Рак стравоходу

Найбільш часто зустрічається злоякісною пухлиною стравоходу є плоскоклеточная карцинома, за нею йде аденокарцинома. Симптоми раку стравоходу включають прогресуючу дисфагию і втрату ваги. Діагноз "рак стравоходу" встановлюється ендоскопією з подальшою КТ і ендоскопічним УЗД для верифікації стадії процесу. Лікування раку стравоходу залежить від стадії і в цілому включає хірургічне лікування з або без хіміо- і променевої терапії. Довгострокове виживання спостерігається в невеликому відсотку випадків, за винятком пацієнтів з обмеженим ураженням.

Щорічно в США діагностується приблизно 13 500 випадків раку стравоходу і 12 500 смертей.

[1], [2], [3], [4],

Що викликає рак стравоходу?

Плоскоклітинна карцинома стравоходу

Щорічно в США діагностується приблизно 8000 випадків. Захворювання більш характерно для районів Азії та Південної Африки. У США плоскоклітинний рак зустрічається в 4-5 разів частіше серед чорношкірих жителів, ніж білих, і в 2-3 рази частіше серед чоловіків, ніж жінок.

Першочерговими факторами ризику є зловживання алкоголем і використання тютюну в будь-якій формі. Іншими факторами є ахалазія, human papillomavirus, хімічний опік лугом (що призводить до стриктуре), склеротерапія, синдром Пламмер-Вінсона, опромінення стравоходу і мембрани стравоходу. Генетичні чинники неясні, але у пацієнтів з кератодермією (долонний і підошовний гіперкератоз), аутосомно-домінантними захворюваннями рак стравоходу у віці 45 років зустрічається у 50%, а у віці 55 років - у 95% пацієнтів.

Аденокарцинома стравоходу

Аденокарцинома вражає дистальний відділ стравоходу. Захворюваність збільшується; вона становить 50% раку стравоходу у людей з білим кольором шкіри і в 4 рази частіше зустрічається серед людей з білим кольором шкіри, ніж у чорношкірих. Алкоголь не є важливим фактором ризику, але куріння сприяє розвитку пухлини. Аденокарциному дистального відділу стравоходу важко диференціювати з аденокарциномою кардіального відділу шлунку через проростання пухлини в дистальний відділ стравоходу.

Більшість аденокарцином розвивається в стравоході Берретта, який є наслідком хронічної шлунково-стравохідної рефлюксной хвороби і рефлюкс-езофагіту. При стравоході Берретта ціліндроклеточную, залозиста, кішечноподобная слизова оболонка замінює багатошаровий плоский епітелій дистального відділу стравоходу протягом фази загоєння при гострому езофагіті.

[5], [6]

Інші злоякісні пухлини стравоходу

Більш рідкісні злоякісні пухлини включають веретенообразноклеточную карциному (погано диференційований варіант плоскоклітинної карциноми), бородавчасту карциному (добре диференційований варіант плоскоклітинної карциноми), псевдосаркому, мукоепідермоідная карциному, аденоплоскоклеточную карциному, циліндр (аденокістозная карцинома), первинну овсяноклеточний карциному, хоріокарциному, карциноїдних пухлин, саркому і первинно злоякісну меланому.

Метастатичний рак стравоходу складає 3% раку стравоходу. Меланома та рак молочної залози можуть метастазировать в стравохід; інші джерела включають ракові ураження голови і шиї, легенів, шлунка, печінки, нирок, простати, яєчка і кісток. Ці пухлини зазвичай вражають вільну сполучно-тканинну строму навколо стравоходу, тоді як первинні ракові ураження стравоходу починаються зі слизової оболонки або підслизової основи.

Симптоми раку стравоходу

Початкові стадії раку стравоходу зазвичай протікають безсимптомно. Дисфагія з'являється, коли просвіт стравоходу стає менше 14 мм. Спочатку у пацієнта з'являється утруднене ковтання твердої їжі, потім напівтвердий і, нарешті, рідкої їжі і слини; це стійке прогресування передбачає процес злоякісного росту, а не спазм, доброякісне кільце Шатцкі або пептическую стриктуру. Може спостерігатися біль в грудях, зазвичай іррадіює вкінці.

Втрата ваги, навіть при наявності у пацієнта хорошого апетиту, є майже універсальним ознакою. Здавлення поворотного горлового нерва може привести до паралічу голосових зв'язок і хрипоті. Компресія симпатичних нервів може привести до появи синдрому Горнера, а здавлення нерва в іншому місці може викликати біль в спині, гикавку або параліч діафрагми. Ураження плеври з плевральним випотом або метастазування в легені можуть викликати задишку. Внутріпросветний зростання пухлини може викликати біль при ковтанні, блювоту, блювоту з кров'ю, мелену, залізодефіцитну анемію, аспірацію і кашель. Виникнення свищів між стравоходом і трахеобронхіальна деревом може привести до абсцесу легкого і пневмонії. Інші виявлені порушення можуть включати синдром верхньої порожнистої вени, раковий асцит і болю в кістках.

