Післяпологова кровотеча

Післяпологова кровотеча зазвичай визначається як крововтрата зі статевих шляхів понад 500 мл протягом 24 годин після пологів. Вона є основною причиною смерті, пов'язаної з вагітністю, у всьому світі, складаючи приблизно чверть материнських смертей. [ 1 ] Згідно з систематичним оглядом, 34% з 275 000 оціночних материнських смертей у світі у 2015 році були спричинені кровотечею. [ 2 ] Це означає, що понад 10 смертей щогодини у світі спричинені надмірною акушерською кровотечею. Більшість цих смертей трапляються в країнах з низьким рівнем доходу;2 однак жінки в країнах з високим рівнем доходу також продовжують помирати від значної акушерської кровотечі. [ 3 ] У Європі приблизно 13% акушерок переживають післяпологову кровотечу (≥500 мл), а близько 3% - тяжку післяпологову кровотечу (≥1000 мл). [ 4 ] Більше того, післяпологовий період пологів (ППК) пов'язаний зі значною захворюваністю, включаючи анемію, необхідність переливання крові, коагулопатію, синдром Шихана (післяпологовий гіпопітуїтаризм), ниркову недостатність та психологічну захворюваність, таку як депресія та посттравматичний стресовий розлад. [ 5 ], [ 6 ] Активне ведення третього періоду пологів та профілактичне застосування утеротонічних препаратів є найефективнішими стратегіями запобігання ППК та пов'язаній з ним материнській смертності. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини післяпологової кровотечі

Післяпологова кровотеча найчастіше є результатом кровотечі з плаценти. Фактори ризику кровотечі включають атонію матки внаслідок перерозтягнення (викликане багатоплідною вагітністю, багатоводдям або надмірно великим плодом ), тривалі або ускладнені пологи, багатоплідність (пологи з більш ніж п'ятьма життєздатними плодами), використання міорелаксантів, швидкі пологи, хоріоамніоніт та затримку плацентарної тканини (наприклад, через прирощення плаценти).

Іншими можливими причинами кровотечі є розриви піхви, розрив епізіотомічної рани, розрив матки та фіброзні пухлини матки. Рання післяпологова кровотеча пов'язана з субінволюцією (неповною інволюцією) плацентарної області, але також може виникнути через 1 місяць після пологів.

Післяпологова кровотеча визначається як первинна, якщо кровотеча виникає до відходження плаценти та протягом 24 годин після народження плода, або вторинна, якщо вона виникає пізніше ніж через 24 години після народження.[ 12 ] Фактори ризику післяпологової кровотечі включають допологову кровотечу, посилені або штучні пологи, інструментальні пологи або кесарів розтин, хоріоамніоніт, макросомію плода, багатоводдя, анемію матері, тромбоцитопенію або гіпофібриногенемію, ожиріння матері, багатоплідну вагітність, прееклампсію, тривалі пологи, аномалії плаценти та похилий вік.[ 13 ],[ 14 ] Спадкові гемостатичні порушення та наявність післяпологової кровотечі в анамнезі під час попередніх пологів також підвищують ризик.[ 15 ],[ 16 ],[ 17 ] Однак, за оцінками, приблизно 40% випадків післяпологової кровотечі трапляються у жінок без будь-яких факторів ризику, що підкреслює важливість спостереження за всіма жінками.[ 18 ]

Основні причини післяпологової кровотечі можна класифікувати на чотири Т: тонус, травма, тканини, тромбін та атонія матки, яка лежить в основі більшості випадків. [ 19 ] Коагулопатії можуть погіршувати кровотечу та сприяти розвитку масивної кровотечі. Вони являють собою стан порушення гемостазу та можуть включати дефекти, відомі до пологів або розвинені під час чи після пологів через інші ускладнення. Причини коагулопатії при масивній кровотечі включають гіперфібриноліз або дилюційну коагулопатію внаслідок реанімації. Коагулопатія споживання, що характеризується активацією каскаду згортання крові та подальшим споживанням факторів згортання крові та тромбоцитів, рідше зустрічається при післяпологовій кровотечі, але може сприяти тяжким випадкам кровотечі. [ 20 ] Початок та механізм коагулопатії залежать від етіології післяпологової кровотечі. У більшості епізодів післяпологової кровотечі (викликаної атонією матки, травмою, розривом матки) рання коагулопатія зустрічається рідко, тоді як післяпологова кровотеча, діагностована пізно або коли об'єм крововтрати недооцінений, може бути пов'язана з, очевидно, більш раннім початком коагулопатії. Ознаки коагулопатії виявляються приблизно у 3% випадків післяпологової кровотечі, причому частота зростає зі збільшенням об'єму кровотечі.[ 21 ] Відшарування плаценти та емболія навколоплідними водами (ЕФА) часто пов'язані з раннім початком коагулопатії, що характеризується дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові та гіперфібринолізом.[ 22 ]

