Доплерографія в акушерстві

В останні роки доплерографія стала одним з провідних методів дослідження в акушерстві. Сутність ефекту Допплера полягає в наступному. Ультразвукові коливання, які генеруються п'єзоелементами із заданою частотою, поширюються в досліджуваному об'єкті у вигляді пружних хвиль. Після досягнення межі двох середовищ з різними акустичними опорами частина енергії переходить в другу середу, а частина її відбивається від кордону розділу середовищ. При цьому частота коливань, відбитих від нерухомого об'єкта, не змінюється і дорівнює первісної частоті. Якщо об'єкт рухається з певною швидкістю у напрямку до джерела ультразвукових імпульсів, то його поверхня, що відбиває стикається з ультразвуковими імпульсами частіше, ніж при нерухомому положенні об'єкта. В результаті цього частота відбитих коливань перевищує вихідну частоту. Навпаки, при русі відбивають від джерела випромінювання частота відбитих коливань стає менше випускаються імпульсів. Різницю між частотою генеруються і відображених імпульсів називають допплеровским зрушенням. Допплеровский зрушення має позитивні значення при русі об'єкта у напрямку до джерела ультразвукових коливань і негативні - при русі від нього. Допплеровский частотний зсув прямо пропорційний швидкості руху поверхні, що відбиває і косинусу кута сканування. При величині кута, що наближається до 0 °, частотний зсув досягає своїх максимальних значень, а при наявності прямого кута між допплеровским променем і напрямком руху відбиває частотний зсув дорівнює нулю.

У медицині ефект Доплера в основному застосовують для визначення швидкості руху крові. Відбиває в даному випадку служать в основному еритроцити. Однак швидкість руху еритроцитів в потоці крові неоднакова. Пристінкові шари крові рухаються зі значно меншою швидкістю, ніж центральні. Розкид швидкостей кровотоку в судині прийнято називати швидкісним профілем. Розрізняють два типу швидкісного профілю кровотоку: параболічний і пробкообразний. При пробкообразном профілі швидкість руху крові у всіх відділах просвіту судини практично однакова, середня швидкість кровотоку дорівнює максимальної. Такий тип профілю відображається вузьким спектром частот на допплерограмі і характерний для висхідної аорти. Параболічний швидкісний профіль характеризується великим розкидом швидкостей. При цьому пристінкові шари крові рухаються значно повільніше, ніж центральні, а максимальна швидкість майже в 2 рази вище середньої, що відбивається на допплерограмі широким спектром частот. Такий тип швидкісного профілю характерний для артерій пуповини.

В даний час для проведення дослідження в акушерстві використовують фільтр частотою 100-150 Гц (рекомендована Міжнародним товариством із застосування допплерографії в перинатології). Використання більш високочастотних фільтрів при дослідженні швидкості кровотоку в пупкових артеріях нерідко призводить до хибнопозитивних результатів в діагностиці критичного стану плода.

Для отримання якісних кривих швидкостей кровотоку слід прагнути до того, щоб кут сканування не перевищував 60 °. Найбільш стабільних результатів досягають при вугіллі сканування 30-45 °.

Для оцінки стану кровотоку в даний час в основному використовують наступні показники:

• систоло-діастолічний ставлення (А / В) - відношення максимальної систолічної швидкості (А) до кінцевої діастолічної (В);
• індекс резистентності - (А-В) / А;
• пульсаційний індекс - (А-В) / М, де М - середня швидкість кровотоку за серцевий цикл.

Встановлено, що найбільш цінна інформація про стан фетоплацентарного комплексу може бути отримана при одночасному дослідженні кровотоку в обох маткових артеріях, артеріях пуповини, у внутрішніх сонних або магістральних артеріях головного мозку.