Характерно лімфатичне метастазування у внутрішні яремні, шийні, надключичні, медіастинальні і чреваті вузли. Пухлина зазвичай метастазує в легені і печінку і іноді у віддалені зони (напр., Кістки, серце, мозок, наднирники, нирки, очеревина).

Діагностика раку стравоходу

Скринінгові тести в даний час відсутні. Пацієнтам з підозрою на рак стравоходу необхідно виконати ендоскопію з цитологією та біопсією. Незважаючи на те що пасаж барію може демонструвати обструктивне ураження, ендоскопія необхідна для біопсії і дослідження тканини.

Пацієнтам з ідентифікованим раком необхідно виконати КТ грудей і КТ черевної порожнини для визначення ступеня поширення пухлини. При відсутності ознак метастазування слід дотримуватися ендоскопічного УЗД з метою визначення глибини проростання пухлини в стінку стравоходу і регіонарні лімфатичні вузли. Отримані дані дозволяють визначити терапію і прогноз.

Повинні бути виконані основні аналізи крові, включаючи загальний аналіз крові, електроліти та функціональні печінкові проби.

[7], [8]

Лікування раку стравоходу

Лікування раку стравоходу залежить від стадії пухлинного росту, розміру, локалізації та побажань пацієнта (багато утримуються від агресивного лікування).

Загальні принципи лікування раку стравоходу

У пацієнтів з 0,1 і На стадіями захворювання хороший результат досягається хірургічної резекцією; хіміо- та променева терапія не потрібні. При IIb і III стадіях тільки хірургічного лікування недостатньо через низьку виживання; ефективність операції та виживання збільшуються при доопераційному (доповнення) використанні променевої та хіміотерапії з метою зменшення обсягу пухлини до резекції. Паліативне комбіноване лікування раку стравоходу, що включає променеву і хіміотерапію, показано пацієнтам, які відмовилися від хірургічного лікування або мають протипоказання. Ефективність тільки променевої або хіміотерапії дуже невелика. Пацієнти із захворюванням IV стадії потребують тільки в паліативної терапії і не потребують хірургічного лікування.

Стадії раку стравоходу

Стадія	Пухлина (максимальна інвазія)	Метастази в регіонарні лімфатичні вузли	Віддалені метастази
0	Це все	N0	M0
I	T1	N0	M0
IIa, b	T2 або Т3	N0	M0
III	Т3 або T4	N1	M0
IV	Будь-яка T	Будь-N	M1

¹ Класифікація TNM: Tis - карцинома in situ; T1 - власна пластинка або підслизова оболонка; Т2 - власне м'язовий шар; ТЗ - адвентиція; Т4 - суміжні структури. N0 - немає; N1 - є. М0 - немає; М1 - є.

Після лікування пацієнтам показані ск-рінінговие повторні ендоскопічне та КТ-дослідження шиї, грудей і черевної порожнини кожні 6 місяців протягом 3 років, а потім 1 раз на рік.

Пацієнти з стравоходом Берретта потребують інтенсивного довготривалому лікуванні стравохідно-шлункової рефлюксної хвороби і ендоскопічному спостереженні для контролю злоякісного переродження в інтервалі від 3 до 12 місяців в залежності від ступеня метаплазії.

Хірургічне лікування раку стравоходу

Для лікування потрібно резекція єдиним блоком з видаленням всієї пухлини на рівні незмінених тканин дистальніше і проксимальніше пухлини, а також всіх потенційно уражених лімфатичних вузлів і частково проксимального відділу шлунка, що містить дістальниі шлях лімфатичного відтоку. Операція вимагає додаткової мобілізації шлунка догори з формуванням езофагогастро-анастомозу, мобілізації тонкої або товстої кишки. Пілоропластика забезпечує обов'язкове дренування шлунка, так як видалення стравоходу обов'язково супроводжується двосторонньої ваготомией. Таке велике хірургічне втручання погано переноситься пацієнтами старше 75 років, особливо з супутньою основний серцевої або легеневої патологією [фракція викиду менше 40%, або FE ^ (примусовий обсяг видиху за 1 секунду) <1,5 л / хв]. В цілому, операційна летальність становить приблизно 5%.