Патогенез

Під час вагітності матковий кровотік збільшується приблизно від 100 мл/хв до вагітності до 700 мл/хв у термін, що становить приблизно 10% від загального серцевого викиду, збільшуючи ризик масивної кровотечі після пологів. Крім того, відбуваються інші значні фізіологічні зміни як профілактичний захід для підготовки матері до крововтрати та відшарування плаценти після пологів. До них належать глибокі зміни гемостазу, такі як підвищення концентрації певних факторів згортання крові, таких як FVIII, фактор фон Віллебранда (ФВ) та фібриноген, а також зниження антикоагулянтної активності та фібринолізу, що створює стан гіперкоагуляції. [ 23 ], [ 24 ] Під час пологів крововтрата контролюється скороченням міометрія, місцевими децидуальними гемостатичними факторами та системними факторами згортання крові, а дисбаланс цих механізмів може призвести до післяпологової кровотечі. [ 25 ]

Діагностика післяпологової кровотечі

Діагноз встановлюється на підставі клінічних даних.

Лікування післяпологової кровотечі

У більшості випадків післяпологової кровотечі спочатку припиняють своєчасні акушерські заходи, включаючи введення утеротонізуючих препаратів, бімануальне стиснення матки, видалення затриманої плаценти та внутрішньоматкову балонну тампонаду, хірургічне ушивання будь-яких розривів, паралельно з реанімацією та лікуванням анемії та коагулопатії.

Внутрішньосудинний об'єм поповнюють 0,9% розчином натрію хлориду до 2 л внутрішньовенно; переливання крові проводять, якщо цього об'єму фізіологічного розчину недостатньо. Гемостаз досягають бімануальним масажем матки та внутрішньовенним введенням окситоцину; проводять мануальне дослідження порожнини матки для виявлення розривів та залишків плацентарної тканини. Шийку матки та піхву досліджують у дзеркалах для виявлення розривів; розриви ушивають. Якщо при введенні окситоцину сильна кровотеча продовжується, додатково призначають 15-метилпростагландин F2a по 250 мкг внутрішньом'язово кожні 15-90 хвилин до 8 доз або метилергоновін 0,2 мг внутрішньом'язово одноразово (введення можна продовжувати по 0,2 мг перорально 34 рази на день протягом 1 тижня). Під час кесаревого розтину ці препарати можна вводити безпосередньо в міометрій. Простагландини не рекомендуються пацієнткам з астмою; метилергоновін небажаний для жінок з артеріальною гіпертензією. Іноді мізопростол 800-1000 мкг можна застосовувати ректально для посилення скоротливості матки. Якщо гемостазу досягти неможливо, необхідна лігування гіпогастральної артерії або гістеректомія.

Профілактика

Такі фактори ризику, як міома матки, багатоводдя, багатоплідна вагітність, коагулопатія матері, рідкісна група крові, наявність в анамнезі післяпологової кровотечі в попередніх пологах, враховуються перед пологами та, по можливості, коригуються. Правильний підхід – щадні, неспішні пологи з мінімумом втручань. Після відділення плаценти окситоцин вводять у дозі 10 ОД внутрішньом’язово або проводяться інфузії розведеного окситоцину (10 або 20 ОД на 1000 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно зі швидкістю 125-200 мл/год протягом 12 год), що сприяє покращенню скоротливості матки та зменшенню крововтрати. Після народження плаценти її повністю обстежують; якщо виявлено дефекти плаценти, необхідно провести ручне обстеження порожнини матки з видаленням залишків плацентарної тканини. Вискоблювання порожнини матки потрібне рідко. Моніторинг скорочень матки та об’єму кровотечі слід проводити протягом 1 години після завершення 3-го періоду пологів.

