Доплерографія в акушерстві

В останні роки доплерографія стала одним з провідних методів дослідження в акушерстві. Суть ефекту Доплера полягає в наступному. Ультразвукові коливання, що генеруються п'єзоелектричними елементами із заданою частотою, поширюються в досліджуваному об'єкті у вигляді пружних хвиль. При досягненні межі двох середовищ з різним акустичним опором частина енергії переходить у друге середовище, а частина відбивається від межі між середовищами. У цьому випадку частота коливань, відбитих від нерухомого об'єкта, не змінюється і дорівнює початковій частоті. Якщо об'єкт рухається з певною швидкістю до джерела ультразвукових імпульсів, його відбиваюча поверхня частіше стикається з ультразвуковими імпульсами, ніж коли об'єкт нерухомий. В результаті частота відбитих коливань перевищує початкову частоту. Навпаки, при віддаленні відбиваючих поверхонь від джерела випромінювання частота відбитих коливань стає меншою за випромінювані імпульси. Різниця між частотою генерованих і відбитих імпульсів називається доплерівським зсувом. Доплерівський зсув має позитивні значення, коли об'єкт рухається до джерела ультразвукових коливань, і негативні значення, коли віддаляється від нього. Доплерівський зсув частоти прямо пропорційний швидкості відбиваючої поверхні та косинусу кута сканування. Коли кут наближається до 0°, зсув частоти досягає своїх максимальних значень, а коли між доплерівським променем і напрямком відбиваючої поверхні є прямий кут, зсув частоти дорівнює нулю.

У медицині ефект Доплера використовується переважно для визначення швидкості кровотоку. У цьому випадку відбиваючою поверхнею є переважно еритроцити. Однак швидкість еритроцитів у кровотоці неоднакова. Парієтальні шари крові рухаються зі значно меншою швидкістю, ніж центральні. Розкид швидкостей кровотоку в судині зазвичай називають профілем швидкості. Існує два типи профілів швидкості кровотоку: параболічний та коркоподібний. При коркоподібному профілі швидкість руху крові у всіх ділянках просвіту судини майже однакова, середня швидкість кровотоку дорівнює максимальній. Цей тип профілю відображається вузьким діапазоном частот на доплерограмі та характерний для висхідної аорти. Параболічний профіль швидкості характеризується великим розкидом швидкостей. У цьому випадку парієтальні шари крові рухаються значно повільніше, ніж центральні, а максимальна швидкість майже в 2 рази вища за середню, що відображається на доплерограмі широким діапазоном частот. Цей тип профілю швидкості характерний для пупкових артерій.

Наразі для проведення досліджень в акушерстві використовується фільтр із частотою 100–150 Гц (рекомендований Міжнародним товариством із застосування доплерівського ультразвуку в перинатології). Використання фільтрів вищої частоти при вивченні швидкості кровотоку в пупкових артеріях часто призводить до хибнопозитивних результатів при діагностиці критичного стану плода.

Для отримання високоякісних кривих швидкості кровотоку кут сканування не повинен перевищувати 60°. Найбільш стабільні результати досягаються при куті сканування 30–45°.

Для оцінки стану кровотоку в даний час в основному використовуються такі показники:

• систолічно-діастолічне співвідношення (А/В) – співвідношення максимальної систолічної швидкості (А) до кінцевої діастолічної (В);
• індекс опору - (A–B)/A;
• пульсаційний індекс - (A–B)/M, де M – середня швидкість кровотоку протягом серцевого циклу.

Встановлено, що найціннішу інформацію про стан фетоплацентарного комплексу можна отримати, одночасно досліджуючи кровотік в обох маткових артеріях, пупкових артеріях, внутрішніх сонних артеріях або магістральних артеріях мозку.

