Гострий синусит: симптоми, діагностика, лікування

Гострий синусит – це гостре запалення слизової оболонки верхньощелепної пазухи, яке зазвичай починається після вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів. Найчастіше інфекція залишається вірусною та проходить самостійно, але у деяких пацієнтів розвивається бактеріальна інфекція через набряк та проблеми з дренажем. Це називається гострим бактеріальним верхньощелепним синуситом. Поточні рекомендації підкреслюють важливість розрізнення вірусних, поствірусних та бактеріальних варіантів, оскільки підходи до лікування принципово відрізняються. [1]

Анатомічні особливості верхньощелепної пазухи підвищують ризик застійного запалення: природний отвір розташований високо, дренаж відбувається через середній носовий хід, а корені верхніх молярів розташовані близько до дна пазухи. Через це навіть помірний набряк слизової оболонки або стоматологічна проблема можуть швидко призвести до застою слизу, тиску в щоці та зубного болю. Важливо розуміти, що у значної частини дорослих односторонній синусит має одонтогенне походження. Цілеспрямований стоматологічний огляд та, за необхідності, комп'ютерна томографія області верхньощелепної пазухи допомагають виявити джерело. [2]

У неускладнених випадках діагноз ставиться клінічно, без візуалізаційних досліджень, а основою лікування є промивання носа сольовими розчинами, симптоматичне лікування та, за наявності ознак бактеріального процесу, короткі курси антибіотиків. Візуалізація необхідна при «червоних прапорцях» (набряк повік, біль в орбіті, подвійне бачення, сильний односторонній біль з лихоманкою, неврологічні симптоми), у важких або атипових випадках та перед хірургічним втручанням. Цей поетапний, щадний підхід підтримується провідними міжнародними рекомендаціями. [3]

За останні роки накопичено значні дані про одонтогенний варіант — синусит, пов’язаний із стоматологічними захворюваннями, імплантатами, перфорацією дна пазухи та ороантральними фістулами. Для досягнення тривалих результатів потрібне міждисциплінарне лікування: отоларинголог і стоматолог працюють разом для усунення як носових, так і стоматологічних причин. Це особливо актуально у випадках односторонніх гнійних виділень та відсутності класичного «застудного» початку. [4]

Код згідно з МКХ-10 та МКХ-11

У Міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду гострий верхньощелепний синусит кодується як J01.0 «Гострий верхньощелепний синусит». Для рецидивуючих випадків наведено J01.00-J01.09 з уточненнями, а також групу J01.* для інших локалізацій. Якщо є ускладнення, рекомендується додатково вказати коди ускладнень (наприклад, орбітальні або внутрішньочерепні), що покращує клінічну та статистичну звітність про випадки. [5]

У Міжнародній класифікації хвороб одинадцятого перегляду гострий синусит зазвичай класифікується під кодом CA01 «Гострий синусит» з подальшим посмертним узгодженням локалізації (верхньощелепна пазуха), передбачуваного збудника та наявності ускладнень. Такий підхід дозволяє реєструвати як неускладнені форми, так і клінічно значущі ускладнення без втрати деталізації. [6]

Таблиця 1. Кодування гострого верхньощелепного синуситу

Класифікатор	Код	Пояснення
МКХ-10	J01.0	Гострий верхньощелепний синусит
МКХ-10 (блок)	J01.*	Гострий синусит інших локалізацій
МКХ-11	CA01 + локалізація	Гострий синусит, уточнення: верхньощелепна пазуха

Епідеміологія

Гострий риносинусит є одним із найпоширеніших амбулаторних діагнозів: щорічна поширеність серед населення коливається від 6% до 15%. Більшість епізодів мають вірусну природу та спонтанно проходять протягом 7-10 днів. Згідно з рекомендаціями щодо інфекційних захворювань, бактеріальна інфекція виникає приблизно в 0,5-2% випадків, але серед пацієнтів, відібраних відповідно до суворих клінічних критеріїв бактеріального процесу, ця частка вища. [7]

