Варикозне розширення вен піхви і зовнішніх статевих органів у вагітних

Варикозне розширення вен у вагітних - широко поширена патологія, яку діагностують у кожної п'ятої жінки репродуктивного віку, причому розвиток захворювання в 96% випадків корелює з виношування дитини і пологами. Найчастіше вона проявляється в системі великий, рідше - малої підшкірної вени і починається з приток вени на гомілці. Розширення вен піхви і зовнішніх статевих органів є відносно рідкісним симптомом хвороби, але при цьому вимагає великої уваги, оскільки варикозні вузли даної локалізації небезпечні своїми ускладненнями.

Уповільнення кровотоку в варикозно-розширених венах і нестійка рівновага між системами гемостазу і фібринолізу є фоном, на якому при пошкодженні судинної стінки реалізується процес внутрішньосудинного громбообразованія. Варикозне розширення вен зовнішніх статевих органів і піхви в анамнезі - один з головних факторів ризику в плані венозного тромбозу в акушерській практиці.

Симптоми варикозного розширення вен піхви при вагітності

Клінічні симптоми варикозного розширення вен піхви і зовнішніх статевих органів досить типова і виражена в період вагітності і пологів (після пологів варикоз при даній локалізації, як правило, практично зникає). При зовнішньому варикозі вен у 60% вагітних захворювання залишається в стадії компенсації (відсутні скарги у вигляді суб'єктивних відчуттів), у 40% з'являються ознаки декомпенсації. Провідним симптомом є виникнення хронічного болю в області вульви і піхви тянушего, ниючого, тупого, пекучого характеру з іррадіацією в нижні кінцівки, що виникають після тривалих статичних і динамічних навантажень. У деяких пацієнток спостерігаються больові кризи, періодично виникають загострення, провоковані екзогенними (охолодження, перевтома, стрес) і ендогенними (загострення хронічних захворювань внутрішніх органів) причинами.

Крім больового синдрому у більшості пацієнток присутні почуття дискомфорту і відчуття тяжкості в області вульви і піхви. Менш частим симптомом є діаспорян (біль і дискомфорт під час і після статевого акту).

Діагностика варикозного розширення вен піхви у вагітних

Важливий етап діагностики даної патології - гінекологічне обстеження. При огляді великих статевих губ можна виявити телеангіектазії, варикозні вузли, звивистість венозної стінки, гіперемія, ціаноз шкіри і слизової оболонки. Прибімануального піхвовомудослідженні і огляді за допомогою дзеркал визначаються різка болючість, синюшність слизової оболонки, її набряклість, гіпертрофована, розширені, звиті, місцями ущільнені і тромбірованние судини, лейкорея (підвищена кількість рідких Белей). Додатковий метод дослідження при варикозі зазначеної локалізації - вивчення функції гемостазу: встановлення часу згортання крові, протромбінового індексу, толерантності плазми до гепарину, часу рекалишфікаціі плазми, визначення концентрації фібриногену, розчинних фібрінмономерние комплексів, антитромбіну III, фібринолітичної активності крові, проведення аутокоагуляціоннийтест.

[1], [2], [3], [4]

Тактика ведення пацієнток

В акушерській практиці тактику ведення пацієнток слід розглядати окремо при вагітності, під час пологів і в післяпологовий період.

Ведення вагітності передбачає дотримання як загальних принципів, так і проведення медикаментозної терапії. Загальні принципи ведення для всіх контингентів вагітних з варикозною хворобою:

• диспансерне спостереження хірурга і акушера-гінеколога;
• дієта (повноцінна, різноманітна, що легко засвоюються, багата вітамінами їжа);
• профілактика запорів (збагачення раціону харчування кисломолочними продуктами, рослинною клітковиною);
• обмеження значних фізичних навантажень;
• нормалізація умов праці та відпочинку;
• щоденне перебування в горизонтальному положенні з піднятим на 25-30 ° тазом 3 рази по 30 хв;
• ЛФК (вправи, спрямовані на поліпшення функції м'язово-венозної помпи);
• динамічний контроль коагулограми (один раз на 2 тижні.).

