Багатоплідна вагітність

Багатоплідна вагітність - вагітність, при якій в організмі жінки розвиваються два і більше плоду. Пологи двома і більше плодами називаються багатоплідними.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епідеміологія

Частота багатоплідної вагітності в більшості європейських країн коливається від 0,7 до 1,5%. Широке впровадження допоміжних репродуктивних технологій привело до зміни співвідношення спонтанної і індукованої багатоплідної вагітності: 70 і 30% в 1980-і роки проти 50 і 50% в кінці 1990-х років відповідно.

До основних факторів, що сприяють багатоплідної вагітності, відносяться вік матері старше 30-35 років, спадковий фактор (по материнській лінії), високий паритет, аномалії розвитку матки (подвоєння), настання вагітності відразу після виходу з обігу оральних контрацептивів на тлі використання засобів для стимуляції овуляції , при ЕКЗ.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причини багатоплідної вагітності

Причини багатопліддя різноманітні і вивчені недостатньо. Певну роль в схильності до багатоплідної вагітності відіграє спадковість. Найбільш ймовірно, що схильність до розвитку багатоплідної вагітності може успадковуватися по материнській лінії по рецесивним типом.

У виникненні багатоплідної вагітності велику роль відіграє підвищення рівня фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), який сприяє дозріванню декількох яйцеклітин. Це може бути спадково детерміновано, а також бути наслідком медикаментозного впливу (використання стимуляторів овуляції, відміна естроген-гестагенних препаратів, екстракорпоральне запліднення). Підвищенням рівня ФСГ пояснюється і той факт, що частота багато плодової вагітності збільшується з віком жінки.

Серед жінок з багатоплідної вагітністю переважають повторнородящі.

Багатоплідна вагітність може виникати в результаті запліднення двох або більшої кількості яйцеклітин, які дозріли одночасно, - двояйцеві (разнояйцевие) або дизиготних, близнюки; а також при розвитку двох або більше ембріонів з однієї заплідненої яйцеклітини - однояйцеві, або монозиготні, близнюки.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Симптоми багатоплідної вагітності

Перебіг багатоплідної вагітності в порівнянні з одноплодной відрізняється рядом несприятливих особливостей. До того ж протягом вагітності при монохоріальний типі більш несприятливий порівняно з біхоріальною.

Обсяг циркулюючої крові при багатоплідній вагітності підвищується на 50-60%, тоді як при одноплодной - на 40-50%. Це обумовлює більш раннє і часте розвиток гемодинамічних порушень.

Найбільш частими ускладненнями перебігу багатоплідної вагітності є:

• передчасні пологи (в 25-50% випадків). Середня тривалість вагітності для двійні становить 37 тижнів., А для трійні - 35 тижнів .;
• мимовільний аборт;
• гестози вагітних зустрічаються значно частіше і важче протікають, ніж при одноплодовій вагітності;
• кровотечі під час вагітності;
• анемія вагітних;
• многоводие;
• внутрішньоутробна затримка розвитку плодів.

При багатоплідній вагітності пороки розвитку плодів спостерігаються в 2 рази частіше, ніж при одноплодовій, особливо при монозиготних двійні.

При багатоплідній вагітності частіше розвивається варикозна хвороба. Збільшена матка зміщує діафрагму, що ускладнює діяльність серця, внаслідок чого виникають задишка, тахікардія. А здавлення внутрішніх органів збільшеною маткою може супроводжуватися порушенням функції кишечника, печією, частим сечовипусканням.

Багатоплідна вагітність - Перебіг і ускладнення

Перебіг пологів при багатоплідній вагітності

Перебіг пологів при двійнятах часто супроводжується значними ускладненнями. Передчасні пологи при многоплодии спостерігаються майже у кожної другої жінки. У процесі пологів часто спостерігається несвоєчасне вилиття навколоплідних вод (передчасне або раннє), при цьому можливе випадання петель пуповини плода, його дрібних частин.

Внаслідок перерастяжения матки пологи бувають затяжними, оскільки зростає період розкриття шийки матки через слабкість родової діяльності.

Нерідко затяжним буває і період вигнання. Іноді передлежачої частина другого плода намагається одночасно вставитися в таз, і необхідна тривала родова діяльність, щоб у вхід в таз вставила одна головка.