Існує кілька класифікацій порушень матково-плацентарного та фетоплацентарного кровотоку. У нашій країні найбільш широко використовується наступна:

1. 1-й ступінь.
   • А – порушення матково-плацентарного кровотоку зі збереженим фетоплацентарним кровотоком;
   • Б – порушення фетоплацентарного кровотоку зі збереженим матково-плацентарним кровотоком.
2. II ступінь. Одночасне порушення матково-плацентарного та фетоплацентарного кровотоку, що не досягає критичних значень (кінцевий діастолічний кровотік збережений).
3. III ступінь. Критичне порушення фетоплацентарного кровотоку (нульовий або негативний діастолічний кровотік) зі збереженим або порушеним матково-плацентарним кровотоком. Важливою діагностичною ознакою є поява діастолічної виїмки на кривих швидкості кровотоку в матковій артерії, яка виникає на початку діастоли. Тільки таку зміну кровотоку слід вважати патологічною діастолічною виїмкою, коли його пік досягає або знаходиться нижче рівня кінцевої діастолічної швидкості. За наявності цих змін часто доводиться вдаватися до дострокового розродження.

Зменшення діастолічного кровотоку в маткових артеріях свідчить про порушення матково-плацентарного кровообігу, тоді як про порушення фетоплацентарного кровообігу свідчить зменшення діастолічного кровотоку в пупкових артеріях, при його нульовому або негативному значенні.

З фізіологічної точки зору, визначення нульового діастолічного кровотоку в пупкових артеріях означає, що кровотік у плода в цих випадках призупинений або має дуже низьку швидкість у діастолічній фазі. Наявність негативного (зворотного) кровотоку свідчить про те, що його рух здійснюється у зворотному напрямку, тобто до серця плода. Спочатку відсутність термінального діастолічного компонента кровотоку в окремих циклах має коротку тривалість. У міру прогресування патологічного процесу ці зміни починають реєструватися у всіх серцевих циклах з одночасним збільшенням їх тривалості. Згодом це призводить до відсутності позитивного діастолічного компонента кровотоку протягом половини серцевого циклу. Термінальні зміни характеризуються появою реверсивного діастолічного кровотоку. У цьому випадку реверсивний діастолічний кровотік спочатку відзначається в окремих серцевих циклах і має коротку тривалість. Потім він спостерігається у всіх циклах, займаючи більшу частину тривалості діастолічної фази. Зазвичай з моменту реєстрації постійного зворотного кровотоку в пупковій артерії в кінці другого та третього триместрів вагітності до внутрішньоутробної загибелі плода проходить не більше 48–72 годин.

Клінічні спостереження свідчать про те, що у понад 90% випадків відсутність кінцево-діастолічної швидкості кровотоку в пупковій артерії поєднується з гіпотрофією плода.

Є повідомлення про те, що якщо за відсутності гіпотрофії плода нульовий або негативний кровотік зберігається протягом 4 тижнів і більше, то в значній кількості спостережень це може свідчити про хромосомну патологію та аномалії розвитку, найчастіше трисомію 18 та 21.

Певну додаткову інформацію може надати вивчення мозкового кровотоку. Патологічні криві швидкості кровотоку в судинах головного мозку плода (в середній мозковій артерії), на відміну від аорти та пупкової артерії, характеризуються не зменшенням, а збільшенням діастолічної швидкості кровотоку. Тому при стражданні плода відзначається зниження індексу судинного опору.

Збільшення мозкового кровотоку свідчить про компенсаторну централізацію плодового кровообігу під час внутрішньоутробної гіпоксії та полягає в перерозподілі крові з переважним кровопостачанням таких життєво важливих органів, як мозок, міокард та надниркові залози.

Згодом, під час динамічного спостереження, може відзначатися «нормалізація» кровообігу (зменшення діастолічного кровотоку на доплерографії). Однак така «нормалізація» насправді є псевдонормалізацією та є наслідком декомпенсації мозкового кровообігу.

Було зазначено, що посилення мозкового кровотоку характерне лише для асиметричної гіпотрофії плода, тоді як при симетричній формі цього не спостерігається.

