Кардіотокографія

Наразі кардіотокографія (КТГ) є провідним методом оцінки функціонального стану плода. Розрізняють непряму (зовнішню) та пряму (внутрішню) кардіотокографію. Під час вагітності використовується лише непряма кардіотокографія. Класична кардіотокограма – це дві криві, що накладаються в часі. Одна з них відображає частоту серцевих скорочень плода, а інша – активність матки. Крива активності матки, крім скорочень матки, також фіксує рухову активність плода.

Інформацію про серцеву діяльність плода отримують за допомогою спеціального ультразвукового датчика, робота якого базується на ефекті Доплера.

У пологах використовується пряма кардіотокографія. Дослідження базується на записі ЕКГ плода. За допомогою цього методу, після виходу навколоплідних вод і відкриття шийки матки на 3 см або більше, спіральний електрод ЕКГ розміщується на голівці плода, а інший електрод кріпиться до стегна жінки. Слід зазначити, що цей метод дозволяє отримати криву серцевого ритму плода більш високої якості.

Сучасні кардіомонітори також оснащені тензометричним датчиком. За допомогою такого датчика, крім скоротливої активності матки, реєструється рухова активність плода.

Під час обстеження ультразвуковий датчик розміщують на передній черевній стінці жінки в місці, де найкраще чути серцебиття плода, та закріплюють спеціальним поясом. Датчик встановлюють, коли звукові, світлові або графічні індикатори в приладі починають показувати стабільну серцеву діяльність плода. Зовнішній тензодатчик встановлюють на передній черевній стінці жінки та закріплюють поясом.

Також існують антенатальні кардіомонітори, де за допомогою одного ультразвукового датчика одночасно реєструються дві криві: частота серцевих скорочень плода та його рухова активність. Доцільність створення таких пристроїв зумовлена тим, що при використанні ультразвукового датчика реєструється значно більше рухів плода, ніж при використанні тензодатчика.

Кардіотокографію проводять у положенні жінки лежачи на спині, на боці або сидячи.

Достовірну інформацію про стан плода за допомогою цього методу можна отримати лише в третьому триместрі вагітності (з 32-33 тижнів). Це пов'язано з тим, що до цього періоду вагітності міокардіальний рефлекс та всі інші види діяльності плода досягають зрілості, надаючи суттєвий вплив на характер його серцевої діяльності. Поряд з цим, саме в цей період встановлюється цикл активності-спокою (сону) плода. Середня тривалість активного стану плода становить 50-60 хвилин, спокійного стану - 15-40 хвилин. Провідним періодом в оцінці стану плода за допомогою кардіотокографії є активний період, оскільки зміни серцевої діяльності в період спокою майже ідентичні тим, що спостерігаються при порушенні стану плода. Тому, враховуючи сноподібний стан плода, щоб уникнути помилок, тривалість запису повинна бути не менше 60 хвилин.

При розшифровці кардіотокограм аналізують амплітуду миттєвих коливань та амплітуду повільних прискорень, оцінюють значення базальної частоти серцевих скорочень та враховують значення децелерацій.

Розшифровку кардіотокограми зазвичай починають з аналізу базової (базальної) частоти серцевих скорочень. Базальний ритм – це середня частота серцевих скорочень плода, яка залишається незмінною протягом 10 хвилин і більше. Акцелерації та децелерації не враховуються. У фізіологічному стані плода частота серцевих скорочень піддається постійним невеликим змінам, що зумовлено реактивністю вегетативної системи плода.

Варіабельність серцевого ритму оцінюється за наявністю миттєвих коливань. Це швидкі, короткочасні відхилення частоти серцевих скорочень від базального рівня. Коливання підраховуються протягом 10 хвилин обстеження в ділянках, де немає повільних прискорень. Хоча визначення частоти коливань може мати певне практичне значення, підрахунок їх кількості під час візуальної оцінки кардіотокограми практично неможливий. Тому при аналізі кардіотокограми зазвичай обмежуються підрахунком лише амплітуди миттєвих коливань. Розрізняють низькі коливання (менше 3 серцевих скорочень за хвилину), середні (3–6 за хвилину) та високі (більше 6 за хвилину). Наявність високих коливань зазвичай свідчить про хороший стан плода, тоді як низькі коливання – про порушення.

Під час аналізу кардіотокограми особлива увага звертається на наявність повільних акцелерацій. Враховується їх кількість, амплітуда та тривалість. Залежно від амплітуди повільних акцелерацій розрізняють такі варіанти кардіотокограми:

• тихі або монотонні з низькою амплітудою прискорень (0–5 скорочень за хвилину);
• злегка хвилеподібні (6–10 скорочень за хвилину);
• індукування (11–25 скорочень за хвилину);
• стрибальні або сальтаторні (більше 25 скорочень за хвилину).

Наявність перших двох варіантів ритму зазвичай свідчить про порушення стану плода, тоді як останні два – про його добрий стан.

Окрім коливань або акцелерацій, при розшифровці кардіотокограм звертають увагу також на децелерації (уповільнення серцевого ритму). Під децелераціями розуміють епізоди уповільнення серцевого ритму на 30 скорочень і більше тривалістю 30 секунд і більше. Децелерації зазвичай виникають під час скорочень матки, але в деяких випадках вони можуть бути спорадичними, що зазвичай свідчить про значне порушення стану плода. Розрізняють 3 основні типи децелерацій.