Досить частим ускладненням періоду вигнання є запізнілий розрив плодового міхура, що також призводить до затягування цього періоду пологів.

Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, затягування пологів підвищують ризик післяпологових гнійно-септичних ускладнень у матері і дистресу плода.

Одним із серйозних ускладнень періоду вигнання є передчасне відшарування плаценти, викликана швидким зменшенням об'єму матки і зниженням внутриматочного тиску після народження першого плода.

Дуже рідкісне, але вкрай важке ускладнення періоду вигнання при багатоплідній вагітності - колізія (зчеплення) близнюків. Можливі різні варіанти зчеплення плодів. Найчастіше зчіплюються головка одного плоду з передлежачої головкою іншого. Це відбувається в тих випадках, коли перший близнюк народжується в тазовому передлежанні, а другий - в головному або перший - в тазовому передлежанні, а другий - в поперечному положенні.

Після народження першою близнюка другий може зайняти поперечне положення навіть в тому випадку, коли до початку пологів він знаходився в поздовжньому, що також викликає різні ускладнення.

У послідовно і ранній післяпологовий періоди нерідко виникає гіпотонічна кровотеча через перерозтягнення матки.

У післяпологовий період можлива також субінволюція матки.

Ведення пологів при багатоплідді має свої особливості. Основними факторами, які визначають ведення пологів при багатоплідній вагітності, є:

• термін вагітності;
• стан плодів;
• становище плодів і передлежання;
• характер родової діяльності;
• цілість плідного міхура.

За свідченнями вдаються до оперативного розродження: кесарів розтин, вагінальні родоразрешающей операції (вакуум-екстракція за головку плоду, операція накладення акушерських щипців). Показання до планового і екстреного кесаревого розтину при многодлодіі В цілому ті ж, що і при одноплодной вагітності. Слід знати також, що багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні першого плода є показанням до проведення кесаревого розтину.

При потиличному передлежанні першого плода, цілому плодовому міхурі, регулярної родової діяльності і хорошому стані плодів пологи ведуть активно-вичікувально під кардіомоніторним контролем стану плодів за допомогою, характеру скоротливої діяльності матки, динаміки розкриття шийки матки, вставляння і опускання передлежачої частини першого плода, стану породіллі . Проводиться профілактика слабкості пологової діяльності, гіпотонічної кровотечі.

Після народження першого плоду перев'язують не тільки плодовий, але і материнський кінець пуповини. Якщо цього не зробити, а двійня виявиться однояйцеві, то другий плід може швидко загинути від кровотечі через пуповину першого.

Тактика лікаря після народження першого плода повинна бути активно-вичікувальної. Після народження першого плоду контролюють серцебиття плода, проводять зовнішнє акушерське дослідження для з'ясування акушерської ситуації. Якщо після народження першого плода загальний стан породіллі задовільний, а плід перебуває в поздовжньому положенні і без ознак дистресу, то відсутня необхідність негайного розтині плодового міхура другого близнюка і його витяганні. Якщо після народження першого плода другий плід не народився на протязі 10-1.5 хв, розкривають плодовий міхур другого плода, повільно випускають навколоплідні води і при поздовжньому положенні пологи продовжують вести консервативно. При поперечному положенні другого плода під наркозом виконують комбінований поворот на ніжку плода з подальшим його витяганням. Якщо плід великий, знаходиться в тазовому передлежанні або поперечному положенні, виконують операцію кесаревого розтину.

Не виключена можливість виконання акушерських операцій для отримання другого плода, якщо пологи ускладнюються слабкістю родової діяльності або дистрессом плода. В такому випадку в залежності від акушерської ситуації виконують операцію кесаревого розтину, вакуум-екстракцію плода за головку або витягають плід за тазовий кінець.

При вагітності трьома плодами і більш перевагу віддають розродження шляхом операції кесаревого розтину. Кесарів розтин проводять і в разі зрощення близнюків.

Особливу увагу при многоплодии слід приділяти третього (послідовно) періоду в зв'язку з високим ризиком виникнення кровотечі. Необхідно ретельно спостерігати за станом жінки і кількістю крові, що втрачається, проводити профілактику кровотечі, в тому числі утеротонікамі.

Народжений послід ретельно оглядають. При цьому звертають увагу не тільки на його цілість, а й на кількість оболонок в перегородці між плодовими бульбашками.