Існує кілька класифікацій порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку. У нашій країні найбільшого поширення набула наступна:

1. I ступінь.
   • А - порушення матково-плацентарного кровотоку при збереженому плодово-плацентарного кровотоку;
   • Б - порушення плодово-плацентарного кровотоку при збереженому матково-плацентарного кровотоку.
2. II ступінь. Одночасне порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину, не досягає критичних значень (збережений кінцевий діастолічний кровотік).
3. III ступінь. Критичне порушення плодово-плацентарного кровотоку (нульовий або негативний діастолічний кровотік) при збереженому або порушення матково-плацентарного кровотоку. Важлива діагностична ознака - поява діастолічної виїмки на кривих швидкостей кровотоку в матковій артерії, що виникає на початку діастоли. За патологічну диастолическую виїмку слід приймати тільки така зміна кровотоку, коли її вершина досягає або знаходиться нижче рівня кінцевої діастолічної швидкості. При наявності зазначених змін досить часто доводиться вдаватися до дострокового розродження.

Про порушення матково-плацентарного кровообігу свідчить зменшення діастолічного кровоплину в маткових артеріях, про порушення фетоплацентарного - зниження діастолічного кровоплину в артеріях пуповини, нульове або негативне його значення.

З фізіологічної точки зору визначення нульового діастолічного кровоплину в артеріях пуповини означає, що кровотік у плода в цих випадках припиняється або має дуже низьку швидкість в фазу діастоли. Наявність негативного (реверсивного) кровотоку свідчить про те, що його рух здійснюється в зворотному напрямку, тобто до серця плоду. Спочатку відсутність кінцевого діастолічного компонента кровотоку в окремих циклах має невелику тривалість. У міру прогресування патологічного процесу ці зміни починають реєструватися у всіх серцевих циклах з одночасним збільшенням їх тривалості. В подальшому це призводить до відсутності позитивного діастолічного компонента кровотоку протягом половини серцевого циклу. Для термінальних змін характерна поява реверсивного діастолічного кровоплину. При цьому реверсивного діастолічний кровотік спочатку відзначають в окремих серцевих циклах і має невелику тривалість. Потім його спостерігають у всіх циклах, він займає більшу частину тривалості діастолічної фази. Зазвичай проходить не більше 48-72 год до внутрішньоутробної смерті плода з моменту реєстрації постійного реверсивного кровотоку в артерії пуповини в кінці II і в III триместрах вагітності.

Клінічні спостереження свідчать про те, що більш ніж в 90% випадків відсутність кінцевої діастолічної швидкості кровотоку в артерії пуповини поєднується з гіпотрофією плода.

Є повідомлення про те, що якщо при відсутності гіпотрофії плода нульовий або негативний кровотік зберігається протягом 4 тижнів і більше, то це в значній кількості спостережень може вказувати на хромосомну патологію і аномалії розвитку, найчастіше це трисомія 18 і 21.

Певну додаткову інформацію може дати дослідження мозкового кровотоку. Патологічні криві швидкостей кровотоку в мозкових судинах плода (в середній мозковій артерії), на відміну від аорти і артерії пуповини, характеризуються не зниженням, а підвищенням діастолічної швидкості кровотоку. Тому при стражданні плода відзначають зниження індексу судинного опору.

Збільшення мозкового кровотоку свідчить про компенсаторну централізації плодового кровообігу при внутрішньоутробної гіпоксії і полягає в перерозподілі крові з переважним кровопостачанням таких життєво важливих органів, як мозок, міокард, наднирники.

В подальшому при динамічному спостереженні можуть відзначати «нормалізацію» кровообігу (зниження діастолічного кровоплину на допплерограмі). Однак подібна «нормалізація» в дійсності представляє собою псевдонормалізація і є наслідком декомпенсації мозкового кровообігу.

Відзначено, що посилення мозкового кровотоку характерно тільки для асиметричної гіпотрофії плода, в той час як при симетричній формі цього не спостерігається.