• Тип I – децелерація відбувається з початком скорочення, вона має плавний початок і кінець. Тривалість цієї децелерації або збігається з тривалістю скорочення, або дещо коротша. Часто виникає при стисканні пуповини.
• Тип II – пізнє уповільнення, відбувається через 30 секунд або більше після початку скорочень матки. Уповільнення часто має різкий початок і більш поступове вирівнювання. Його тривалість часто довша за тривалість скорочень. В основному виникає при фетоплацентарній недостатності.
• III тип – змінні децелерації, що характеризуються різним часом виникнення відносно початку скорочення та мають різні (V-, U-, W-подібні) форми. На вершині децелерацій визначаються додаткові коливання частоти серцевих скорочень. На основі численних досліджень встановлено, що для нормальної кардіотокограми під час вагітності характерні такі ознаки: амплітуда миттєвих коливань становить 5 скорочень за хвилину і більше; амплітуда повільних акцелерацій перевищує 16 скорочень за хвилину, а їх кількість повинна бути не менше 5 за 1 годину дослідження; децелерації або відсутні, або є єдиними при амплітуді децелерацій менше 50 скорочень за хвилину.

На зустрічі в Цюриху, Швейцарія, у 1985 році Перинатальний комітет FIGO запропонував оцінювати антенатальні кардіотокограми як нормальні, підозрілі та патологічні.

Критеріями нормальної кардіотокограми є такі ознаки:

• базальний ритм не менше 110–115 за хвилину;
• амплітуда варіабельності базального ритму 5–25 за хвилину;
• децелерації відсутні або спорадичні, поверхневі та дуже короткі;
• протягом 10 хвилин запису реєструються два або більше прискорень.

Якщо цей тип кардіотокограми виявляється навіть протягом короткого періоду обстеження, то запис можна припинити. Підозріла кардіотокограма характеризується:

• базальний ритм у межах 100–110 та 150–170 за хвилину;
• амплітуда варіабельності базального ритму від 5 до 10 за хвилину або більше 25 за хвилину протягом більше 40 хвилин дослідження;
• відсутність прискорень протягом більше 40 хвилин запису;
• спорадичні уповільнення будь-якого типу, окрім сильних.

При виявленні цього типу кардіотокограми необхідно використовувати інші методи дослідження для отримання додаткової інформації про стан плода.

Патологічна кардіотокограма характеризується:

• базальний ритм менше 100 або більше 170 за хвилину;
• спостерігається варіабельність базального ритму менше 5 за хвилину протягом понад 40 хвилин запису;
• виражені змінні уповільнення або виражені повторювані ранні уповільнення;
• пізні децелерації будь-якого типу;
• тривалі уповільнення;
• синусоїдальний ритм тривалістю 20 хвилин і більше.

Точність визначення здорового плода або його аномального стану за такої візуальної оцінки кардіотокограми становить 68%.

Для підвищення точності кардіотокограм були запропоновані системи оцінки стану плода. Найбільшого поширення серед них отримала система, розроблена Фішером у модифікації Кребса.

Оцінка 8–10 балів свідчить про нормальний стан плода, 5–7 балів – про початкові порушення, 4 бали або менше – про тяжкий внутрішньоутробний дистрес плода.

Точність правильної оцінки стану плода за допомогою цього рівняння становила 84%. Однак, значна суб'єктивність при ручній обробці кривої монітора та неможливість розрахунку всіх необхідних показників кардіотокограми певною мірою знизили цінність цього методу.

У зв'язку з цим було створено повністю автоматизований монітор ("Аналізатор здоров'я плода"), який не має аналогів. Під час дослідження на екрані дисплея відображаються дві криві: частота серцевих скорочень та рухова активність плода. Реєстрація заданих параметрів активності плода, як і в інших приладах, здійснюється за допомогою датчика, що базується на ефекті Доплера. Після завершення дослідження на екрані дисплея відображаються всі основні необхідні розрахункові показники, а також показник здоров'я плода.

Основні переваги автоматизованого монітора порівняно з іншими подібними пристроями.

• Вища (на 15–20%) інформативність порівняно з традиційними методами аналізу кардіотокограм.
• Повна автоматизація отриманої інформації.
• Уніфікація результатів та відсутність суб'єктивності при аналізі кардіотокограм.
• Майже повне виключення впливу сну плода на кінцевий результат.
• У сумнівних випадках автоматичне продовження терміну дослідження.
• Враховуючи рухову активність плода.
• Необмежене довготривале зберігання інформації та її відтворення в будь-який час.
• Значна економія коштів завдяки відсутності необхідності використання дорогого термопаперу.
• Може використовуватися в будь-якому пологовому будинку, а також вдома без безпосередньої участі медичного персоналу.

Точність правильної оцінки стану плода за допомогою цього приладу виявилася найвищою та склала 89%.

Аналіз впливу використання автоматизованого монітора на перинатальну смертність показав, що в тих установах, де цей пристрій використовувався, вона була на 15–30% нижчою за базовий рівень.

Таким чином, представлені дані свідчать про те, що кардіотокографія є цінним методом, використання якого може сприяти значному зниженню перинатальної смертності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]