Джерела

• 1. Всесвітня організація охорони здоров’я. Рекомендації ВООЗ щодо профілактики та лікування післяпологової кровотечі. Женева, Швейцарія: Всесвітня організація охорони здоров’я; 2012. Доступно за посиланням: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Дата звернення: 31 травня 2022 р.].
• 2. Сей Л., Чоу Д., Геммілл А. та ін. Глобальні причини материнської смертності: систематичний аналіз ВООЗ. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Кассебаум Н. Дж., Барбер Р. М., Бхутта З. А. та ін. Глобальні, регіональні та національні рівні материнської смертності, 1990-2015: систематичний аналіз для Дослідження глобального тягаря хвороб 2015 року. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Найт М., Каллаган В.М., Берг К. та ін. Тенденції післяпологової кровотечі в країнах з високим рівнем ресурсів: огляд та рекомендації Міжнародної групи з питань післяпологової кровотечі. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Форд Дж. Б., Паттерсон Дж. А., Сіхо С. К. М., Робертс К. Л. Тенденції та наслідки післяпологової кровотечі, 2003–2011 рр. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Рятуючи життя, покращуючи догляд за матерями. Уроки, отримані для інформування про акушерську допомогу, отримані з конфіденційних розслідувань материнської смертності та захворюваності у Великій Британії та Ірландії за 2017-19 2021 роки. Доступно за посиланням: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Дата звернення: 31 травня 2022 року].
• 7. Калверт К., Томас С.Л., Ронсманс К. та ін. Визначення регіональних відмінностей у поширеності післяпологової кровотечі: систематичний огляд та метааналіз. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Евенсен А., Андерсон Дж. М., Фонтейн П. Післяпологова кровотеча: профілактика та лікування. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Вормер К.К. Дж.Р., Брайант С.Б. Гостра післяпологова кровотеча. [Оновлено 30 листопада 2020 р.]. У: StatPearls, [Інтернет]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, січень 2021 р., Доступно за посиланням: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Дата звернення: 31 травня 2022 р.].
• 10. ACOG. Практичний бюлетень № 183: післяпологова кровотеча. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Беглі К.М., Гіт Г.М.Л., Девейн Д. та ін. Активне ведення пологів у порівнянні з вичікувальною тактикою у жінок у третьому періоді пологів. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Найт М., Банч К., Таффнелл Д., Шекспір Дж., Котніс Р., Кеньйон С. та ін. Рятування життів, покращення догляду за матерями: уроки, отримані для інформування про догляд за вагітними, отримані з конфіденційних розслідувань материнської смертності та захворюваності у Великій Британії та Ірландії у 2016-18 роках. Оксфорд: Національний відділ перинатальної епідеміології, Оксфордський університет, 2020: с. 36-42.; 2019.
• 13. Роллінз М.Д., Розен М.А. Глісон К.А., Джул С.Є. 16 - Акушерська аналгезія та анестезія. Хвороби новонароджених за Ейвері (десяте видання). Філадельфія: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Чернека Ф., Річчі Г., Сімеоне Р. та ін. Зміни коагуляції та фібринолізу під час нормальної вагітності. Підвищений рівень прокоагулянтів та знижений рівень інгібіторів під час вагітності викликає стан гіперкоагуляції в поєднанні з реактивним фібринолізом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Стірлінг Ю., Вулф Л., Норт В.Р. та ін. Гемостаз при нормальній вагітності. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Бремме К.А. Гемостатичні зміни під час вагітності. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Гілл П., Патель А., Ван Хук Дж. Атонія матки. [Оновлено 10 липня 2020 р.]. У: StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): Видавництво StatPearls; січень 2021 р. Доступно за посиланням: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Дата звернення: 12 травня 2022 р.].
• 18. Муса Х.А., Блум Дж., Абу Ель Сенун Г. та ін. Лікування первинної післяпологової кровотечі. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ та ін.. Поширеність та фактори ризику тяжкої післяпологової кровотечі: ретроспективне когортне дослідження. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Нюфлет Л.Т., Сандвен І., Стрей-Педерсен Б. та ін. Фактори ризику тяжкої післяпологової кровотечі: дослідження випадок-контроль. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Накагава К., Ямада Т., Чо К. Незалежні фактори ризику післяпологової кровотечі. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Віганд С.Л., Бімон К.Дж., Чешеїр Н.К., Стаміліо Д. Ідіопатичний полігідрамніон: тяжкість та перинатальна захворюваність. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Аркуді С.Р.А., Оссола М.В., Юрларо Е. та ін. Оцінка ризику післяпологової кровотечі у жінок з тромбоцитопенією: когортне дослідження [анотація]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Нюфлет Л.Т., Стрей-Педерсен Б., Форсен Л., Ванген С. Тривалість пологів та ризик тяжкої післяпологової кровотечі: дослідження випадок-контроль. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Крамер М.С., Даху М., Валлеран Д. та ін. Фактори ризику післяпологової кровотечі: чи можемо ми пояснити нещодавнє тимчасове збільшення? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Бузагло Н., Харлев А., Сергієнко Р., Шейнер Е. Фактори ризику ранньої післяпологової кровотечі (ППК) під час перших вагінальних пологів та акушерські результати при наступній вагітності. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. Хвороба фон Віллебранда та інші спадкові дефіцити гемостатичного фактора у жінок з історією післяпологової кровотечі. Гемофілія 2020; 26:97–105.
• 28. Мейн Е.К., Гоффман Д., Скавоне Б.М. та ін. Національне партнерство з питань безпеки матері: консенсусний пакет щодо акушерської кровотечі. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Андерсон Дж. М., Етчес Д. Профілактика та лікування післяпологової кровотечі. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Колліс Р.Є., Коллінз П.В. Гемостатичне лікування акушерської кровотечі. Анестезія 2015; 70: (Додаток 1): 78–86. e27-8.