Пункція верхньощелепної пазухи

Пункцію верхньощелепної пазухи з діагностичною метою проводять лише у випадках, коли вона поєднує також лікувальні цілі, і лише тоді, коли назальна ендоскопія викликає підозру на наявність патологічного вмісту в пазусі. Деякі автори рекомендують проводити пункцію при катаральному синуситі для введення лікарських засобів у пазуху та досягнення швидшого терапевтичного ефекту. До пункції верхньощелепної пазухи слід ставитися з великою обережністю, оскільки недотримання низки технічних правил може призвести до різних ускладнень, спричинених самою процедурою або наявністю вроджених дефектів будови лицевого скелета. Тому будь-якій пункції навколоносових пазух має передувати ретельне рентгенологічне дослідження для виявлення зазначених дефектів (двокамерна пазуха, відсутність або витончення кісткової стінки орбіти, наявність дегісценцій, а при травматичному синуситі - наявність тріщин та кісткових уламків). Зазначені явища визначають показання та індивідуальний підхід до проведення пункції верхньощелепної пазухи. Іноді дно верхньощелепної пазухи розташоване значно вище за нижній носовий хід - традиційне місце для її пункції. У цьому випадку може бути використано зондування пазухи через природний отвір або проведено пункцію через середній носовий хід. В останньому випадку потрібні спеціальні навички, оскільки існує ймовірність проникнення в лабіринт гратчастої кістки або орбіту.

Часто під час пункції верхньощелепної пазухи у пацієнтів виникає колапсова реакція: різка блідість обличчя, ціаноз губ, розслаблення, втрата свідомості. Ці явища зумовлені різким зниженням артеріального тиску внаслідок падіння судинного тонусу, зменшенням серцевого викиду та, як наслідок, ішемією головного мозку. У цьому випадку пацієнта слід різко нахилити вперед, щоб викликати стиснення черевної аорти та підвищення артеріального тиску в сонній та хребетній артеріях. Якщо свідомість пацієнта не втрачена, його просять вдихати через ніс пари аміаку, що викликає різке подразнення трійчастого нерва та рефлекторне підвищення артеріального тиску. Пацієнта негайно укладають у горизонтальне положення зі злегка піднятими нижніми кінцівками, накривають ковдрою, підшкірно вводять 2 мл 10% розчину кофеїнбензоату натрію. Як правило, цих заходів достатньо для усунення ознак колапсового стану. Окрім вищезгаданого ексцесу, можливі деякі «технічні» ускладнення, що виникають через неправильне спрямування пункціонної голки або її зісковзування по латеральній стінці носа в напрямку орбіти. Можливі також перфорація верхньої (орбітальної) та задньої стінки з проникненням голки в орбітальну носову порожнину, а також потрапляння голки в м’які тканини обличчя. У цих випадках можливе парасинусне введення промивної рідини або повітря, що викликає вторинні ускладнення (емфізема, абсцес, флегмона), травму великої судини (при травмі артерії - гематома; при травмі вени - емболія) тощо. При пункції верхньощелепної пазухи завжди відчувається легкий хрускіт зламаної кісткової перегородки.

Знеболення проводиться шляхом 2-3-кратного змащування слизової оболонки нижніх і середніх носових ходів 5% розчином дикаїну, змішаним з адреналіном. Інфільтраційна анестезія можлива при введенні 2 мл 2% розчину новокаїну в область нижнього носового ходу. Змащування середнього носового ходу розчином адреналіну полегшує прохідність вивідної протоки верхньощелепної пазухи. Пункцію проводять голкою Куліковського, особливостями якої є гострий скошений кінець, зігнутий під кутом 20°. Ручка голки представлена у вигляді плоскої товстої пластини асиметричної форми, більше плече якої спрямоване до вигину голки, масивність і еластичність самої голки, що дозволяє чинити на неї значну силу без ризику її згинання. Замість голки Куліковського іноді використовують голку з троакаром для люмбальної пункції.

Процедура пункції виконується наступним чином. Під візуальним контролем кінець голки вводять увігнутою частиною вниз у нижній носовий хід на глибину 2-2,5 см і опуклу частину кінця впирають у склепіння нижнього носового ходу. Потім, орієнтуючись на більше плече ручки, її повертають так, щоб вигнутий кінець і загальний напрямок голки були спрямовані до зовнішнього краю орбіти. Найкритичніший момент настає під час пункції. Лівою рукою лікар фіксує голову пацієнта, в деяких випадках спираючи її на підголівник або стіну, а правою рукою, щільно притискаючи голку до долоні, спочатку легким свердлильним рухом фіксує кінець голки на кістці (запобігання зісковзуванню голки), потім, орієнтуючи кінець голки в бік зовнішнього кута орбіти, з відповідним зусиллям (розвиненим під час експерименту) проколює медіальну стінку пазухи, при цьому голка повинна бути міцно закріплена в пальцях, що її утримують, щоб у момент проколу вона не зайшла надто далеко і не поранила задню або верхню стінки верхньощелепної пазухи. При введенні голки її кінець повинен бути закріплений біля самого склепіння нижнього носового ходу, де ця стінка найтонша. У деяких випадках медіальна стінка верхньощелепної пазухи являє собою досить щільну та товсту кістку, внаслідок чого прокол проводиться з великими труднощами або є повністю неможливим. Слід зазначити, що під час пункції правої верхньощелепної пазухи голку зручніше тримати в правій руці, а під час пункції лівої пазухи — у лівій.

Після введення голки в пазуху її витягують на 2-3 мм, щоб звільнити її просвіт від будь-яких фрагментів проколотої тканини, які могли в неї потрапити. Відразу після проколу рідина, що міститься в пазусі, може вивільнятися з голки, особливо якщо вона знаходиться під тиском. Транссудат або вміст кісти (кістоподібного утворення) виділяються найвільніше, якщо голка потрапила в їх порожнину. Густий гній і желеподібні маси самостійно не виділяються. Після проколу лікар проводить ряд тестів і маніпуляцій. За допомогою порожнього шприца легким всмоктувальним рухом робиться спроба отримати вміст пазухи. Якщо це вдається, то не слід намагатися використовувати цю методику для повного видалення вмісту пазухи, особливо якщо анастомоз непрохідний, оскільки вакуум, що створюється в пазусі під час аспірації, може порушити цілісність судинних сплетень слизової оболонки, навіть порушити її зв'язок з окістям, що створює умови для гематогенного поширення інфекції та виникнення серйозних ускладнень. Перевірка функціонування анастомозу визначається наступним чином. Прохідність анастомозу зберігається, якщо поршень шприца легко витягується і не повертається у вихідне положення, якщо рідина, введена в пазуху, вивільняється в носову порожнину разом зі своїм вмістом, якщо при введенні повітря в пазуху воно легко проникає в носову порожнину з відповідними характерними звуками, але форсувати введення повітря в пазуху ні в якому разі не слід, оскільки це може ускладнитися емфіземою. Вміст пазухи, отриманий шляхом ретельної аспірації, дотримуючись правил асептики, поміщають у стерильну пробірку та піддають бактеріологічному дослідженню. Однак вміст часто буває стерильним, що можна пояснити наявністю анаеробної мікробіоти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]