Рак стравоходу

Найпоширенішою злоякісною пухлиною стравоходу є плоскоклітинний рак, за яким йде аденокарцинома. Симптоми раку стравоходу включають прогресуючу дисфагію та втрату ваги. Діагноз раку стравоходу ставиться за допомогою ендоскопії, а потім КТ та ендоскопічного ультразвукового дослідження для перевірки стадії процесу. Лікування раку стравоходу залежить від стадії та зазвичай включає хірургічне втручання з хіміотерапією та променевою терапією або без них. Довгострокове виживання спостерігається у невеликому відсотку випадків, за винятком пацієнтів з обмеженим перебігом захворювання.

Щороку у Сполучених Штатах діагностується приблизно 13 500 випадків раку стравоходу та 12 500 випадків смертей.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає рак стравоходу?

Плоскоклітинний рак стравоходу

Щороку в Сполучених Штатах діагностується приблизно 8000 випадків. Це захворювання частіше зустрічається в деяких частинах Азії та Південної Африки. У Сполучених Штатах плоскоклітинний рак зустрічається в 4-5 разів частіше серед чорношкірих, ніж серед білих, і в 2-3 рази частіше серед чоловіків, ніж серед жінок.

Основними факторами ризику є зловживання алкоголем та вживання тютюну в будь-якій формі. Інші фактори ризику включають ахалазію, вірус папіломи людини, хімічний опік лугом (що призводить до стриктури), склеротерапію, синдром Пламмера-Вінсона, опромінення стравоходу та стравохідної оболонки. Генетичні фактори нез'ясовані, але у пацієнтів з кератодермією (долонний та підошовний гіперкератоз), аутосомно-домінантним захворюванням, рак стравоходу зустрічається у 50% пацієнтів у віці 45 років та у 95% пацієнтів у віці 55 років.

Аденокарцинома стравоходу

Аденокарцинома вражає дистальний відділ стравоходу. Захворюваність зростає; вона становить 50% випадків раку стравоходу у білої раси та зустрічається в чотири рази частіше у білих, ніж у чорношкірих. Алкоголь не є значним фактором ризику, але куріння сприяє розвитку пухлини. Аденокарциному дистального відділу стравоходу важко диференціювати від аденокарциноми кардіальної частини шлунка через проростання пухлини в дистальний відділ стравоходу.

Більшість аденокарцином розвиваються у стравоході Барретта, що є наслідком хронічної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та рефлюкс-езофагіту. У стравоході Барретта циліндрична, залозиста, кишковоподібна слизова оболонка заміщує багатошаровий плоский епітелій дистального відділу стравоходу під час фази загоєння гострого езофагіту.

[ 5 ], [ 6 ]

Інші злоякісні пухлини стравоходу

До рідкісніших злоякісних новоутворень належать веретеноклітинна карцинома (низькодиференційований варіант плоскоклітинної карциноми), бородавчаста карцинома (добре диференційований варіант плоскоклітинної карциноми), псевдосаркома, мукоепідермоїдна карцинома, аденоплоскоклітинна карцинома, циліндрома (аденокістозна карцинома), первинна овсяноклітинна карцинома, хоріокарцинома, карциноїдна пухлина, саркома та первинна злоякісна меланома.

Метастатичний рак стравоходу становить 3% усіх випадків раку стравоходу. Меланома та рак молочної залози можуть метастазувати в стравохід; інші джерела включають рак голови та шиї, легень, шлунка, печінки, нирок, передміхурової залози, яєчка та кісток. Ці пухлини зазвичай вражають строму пухкої сполучної тканини навколо стравоходу, тоді як первинний рак стравоходу починається в слизовій або підслизовій оболонці.

Симптоми раку стравоходу

Ранні стадії раку стравоходу зазвичай протікають безсимптомно. Дисфагія виникає, коли просвіт стравоходу стає меншим за 14 мм. Пацієнт спочатку відчуває труднощі з ковтанням твердої їжі, потім напівтвердої, і нарешті рідини та слини; таке стійке прогресування свідчить про процес злоякісного новоутворення, а не про спазм, доброякісне кільце Шацкі або пептичну стриктуру. Може бути присутнім біль у грудях, який зазвичай іррадіює назад.

Втрата ваги, навіть у пацієнтів з добрим апетитом, є майже повсюдною знахідкою. Стиснення поворотного гортанного нерва може призвести до паралічу голосових зв'язок та хрипоти. Стиснення симпатичних нервів може призвести до синдрому Горнера, а стиснення нерва в інших місцях може спричинити біль у спині, гикавку або параліч діафрагми. Ураження плеври з плевральним випотом або метастазами в легені може спричинити задишку. Внутрішньопросвітний ріст пухлини може спричинити одинофагію, блювання, кроваву блювоту, мелену, залізодефіцитну анемію, аспірацію та кашель. Нориці між стравоходом і трахеобронхіальним деревом можуть призвести до абсцесу легені та пневмонії. Інші аномалії, які можуть спостерігатися, включають синдром верхньої порожнистої вени, раковий асцит та біль у кістках.

