Гестаційний пієлонефрит

Пієлонефрит – це неспецифічний інфекційно-запальний процес з переважним початковим ураженням інтерстиціальної тканини, ниркової миски та канальців, з подальшим залученням до патологічного процесу клубочків та ниркових судин.

Запальний процес у нирках, що виникає під час вагітності, називається «гестаційним пієлонефритом».

Епідеміологія

Інфекції сечовивідних шляхів є найпоширенішими захворюваннями під час вагітності, зокрема у практично здорових жінок з нормальною функцією нирок та відсутністю структурних змін сечовивідних шляхів у пренатальному періоді.

У всьому світі пієлонефрит є одним із найпоширеніших проявів інфекції під час вагітності. [ 1 ] Пієлонефрит ускладнює від 1 до 2% усіх вагітностей; [ 2 ] його частота залежить від поширеності безсимптомної бактеріурії в популяції. Пієлонефрит виникає переважно у другому та третьому триместрах, приблизно 10-20% випадків трапляються у першому триместрі. [ 3 ]

Пієлонефрит може призвести до передчасних пологів у 20–30% жінок, і ці діти мають високий ризик неонатальної смертності.[ 4 ],[ 5 ]

Причини гестаційного пієлонефриту

Типи мікроорганізмів, що викликають інфекції сечовивідних шляхів, схожі у вагітних та невагітних жінок, що підтверджує спільні механізми проникнення інфекції в сечовивідні шляхи.

Етіологія гестаційного пієлонефриту безпосередньо пов'язана з облігатною та факультативною мікрофлорою кишечника. Найпоширенішими збудниками є бактерії родини Enterobacteriaceae, з яких Escherichia coli становить до 80–90%. Значення інших мікроорганізмів: як грамнегативних (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), так і грампозитивних (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus та aureus) бактерій - значно зростає у разі госпітальної інфекції.

До рідкісних збудників можуть належати гриби родів Candida, стронгластоміцети та збудники захворювань, що передаються статевим шляхом (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Віруси не вважаються самостійними етіологічними факторами, але вони, діючи спільно з бактеріями, можуть грати роль тригера захворювання.

Фактори ризику

Фактори ризику гестаційного пієлонефриту:

• анамнез інфекції сечовивідних шляхів;
• вади розвитку нирок та сечовивідних шляхів, камені в нирках та сечоводах;
• запальні захворювання жіночих статевих органів;
• цукровий діабет;
• уродинамічні порушення, спричинені вагітністю (розширення та гіпокінезія внутрішньопорожнинної системи нирок та сечоводів на тлі метаболічних змін);
• низький соціально-економічний статус.

Гострий пієлонефрит вагітних зустрічається у 20–40% жінок з нелікованою безсимптомною бактеріурією, що дозволяє розглядати це явище також як фактор ризику розвитку гестаційного пієлонефриту.

У багатьох жінок пієлонефрит розвивається в дитинстві, і захворювання зазвичай протікає латентно до настання так званих «критичних періодів»:

• встановлення менструальної функції;
• початок статевого життя;
• вагітність.

Це пов'язано, перш за все, з вираженими гормональними змінами в організмі. Пієлонефрит частіше діагностується у першовагітних, що, очевидно, залежить від недостатності механізмів адаптації до змін (імунних, гормональних тощо), які притаманні організму жінки в процесі виношування плоду. Більшість жінок переживають напади пієлонефриту у другому триместрі вагітності (22–28 тижнів).

Розвиток гестаційного пієлонефриту може призвести до порушення перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду. Так, при пієлонефриті вагітність у 40-70% випадків може ускладнюватися гестозом, збільшується частота передчасних пологів, розвивається гіпотрофія плода та хронічна плацентарна недостатність.

Патогенез

Вагітність збільшує ризик розвитку пієлонефриту у жінок. Високий рівень прогестерону викликає розслаблення гладкої мускулатури та зниження перистальтики ниркової збірної системи. Зниження тонусу детрузора сечового міхура призводить до неповного спорожнення та збільшення його ємності. Крім того, тиск вагітної матки на ниркову систему призводить до різного ступеня розширення ниркових чашечок, що призводить до застою сечі та утворення вогнищ для бактеріальної колонізації. Це ще більше посилюється фізіологічними змінами під час вагітності, пов'язаними зі збільшенням протеїнурії та глюкозурії, що сприяють росту мікроорганізмів. [ 6 ]

Форми

Єдиної класифікації цього захворювання не існує. За патогенезом розрізняють такі форми пієлонефриту.

• Первинний.
• Вторинний:
  • обструктивний, з анатомічними аномаліями;
  • при нирковій дизембріогенезі;
  • при дисметаболічній нефропатії.

