Кровотечі в II і III триместрах вагітності

Кровотеча у другому та третьому триместрах вагітності трапляється у 6% усіх вагітностей і має іншу етіологію, ніж кровотеча у першому триместрі. [ 1 ] У переважній більшості випадків допологова кровотеча є вагінальною та очевидною; [ 2 ] однак у рідкісних випадках вона може бути розташована в порожнині матки, внутрішньоочеревинному або заочеревинному просторі.

Найпоширенішими причинами кровотечі є передлежання плаценти та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. У випадках тяжкої допологової кровотечі ускладнення включають передчасні пологи, кесарів розтин, переливання крові, коагулопатію, [ 3 ] гемодинамічну нестабільність, поліорганну недостатність, сальпінгектомію/оваріектомію, післяпологову гістеректомію та в деяких випадках перинатальну або материнську смерть.

Передлежання плаценти – це аномальне прикріплення плаценти в матці, її розташування в ділянці нижнього сегмента матки, над внутрішнім зівом, що призводить до її часткового або повного перекриття та розташування плаценти нижче передлежачої частини плода, тобто на шляху народження плода.

Епідеміологія

Частота передлежання плаценти відносно загальної кількості вагітностей становить 0,2–0,6%. Приблизно у 80% випадків ця патологія спостерігається у повторнородних жінок (більше 2 пологів в анамнезі). Материнська захворюваність становить 23%, передчасні пологи розвиваються у 20% випадків. Материнська смертність при передлежанні плаценти коливається від 0 до 0,9%. Основними причинами смерті є шок та кровотеча. Перинатальна смертність висока та коливається від 17 до 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Причини кровотечі в II і III триместрах вагітності

Передлежання плаценти

Передлежання плаценти виникає, коли плацента частково або повністю перекриває внутрішній зів шийки матки. Це відрізняється від низько розташованої плаценти, при якій плацента знаходиться в межах 2 см від внутрішнього зіву шийки матки, але не виходить за його межі. Етіологія передлежання плаценти невідома. Фактори ризику включають куріння, похилий вік матері, багатоплідну вагітність, екстракорпоральне запліднення, багатоплідну вагітність, азіатську расу, попереднє пошкодження ендометрію, попередню втрату вагітності або спонтанний аборт, попередній кесарів розтин та попереднє передлежання плаценти.[ 6 ],[ 7 ] Ці фактори ризику свідчать про те, що патогенез може бути зумовлений пошкодженням ендометрію або субоптимальною перфузією ендометрію в інших ділянках матки. Частота передлежання плаценти при доношених пологах становить приблизно 1 на 200 вагітностей; частота вища на ранніх термінах вагітності, але багато передлежань плаценти зникають, оскільки нижній сегмент матки дозріває, а плацента розширюється переважно в бік більш васкуляризованих ділянок матки.

Аномальне розташування плаценти

Аномально прикріплена плацента виникає, коли плацента аномально імплантується в міометрій матки, а не нормально імплантується в базальну децидуальну оболонку матки.[ 8 ] Інвазивна плацентація є результатом відсутності базальної децидуальної оболонки та неповного розвитку або пошкодження шару Нітабуха. Частота аномально прикріпленої плаценти коливається від 1 на 300 до 1 на 500 вагітностей. Найзначнішим фактором ризику є передлежання плаценти в контексті одного або кількох попередніх кесаревих розтинів або інших операцій на матці. При одному попередньому кесаревому розтині та передлежанні плаценти ризик становить 11%; при трьох або більше попередніх кесаревих розтинах та передлежанні плаценти ризик перевищує 60%.[ 9 ] Інші поширені фактори ризику включають похилий вік матері, високу кількість вагітностей, вагітність у рубці від кесаревого розтину та екстракорпоральне запліднення.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Відшарування плаценти

