Багатоплідна вагітність: перебіг і ускладнення
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Перебіг багатоплідної вагітності
При багатоплідній вагітності до організму жінки пред'являються підвищені вимоги: серцево-судинна система, легені, печінку, нирки та інші органи функціонують з великим напруженням. Материнська захворюваність і смертність при багатоплідній вагітності зростає в 3-7 разів в порівнянні з одноплодной; при цьому чим вище порядок багатоплідності, тим вище ризик материнських ускладнень. У жінок, що мають поєднані соматичні захворювання, відзначають їх загострення практично в 100% випадків.
Частота розвитку гестозу у жінок при многоплодии досягає 45%. При багатоплідній вагітності гестоз, як правило, виникає раніше і протікає важче, ніж при одноплодовій вагітності, що пояснюють збільшенням обсягу плацентарної маси ( «гіперплацентоз»).
У значного числа вагітних з двійнятами гіпертензія і набряки розвиваються внаслідок надмірного збільшення внутрішньосудинного об'єму, і їх помилково відносять до групи вагітних з гестозом. У таких випадках швидкість клубочкової фільтрації підвищена, протеїнурія незначна або відсутня, а зниження величини гематокриту в динаміці вказує на збільшений обсяг плазми крові. У цих вагітних значне поліпшення настає при дотриманні постільного режиму.
Анемію, частота якої у вагітних з двійнятами досягає 50-100%, вважають «звичайним» ускладненням і пов'язують зі збільшенням внутрішньосудинного об'єму. Оскільки основною його елемент - підвищення обсягу плазми (в більшій мірі, ніж при одноплодовій вагітності), в кінцевому результаті відзначається зниження величини гематокриту і рівня гемоглобіну, особливо у II триместрі вагітності; фізіологічна анемія при многоплодии більш виражена. Значне збільшення еритропоезу під час вагітності двійнятами може привести у деяких пацієнток до дефіциту запасів заліза і зіграти роль пускового механізму в розвитку залізодефіцитної анемії. Найкращий спосіб, що дозволяє відрізнити фізіологічну гідремії від істинної залізодефіцитної анемії при вагітності двійнятами, - дослідження мазків крові.
Перебіг багатоплідної вагітності нерідко ускладнюється затримкою зростання одного з плодів, частота якої в 10 разів вища за таку при одноплодной вагітності і становить 34 і 23% відповідно при моно- і біхоріальною двійні. Більш виражена залежність від типу плацентації частоти затримки росту обох плодів - 7,5% при монохоріальний і 1,7% при біхоріальною двійні.
Одне з найбільш частих ускладнень багатоплідної вагітності - передчасні пологи, що розцінюють як наслідок перерастяжения матки. При цьому чим більше число виношуваних плодів, тим частіше спостерігають передчасні пологи. Так, при двійні пологи, як правило, наступають в термін 36-37 тижнів, при трійні - 33,5 тижнів, при четверику - 31 тижнів.
Ускладнення багатоплідної вагітності
Тактика ведення
При багатоплідній вагітності можливий розвиток ряду ускладнень, не характерних для одноплодной вагітності: синдрому фето-фетальної гемотрансфузії, зворотної артеріальної перфузії, внутрішньоутробної загибелі одного з плодів, вроджених аномалій розвитку одного з плодів, зрощених близнюків, хромосомної патології одного з плодів.
Синдром фето-фетальної гемотрансфузії
Цей синдром вперше описаний Schatz в 1982 р, ускладнює перебіг 5-25% багатоплідних однояйцевих вагітностей. Перинатальна смертність при СФФГ досягає 60-100%.
СФФГ, морфологічний субстрат якого - анастомозирующие судини між двома фетальними системами кровообігу, специфічне ускладнення для монозиготних двійні з монохоріальний типом плацентації, що спостерігається в 63-74% однояйцевих багатоплідної вагітності. Імовірність виникнення анастомозів у монозиготних двійнят з біхоріальною типом плацентації не більш, ніж у дизиготних двійнят.
Для СФФГ характерні артеріовенозні анастомози, що розташовуються не на поверхні, а в товщі плаценти і практично завжди проходять через капілярне ложе котиледона. Виразність СФФГ (легка, середня, важка) залежить від ступеня перерозподілу крові через ці анастомози.
Основним пусковим фактором розвитку СФФГ служить патологія розвитку плаценти одного з плодів, який стає як би донором. Підвищення периферичної резистентності плацентарного кровотоку призводить до шунтування крові до іншого так званого плоду-реципієнта. Таким чином, стан так званого плода-донора порушується в результаті гіповолемії внаслідок втрати крові і гіпоксії на тлі плацентарної недостатності. Плід-реципієнт компенсує збільшення об'єму циркулюючої крові полиурией. При цьому збільшення колоїдного осмотичного тиску призводить до надмірного надходженню рідини з материнського русла через плаценту. В результаті цього стан плода-реципієнта порушується внаслідок серцевої недостатності, обумовленої гиперволемией.
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Діагностика фето-фетальної гемотрансфузії
Протягом багатьох років діагноз СФФГ ставили ретроспективно в неонатальному періоді на підставі різниці в концентрації гемоглобіну (50 г / л і більше) в периферичної крові близнюків і відмінності в масі тіла новонароджених (20% і більше). Однак значна різниця в концентрації гемоглобіну і масі тіла новонароджених характерна і для деяких біхоріальною двійнят, в зв'язку з чим в останні роки ці показники перестали розглядатися як ознаки синдрому фето-фетальної гемотрансфузії.
На підставі ультразвукових критеріїв були розроблені стадії синдрому фето-фетальної гемотрансфузії, які використовуються в практиці для визначення тактики ведення вагітності:
- I стадія - сечовий міхур плода-донора визначається;
- II стадія - сечовий міхур плода-донора не визначається, стан кровотоку (в артерії пуповини і / або венозній протоці) не відносять до критичного;
- III стадія - критичний стан кровотоку (в артерії пуповини і / або венозній протоці) у донора і / або реципієнта;
- IV стадія - водянка у плода-реципієнта;
- V стадія - антенатальна загибель одного або обох плодів.
Патогномонічними ехографічними ознаками важкого СФФГ вважають наявність великого сечового міхура у плода-реципієнта з поліурією на тлі вираженого многоводия і «відсутність» сечового міхура у плода-донора з анурією, для якого характерне зниження рухової активності на тлі вираженого маловоддя.