кісткову медіальну стінку пазухи і шляхом проникнення тонким носовим распатором в простір між кісткою і слизовою оболонкою латеральної стінки нижнього носового ходу фрагментарно видаляють кісткову частину перегородки до утворення отвору розміром в сучасну 2-рублеву монету. При цьому намагаються продовжити отвір якомога вище, але не далі місця прикріплення кістки нижньої носової раковини. Це необхідно для подальшого формування слизового клаптя достатньої довжини. Потім отсепаровивают залишилася на своєму місці слизова оболонка латеральної стінки носа в напрямку дна порожнини носа, заходячи на нього на 4-5 мм. Таким чином, оголюється «поріг» між дном пазухи і дном порожнини носа, який є перешкодою для подальшої пластики носової слизової оболонки дна пазухи. Цей поріг згладжують або вузьким долотом, або гострою ложечкою, або фрезою, страхуючи при цьому слизову оболонку носа (майбутній клапоть) від пошкодження. Після згладжування порога і підготовки майданчика на дні пазухи в безпосередній близькості від порога для клаптя приступають до пластики дна пазухи. Для цього за підтримки слизової оболонки (майбутнього клаптя) з боку нижнього носового ходу будь-яким прийнятним інструментом, наприклад носовою распатором, гострим копьевідним очним скальпелем викроюють спеціальним П-подібним розрізом з цієї слизової оболонки прямокутний клапоть в наступній послідовності: перший вертикальний розріз виробляють зверху вниз на рівні заднього краю кісткового отвору «вікна», другий вертикальний розріз - на рівні переднього краю «вікна», третій горизонтальний розріз проводять у верхнього краю вікна », допомагаючи собі при цьому распатором, введеним в нижній носовий хід. Утворився прямокутний клапоть (володіє схильністю до скорочення) укладають через згладжений поріг на дно пазухи. Деякі рінохірургі нехтують цією частиною операції, вважаючи, що епітелізація пазухи все одно відбувається з джерела порожнини носа. Однак досвід свідчить про зворотне. Частина, що залишилася неприкритою кісткова тканина вискоблена порога схилу до пишного гранулюванню з подальшою метаплазией в рубцеву тканину, повністю або частково облітеруючий утворене нове «вікно» з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. Крім того, пластичний клапоть є потужним джерелом репаративних фізіологічних процесів, що прискорює нормалізацію порожнини, оскільки наявні в ньому секреторні елементи виділяють трофически активні і бактерицидні речовини, що сприяють загоєнню і морфологічної та функціональної реабілітації синуса.
• Тампонада верхньощелепної пазухи. Багато практичні лікарі надають цьому етапу чисто формальне значення, і навіть в солідних підручниках і посібниках його значення зводять до профілактики післяопераційного кровотечі, утворення гемосінуса, його інфікування і т.д. Не применшуючи значення цієї позиції, відзначимо, однак, що повністю ігнорується принципово інше значення тампонади синуса, вірніше, значення тих речовин, якими просочують тампон, що вводиться в післяопераційну порожнину як в суміші з вазеліновим маслом і антибіотиками безпосередньо після закінчення операції на тій чи іншій пазусі , так і в післяопераційному періоді.

Йдеться про регенерантох і репаранти - препаратах, що володіють здатністю стимулювати репаративну регенерацію. Цей процес сприяє відновленню ділянок тканин і органів, пошкоджених в результаті травм, оперативних втручань, запальних явищ або дистрофії. В результаті репарації відбувається або відновлення до нормального стану тканин і органів, що знаходяться в стадії парабиоза, або заміщення вогнищ некрозу специфічної або (і) сполучною тканиною, яка має найвищий потенціал регенерації. Неважко помітити, що ці положення мають безпосереднє відношення до даної патологічного стану; адже для органу, яким нам представляється верхнечелюстная пазуха як елемент системи, не байдуже, запустіє вона і облитерируется сполучною тканиною, або хоча б відсотків на 50-60 її внутрішня поверхня покриється в результаті форсованої регенерації багатошаровим циліндричним війчастим епітелієм і тими елементами слизової оболонки, які забезпечують гомеостаз пазухи.

Загальний механізм регенеративного дії включає в себе посилення біосинтезу пуринових і піримідинових основ, РНК, функціональних і ферментативних клітинних елементів, в тому числі фосфоліпідів мембран, а також стимуляцію редуплікаціі ДНК і ділення клітин. Слід зауважити, що процес біосинтезу в ході як фізіологічної, так і репаративної (посттравматичної) регенерації потребує субстратном забезпеченні (незамінні аміно- і жирні кислоти, мікроелементи, вітаміни). Крім того, процес біосинтезу білків і фосфоліпідів відрізняється високою енергоємністю, і його стимуляція вимагає відповідного енергозабезпечення, т. Е. Відповідних енергетичних матеріалів. До таких засобів, енергетично і субстратної забезпечує протікання процесів репарації, відносяться актовегін, солкосерил та ін. Ефект цих препаратів часто важко віддиференціювати від «власного» регенеруючого дії організму.