Поширеність верхньощелепного синуситу у дорослих вища, ніж ґратчастої та клиноподібної пазух, але нижча, ніж сукупна поширеність усіх інших пазух. Пік сезонної захворюваності припадає на осінь та зиму, коли циркулюють респіраторні віруси. Цей період також характеризується сплеском самолікування антибіотиками, що підкреслює необхідність навчальних матеріалів для пацієнтів. [8]

Одонтогенний верхньощелепний синусит становить значну частку випадків одностороннього синуситу у дорослих. Сучасна клінічна серія повідомила, що серед пацієнтів з верхньощелепним синуситом частка одонтогенних причин досягла 26,96%, а у пацієнтів з одностороннім синуситом та наявністю одонтогенних уражень – 79,63%. Ці дані підкреслюють важливість стоматологічного огляду при будь-яких односторонніх симптомах. [9]

Таблиця 2. Епідеміологічні орієнтири

Індикатор	Діапазон/Оцінка
Щорічна поширеність гострого риносинуситу	6-15%
Частка бактеріальних епізодів серед вірусних	0,5-2%
Частка одонтогенного джерела при верхньощелепному синуситі	≈27% (в окремих когортах)
Сезонність	Осінь-весна

Причини

Гострий синусит найчастіше починається як вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів (рино-, коронавірус-, адено- та парагрип-віруси), що супроводжується набряком слизової оболонки та порушенням війчастого епітелію. У деяких пацієнтів розвивається вторинна бактеріальна інфекція; типовими збудниками є пневмокок, Haemophilus influenzae та Moraxella. При тривалому прогресуванні, особливо при односторонніх формах, зростає роль анаеробів, характерних для ротової порожнини. [10]

Одонтогенний варіант спричинений запаленням верхніх молярів та премолярів, кістами коренів, ускладненнями після імплантації, підняттям пазухи, перфорацією або ороантральною фістулою. У таких випадках бактеріальна флора часто змішана, з переважанням анаеробів, і стійко підтримує запалення, доки не буде усунена основна стоматологічна причина. Міждисциплінарне лікування є обов'язковим. [11]

Додаткові причини включають баротравму (польоти, дайвінг із закладеним носом), важкий алергічний риніт та поліпи, що блокують природний отвір пазухи, а також шкідливі забруднювачі повітря. Ці фактори не тільки провокують процес, але й посилюють його прогресування. [12]

Фактори ризику

До факторів ризику, які можна змінити, належать куріння, сухе та запилене повітря, недостатнє зволоження під час застуди та самолікування засобами від закладеності носа протягом кількох днів. Контроль цих факторів знижує ймовірність бактеріальної інфекції та рецидиву. [13]

До незмінних та анатомічних факторів належать вузькість середнього носового ходу, викривлення носової перегородки, гіпертрофія носових раковин, близькість коренів верхніх молярів до дна пазухи, наявність імплантатів та післяопераційні рубцеві зміни. Значне анатомічне звуження збільшує ризик хронічного запалення та неефективність медикаментозної терапії. [14]

Імунні та системні фактори — цукровий діабет, імунодефіцитні стани, тяжка сенсибілізація — ускладнюють перебіг захворювання та вимагають нижчого порогу для діагностики ускладнень та консультації зі суміжними спеціалістами. У підлітків часто спостерігається «двохвильовий» перебіг: після короткочасного покращення настає рецидив з гнійними виділеннями. [15]

Таблиця 3. Контрольовані фактори ризику та коригувальні заходи

Фактор	Що допомагає?
Куріння та сухе повітря	Кинути палити, зволожити повітря
Самолікування деконгестантами > 3 днів	Перехід на зрошення та інтраназальні кортикостероїди
Неоглянуті зуби при односторонньому синуситі	Стоматологічний огляд, цілеспрямована візуалізація
Алергічний риніт	Тривала місцева протизапальна терапія

Патогенез

Вірусна інфекція викликає набряк, гіперсекрецію та зниження мукоциліарного кліренсу. Природний отвір верхньощелепної пазухи розташований високо, тому навіть незначний набряк швидко порушує вентиляцію та дренаж, що призводить до закладеності та гіпоксії. Застійний слиз змінює мікробний ландшафт, створюючи умови, сприятливі для вторинної бактеріальної інфекції. [16]

