Кардіотокографія

В даний час кардіотокографія (КТГ) - провідний метод оцінки функціонального стану плода. Розрізняють непряму (зовнішню) і пряму (внутрішню) кардиотокографию. Під час вагітності застосовують тільки непряму кардиотокографию. Класична кардіотокограмм є 2 криві, суміщені за часом. Одна з них відображає частоту серцевих скорочень плода, а інша - маткову активність. Крива маткової активності, крім скорочень матки, фіксує також рухову активність плода.

Інформацію про серцевої діяльності плода отримують за допомогою спеціального ультразвукового датчика, робота якого заснована на ефекті Доплера.

У пологах застосовують метод прямої кардиотокографии. В основу дослідження покладена реєстрація ЕКГ плода. При цьому методі після виливання навколоплідних вод і розкриття шийки матки на 3 см і більше на головку плоду накладають спіральний ЕКГ-електрод, інший електрод прикріплюють на стегні жінки. Слід зазначити, що даний метод дозволяє отримати більш якісну криву частоти серцевих скорочень плода.

Сучасні кардіомонітори оснащені також тензометричним датчиком. За допомогою такого датчика крім скорочувальної діяльності матки реєструють рухову активність плода.

При дослідженні ультразвуковий датчик накладають на передню черевну стінку жінки в місці найкращого вислуховування серцебиття плода і закріплюють за допомогою спеціального ременя. Датчик встановлений, коли звуковий, світловий або графічний індикатори, наявні в приладі, починають показувати стабільну серцеву діяльність плода. Зовнішній тензометричний датчик встановлюється на передню черевну стінку жінки і кріпиться ременем.

Існують також антенатальні кардіомонітори, де за допомогою одного ультразвукового датчика одночасно реєструються дві криві: частоти серцевих скорочень плода і його рухової активності. Доцільність створення таких приладів обумовлена тим, що при використанні ультразвукового датчика реєструється значно більше рухів плода, ніж при застосуванні тензометрического.

Реєстрацію кардиотокографии виробляють в положенні жінки на спині, на боці або сидячи.

Надійна інформація про стан плода при використанні даного методу може бути отримана тільки в III триместрі вагітності (з 32-33 тижнів). Це обумовлено тим, що до цього терміну вагітності досягає зрілості міокардіальний рефлекс і всі інші види життєдіяльності плода, що роблять значний вплив на характер його серцевої діяльності. Поряд з цим саме в даний період відбувається становлення циклу активність-спокій (сон) плода. Середня тривалість активного стану плода становить 50-60 хв, спокійного - 15-40 хв. Провідним при оцінці стану плода при використанні кардиотокографии є активний період, оскільки зміни серцевої діяльності в період спокою практично аналогічні тим, які спостерігають при порушенні стану плода. Тому з урахуванням соноподобного стану плода щоб уникнути помилок тривалість запису повинна становити не менше 60 хв.

При розшифровці кардіотокограмм аналізують амплітуду миттєвих осциляцій, амплітуду повільних акцелерацій, оцінюють величину базальної частоти серцевих скорочень, враховують величину децелерацій.

Розшифровку кардіотокограми зазвичай починають з аналізу основної (базальної) частоти серцевих скорочень. Під базальним ритмом розуміють середню частоту серцевих скорочень плода, що зберігається незмінною протягом 10 хв і більше. При цьому акцелерации і децелерації не враховуються. При фізіологічному стані плода частота серцевих скорочень схильна до постійних невеликих змін, що обумовлено реактивністю автономної системи плода.

Про варіабельності серцевого ритму судять по наявності миттєвих осциляцій. Вони являють собою швидкі, невеликої тривалості відхилення частоти серцевих скорочень від базального рівня. Підрахунок осциляцій виробляють за 10 хв обстеження на ділянках, де немає повільних акцелерацій. Хоча визначення частоти осциляцій може мати певне практичне значення, підрахунок їх числа при візуальній оцінці кардіотокограми практично неможливий. Тому при аналізі кардіотокограми зазвичай обмежуються підрахунком тільки амплітуди миттєвих осциляцій. Розрізняють низькі осциляції (менше 3 серцевих скорочень на хвилину), середні (3-6 в хвилину) і високі (понад 6 у хвилину). Наявність високих осциляцій зазвичай свідчить про хороший стан плода, а низьких - про його порушення.

Особливу увагу при аналізі кардіотокограми звертають на наявність повільних акцелерацій. Підраховують їх число, амплітуду і тривалість. Залежно від амплітуди повільних акцелерацій розрізняють наступні варіанти кардіотокограмм:

• німий або монотонний з низькою амплітудою акцелерацій (0-5 скорочень в хвилину);
• злегка ундулирующий (6-10 скорочень в хвилину);
• индуцирующий (11-25 скорочень на хвилину);
• сальтаторного або скаче (більше 25 скорочень на хвилину).

Наявність двох перших варіантів ритму зазвичай свідчить про порушення стану плода, двох останніх - про хороше його стані.

Крім осциляцій або акцелерацій при розшифровці кардіотокограмм звертають увагу також на децелерации (уповільнення частоти серцевих скорочень). Під Децелерації розуміють епізоди уповільнення частоти серцевих скорочень на 30 скорочень і більше тривалістю 30 с і більше. Децелерації зазвичай виникають при скороченнях матки, проте в деяких випадках вони можуть бути спорадичними, що зазвичай свідчить про вираженому порушенні стану плода. Розрізняють 3 основних типи децелерацій.