Відповідно до локалізацією дії стимулятори регенерації і репарації умовно поділяються на загальноклітинні (універсальні) і тканеспеціфіческіе. До загальноклітинними стимуляторів, чинним на будь-яку регенерує тканину, відносяться анаболічні стероїди, нестероїдні анаболіки - натрію дезоксирибонуклеат (деринат), метилурацил, інозин та ін. - і вітаміни пластичного обміну. Не слід сумніватися в тому, що після вилучення тампона з рани порожнини будь-якого походження, поряд з профілактикою інфекції, слід застосовувати місцево і в загальнотерапевтичного плані зазначені вище репаранти. Великого досвіду такого застосування не існує, і методика використання цих препаратів в оториноларингології чекає своїх наукових пошуків, але вже зараз можна рекомендувати застосування деяких анаболічних стероїдів, нестероїдних анаболіків і вітамінів пластичного обміну для гармонізації репаративних і регенеративних процесів в післяопераційному періоді при операціях не тільки на навколоносових пазухах, а й на інших ЛОР-органах. Наприклад, до вазелінове масло, яким просочують «гайморітние» тампони для тампонади пазухи після оперативного втручання, можна додавати натрію дезоксирибонуклеат в пропорції 1:20 або деринат (5:10), - препарати, що володіють вираженим репаративну і регенеративним властивістю.

Так, натрію дезоксирибонуклеат має імуномодулюючий, протизапальну, репаративну і регенерує властивістю. Він активує противірусний, протигрибковий і протимікробний імунітет на клітинному і гуморального рівні. Регулює гемопоез, нормалізує кількість лейкоцитів, гранулоцитів, фагоцитів, лімфоцитів і тромбоцитів. Стимулює репаративні процеси в ранах, відновлює структуру слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту, полегшує приживлення аутотрансплантатов (зокрема клаптя слизової оболонки носа, що укладається на дно верхньощелепної пазухи, барабанної перетинки і ін.). Після видалення тампонів з верхньощелепної пазухи (або з порожнини носа після септума-операції) цей препарат можна вводити в пазуху після її промивання та спорожнення від промивної рідини в суміші з каротоліь в співвідношенні 5 крапель препарату на 5 мл каротоліна, щодня протягом 7 днів. Замість каротоліна можна користуватися маслом шипшини або обліпихи з кукурудзяним маслом в пропорції 1 мл олії обліпихи на 5 мл кукурудзяної олії.

Інший препарат - деринат - випускається в розчинах для зовнішнього і внутрішнього застосування, досить зручно застосовувати його в суміші з вазеліновим або іншим вітамінізованим маслом для просочення тампонів або застосування в чистому вигляді або в суміші з каротоліь, маслом шипшини, обліпихи в післяопераційному періоді.

Тканеспеціфіческіе стимулятори процесу регенерації є препарати з різним механізмом дії, об'єднані в підгрупи по виборчому дії на ту чи іншу тканину або систему органів.

Велике значення для стимуляції репаративних процесів в рані мають вітаміни пластичного дії (альфакальцідол, аскорбінова кислота, бенфотиамин, бета-каротин, вітамін Е, ретинол і ін.). Їх застосування (місцеве і загальне) істотно впливає на репаративні процеси і має проводитися в обов'язковому порядку в післяопераційному періоді протягом 10-14 днів.