Бактеріальне запалення підтримується біоплівками та локалізованим зниженням кислотності. Імунна відповідь посилює набряк, увічнюючи порочне коло. При одонтогенному варіанті інфекція потрапляє в пазуху безпосередньо з ураження навколо кореня зуба або через фістулу; тут явно переважають анаеробні бактерії ротової порожнини, що пояснює нижчу ефективність «типових» методів лікування без корекції джерела. [17]

Симптоми

Основні симптоми включають відчуття переповнення або біль у щоці та під очницею, закладеність носа, односторонні гнійні виділення, зниження нюху та біль при нахилі голови вперед. Часто присутній зубний біль у верхній щелепі, який посилюється при перкусії молярів. Вірусний епізод зазвичай досягає піку протягом 2-3 днів, а потім стихає; «подвійне погіршення» або збереження симптомів більше 10 днів свідчить про бактеріальний процес. [18]

«Важкий» початок визначається як висока температура понад 38,0°C, інтенсивний односторонній біль в обличчі та густі гнійні виділення протягом 3-4 днів поспіль від початку захворювання. Будь-які візуальні симптоми (біль за оком, двоїння в очах, зниження зору), набряк повік або болючість орбіти є «червоними прапорцями», що потребують термінової візуалізації. [19]

Таблиця 4. Ознаки, що підвищують підозру щодо бактеріального варіанту

Ситуація	Чому це важливо?
Симптоми ≥ 10 днів без покращення	Ймовірна бактеріальна інфекція
«Подвійне загострення» після застуди	Поствірусне запалення з бактеріальною інфекцією
Лихоманка, сильний біль, гній ≥ 3-4 дні від початку захворювання	Обґрунтування застосування антибіотиків
Орбітальні/неврологічні ознаки	Термінова візуалізація та госпіталізація

Класифікація, форми та стадії

За тривалістю стан класифікується як гострий (до 4 тижнів), підгострий (4-12 тижнів) та хронічний (більше 12 тижнів). Гострий синусит належить до першої категорії. За своєю природою він може бути вірусним, поствірусним або бактеріальним; ця класифікація визначає вибір терапії та необхідність антибіотиків. [20]

За джерелом – риногенний та одонтогенний; останній підозрюють у випадках одностороннього прогресування, поєднання із зубним болем, наявністю імплантатів, фістули або стороннього матеріалу в пазусі. За тяжкістю – легкий, середній та тяжкий; за ускладненнями – неускладнені та ускладнені. Ця багатоосьова класифікація зручна в реальних клінічних умовах. [21]

Ускладнення та наслідки

При затяжному або агресивному перебігу запалення може поширюватися на орбіту (целюліт, абсцес), тканини обличчя (субперіостальні та м’які тканинні абсцеси), а в рідкісних випадках – внутрішньочерепно, з утворенням епідуральної або субдуральної емпієми та абсцесу головного мозку. Ризик ускладнень вищий при фронтальному синуситі, але тяжкі ускладнення також описані при одонтогенному синуситі, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом. [22]

Довгострокові наслідки неадекватного лікування процесу включають розвиток хронічного риносинуситу, часті рецидиви, зниження якості життя та постійні головні болі. Своєчасне лікування та усунення одонтогенного джерела значно знижує ці ризики. [23]

Коли звернутися до лікаря

Негайно – якщо спостерігається набряк повік, біль в орбіті, двоїння в очах, зниження зору, сильний односторонній біль з лихоманкою, блювання, сплутаність свідомості або вогнищеві неврологічні симптоми. Це ознаки можливих орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень. [24]

У найближчі дні – якщо симптоми тривають 10 або більше днів без покращення, після короткочасного покращення настає «подвійне погіршення», або початок був важким з високою температурою та гнійними виділеннями протягом 3-4 днів поспіль. У випадках односторонніх гнійних виділень, зубного болю та наявності імплантів також необхідний стоматологічний огляд. [25]