Характерним є лімфатичне метастазування у внутрішні яремні, шийні, надключичні, середостінні та черевні вузли. Пухлина зазвичай метастазує в легені та печінку, а іноді й у віддалені ділянки (наприклад, кістки, серце, мозок, надниркові залози, нирки, очеревину).

Діагностика раку стравоходу

Наразі скринінгових тестів немає. Пацієнтам з підозрою на рак стравоходу слід пройти ендоскопію з цитологічним дослідженням та біопсією. Хоча ковтання барію може виявити обструктивне ураження, ендоскопія необхідна для біопсії та дослідження тканин.

Пацієнтам з виявленим раком слід пройти комп'ютерну томографію грудної клітки та черевної порожнини для визначення ступеня поширення пухлини. Якщо немає ознак метастазування, слід виконати ендоскопічне ультразвукове дослідження для визначення глибини інвазії пухлини в стінку стравоходу та регіональні лімфатичні вузли. Отримані дані допомагають визначити терапію та прогноз.

Слід провести основні аналізи крові, включаючи загальний аналіз крові, електроліти та печінкові проби.

[ 7 ], [ 8 ]

Лікування раку стравоходу

Лікування раку стравоходу залежить від стадії росту пухлини, розміру, розташування та побажань пацієнта (багато хто утримується від агресивного лікування).

Загальні принципи лікування раку стравоходу

У пацієнтів зі стадіями 0,1 та B хороші результати досягаються за допомогою хірургічної резекції; хіміотерапія та променева терапія не потрібні. На стадіях IIb та III лише хірургічного лікування недостатньо через низьку виживаність; ефективність хірургічного втручання та виживання підвищуються шляхом передопераційного (додаткового) застосування променевої та хіміотерапії для зменшення об'єму пухлини перед резекцією. Паліативне комбіноване лікування раку стравоходу, включаючи променеву та хіміотерапію, показано пацієнтам, які відмовляються від операції або мають протипоказання. Ефективність променевої або хіміотерапії окремо дуже низька. Пацієнтам із захворюванням IV стадії потрібна лише паліативна терапія і не потрібне хірургічне лікування.

Стадії раку стравоходу

Сцена	Пухлина (максимальне поширення)	Метастази в регіонарні лімфатичні вузли	Віддалені метастази
0	Тіс	№0	М0
Я	Т1	№0	М0
IIa, b	Т2 або Т3	№0	М0
III	Т3 або Т4	Н1	М0
IV	Будь-яка Т	Будь-яке N	М1

¹ класифікація TNM: Tis - карцинома in situ; Т1 - власна пластинка або підслизова оболонка; Т2 - власний м'яз; Т3 - адвентиція; Т4 - суміжні структури. N0 - немає; N1 - присутній. М0 - немає; М1 - присутній.

Після лікування пацієнтам показані скринінгові повторні ендоскопічні та КТ-обстеження шиї, грудної клітки та черевної порожнини кожні 6 місяців протягом 3 років, а потім один раз на рік.

Пацієнти зі стравоходом Барретта потребують інтенсивного тривалого лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та ендоскопічного спостереження за злоякісною трансформацією протягом 3-12 місяців, залежно від ступеня метаплазії.

Хірургічне лікування раку стравоходу

Лікування вимагає резекції en bloc з видаленням усієї пухлини на рівні нормальної тканини дистально та проксимально від пухлини, а також усіх потенційно уражених лімфатичних вузлів та частини проксимального відділу шлунка, що містить дистальний шлях лімфатичного дренажу. Операція вимагає додаткової мобілізації шлунка вгору з формуванням езофагогастростомії, мобілізації тонкої або товстої кишки. Пілоропластика забезпечує обов'язкове дренування шлунка, оскільки видалення стравоходу обов'язково супроводжується двосторонньою ваготомією. Таке обширне хірургічне втручання погано переноситься пацієнтами старше 75 років, особливо із супутньою серцевою або легеневою патологією [фракція викиду менше 40%, або ОФВ (об'єм форсованого видиху за 1 секунду) < 1,5 л/хв]. Загалом, оперативна летальність становить приблизно 5%.