Залежно від характеру перебігу розрізняють такі форми пієлонефриту.

• Гострий.
• Хронічний:
  • маніфестна рецидивуюча форма;
  • латентна форма.

Залежно від періоду захворювання розрізняють такі форми:

• загострення (активне);
• зворотний розвиток симптомів (часткова ремісія);
• ремісія (клінічна та лабораторна).

Класифікація пієлонефриту за збереженістю функції нирок:

• без порушення функції нирок;
• з порушеною функцією нирок.

Ускладнення і наслідки

Двома найсерйознішими ускладненнями пієлонефриту під час вагітності є сепсис та легенева недостатність або ГРДС, які трапляються у 1,9–17% та 0,5–7% випадків відповідно. [ 7 ], [ 8 ] Раннє розпізнавання цих ускладнень має вирішальне значення для забезпечення сприятливого результату; тому було б корисно негайно визначити, які пацієнти з пієлонефритом мають підвищений ризик цих потенційно руйнівних ускладнень. [ 9 ] Лихоманка є найпоширенішою ознакою або симптомом сепсису під час вагітності; однак можуть бути присутніми додаткові патологічні життєво важливі показники, що вказує на більш запущений випадок сепсису. [ 10 ]

Діагностика гестаційного пієлонефриту

Діагноз гестаційного пієлонефриту ставиться, якщо у вагітної жінки спостерігається:

• характерна клінічна картина (гострий гарячковий початок захворювання, дизурія, позитивний перкуторний симптом);
• лейкоцитурія більше 4000 в 1 мл;
• бактеріурія більше 105 ^КУО /мл;
• лейкоцитоз більше 11×10 ⁹ /л, зсув формули крові ліворуч.

Діагноз пієлонефриту встановлюється клінічно на основі симптомів, таких як лихоманка, біль у боці та чутливість у реберно-вертебральному куті, що супроводжуються піурією або бактеріурією.

Фізикальне обстеження при гестаційному пієлонефриті

Клінічно гестаційний пієлонефрит протікає в гострій або хронічній формі. У разі загострення хронічного пієлонефриту захворювання слід розглядати як гостре запалення. Клінічна картина гестаційного пієлонефриту в різні періоди вагітності має свої типові особливості. Вони зумовлені переважно ступенем порушення пасажу сечі з верхніх сечовивідних шляхів. Якщо в першому триместрі вагітності може виникати сильний біль у поперековій ділянці з іррадіацією в низ живота, зовнішні статеві органи, що нагадує ниркову кольку, то в другому та третьому триместрах біль менш інтенсивний.

Гострий пієлонефрит у вагітних характеризується симптомами загальної інтоксикації організму, лихоманкою з ознобом та рясним потовиділенням, артралгією та м'язовим болем, що поєднується зі скаргами на біль у поперековій ділянці, часто іррадіюючий у верхню частину живота, пах та стегно. Також відзначаються дискомфорт під час сечовипускання та дизурія. Об'єктивне обстеження виявляє біль при натисканні в області реберно-вертебрального кута на ураженому боці та позитивний перкуторний симптом. При одночасній бімануальній пальпації поперекового відділу та підребер'я відзначається локальний біль у поперековій ділянці та напруга м'язів передньої черевної стінки.

У деяких пацієнтів симптоми загальної інтоксикації переважають над місцевими проявами, і тому для уточнення діагнозу необхідні лабораторні дослідження.

Хронічний пієлонефрит під час гестаційного процесу може протікати із загостреннями (клінічна картина гострого пієлонефриту), а також у формі безсимптомної бактеріурії.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження гестаційного пієлонефриту

• У клінічному аналізі крові виявлено лейкоцитоз понад 11x10 ⁹ /л, нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули вліво через збільшення паличкоядерних нейтрофілів, гіпохромну анемію (гемоглобін нижче 100 г/л) та збільшення ШОЕ.
• Біохімічний аналіз крові. Рівень загального білка, холестерину, залишкового азоту при пієлонефриті зазвичай нормальний; діагностичне значення мають диспротеїнемія (підвищений рівень альфа2- та гамма-глобулінів), підвищений рівень сіалових кислот, мукопротеїнів, позитивна реакція на С-реактивний білок.
• Аналіз сечі. Піурія присутня майже у всіх пацієнтів з пієлонефритом, це ранній лабораторний симптом. Лейкоцитурія більше 4000 в 1 мл (проба Нечипоренка). Під час мікроскопії сечового осаду паралельно з лейкоцитурією може бути виявлена циліндрурія, переважно за рахунок гіалінових або лейкоцитарних циліндрів (виявлення останніх на тлі піурії з високим ступенем ймовірності підтверджує діагноз пієлонефриту), незначна протеїнурія, іноді мікрогематурія. Найчастіше виявляється лужна реакція сечі через життєдіяльність бактерій, що продукують сечовину.
• Проба Реберга: фільтраційна функція нирок порушується лише у важких випадках захворювання.
• Мікробіологічні дослідження.