Відшарування плаценти відбувається, коли плацента передчасно відділяється від місця імплантації. Традиційно розглядається як «гостра» подія, часто наслідком фізичної травми живота, але сучасні дані свідчать про те, що відшарування плаценти часто є хронічним.[ 13 ],[ 14 ] Однак гостре відшарування плаценти все ще трапляється. Відшарування може бути як явним, з вагінальною кровотечею як раннім симптомом, так і прихованим, з кров’ю, що залишається в матці. Патофізіологічні механізми, що беруть участь у відшаруванні, включають матково-плацентарну недостатність, ішемію, інфаркт плаценти та хронічну гіпоксію.[ 15 ],[ 16 ] Дуже рідко відшарування плода може статися після діагностичних та терапевтичних внутрішньоматкових процедур у другому триместрі (амніоцентез, серцево-судинна хірургія, хірургія плода). Розрив плодового міхура спостерігається приблизно у 1% вагітностей, але пов'язаний з ризиком рецидиву приблизно 10–15% для одного попереднього розриву, 20–30% після двох та ≥30% після трьох або більше розривів.[ 17 ],[ 18 ] Інші фактори ризику включають кровотечу в першому триместрі, гіпертонію, тромбофілію, вживання незаконних наркотиків (особливо кокаїну), куріння, травми, екстракорпоральне запліднення та передчасний розрив плодових оболонок.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Вагітності з діагнозом розриву плодового міхура закінчуються на 3–4 тижні раніше, ніж інші вагітності, причому понад половина народжує передчасно. Це контрастує з рівнем передчасних пологів 12% серед неуражених вагітностей.[ 22 ],[ 23 ]

Передлежання судин

Передлежання судин виникає, коли кровоносні судини плода проходять всередині амніотичних оболонок на рівні внутрішнього зіву шийки матки або в межах 2 см від нього. Передлежання судин I типу виникає, коли пуповина прикріплена до оболонок, дозволяючи судинам плода вільно проходити всередині оболонок між пуповиною та плацентою. Передлежання судин II типу виникає, коли сукцентурована частка плаценти та головна частка плаценти з'єднані судинами плода, які вільно протікають всередині оболонок. Передлежання судин зустрічається рідко, трапляється в 1 випадку з 2500 пологів. Фактори ризику включають резекцію низько розташованої плаценти, передлежання плаценти та багатоплідну вагітність.

Вагітність у рубці після кесаревого розтину

Вагітність з рубцем після кесаревого розтину – це позаматкова вагітність, що виникає внаслідок попереднього кесаревого розтину (гістеротомії) в рубці, оточеному міометрієм та сполучною тканиною. Вона виникає через невеликий дефект рубця після кесаревого розтину, що виникає внаслідок поганого загоєння та поганої васкуляризації нижнього сегмента матки з подальшим фіброзом.[ 24 ] Патофізіологія вагітності з рубцем після кесаревого розтину подібна до внутрішньоматкової вагітності з аномально імплантованою плацентою.[ 25 ] Вагітність з рубцем після кесаревого розтину зустрічається приблизно в 1 випадку з 2000 вагітностей і становить 6% позаматкових вагітностей серед жінок, які перенесли попередній кесарів розтин. Оскільки вагітність з рубцем після кесаревого розтину була визнана лише нещодавно, фактори ризику ще не з'ясовані; Однак, як і у випадку з прирощеною плацентою, частота, здається, корелює з кількістю попередніх кесаревих розтинів.

Внутрішньочеревна вагітність

Внутрішньочеревна вагітність – це рідкісна форма позаматкової вагітності, при якій плід імплантується в черевній порожнині або органах черевної порожнини. Найчастіше це пов'язано з позаматковою вагітністю з екструзією або розривом труби та вторинною імплантацією; також можлива первинна імплантація в черевній порожнині. Вагітність може протікати безсимптомно або супроводжуватися внутрішньочеревною кровотечею, що загрожує життю. Частоту важко визначити, оскільки дані отримані з клінічних випадків, але повідомляється, що вона становить 1–2 на 10 000. Фактори ризику включають штучне запліднення, екстракорпоральне запліднення, операції на матці та попередню трубну або рогову вагітність.[ 26 ],[ 27 ]

