Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти: симптоми, діагностика, лікування

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - передчасне (до народження дитини) відділення плаценти від стінки матки.

Епідеміологія передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Частота передчасного відшарування нормально розташованої плаценти варіює від 0,4 до 1,4%. Материнська смертність при даній патології становить 1,6-15,6%, перинатальна смертність - 20-35,0 ‰.

Класифікація передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Єдиної класифікації передчасного відшарування нормально розташованої плаценти не існує.

При відшаруванні нормально розташованої плаценти розрізняють:

• відшарування з зовнішнім або видимим кровотечею - виділення крові з піхви;
• відшарування з внутрішнім або прихованим кровотечею - кров скупчується між плацентою і стінкою матки, утворюючи ретроплацентарную гематому;
• відшарування з комбінованим або змішаним кровотечею - є в наявності як приховане, так і видиме кровотеча. За площі відшарування розрізняють:
• часткову (прогресуючу або непрогрессірующую);
• повну.

За ступенем тяжкості клінічної картини відшарування ділять на:

• легку (відшарування невеликої ділянки плаценти);
• середню (відшарування 1/4 поверхні плаценти);
• важку (відшарування більш 2/3 поверхні плаценти).

Діагностика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Анамнез і фізикальне обстеження

У вагітної часто діагностують тривалий уповільнений гестоз, гіпертонічну хворобу, захворювання нирок, гострі інфекційні захворювання. Рідше передчасне відшарування виникає після зовнішнього акушерського повороту плода, амніоцентезу, травм живота різної етіології, швидкої зміни обсягу матки внаслідок виливання навколоплідних вод при багатоводді.

• При передчасне відшарування нормально розташованої плаценти легкого ступеня під час вагітності стан вагітної задовільний. Видимі слизові оболонки і шкірні покриви нормального забарвлення або кілька бліді, пульс прискорений, але задовільного наповнення, присутня невелика біль в області матки, часто відсутні ознаки зовнішньої кровотечі, іноді спостерігаються мізерні кров'яні виділення зі статевих шляхів. Стан плоду задовільний. Під час вагітності діагноз можна поставити за допомогою УЗД (виявлення ретроплацентарной гематоми, якщо кров не виділяється назовні). Остаточний діагноз встановлюють після пологів, коли на материнській поверхні плаценти визначають кратероподібне вдавлення і згусток крові.
• При передчасне відшарування нормально розташованої плаценти середнього ступеня під час вагітності стан вагітної середньої тяжкості. З'являються симптоми геморагічного шоку: видимі слизові оболонки і шкірні покриви різко бліднуть, шкіра холодна на дотик, волога. Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск знижений, дихання прискорене. Матка напружена, щільної консистенції, асиметричної форми за рахунок ретроплацентарной гематоми і різко болюча при пальпації на певній ділянці. Нерідко визначають локальну опуклість і напруженість над місцем відшарування плаценти при її локалізації на передній стінці матки. Через хворобливості матки неможливо пальпувати дрібні частини плода. Рухова активність плода виражена або ослаблена, при аускультації відзначають тахи- або брадикардія у плода. Можлива його загибель в результаті гострої гіпоксії. Визначають кров'яні виділення (яскраві або темні) зі статевих шляхів.
• При передчасному відшаруванні тяжкого ступеня початок захворювання раптовий. Виникають різкі болі в животі, сильна слабкість, запаморочення, часто запаморочення. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді, обличчя покрите холодним потом. Пульс прискорений, слабкого наповнення і напруги. Артеріальний тиск знижений. Живіт різко здутий, матка напружена, болюча при пальпації, з локальної припухлістю, дрібні частини плода і серцебиття не визначаються через вираженого тонусу і хворобливості матки. Зовнішня кровотеча з статевих шляхів відсутня або помірне, воно завжди вдруге і в порівнянні з внутрішнім менш рясно. Велике значення для діагностики має варіант відшарування плаценти.
• При крайової відшаруванні спостерігають зовнішня кровотеча, як правило, не супроводжується больовим синдромом. При центральній відшарування плаценти і утворенні гематоми зовнішня кровотеча відсутня навіть при вираженому больовому синдромі. Це вкрай небезпечна форма, яка веде до загибелі плоду, важким гиповолемическим розладів у матері. Класичну картину передчасного відшарування нормально розташованої плаценти спостерігають тільки у 10% жінок. У 1/3 вагітних відсутній больовий синдром як один з важливих діагностичних ознак даної патології. Провідними клінічними симптомами відшарування виступають кров'яні виділення зі статевих шляхів і ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Спеціальні методи дослідження