У післяпологовий період при багатоплідній вагітності частіше виникають пізніше післяпологове кровотеча, субінволюнія матки, післяпологові гнійно-запальні захворювання. Тому необхідно своєчасно проводити профілактику цих ускладнень, зокрема стежити за скороченням матки після пологів і при необхідності призначати утеротонікі.

Форми

Залежно від кількості плодів говорять про двійні, трійні, четверику і т.д.

Виділяють два різновиди двійні: двуяйцевие (дизиготних) і однояйцевих (монозиготних). Дітей, народжених від двуяйцевие двійні, називають двійнятами (в зарубіжній літературі - «fraternal або not identical»), а дітей від однояйцевих близнюків - близнюками (в зарубіжній літературі - «identical»). Двійнята можуть бути як одного, так і різних статей, тоді як близнюки - тільки одностатевими.

Двуяйцевие двійня є результатом запліднення двох яйцеклітин, дозрівання яких, як правило, відбувається протягом одного менструального циклу як в одному, так і в обох яєчниках. У літературі описані випадки так званих «superfetation» (інтервал між заплідненням двох яйцеклітин становить більше одного менструального циклу) і «superfecundation» (запліднення яйцеклітин відбувається протягом одного овуляторного циклу, але в результаті різних статевих актів). При дизиготних двійні у кожного ембріона / плода формується власна плацента, і кожен з них оточений власної амніотичної і хориальной оболонками. Таким чином, межплодовая перегородка складається з 4 шарів. Така двуяйцевие двійня називається біхоріальною біамніотичною. Частота двуяйцевие двійні (серед двійнят) становить 70%.

При однояйцевих двійні запліднюється одна яйцеклітина, при цьому типі двійні число формуються плацент залежить від терміну поділу єдиної заплідненої яйцеклітини. Якщо розподіл відбувається протягом перших трьох діб після запліднення, то формуються два ембріона, два амніона, два хоріона / плаценти. Межплодовая перегородка, як і при двуяйцевие двійні, складається з 4 шарів. Така однояйцевая двійня також називається біхоріальною біамніотичною.

Коли поділ яйцеклітини відбувається в інтервалі 3-8 добу після запліднення, то формуються два ембріона, два амніона, але один хоріон / плацента. Межплодовая перегородка при цьому складається з двох шарів амніону. Такий тип однояйцевих близнюків називається монохорі-альних біамніотичною.

При розподілі яйцеклітини в інтервалі 8-13 днів після запліднення формуються один хоріон і два ембріона, оточені єдиної амніотичної оболонкою, тобто межплодовая перегородка відсутня. Така однояйцевая двійня є монохоріальний моноамніотіческая.

Результат ділення заплідненої яйцеклітини в більш пізні терміни (після 13-го дня) - зрощені двійні.

Таким чином, біхоріальною може бути як двуяйцевие, так і однояйцевая двійня, в той час як монохоріальний - тільки однояйцевая. Дослідження плаценти / плацент і межплодових оболонок після народження дитини не завжди дає можливість точно встановити зиготность. При наявності чотирьох межплодових оболонок (що можливо і при моно, і при дизиготности двійні) тільки різний підлогу дітей чітко вказує на дизиготности. У той же час наявність двох межплодових оболонок чітко свідчить про монозиготних двійні.

При одностатевих дітей встановити зиготность можна при додатковому дослідженні крові (в тому числі HLA-типування) або дослідженні біоптатів шкіри дітей.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Діагностика багатоплідної вагітності

До впровадження в клінічну практику УЗД діагностика багатоплідної вагітності не завжди була простою, нерідко діагноз встановлювався на пізніх термінах вагітності і навіть під час пологів

В даний час діагностика багатоплідної вагітності грунтується на оцінці даних анамнезу, результатів клінічних, інструментальних і лабораторних методів дослідження.

При зборі анамнезу часто з'ясовується, що вагітна або її чоловік є одним близнюком з двійні. Вказівкою на можливість розвитку багатоплідної вагітності може бути інформація про те, що вагітність настала після стимуляції овуляції або застосування методів допоміжної репродукції.

У I триместрі необхідно звернути увагу на невідповідність розмірів матки терміну вагітності - зростання матки як би випереджає термін вагітності. Особливо швидке зростання матки відзначається в II триместрі вагітності.