• Тип I - виникнення децелерации з початком перейми, вона має плавний початок і закінчення. Тривалість даної децелерации за часом або збігається з тривалістю перейми, або буває дещо коротший. Часто виникає при компресії пуповини.
• Тип II - пізня децелерація, виникає через 30 с і більше після початку скорочення матки. Децелерація часто має круте початок і більш пологе вирівнювання. Її тривалість часто буває більше тривалості перейми. В основному виникає при фетоплацентарної недостатності.
• Тип III - варіабельні децелерації, характеризуються різним за часом виникненням по відношенню до початку перейми і мають різну (V-, U-, W-подібну) форму. На вершині децелерацій визначають додаткові коливання частоти серцевих скорочень. На підставі численних досліджень встановлено, що для нормальної кардіотокограми під час вагітності характерні такі ознаки: амплітуда миттєвих осциляцій складає 5 скорочень в хвилину і більш; амплітуда повільних акцелерацій перевищує 16 скорочень на хвилину, а їх кількість повинна бути не менше 5 за 1 год дослідження; децелерации або відсутні, або бувають єдиними з амплітудою уповільнення менше 50 скорочень на хвилину.

На засіданні в Цюріху (Швейцарія) в 1985 р перинатальний комітет Фіго запропонував оцінювати антенатальні кардіотокограми як нормальні, підозрілі і патологічні.

Критеріями нормальної кардіотокограми служать наступні ознаки:

• базальний ритм не менше 110-115 в хвилину;
• амплітуда варіабельності базального ритму 5-25 в хвилину;
• децелерации відсутні або відзначаються спорадичні, неглибокі і дуже короткі;
• реєструються дві акцелерации і більше протягом 10 хв запису.

Якщо такий тип кардіотокограми виявлений навіть за короткий період дослідження, то запис можна не продовжувати. Для підозрілої кардіотокограми характерні:

• базальний ритм в межах 100-110 і 150-170 в хвилину;
• амплітуда варіабельності базального ритму між 5 і 10 в хвилину або більше 25 в хвилину більше ніж за 40 хв дослідження;
• відсутність акцелерацій більш ніж за 40 хв запису;
• спорадичні децелерации будь-якого типу, крім важких.

При виявленні такого типу кардіотокограмм необхідне застосування інших методів дослідження для отримання додаткової інформації про стан плода.

Для патологічної кардіотокограми характерні:

• базальний ритм менш 100 або більше 170 в хвилину;
• варіабельність базального ритму менше 5 в хвилину спостерігають більш ніж за 40 хв запису;
• виражені варіабельні децелерації або виражені повторювані ранні децелерації;
• пізні децелерації будь-якого типу;
• тривалі децелерации;
• синусоїдальний ритм тривалістю 20 хв і більше.

Точність встановлення здорового плоду або порушення його стану при такій візуальній оцінці кардіотокограми становить 68%.

Для того щоб підвищити точність кардіотокограмм, були запропоновані бальні системи оцінки стану плода. Найбільшого поширення серед них отримала система, розроблена Фішером в модифікації Кребса.

Оцінка 8-10 балів свідчить про нормальний стан плода, 5-7 балів - про початкових порушеннях, 4 бали і менше - про вираженому внутрішньоутробне страждання плода.

Точність правильної оцінки стану плода при використанні даного рівняння склала 84%. Однак істотний суб'єктивізм при ручній обробці мониторной кривої і неможливість розрахувати всі необхідні показники кардіотокограми в якійсь мірі знижували цінність даного методу.

У зв'язку з цим був створений не має аналогів повністю автоматизований монітор ( «Аналізатор стану плода»). У процесі дослідження на екран дисплея виводяться дві криві: частоти серцевих скорочень і рухової активності плода. Реєстрація зазначених параметрів життєдіяльності плода так само, як і в інших приладах, здійснюється за допомогою датчика, заснованого на ефекті Доплера. Після закінчення дослідження на екран дисплея виводяться всі основні необхідні розрахункові показники, а також показник стану плода.

Основні переваги автоматизованого монітора в порівнянні з іншими аналогічними приладами.

• Більш висока (на 15-20%) інформативність в порівнянні з традиційними методами аналізу кардіотокограмм.
• Повна автоматизація отриманої інформації.
• Уніфікація результатів і відсутність суб'єктивізму при аналізі кардіотокограмм.
• Практично повне усунення впливу сну плода на кінцевий результат.
• У сумнівних випадках автоматичне продовження часу дослідження.
• Облік рухової активності плода.
• Необмежено довгий зберігання інформації і її відтворення в будь-який момент часу.
• Значна економія засобів у зв'язку з відсутністю необхідності використання дорогої термобумаги.
• Можливість застосування в будь-якому родопомічних установі, а також на дому без безпосередньої участі медичного персоналу.

Точність правильної оцінки стану плода при використанні даного приладу виявилася найвищою і склала 89%.

Аналіз впливу використання автоматизованого монітора на перинатальну смертність показав, що в тих установах, де даний прилад застосовувався, вона виявилася на 15-30% нижче в порівнянні з вихідною.

Таким чином, представлені дані свідчать, що кардиотокография є цінним метод, використання якого може сприяти суттєвому зниженню перинатальної смертності.

[1], [2], [3],