Розрив матки

Розрив матки – це повне нехірургічне порушення всіх шарів матки. Розрив матки може статися або в матці без рубця, або на місці рубця від попередньої гістеротомії. Частота розривів матки без рубця становить приблизно 1 на 20 000 пологів в умовах високого рівня ресурсів, але може сягати 1 на 100 пологів в умовах низького рівня ресурсів, де відбувається більшість розривів цього типу.[ 28 ],[ 29 ] Фактори ризику розриву матки в матці без рубця включають звужений таз, тривалі дистотичні пологи, багатоплідну вагітність, неправильне розташування плаценти, неправильне передлежання, використання сильнодіючих утеротонізуючих препаратів, можливо з диспропорцією тазу, оперативні вагінальні пологи у високому положенні та вроджену слабкість міометрія. В умовах високого рівня ресурсів розрив матки найчастіше трапляється в контексті попереднього рубця від гістеротомії або трансфундальної операції. Частота цієї події коливається приблизно від 1 на 200 до 1 на 10, залежно від типу гістеротомії та використання пологів.[ 30 ],[ 31 ] Додаткові фактори ризику включають кількість попередніх кесаревих розтинів, інтервал між пологами менше 18 місяців, одношарове закриття матки та відкриту операцію на плоді.[ 32 ],[ 33 ]

Форми

За ступенем передлежання плаценти:

• повний – внутрішній зів повністю покритий плацентою;
• частковий – внутрішній зів частково покритий плацентою;
• крайовий – край плаценти розташований на краю внутрішнього зіву;
• низький – плацента імплантована в нижньому сегменті матки, але її край не доходить до внутрішнього зіву.

Діагностика кровотечі в II і III триместрах вагітності

В анамнезі хвороби велика кількість пологів, попередні аборти, післяабортні та післяпологові септичні захворювання, міоми матки, деформація порожнини матки (рубці після кесаревого розтину та інших операцій, аномалії розвитку матки), похилий вік першородящих жінок, вагітність в результаті стимуляції овуляції, екстракорпоральне запліднення.

Симптоми передлежання плаценти до розвитку кровотечі вкрай мізерні. Відзначають високе положення передлежачої частини плода, його нестійке положення, часто косе або поперечне положення, тазове передлежання, нерідко спостерігаються симптоми загрози переривання вагітності, гіпотрофія плода.

Основним клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча, що характеризується відсутністю больового синдрому («безболісна кровотеча»), частими рецидивами та прогресуючою анемією вагітної. Маткова кровотеча при передлежанні плаценти найчастіше розвивається на 28-30 тижні вагітності, коли підготовча діяльність нижнього сегмента матки найбільш виражена. Діагноз передлежання плаценти ґрунтується на клінічних даних, переважно на кровотечах з червоною кров’ю.

Необхідно оглянути шийку матки за допомогою вагінальних дзеркал та провести вагінальне дослідження. Під час дослідження за допомогою дзеркал виявляється червона кров з цервікального каналу. Під час вагінального дослідження визначається плацентарна тканина та шорсткі оболонки за внутрішнім зівом. За наявності даних УЗД вагінальне дослідження проводити не слід.

Скринінг

Проведення УЗД на 10–13, 16–24, 32–36 тижнях вагітності. Розташування плаценти визначається під час кожного огляду, починаючи з 9-го тижня вагітності.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику слід проводити з такими станами:

• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
• розрив крайового синуса плаценти;
• розрив судин пуповини в місці їх прикріплення до оболонки;
• розрив матки;
• ектопія шийки матки;
• розрив варикозних вен піхви;
• кровоточива ектопія;
• поліпи;
• рак шийки матки.

[ 34 ], [ 35 ]

Лікування кровотечі в II і III триместрах вагітності

Мета лікування — зупинити кровотечу.