У пізні терміни вагітності певне значення для встановлення діагнозу мають дані зовнішнього акушерського дослідження окружність живота, висота стояння дна матки виявляються більшими, ніж повинні бути при даному терміні вагітності. Іноді вдається пропальпувати багато дрібних частин плода і дві і більші частини (головки і тазовий кінці).

Аускультативним ознакою є виявлення в різних відділах матки фокусів чіткого вислуховування серцевих тонів плодів. Про двійні свідчить також різна частота серцевих тонів.

Певне значення в постановці діагнозу багатоплідної вагітності мають біохімічні тести: рівень хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену вище, ніж при одноплодовій вагітності. Підвищеним може бути і рівень а-фетопротеїну.

Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності є УЗД. Ультразвукова діагностика багатоплідної вагітності в ранні терміни грунтується на візуалізації в порожнині матки декількох плодових яєць, а з 5-6-го тижня вагітності - двох і більше ембріонів.

Крім раннього виявлення багато плодової вагітності ехографія в II, III триместрах дозволяє встановити характер розвитку, положення, передлежання плодів, локалізацію, структуру, кількість плацент і амниотических порожнин, обсяг навколоплідних вод, наявність вроджених вад розвитку, стан плодів, характер матково-плацентарного і фетоплацентарного кровообігу (МПК і ФПК) за допомогою допплерометрії, визначення БПП. Труднощі виникають при ультразвукової діагностики давно завмерлого плода з двійнят ( «паперового плода»), а також при наявності зрощених близнюків.

Діагностика положення і передлежання плодів особливо важлива перед пологами для вибору оптимального методу розродження.

Можливі варіанти положення і передлежання плодів при двійні:

• обидва плода - в поздовжньому положенні (найчастіше):
  • обидва в головному;
  • обидва в тазовому;
  • один - в головному, інший - в тазовому і навпаки;
• обидва плода - в поперечному положенні;
• один плід - в поздовжньому, інший - в поперечному положенні.

Проведення фетометрії під час УЗД дозволяє виявити затримку внутрішньоутробного розвитку одного або обох плодів. Крім того, під час УЗД виконують доплерографію, яка дає можливість виявити порушення фетоплацентарного кровообігу, а також плацентометрію, при якій визначають кількість і локалізацію плацент, структуру плацент, наявність перегородки між амніотичної порожнинами. При відсутності візуалізації перегородки слід припускати мопоамніотіческую двійню, яка характеризується високим ризиком під час пологів. Ультразвукова фетометрія і плацентометрії дозволяють в ранніх стадіях виявити трансфузійний синдром близнюків.

Велике значення для оцінки стану плодів має також кардіомоніторінговий контроль з використанням нестрессового тесту.

Багатоплідна вагітність - Діагностика

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Лікування багатоплідної вагітності

Рання діагностика багатоплідної вагітності дозволяє виробити найбільш правильний план ведення вагітності та своєчасно провести профілактику можливих ускладнень.

Пацієнтки з двійнятами вимагають особливої уваги протягом всієї вагітності. Дуже важливо звертати увагу на функцію серцево-судинної системи, нирок, ранні симптоми гестозу. При появі симптомів гестозу або інших ускладнень вагітності необхідна госпіталізація в акушерський стаціонар. При неускладненому перебігу вагітності пацієнтка повинна бути направлена в пологовий будинок за 2-3 тижнів. До пологів, а при наявності трійні - за 4 тижні.

Важливими під час вагітності є спостереження за збільшенням маси тіла і своєчасних заходів щодо профілактики анемії.

Серйозне ускладнення багатоплідної вагітності - невиношування. Сама по собі багатоплідна вагітність - це фактор ризику невиношування. Вона диктує необхідність здійснення лікувально-профілактичних заходів для запобігання виникненню цього ускладнення вагітності.

У зв'язку зі значним перерастяжением матки, відсутністю повноцінного пояса дотику через малого розміру передлежачої частини плода при багатоплідній вагітності існує ризик передчасного вилиття навколоплідних вод. Для попередження цього ускладнення слід рекомендувати щадний режим і призначати Токолітичні засоби.

Багатоплідна вагітність - Ведення

Профілактика

Профілактика многоплодия можлива лише при використанні допоміжних репродуктивних технологій (екстракорпорального запліднення) і полягає в обмеженні числа переносяться ембріонів.

[38], [39], [40], [41]