Діагностика

Першим кроком є клінічна оцінка: тривалість та динаміка симптомів, характер болю, характер виділень, наявність «подвійного загострення» та оцінка «тривожних сигналів». Лікар визначить алергію пацієнта, супутні захворювання, стоматологічні скарги та попередні операції на верхній щелепі та імпланти. При типовому, неускладненому перебігу захворювання додаткові обстеження на початку не потрібні. [26]

Другим кроком є ендоскопія носа в офісі. Вона дозволяє візуалізувати гній у середньому носовій ході, оцінити набряк та анатомію, запідозрити одонтогенний дренаж та зібрати зразки для мікробіологічного дослідження у випадках тривалої закладеності носа. Ендоскопія особливо корисна у випадках рецидивуючих епізодів та відсутності реакції на терапію. [27]

Третій крок – це візуалізація за показаннями. Комп’ютерна томографія навколоносових пазух показана у випадках підозри на ускладнення, тяжкого або атипового прогресування, перед операцією та у випадках рецидивуючого синуситу з підозрою на одонтогенне джерело. Магнітно-резонансна томографія є кращою у випадках підозри на внутрішньочерепні ускладнення та процеси м’яких тканин орбіти. Рутинна візуалізація не є необхідною для неускладнених гострих процесів. [28]

Четвертий крок – це стоматологічна оцінка для будь-якого одностороннього діагнозу: огляд, цілеспрямована візуалізація, конусно-променева комп’ютерна томографія (КЛКТ) за необхідності та пошук перфорацій, фістул та періімплантиту. Стійкість результатів лікування залежить від правильного стоматологічного діагнозу. [29]

Таблиця 5. Коли візуалізація дійсно необхідна при гострому синуситі?

Ситуація	Бажаний метод
Ознаки орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень	Комп'ютерна томографія пазух носа; магнітно-резонансна томографія внутрішньочерепного відростка
Важкий/атиповий перебіг, сумніви щодо діагнозу	Комп'ютерна томографія пазух носа
Повторні епізоди, підозра на одонтогенне джерело	Комп'ютерна томографія пазух носа та/або конусно-променева комп'ютерна томографія щелепно-лицевої ділянки
Передопераційне планування	Комп'ютерна томографія тонких зрізів пазух носа

Диференціальна діагностика

Важливо відрізняти гострий синусит від стоматологічної патології верхньої щелепи: при одонтогенному джерелі біль часто локалізується в певному зубі та посилюється при перкусії, а на стоматологічних зображеннях можуть бути ознаки періапікального процесу; при риногенному джерелі переважають носові симптоми та біль при нахилі голови. Грамотне обстеження обох ділянок економить тижні лікування. [30]

Мігрені та головні болі напруги також можуть імітувати біль в обличчі, але їм бракує постійних гнійних виділень та вираженої болю при пальпації пазух носа. Часто присутні фотофобія, фонофобія або тривалий стрес. Етмоїдит та клиноподібний синусит викликають біль за оком та в тім'яній ділянці, тоді як фронтальний синусит найчастіше викликає біль у лобі. Ендоскопія та, за необхідності, комп'ютерна томографія забезпечують вирішення проблеми. [31]

Лікування

Основою лікування неускладнених вірусних та поствірусних процесів є регулярне зрошення носа ізотонічними сольовими розчинами, достатнє споживання рідини, відпочинок та знеболення. Зрошення покращує мукоциліарний кліренс, зменшує в'язкість секрету та сприяє доставці ліків до слизової оболонки; доказова база щодо зрошення при гострих інфекціях носоглотки підтверджує його використання як корисного та безпечного компонента. [32]

Інтраназальні кортикостероїди рекомендуються дорослим із закладеністю носа після вірусних та бактеріальних захворювань: регулярне використання зменшує набряк у середньому носовій ході та ділянці отвору верхньощелепної пазухи, прискорюючи зняття болю та тиску. Важлива правильна техніка розпилення: спрямовуйте спрей на зовнішню стінку носа, а не на перегородку, і не використовуйте спрей одразу після рясного промивання. Системні кортикостероїди рутинно не використовуються при неускладненій гострій закладеності носа через несприятливий профіль користі та ризику. [33]