Показання до госпіталізації

Повне передлежання плаценти навіть за відсутності клінічних симптомів; поява кров'янистих виділень зі статевих шляхів.

Немедикаментозне лікування кровотеч у другому та третьому триместрах вагітності

Виключення фізичної активності, постільний режим, статеве утримання.

Медикаментозна терапія кровотеч у другому та третьому триместрах вагітності

Терапія спрямована на зняття збудливості матки та зміцнення судинної стінки:

• 2% розчин дротаверину (2 мл внутрішньом'язово);
• гексопреналіну сульфат (500 мкг – 1 таблетка кожні 3 години, потім кожні 4-6 годин);
• фенотерол 10 мл внутрішньовенно крапельно у 400 мл 5% розчину глюкози;
• 1% розчин бісульфіту натрію менадіону (1,0 об./м);
• 12,5% розчин етамзилату (2,0 в/в, в/м) ^у [5, 9].

При передчасній вагітності (до 34 тижнів) з метою профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода рекомендується вводити високі дози глюкокортикоїдів – дексаметазон 8-12 мг (4 мг 2 рази на день внутрішньом’язово протягом 2-3 днів або per os 2 мг 4 рази в 1-й день, 2 мг 3 рази на 2-й день, 2 мг 2 рази на 3-й день) (див. статтю «Лікування загрози передчасних пологів»).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Хірургічне лікування кровотеч у II та III триместрах вагітності

Вибір методу терапії залежить від обсягу крововтрати, загального стану вагітної, типу передлежання плаценти, терміну вагітності та положення плода.

У разі центрального передлежання плаценти без кровотечі показано планове розродження шляхом кесаревого розтину на 37 тижні.

Якщо кровотеча становить 250 мл або більше, незалежно від ступеня передлежання плаценти, екстрене розродження шляхом кесаревого розтину показано на будь-якому терміні вагітності.

Через недостатній розвиток децидуальної оболонки в нижньому сегменті матки часто відбувається щільне прикріплення плаценти, іноді її справжнє зрощення. У таких випадках показано видалення матки.

У разі крайового передлежання плаценти можна застосовувати вичікувальну терапію до спонтанного початку пологів, а під час пологів показана рання амніотомія.

Навчання пацієнтів

Вагітну жінку слід поінформувати про наявність передлежання плаценти, необхідність статевого спокою, постільного режиму та негайної госпіталізації, якщо виникне навіть незначна кровотеча зі статевих шляхів.

Профілактика

Зменшення кількості станів, що викликають аномальну імплантацію заплідненої яйцеклітини – аборти, внутрішньоматкові втручання, запальні захворювання внутрішніх статевих органів.

Прогноз

Прогноз для життя матері та плода неоднозначний. Результат захворювання залежить від етіологічного фактора, характеру та тяжкості кровотечі, своєчасності діагностики, вибору адекватного методу лікування, стану організму вагітної жінки та ступеня зрілості плода.