Оцінка ступеня тяжкості крововтрати.

• Біохімічний аналіз крові (білок менше 60 г / л).
• Гемостазіограмма:
  • фаза гіперкоагуляції - збільшено кількість тромбопластину і протромбіну, час згортання менше 4 хв, паракоагуляціонних тести (етаноловий, b-нафтоловий, протамін-сульфатний) не змінені;
  • перехідна фаза - кількість фібриногену менше 2 г / л, паракоагуляціонних тести позитивні, збільшено кількість продуктів деградації фібрину, тромбіновий час більше 30-35 с, протромбіновий час більше 20 с, кількість антитромбіну III менше 75%;
  • фаза гіпокоагуляції: кількість фібриногену менше 1,5 г / л, паракоагуляціонних тести часто негативні, зміст продуктів деградації фібрину більше 2 × 10 ^-2 г / л, тромбіновий час більше 35 с, протромбіновий час більше 22 с, кількість антитромбіну III 30-60 %, кількість тромбоцитів знижений.
• УЗД (визначають місце відшарування плаценти, розміри ретроплацентарной гематоми, її структуру). При крайової відшарування плаценти з зовнішнім кровотечею її виявляють не завжди.
• КАГ.
• Доплерометрія.

Диференціальна діагностика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Диференціальну діагностику слід проводити з наступними станами.

• Кровотеча при передлежанні плаценти рідко поєднується з судинною патологією (гестоз, гіпертонічна хвороба), пієлонефрит. Геморагічний шок не характерний. Типові повторювані, які не супроводжуються больовими симптомами кровотечі. Матка безболісна при пальпації, нормальної форми і розмірів. Положення плода часто тазове, косе, поперечне. Передлежачої частина знаходиться високо над входом в малий таз. Плід страждає незначно.
• Кровотеча при розриві крайового синуса плаценти виникає раптово в кінці вагітності або першому періоді пологів. Зазвичай зупиняється протягом 10 хв. Випливає кров яскраво-червоного кольору. Може виникнути повторне кровотеча. У вагітних з даною патологією часто спостерігають гестоз, багатоплідної вагітність. Прогноз для плода сприятливий. Остаточний діагноз встановлюють після пологів, коли визначають порушений синус і згустки крові, фіксовані до краю плаценти.
• Розрив судин пуповини при плевістом прикріплення. Кровотеча (плодового походження) розвивається раптово при спонтанному або штучному розтині плодового міхура, помірне, яскраво-червоного кольору, швидко призводить до загибелі плоду. Мертвий плід блідо-білого кольору (анемія). Дану патологію слід припустити, якщо серцебиття плода починає страждати відразу після розриву плодових оболонок і початку кровотечі. Остаточний діагноз встановлюють після огляду посліду: порушені судини пуповини прикріплюються до оболонок або до додаткової частці плаценти.
• Розрив матки під час вагітності (по рубцю). Матка після розриву зменшується в об'ємі, плід мертвий, пальпується під черевною стінкою. Вагітна в стані шоку (шкірні покриви бліді, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск різко знижений). Показані екстрене чревосечение і, як правило, видалення матки.
• Кровотеча з розривів варикозно-розширених вен піхви, ектопії, поліпи, карциному шийки матки можна виключити при огляді піхви і шийки матки за допомогою підігрітих дзеркал.