Встановлено, що індекс резистентності при визначенні матково-плацентарного кровотоку у здорових плодів в III триместрі вагітності дорівнює в середньому 0,48 ± 0,05; при початкових його порушеннях - 0,53 ± 0,04; при виражених - 0,66 ± 0,05; при різко виражених - 0,75 ± 0,04. При дослідженні фетоплацентарного кровотоку індекс резистентності дорівнював в середньому 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05 відповідно.

В цілому при застосуванні допплерометрії точність діагностики здорового плоду або порушення його стану становить в середньому 73%. Відзначено досить чітка кореляція між змінами показників доплерографії і гіпотрофією плода. Так, при порушенні фетоплацентарного кровотоку гіпотрофія плода може бути встановлена в 78% спостережень. При зниженні матково-плацентарного кровотоку, з одного боку, гіпотрофія розвивається в 67%, а при білатеральному зменшенні кровотоку - у 97%. При одночасному зниженні матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоку гіпотрофія також виникає майже у всіх спостереженнях.

Цінну інформацію кольорова доплерографія може дати при діагностиці обвиття пуповиною навколо шиї плода. Обвиття пуповиною - найбільш часте ускладнення, з яким доводиться зустрічатися акушерам (його спостерігають приблизно у кожної 4-ї породіллі). Гостра гіпоксія плода при патології пуповини виникає в 4 рази частіше, ніж при нормальних пологах. Тому діагностика обвиття пуповиною навколо шиї плода має важливе практичне значення. Для виявлення обвиття пуповиною використовують кольорову доплерографію. Спочатку датчик встановлюють уздовж шиї плода. У разі одноразового обвиття в даній площині сканування зазвичай вдається виявити три посудини (дві артерії і одну вену). При цьому у зв'язку з різною спрямованістю кровотоку артерії та вени зображуються синім або червоним кольором і навпаки. Використання даного способу сканування в більшості випадків дозволяє встановити також і кратність обвиття. Для підтвердження діагнозу слід застосовувати і поперечне сканування шиї плода. У площині цього сканування судини пуповини зображатимуться як лінійні трубчасті структури червоного і синього кольору. Однак недолік даного способу сканування полягає в неможливості встановити кратність обвиття.

Слід зазначити, що в ряді випадків можуть виникнути певні труднощі при диференціації дворазового обвиття і розташування петлі пуповини в області шиї плода. При цьому необхідно мати на увазі, що якщо при обвиття пуповиною на сканограммах будуть визначатися дві посудини одного і чотири - іншого кольору, то при наявності петлі три посудини зображатимуться одним і три - іншим кольором.

Точність правильної діагностики наявності або відсутності обвиття пуповиною навколо шиї плода за 2 доби до пологів становила 96%. За тиждень до пологів (6-7-й день) точність правильної діагностики знижувалася до 81%. Остання обставина пояснюють тим, що під час вагітності може відбуватися як поява, так і зникнення обвиття пуповиною внаслідок обертальних рухів плода.

На закінчення слід зазначити, що доплерографія - цінний метод, використання якого дозволяє отримати важливу інформацію про стан плода, а також діагностувати обвиття пуповиною і, грунтуючись на отриманих даних, намітити найбільш раціональну тактику ведення вагітності та пологів.

Рекомендована література

Пренатальна діагностика вроджених вад розвитку плоду / Ромеро Р., Пилу Д., Дженту Ф. Та ін. - М.: Медицина, 1994.

Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики / під ред. В.В. Митьково, М.В. Медведєва. - М .: Відар, 1996..

Вроджені вади розвитку. Пренатальна діагностика і тактика / під ред. Б.М. Петриківського, М.В. Медведєва, Е.В. Юдіної. - М.: Реальний час, 1999..

Ультразвукова фетометрія: довід. Таблиці і нормативи / під. Ред. М.В. Медведєва. - М.: Реальний час, 2003.

Клінічна візуальна діагностика / під ред. В.Н. Демидова, Є.П. Затикян. - Вип. I-V. - М.: Тріада-Х, 2000-2004

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]