Джерела

1. Hull AD, Resnik R. 6th ed. Сондерс; Філадельфія (Пенсильванія): 2009. Передлежання плаценти, прирощення плаценти, відшарування плаценти та передлежання судини.
2. Сільвер Р.М. Аномальне розташування: передлежання плаценти, передлежання судинної протоки та прирощена плацента. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Тейлор В., Пікок С., Крамер М., Воган Т. Підвищений ризик передлежання плаценти серед жінок азійського походження. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Клінічна думка Товариства материнсько-плодової медицини щодо плаценти, пригорнутої до плаценти. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Франсуа К.Е., Фолі М.Р. Допологова та післяпологова кровотеча. У: Габбе С.Г., Нібіл Дж.Р., Сімпсон Дж.Л., редактори. Акушерство: нормальна та проблемна вагітність. 5-те видання. Elsevier; Філадельфія (Пенсільванія): 2007.
6. Сільвер Р.М., Лендон М.Б., Раус Д.Дж., Левено К.Дж., Спонг К.Й., Том Е.А. Материнська захворюваність, пов'язана з багаторазовими повторними кесаревими розтинами. Акушерство та гінекологія. 2006;107:1226–1232.
7. Фіцпатрік К.Е., Селлерс С., Спарк П., Курінчук Дж.Дж., Броклхерст П., Найт М. Захворюваність та фактори ризику прирощення/інкрети/перкрети плаценти у Великій Британії: національне дослідження випадок-контроль. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Еш-Бродер Е., Аріель І., Абас-Башир Н., Бдолах Ю., Цельнікер Д.Х. Прирощення плаценти пов'язане з вагітностями, нанесеними за допомогою ЕКЗ: ретроспективний огляд діаграми. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Тімор-Тріч І.Є., Монтеагудо А., Калі Г., Вінтзілеос А., Віскарелло Р., Аль-Хан А. Вагітність з рубцем після кесаревого розтину є передвісником патологічного прилягання плаценти. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Прітчард Дж. А., Мейсон Р., Корлі М., Прітчард С. Генез тяжкого відшарування плаценти. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Лоу Т.В., Каннінгем Ф.Г. Відшарування плаценти. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Відшарування плаценти та передлежання плаценти: частота, перинатальна смертність та куріння сигарет. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Окультне відшарування плаценти після травми матері. Obstet Gynecol. 1988;71:449-453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Відшарування плаценти при доношеній та передчасній вагітності: докази гетерогенності клінічних шляхів. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Рецидив ішемічної хвороби плаценти. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Хронічна гіпертензія та ризик відшарування плаценти: чи впливає цей зв'язок на ішемічну хворобу плаценти? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Відшарування плаценти у Сполучених Штатах, 1979–2001: часові тенденції та потенційні детермінанти. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Відшарування плаценти та його зв'язок з гіпертензією та тривалим розривом плодових оболонок: методологічний огляд та метааналіз. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Луковнік М., Тул Н., Верденік І., Блікштейн І. Перинатальні результати при одноплідній та багатоплідній вагітності після кровотечі в першому триместрі. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Бреннер Б., Купфермінк М. Спадкова тромбофілія та несприятливий результат вагітності. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Цінь Дж., Лю Х., Шен Х., Ван Х., Гао С. Допоміжні репродуктивні технології та ризик ускладнень, пов'язаних з вагітністю, та несприятливих наслідків вагітності при одноплідній вагітності: метааналіз когортних досліджень. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Консультаційна серія Товариства материнської та плодової медицини. Діагностика та лікування передлежання судин. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Ротас М.А., Хаберман С., Левгур М. Позаматкова вагітність після кесаревого розтину: етіологія, діагностика та лікування. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Тімор-Тріч І.Є., Монтеагудо А. Непередбачені наслідки зростання кількості кесаревих розтинів: раннє прирощення плаценти та вагітність з рубцем після кесаревого розтину. Огляд. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Запущена абдомінальна вагітність: дедалі складніша клінічна проблема для акушерів-гінекологів. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Коста С.Д., Преслі Дж., Бастерт Г. Запущена абдомінальна вагітність (огляд) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Берхе Й., Волл Л.Л. Розрив матки в країнах з обмеженими ресурсами. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Гіббінс К.Дж., Вебер Т., Холмгрен К.М., Портер Т.Ф., Варнер М.В., Манук Т.А. Материнська та плодова захворюваність, пов'язана з розривом матки без рубця. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Хофмейр Г.Й., Сей Л., Гюльмезоглу А.М. Систематичний огляд ВООЗ щодо материнської смертності та захворюваності: поширеність розривів матки. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Американський коледж акушерів-гінекологів, практичний бюлетень ACOG № 115: вагінальні пологи після попереднього кесаревого розтину. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Сміт Дж. Г., Мерц Х. Л., Меррілл Д. К. Визначення факторів ризику розриву матки. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.