Повертаючись до тампонаді верхньощелепної пазухи, відзначимо деякі її особливості. Перед тампонадой повинен бути досягнутий остаточний гемостаз будь-якими існуючими методами (пломбуванням кісткового судини, вискоблюванням кровоточивих патологічних тканин, лазерокоагуляции судини). Аплікація адреналіну дає лише тимчасовий ефект вазоконстрикції, після якої наступає зворотний ефект - фаза дилатації судини. Перед тампонадой в пазуху доцільно засипати відповідний антибіотик, впустити в неї 5-10 крапель емульсії гідрокортизону, 1 мл каротоліна в суміші з розчином дезоксірібонуклеата, і під контролем зору утворилася в порожнині масу рассосредоточіть по бухтах пазухи. Після цього в пазуху закладають кілька невеликих шматочків гемостатичну губки або 2-3 губки (1x1 см) «Альвостаз», що застосовуються в стоматології для лікування альвеоліту. «Альвостаз» - композитна губка, до складу якої входять евгенол, тимол, кальцію фосфатбутілпараамінобензоат, йодоформ, лідокаїн, прополіс; основою служить гемостатическая розсмоктується губка. «Альвостат», введений в запальну порожнину, швидко знімає біль і сприяє загоєнню в найкоротший час. Після введення губки пазуху починають тампонувати. Тампон, просочений відповідними розчинами (про що йшлося вище), помічник тримає на вазі, а хірург поступово укладає його у вигляді гармошки, починаючи з найдальших кутів пазухи так, щоб при добуванні його попереду витягується здебільшого не перебувала та частина тампона, яку належить видалити в останню чергу. При хорошому гемостазі туга тампонада виключена, тампон укладають пухко, але так, щоб він заповнив весь обсяг пазухи. Кінець тампона виводять в штучне «вікно» в нижній носовий хід, далі в загальний носовий хід і назовні, фіксуючи його у ніздрі ватно-марлевим якорем і пращевидной пов'язкою. Важливим етапом виведення тампона з пазухи в порожнину носа є страховка клаптя, що лежить на згладженому порозі. Щоб не змістити клапоть, його притискають носовою распатором до підлягає кістки і обережно, повільно витягують тампон в порожнину носа і назовні. Після зняття фіксації клаптя ніяких тракцій тампона виробляти не можна. Після закінчення тампонади верифікують положення клаптя і при необхідності його розправляють і фіксують притисненням тампона зверху. Тампон видаляють через 48 ч. Для того, щоб він легко ковзав, під час формування штучного дренажного отвору стежать за тим, щоб його краї були гладкими, без задирок, за які легко чіпляється марлевий тампон при його витяганні. 6. Накладення швів на рану напередодні рота - процедура необов'язкова і залежить від уподобань хірурга. Вже через 3-4 год правильно зіставлені краю рани щільно злипаються. Деякі автори рекомендують укладати на рану передодня рота невеликої марлевий валик для фіксації країв рани, який видаляють через 2-3 ч. Практикувалося раніше давить на область собачої ямки нібито для запобігання набряку щоки в даний час застосовується все рідше і рідше через свою неспроможність.

Ведення хворого в післяопераційному періоді. Прийом їжі до наступного дня виключений. Припустимо споживання невеликої кількості (0,2-0,3 л до ранку наступного дня) холодного підсолодженого і підкисленого лимоном чаю. При болях призначають ін'єкційні анальгетики. Крім того, хворому призначають відповідний антибіотик, димедрол, седативні за показаннями. Режим - постільний до наступного ранку. Після видалення тампона пазуху промивають теплим стерильним фізіологічним розчином або фурациліном, і в залежності від її стану продовжують введення в неї протягом декількох днів композитних препаратів, що містять репаранти, антибіотики, жиророзчинні вітаміни. Зазвичай при такому інтенсивному лікуванні одужання наступає через 2 тижні, а хворий може бути виписаний зі стаціонару під абулаторное спостереження через 3-5 днів після операції.

Операція Кречман - Денкера

Операція вперше була запропонована А.Денкером в 1903 р, потім була вдосконалена Г.Кречманом в 1919 р шляхом продовження розрізу за вуздечку верхньої губи.

Показання, протипоказання, передопераційна підготовка, анестезія ідентичні таким для операції по Колдуелл - Люку. За допомогою цього оперативного втручання можливий доступ до носоглотки, наприклад для видалення фіброми основи черепа. На думку В.В.Шапурова (1946), цей оперативний підхід має і інше призначення: широке розкриття верхньощелепної пазухи з резекцією краю грушоподібної синуса створюються умови для западання в пазуху м'яких тканин щоки і, отже, для часткової або повної її облітерації, що призводить до радикального лікування, зрозуміло, ціною залишається косметичного дефекту лиця. З інструментарію є велика необхідність в кісткових щипцях. Ця операція, так само як і попередня, складається з ряду етапів:

1. розріз подовжують на 1 см за вуздечку верхньої губи;
2. оголюють грушоподібне отвір і отсепаровивают м'які тканини з окістям від передніх відділів латеральної стінки носа і від передньої стінки верхньощелепної пазухи;
3. долотом або кістковими щипцями видаляють край грушоподібної отвори, частина передньої стінки верхньощелепної пазухи і частина латеральної стінки носа, що знаходиться за нижньою носовою раковиною; після достатнього розкриття верхньощелепної пазухи через переднемедіальних її кут всі інші етапи проводять як і при операції Колдуелл - Люка.

При даному способі пряма видимість всіх бухт верхньощелепної пазухи за допомогою лобного рефлектора утруднена, для цього можна використовувати відеоволоконную оптику з виведенням зображення на екран монітора; за допомогою цієї техніки можна також проводити ревізію пазухи ендоскопічним способом.

Операція Канфельда-Штурмана передбачає внутріносовой спосіб розтину верхньощелепної пазухи. Цей спосіб розробляли і багато інших авторів, проте в попередні роки він не набув великого поширення через обмеженого огляду верхньощелепної пазухи, високою кровоточивості і необхідності в більшості випадків резеціювати передню частину нижньої носової раковини.

Анестезія - аплікаційна в області латеральної стінки носа і в області нижнього носового ходу, інфільтраційна анестезія в цій же області. Розтин пазухи проводять через латеральну стінку носа на рівні нижнього носового ходу. При наявності сучасних засобів ця операція може бути проведена відеохірургіческім методом при мінімальному отворі і умови невеликих патологічних змін в верхньощелепної пазусі.