Назальні деконгестанти прийнятні для короткочасного полегшення сильної закладеності, але не більше трьох днів поспіль, щоб уникнути розвитку медикаментозного риніту. Антигістамінні препарати доцільні при супутньому алергічному риніті; вони не покращують результати вірусного та бактеріального синуситу без алергії. Муколітики та рослинні засоби можна використовувати як додаткове лікування, але вони не замінюють основну терапію. [34]

Антибіотики призначають при клінічних ознаках бактеріального процесу: симптоми зберігаються більше 10 днів без покращення, «подвійне погіршення» після короткочасного періоду полегшення або важкий початок з лихоманкою понад 38,0°C, гнійними виділеннями та інтенсивним болем протягом 3-4 днів поспіль. Препаратом першої лінії у дорослих є амоксицилін з клавулановою кислотою. У випадках алергії на бета-лактами у дорослих альтернативою є доксициклін; респіраторні фторхінолони зарезервовані для випадків непереносимості іншої терапії або високої резистентності, зважуючи ризики. Рекомендована тривалість курсу у дорослих з неускладненим перебігом становить 5-7 днів, у дітей - 10-14 днів. [35]

Якщо протягом 48-72 годин після початку прийому антибіотиків не спостерігається значного покращення, лікар переглядає діагноз та план лікування: уточнює дотримання режиму та дозування, методику зрошення та розпилення, оцінює ймовірність одонтогенного джерела, призначає цільову візуалізацію та, за необхідності, змінює антибіотик на основі місцевої резистентності та результатів посіву (якщо такі є). Цей «контрольний візит» є частиною стандарту та допомагає уникнути непотрібної ескалації. [36]

Одонтогенний верхньощелепний синусит вимагає одночасного усунення стоматологічної причини з лікуванням пазух. Це часто включає санацію періапікального ураження, лікування періімплантиту, закриття ороантральної фістули та видалення стороннього матеріалу. Без стоматологічного рішення навіть відповідна антибіотикотерапія забезпечує лише тимчасовий ефект. У складних випадках показана комбінована процедура: функціональна ендоскопічна хірургія пазух для відновлення дренажу та одночасна санація зубів. [37]

Госпіталізація та парентеральне введення антибіотиків показані при ускладненнях (орбіта, внутрішньочерепні структури), тяжкій інтоксикації, сильному болю, що не проходить в амбулаторних умовах, та у пацієнтів з ослабленим імунітетом. Лікування включає прискорену візуалізацію, консультацію зі спеціалістами відповідної галузі та рішуче дренування гнійних вогнищ, коли це необхідно. [38]

Хірургічне лікування, як правило, не потрібне при неускладненому гострому синуситі. Воно доцільне при ускладненнях або частих рецидивах з доведеною анатомічною обструкцією, після стихання гострої фази. Метою хірургічного втручання є м’яке відновлення вентиляції та дренажу пазухи, підвищення ефективності місцевої терапії та запобігання рецидивам. Комп’ютерна томографія (КТ) є обов’язковою перед операцією. [39]

Післяопераційний та амбулаторний догляд полягає у регулярному зрошенні та тривалому курсі інтраназальних кортикостероїдів, особливо у випадках супутнього алергічного запалення. Планові ендоскопічні «чистки», що проводяться лікарем протягом перших кількох тижнів, допомагають видалити кірки та фібрин, підтримуючи прохідність анастомозу. Такий догляд покращує довгостроковий контроль та знижує ризик хронізації. [40]

Нарешті, щодо «нових та суперечливих» питань. Короткі курси антибіотиків у дорослих з чіткими ознаками бактеріального процесу порівнянні за ефективністю з тривалішими та пов’язані з меншою кількістю побічних ефектів. Дані щодо зрошень та інтраназальних кортикостероїдів підтверджують їхню корисність як обов’язкової основи навіть в епоху «швидких рішень». Ключовим є правильний відбір пацієнтів для призначення антибіотиків та своєчасне виявлення одонтогенного джерела. [41]