Ускладнення операції включають недостатність анастомозу, свищі і стриктури, біліарний шлунково-стравохідний рефлюкс і демпінг-синдром. Пекучий біль за грудиною через рефлюксу жовчі після дистальної езофагектоміі може бути більш вираженою, ніж звичайні симптоми дисфагії, і зажадати реконструктивної операції з еюностомія по Ру для відведення жовчі. Інтерпозіція сегмента тонкої або товстої кишки в порожнину грудей може викликати порушення кровопостачання, перекрут, ішемію і гангрену кишки.

Зовнішня променева терапія

Променева терапія зазвичай використовується в комбінації з хіміотерапією у пацієнтів при сумнівної ефективності хірургічного лікування, а також при супутньої патології. Променева терапія є протипоказанням у пацієнтів з трахеоезофагеальнимі свищами, так як сморщивание пухлини призводить до збільшення свища. Точно так же у пацієнтів з проростанням пухлиною судин при її сморщивании може розвинутися масивна кровотеча. На ранніх етапах променевої терапії набряк може призвести до погіршення прохідності стравоходу, дисфагії і болю при ковтанні. Ця проблема може зажадати дилатації стравоходу або попереднього накладання чрескожной гастростоми для годування. Інші побічні ефекти променевої терапії включають нудоту, блювоту, анорексію, нездужання, езофагіт, надлишкову продукцію в стравоході слизу, ксеростомія (сухість у роті), стриктури, променевої пнев-моніт, радіаційний перикардит, міокардит і мієліт (запалення спинного мозку).

[9], [10], [11]

Хіміотерапія

Пухлини погано чутливі тільки до хіміотерапії. Ефект (певний як зменшення розмірів пухлини на> 50%) спостерігається в 10-40%, але в цілому ефективність незначна (невелике стиснення пухлини) і тимчасова. Відмінностей в ефективності препаратів не відзначається.

Зазвичай використовуються в комбінації цисплатин і 5-флюороураціл. У той же час кілька інших препаратів, включаючи мітоміцін, доксорубіцин, віндесін, блеоміцин і метотрексат, також є досить активними при плоскоклітинної карциноми.

[12], [13], [14], [15]

Паліативне лікування раку стравоходу

Паліативне лікування раку стравоходу направлено на редукцію езофагеальному обструкції, достатньої для перорального харчування. Скарги при езофагеальному обструкції можуть бути суттєвими і стосуватися саливации і рецідівірущей аспірації. Варіанти лікування включають процедури дилатації (бужування), пероральну постановку стентів, променеву терапію, лазерну фотокоагуляцію і фотодинамічної терапії. У деяких випадках потрібно цервікальна езофагостомія з виведенням еюностомія для харчування.

Ефективність дилатації стравоходу зберігається трохи більше декількох днів. Гнучка металева петля для стентування більш ефективна для підтримки прохідності стравоходу. Можуть використовуватися деякі покриті пластмасою моделі для закриття трахеоезофагеальних свищів, а деякі моделі з клапаном, що запобігають рефлюкс в разі необхідності розміщення стента поблизу НСС.

Ендоскопічна лазерна коагуляція може бути ефективною при дисфагії, так як вона пропалює через пухлину центральний канал і може бути повторена при необхідності. Фотодинамічна терапія передбачає введення порфімера натрію, похідного гематопорфірину, який захоплюється тканинами і діє як оптичний барвник. При активації лазерним променем, спрямованим на пухлину, ця речовина виділяє цитотоксический синглетний кисень, який руйнує клітини пухлини. Пацієнти, які отримують таке лікування, повинні уникати перебування на сонці до 6 тижнів після лікування, так як шкіра також стає чутливою до світла.

Підтримуючу терапію раку стравоходу

Харчова підтримка ентеральним або парентеральним харчуванням збільшує стійкість і здійсненність всіх методів лікування. Ендоскопічна або хірургічна інтубація для годування забезпечує більш довгострокове харчування в разі обструкції стравоходу.

Оскільки майже всі випадки раку стравоходу є фатальними, турбота в кінці життя повинна бути спрямована на прагнення зменшити прояви захворювання, особливо це стосується болю і нездатності ковтати слину. У певний момент більшість пацієнтів потребують значних дозах опіатів. Пацієнтам необхідно порадити в ході хвороби прийняти розпорядчі рішення і зробити записи своїх побажанні в разі занедбаності процесу.

Який прогноз має рак стравоходу?

Рак стравоходу має різний прогноз. Він залежить від стадії захворювання, але, як правило, він не цілком задовільний (5 років виживання: менше 5%) через звернення пацієнтів з уже запущеним захворюванням. У пацієнтів з раком, обмеженим тільки слизовою оболонкою, виживаність становить приблизно 80%, яка знижується до менше 50% при ураженні підслизового шару, 20% - з поширенням процесу на власне м'язову оболонку, 7% - при ураженні суміжних структур і менше 3% - з віддаленими метастазами.