Встановлено, що індекс резистентності при визначенні матково-плацентарного кровотоку у здорових плодів у третьому триместрі вагітності становить у середньому 0,48±0,05; при початкових порушеннях - 0,53±0,04; при виражених - 0,66±0,05; при різко виражених - 0,75±0,04. При дослідженні фетоплацентарного кровотоку індекс резистентності становив у середньому 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05 відповідно.

Загалом, при використанні доплерографії точність діагностики здорового плода або порушення його стану в середньому становить 73%. Відзначено досить чітку кореляцію між змінами параметрів доплерографії та гіпотрофією плода. Так, при порушенні фетоплацентарного кровотоку гіпотрофію плода можна встановити у 78% випадків. При зменшенні матково-плацентарного кровотоку, з одного боку, гіпотрофія розвивається у 67%, а при двосторонньому зменшенні кровотоку – у 97%. При одночасному зменшенні матково-плацентарного та фетоплацентарного кровотоку гіпотрофія також виникає майже у всіх випадках.

Кольорова доплерівська сонографія може надати цінну інформацію в діагностиці обвиття пуповиною навколо шиї плода. Обвиття пуповиною є найпоширенішим ускладненням, з яким стикаються акушери-гінеколози (воно трапляється приблизно у кожної четвертої породіллі). Гостра гіпоксія плода внаслідок патології пуповини виникає в 4 рази частіше, ніж під час нормальних пологів. Тому діагностика обвиття пуповиною навколо шиї плода має велике практичне значення. Кольорова доплерівська сонографія використовується для виявлення обвиття пуповиною. Спочатку датчик розміщують вздовж шиї плода. У разі одиничного обвиття в цій площині сканування зазвичай можна виявити три судини (дві артерії та одну вену). У цьому випадку, через різні напрямки кровотоку, артерії та вени зображуються синім або червоним кольором і навпаки. Використання цього методу сканування в більшості випадків також дозволяє визначити кількість обвиття. Для підтвердження діагнозу також слід використовувати поперечне сканування шиї плода. У площині цього сканування судини пуповини будуть зображені як лінійні трубчасті структури червоного та синього кольорів. Однак недоліком цього методу сканування є те, що неможливо визначити кількість заплутань.

Слід зазначити, що в деяких випадках можуть виникнути певні труднощі при диференціації подвійного обвиття та розташування петлі пуповини в області шиї плода. Слід враховувати, що якщо при обвиття пуповиною на сканограмах визначаються дві судини одного кольору та чотири іншого, то за наявності петлі три судини будуть зображені одним кольором, а три — іншим.

Точність правильної діагностики наявності або відсутності обвиття пуповиною навколо шиї плода за 2 дні до пологів становила 96%. За тиждень до пологів (6–7-й день) точність правильної діагностики знизилася до 81%. Остання обставина пояснюється тим, що під час вагітності як поява, так і зникнення обвиття пуповиною може відбуватися внаслідок обертальних рухів плода.

На завершення слід зазначити, що доплерографія є цінним методом, використання якого дозволяє отримати важливу інформацію про стан плода, а також діагностувати обвиття пуповиною та на основі отриманих даних намітити найбільш раціональну тактику ведення вагітності та пологів.

Рекомендована література

Пренатальна діагностика вроджених вад розвитку плода / Ромеро Р., Пілу Д., Дженті Ф. та ін. - М.: Медицина, 1994.

Клінічні рекомендації з ультразвукової діагностики / за редакцією В. В. Міткова, М. В. Медведєва. - М.: Відар, 1996.

Вроджені вади розвитку. Пренатальна діагностика і тактика / За редакцією Б. М. Петриковського, М. В. Медведєва, Є. В. Юдіної. - М.: Реальное время, 1999.

Ультразвукова фетометрія: довідкові таблиці та стандарти / За редакцією М.В.Медведєва. - М.: Реальное время, 2003.

Клінічна візуальна діагностика / за редакцією В.Н. Демідова, Є.П. Затікяна. - Випуски I–V. - Москва: Тріада-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]