Таблиця 6. Антибіотикотерапія при підозрі на гострий бактеріальний синусит (дорослі)

Сценарій	Препарат вибору	Тривалість
Перший рядок	Амоксицилін з клавулановою кислотою	5-7 днів
Алергія на бета-лактами	Доксициклін	5-7 днів
Нетерпимість до альтернатив/високий опір	Респіраторний фторхінолон (на основі ризику)	5-7 днів
Немає відповіді протягом 48-72 годин	Перегляд діагнозу, пошук одонтогенного джерела, зміна схеми	Індивідуально

Профілактика

Профілактика починається з «гігієни слизової оболонки»: регулярне зрошення в холодну пору року, адекватне зволоження, вентиляція та зволоження повітря. Контроль алергічного риніту за допомогою інтраназальних кортикостероїдів знижує ризик затяжного перебігу та рецидивів після вірусної інфекції. Відмова від куріння покращує функцію війчастого епітелію та зменшує запальну реактивність слизової оболонки. [42]

Уникайте польотів та дайвінгу, якщо виникає закладеність носа; якщо подорожі не уникнути, обговоріть з лікарем режим короткочасного застосування місцевих деконгестантів за 1-2 дні до та через 1-2 дні після польоту, а також регулярне промивання. При односторонніх рецидивах з підозрою на стоматологічне джерело заплануйте стоматологічний огляд та цілеспрямовану візуалізацію. [43]

Таблиця 7. Що пацієнт може зробити для зменшення ризику рецидиву

Вимірювання	Для чого
Зрошення ізотонічними розчинами	Покращення кліренсу та запобігання заторам
Контроль алергії	Зменшити набряк анастомозу
Гігієна порожнини рота та стоматологічні огляди	Раннє виявлення одонтогенних причин
Кинути палити	Відновлення функції епітеліальних війок

Прогноз

У переважній більшості випадків гострий синусит повністю проходить за умови належного симптоматичного лікування та спостереження. У випадку бактеріального синуситу короткий курс антибіотиків у дорослих прискорює одужання. Завдяки усуненню одонтогенного джерела ризик рецидиву значно знижується. [44]

Несприятливі наслідки пов'язані з пізнім зверненням та ускладненнями. При підозрі на ускладнення рання візуалізація та багатопрофільне лікування значно підвищують шанси на сприятливий результат без офтальмологічних та неврологічних наслідків. Для групи рецидивів прогноз визначається корекцією факторів ризику та, за необхідності, анатомічних та стоматологічних причин. [45]

Найчастіші запитання

1) Коли антибіотик дійсно необхідний?
Якщо симптоми тривають 10 або більше днів без покращення, після застуди відбувається «подвійне погіршення» або початок важкий з лихоманкою, гнійними виділеннями та сильним болем протягом 3-4 днів поспіль — це ознаки бактеріального процесу, при якому необхідне призначення антибіотика. [46]

2) Чому полоскання «звичайною сіллю»?
Зрошення покращують транспортування слизу, зменшують в’язкість секретів та сприяють доставці ліків до слизової оболонки, що доведено у відгуках. Це безпечний та ефективний варіант лікування. [47]

3) Чи варто всім проходити КТ?
Ні. У неускладнених гострих випадках візуалізація не є необхідною. КТ показана при ускладненнях, атиповому прогресуванні, перед операцією та за підозри на одонтогенне джерело. [48]

4) Як визначити, чи є причина стоматологічною?
Підозра виникає, якщо причиною є односторонній гнійний нежить, локалізований зубний біль або зв'язок з імплантатами чи процедурами на верхній щелепі. У таких випадках стоматологічний огляд та цілеспрямована візуалізація є важливими. [49]

5) Чи можна запобігти рецидивам?
Так: щоденне зрошення, контроль алергії, відмова від куріння, гігієна порожнини рота та своєчасне чищення зубів. У разі анатомічного звуження, планова корекція після зменшення тяжкості. Це ефективно знижує частоту загострень. [50]