Основним принципом медикаментозної терапії є застосування препаратів, що мають венотоніческіх і ангіопротектівним властивостями (ендотелон, діовенор, еськузан), а також антиагрегантов (фраксипарин, трентал, курантил, аспірин). Крім того, необхідно враховувати, що, незважаючи на гиперкоагуляцию напередодні пологів, для жінок з варикозною хворобою характерні гипокоагуляция і схильність до великій крововтраті під час пологів і в ранній післяпологовий період. Зазначений факт тягне за собою необхідність в запасі крові у пацієнток з варикозною хворобою. Найбільш оптимальною в даному випадку є методика аутодонорства (заготівля власної плазми з 32-го тижня вагітності в 2 етапи з семиденним перервою в обсязі 600 мл). У 74% випадків діагностується компенсована або субкомпенсіро ванна фетоплацентарна недостатність, що вимагає застосування препаратів, що поліпшують функцію фетоплацентарного комплексу. Важливим принципом терапії є також проведення псіхокоррігірующей терапії, яка передбачає включення в терапевтичний комплекс препаратів седативного дії (персен, Седасен, екстракт валеріани).

Ведення пологів у хворих з варикозним розширенням вен зовнішніх статевих органів і піхви вимагає особливої уваги, оскільки саме в цей період висока небезпека виникнення кровотеч і тромбоемболічних ускладнень. При цьому в плані травмування варикозних вузлів найбільш небезпечний кінець другого періоду пологів, тобто момент вставляння і прорізування головки. Під час кожної з потуг для попередження переповнення варикозних вузлів кров'ю необхідно долонею через стерильну пелюшку дбайливо здавлювати тканини з варикозом. Для профілактики розриву варикозних вузлів слід проводити перінеотомію, що в багатьох випадках дозволяє уникнути розриву тканин зовнішніх статевих органів і піхви, уражених варикозом. При спробі провести епізіотомія можна травмувати невидимі під шкірою варикозні вузли.

Розрив варикозних вузлів, вен піхви і зовнішніх статевих органів супроводжується активним кровотечею відразу після народження плода. В цьому випадку негайно приступають до огляду слизової оболонки піхви, виділяють з прилеглих тканин кінці розірвалися судин і перев'язують їх кетгутом, оскільки прошивання наосліп призводить до порушення цілості непошкоджених вузлів, посилення кровотечі і утворенню великих гематом. Широко розкривають рану, виділяють конгломерат вузлів і багаторазово прошивають його в поперечному по відношенню до довжини піхви або великих статевих губ напрямку. Після цього в піхву вводять стерильний презерватив, заповнений льодом. Після перев'язування варикозних судин і ушивання рани на великих статевих губах до них на 30-40 хв прикладають міхур з льодом.

У разі невдалої спроби прошивання і накладення лігатур на судини, що кровоточать стінок піхви рекомендується туга тампонада піхви марлею, просоченою розчином амінокапронової кислоти або розчином натрію хлориду на 24 год і більше. У цих же цілях слід вводити в піхву лід і тампонувати пряму кишку марлею, просоченою вазеліном.

При вираженому варикозному розширенні вен зовнішніх статевих органів і піхви показана операція кесаревого розтину.

У післяпологовому періоді рекомендуються ранній підйом (через 12 годин після пологів) і ЛФК. Породіллям з сильно вираженим варикозом вен влагаяіща і зовнішніх статевих органів, а також після оперативного розродження через 6 ч призначають фраксипарин по 0,3 мл підшкірно в клітковину передньо поверхні живота (з урахуванням показників тромбоеластограмми і коагулограми).

Таким чином, варикозне розширення вен піхви і зовнішніх статевих органів при вагітності і під час пологів значно посилює ризик кровотеч і тромботичних ускладнень, що вимагає особливої уваги і спеціальної акушерської тактики. Суворе виконання адекватної профілактики під час вагітності, дотримання принципів ведення пологів і післяпологового періоду у жінок з варикозом вен зовнішніх статевих органів і піхви дозволяє значно знизити частоту 'ускладнень у даного контингенту вагітних.

[5]