Ускладнення процедури включають анастомотичний витік, фістули та стриктури, біліарний гастроезофагеальний рефлюкс та синдром закидання. Пекучий загрудинний біль, спричинений рефлюксом жовчі після дистальної езофагектомії, може бути сильнішим, ніж звичайні симптоми дисфагії, і може вимагати реконструктивної хірургії з єюностомією за Ру для відведення жовчі. Введення сегмента тонкої або товстої кишки в грудну порожнину може спричинити порушення кровопостачання, заворот, ішемію та гангрену кишки.

Зовнішня променева терапія

Променева терапія зазвичай використовується в поєднанні з хіміотерапією у пацієнтів із сумнівною хірургічною ефективністю або із супутніми захворюваннями. Променева терапія протипоказана пацієнтам із трахеостравохідними фістулами, оскільки зменшення пухлини призводить до збільшення фістули. Аналогічно, у пацієнтів із судинною інвазією зменшення пухлини може призвести до масивної кровотечі. На ранніх стадіях променевої терапії набряк може призвести до погіршення прохідності стравоходу, дисфагії та болю під час ковтання. Ця проблема може вимагати розширення стравоходу або попереднього встановлення перкутанної гастростомічної трубки для годування. Інші побічні ефекти променевої терапії включають нудоту, блювоту, анорексію, нездужання, езофагіт, надмірне утворення слизу в стравоході, ксеростомію (сухість у роті), стриктури, променевий пневмоніт, променевий перикардит, міокардит та мієліт (запалення спинного мозку).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Хіміотерапія

Пухлини погано реагують на хіміотерапію. Ефект (визначений як зменшення розміру пухлини >50%) спостерігається у 10-40%, але загалом ефективність незначна (незначне зменшення пухлини) та тимчасова. Різниці в ефективності препаратів не відзначається.

Цисплатин та 5-фторурацил зазвичай використовуються в комбінації, хоча деякі інші препарати, включаючи мітоміцин, доксорубіцин, віндезин, блеоміцин та метотрексат, також досить активні проти плоскоклітинного раку.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Паліативне лікування раку стравоходу

Паліативне лікування раку стравоходу спрямоване на зменшення обструкції стравоходу до достатньої міри, щоб дозволити годування пероральним шляхом. Симптоми обструкції стравоходу можуть бути значними та включати слиновиділення та рецидивуючу аспірацію. Варіанти лікування включають процедури розширення (бужування), встановлення стента в ротовій порожнині, променеву терапію, лазерну фотокоагуляцію та фотодинамічну терапію. У деяких випадках потрібна цервікальна езофагостомія з ейюностомією для годування.

Ефективність розширення стравоходу триває трохи більше кількох днів. Гнучка металева петля стента ефективніша для підтримки прохідності стравоходу. Деякі моделі з пластиковим покриттям можуть використовуватися для закриття трахеостравохідних фістул, а деякі моделі можуть мати клапан для запобігання рефлюксу, якщо стент потрібно розмістити поблизу нижнього стравохідного сфінктера.

Ендоскопічна лазерна фотокоагуляція може бути ефективною при дисфагії, оскільки вона пропалює центральний канал через пухлину і може бути повторена за необхідності. Фотодинамічна терапія передбачає введення порфімера натрію, похідного гематопорфірину, який поглинається тканинами та діє як оптичний сенсибілізатор. При активації лазерним променем, спрямованим на пухлину, ця речовина вивільняє цитотоксичний синглетний кисень, який руйнує пухлинні клітини. Пацієнти, які отримують це лікування, повинні уникати перебування на сонці до 6 тижнів після лікування, оскільки шкіра також стає чутливою до світла.

Підтримуюча терапія при раку стравоходу

Харчова підтримка за допомогою ентерального або парентерального харчування підвищує стійкість та доцільність усіх варіантів лікування. Ендоскопічна або хірургічна інтубація для годування забезпечує довгострокове харчування у разі обструкції стравоходу.

Оскільки майже всі випадки раку стравоходу є смертельними, догляд наприкінці життя має бути зосереджений на зменшенні наслідків захворювання, особливо болю та неможливості ковтати. Більшості пацієнтів у певний момент знадобляться значні дози опіатів. Пацієнтам слід порадити приймати рішення щодо лікування протягом перебігу захворювання та записувати свої побажання, якщо захворювання загостриться.

Який прогноз при раку стравоходу?

Рак стравоходу має варіабельний прогноз. Він залежить від стадії захворювання, але загалом не дуже хороший (5-річна виживаність: менше 5%), оскільки пацієнти мають прогресуючу форму захворювання. У пацієнтів з раком, обмеженим слизовою оболонкою, виживання становить приблизно 80%, що знижується до менш ніж 50% при ураженні підслизової оболонки, 20% при поширенні процесу на власний м'язовий шар, 7% при ураженні сусідніх структур і менше ніж 3% при віддалених метастазах.