Показання до консультації інших фахівців

• Анестезіолог: необхідність проведення абдомінальногорозродження.
• Неонатолог-реаніматолог: необхідність проведення реанімаційних заходів при народженні дитини в стані середньою та тяжкою асфіксії.

Лікування передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Мета лікування

Зупинка кровотечі.

Показання до госпіталізації

Кровотеча зі статевих шляхів будь-якої інтенсивності.

Немедикаментозне лікування

Постільний режим.

Лікарська терапія

Вибір методу лікування при передчасне відшарування плаценти визначається виразністю кровотечі, станом матері та плоду.

При відшаруванні плаценти під час вагітності (при терміні до 34-35 тижнів), якщо стан вагітної та плода значно не страждає, немає вираженого зовнішнього і внутрішнього кровотечі, можлива вичікувальна тактика.

Терапія направлена на лікування захворювання, що послужило причиною відшарування (гіпертензія, гестоз та ін.), Зменшення тонусу матки, корекцію гемостазу, боротьбу з анемією і шоком.

Лікування проводять під контролем УЗД, допплерометрії, КТГ; воно включає постільний режим, введення спазмолітичних засобів, дезагреганти, полівітамінів, антианемічних засобів:

• дротаверина 2% розчину 2-4 мл в / м, в / в;
• етамзілата в / в, в / м 2-4 мл, потім через кожні 4-6 год по 2 мл. При відшаруванні плаценти можна використовувати β-адреноміметики.

Основні принципи лікування геморагічного шоку.

• Зупинка кровотечі.
• Підтримка макро- і мікроциркуляції (керована гемодилюція).
• Корекція супутнього метаболічного ацидозу (4% розчин натрію гідрокарбонату з розрахунку 2 мл / кг маси тіла).
• Введення глюкокортикоїдів (0,7-0,5 г гідрокортизону або еквівалентних доз преднізолону або дексаметазону).
• Підтримка адекватного діурезу на рівні 50-60 мл / ч малими дозами фуросеміду (10-20 мг) після введення кожного літра рідини.
• Переведення хворих на штучну вентиляцію легенів при наростаючій гіперкапнії (підвищення РСО2 до 60 мм рт. Ст.), Наявності симптомів дихальної недостатності.
• Застосування антибіотиків починаючи з препаратів цефалоспоринового ряду.
• Адекватне знеболювання.

Хірургічне лікування

При середньо-і важкої формах передчасного відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності показано розродження шляхом операції кесаревого розтину в екстреному порядку в інтересах вагітної незалежно від того, чи живий плід. При наявності множинних крововиливів в стінку матки (матка Кувелера) показана екстирпація матки без придатків у зв'язку з небезпекою кровотечі в післяопераційному періоді на тлі коагулопатии і гіпотонії матки.

Навчання пацієнта

Вагітну необхідно інформувати про негайну госпіталізацію в стаціонар при появі навіть незначних кров'яних виділень із статевих шляхів.

Подальше ведення

На 2-3-ю добу продовжують інфузійну терапію і корекцію електролітного балансу, ставлять очисну клізму, проводять дихальну гімнастику. На 5-6-у добу проводять УЗД для оцінки розмірів матки, її порожнини, стан швів, наявності гематом. На 6-7-у добу знімають шви з передньої черевної стінки.

Прогноз

Прогноз щодо життя матері і плоду неоднозначний. Результат захворювання залежить від етіологічного фактора, тяжкості відшарування, своєчасності встановлення діагнозу, характеру кровотечі (зовнішнє, внутрішнє), вибору адекватного методу лікування, стану організму вагітної, ступеня зрілості плода.

Профілактика

Своєчасні діагностика і лікування вагітних з захворюваннями, що призводять до відшарування плаценти (артеріальна гіпертензія, гестоз та ін.), Зменшення тонусу матки, корекція гемостазу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]