Наявність великої кількості десквамованого епітелію в мазках сечі свідчить про забруднення сечі вагінальною флорою, і тому аналіз необхідно повторити.

• Виявлення 1 або більше бактеріальних клітин у полі зору мікроскопа свідчить про наявність 105 ^або більше мікроорганізмів в 1 мл сечі.
• Стандартним методом мікробіологічного дослідження є посів сечі з визначенням чутливості збудників інфекцій до антибактеріальних препаратів.

Діагностичну цінність бактеріологічного дослідження сечі можна визначити як високу, якщо виявлено ріст збудника в кількості ≥ 105 ^КУО /мл. Необхідною умовою достовірності результатів бактеріологічного дослідження є правильний збір сечі. Сечу для бактеріологічного дослідження збирають після ретельного туалету зовнішніх статевих органів, виключаючи наявність вагінальних виділень у сечі. Середню порцію сечі збирають у стерильний контейнер з кришкою в кількості 10-15 мл. Сечу для мікробіологічного дослідження слід збирати до початку антибактеріальної терапії. Якщо пацієнтка отримує антибактеріальні препарати, їх слід припинити за 2-3 дні до обстеження. Результати бактеріоскопії та посіву сечі необхідно інтерпретувати з урахуванням клінічних даних. У сечі 10% пацієнтів з інфекціями сечовивідних шляхів можуть бути присутніми два мікроорганізми, кожен з яких можна вважати основним збудником захворювання. Якщо виявлено більше двох видів мікроорганізмів, результати оцінюються як підозра на забруднення та потребують повторного тестування.

• У 10–20% пацієнтів з пієлонефритом інфекційний агент виділяється з крові. Мікроорганізм, що виявляється в крові, зазвичай подібний до того, що виявляється в сечі.
• Ультразвукове сканування нирок є допоміжним методом обстеження. Непрямими ознаками гострого пієлонефриту є збільшення розмірів нирки, зниження ехогенності паренхіми внаслідок набряку. УЗД нирок при хронічному пієлонефриті неінформативне.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику необхідно проводити з такими захворюваннями та патологічними станами:

• апендицит;
• гострий холецистит;
• ниркова колька на тлі сечокам'яної хвороби;
• позаматкова вагітність;
• розрив кісти яєчника;
• інфекції дихальних шляхів (з лихоманкою);
• токсоплазмоз.

Лікування гестаційного пієлонефриту

Оптимальними антимікробними засобами для емпіричної терапії в першому триместрі вагітності, заснованими на дослідженнях in vitro та in vivo, є інгібітор-захищені амінопеніциліни. Застосування інгібітор-захищених пеніцилінів дозволяє подолати резистентність ентеробактерій, що продукують хромосомні бета-лактамази широкого та розширеного спектру, а також стафілококів, що продукують плазмідні бета-лактамази класу А.

У другому триместрі як емпірична терапія розглядаються пеніциліни та цефалоспорини, захищені інгібіторами.

Амінопеніциліни не рекомендуються як препарати вибору для лікування цієї патології через доведені глобальні та високі регіональні показники резистентності.

Вибираючи дози антибактеріальних препаратів, необхідно враховувати їх безпеку для плода: фторхінолони не можна використовувати протягом усієї вагітності; сульфаніламіди протипоказані в першому та третьому триместрах, аміноглікозиди застосовуються лише за життєвими показаннями.

Доведена тератогенність тетрациклінів, селективна чутливість лінкозамідів, рифампіцину, глікопептидів (не ефективні проти грамнегативних бактерій) виключають ці антимікробні засоби зі списку препаратів вибору.

Слід також враховувати загальну функціональну здатність нирок. При гіпостенурії та зниженні кліренсу креатиніну дози препаратів слід зменшити в 2-4 рази, щоб уникнути накопичення та розвитку побічних реакцій. Спочатку препарати вводять парентерально, потім переходять на пероральний прийом. Тривалість терапії становить не менше 14 днів. За відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки захворювання на тлі емпіричної терапії протягом 3-4 днів необхідно провести мікробіологічне дослідження сечі та скоригувати терапію на основі результатів визначення резистентності виділеного мікроорганізму.

Антибактеріальна терапія, що проводиться в різні триместри вагітності та післяпологовий період

У першому триместрі вагітності перевагу слід надавати натуральним та напівсинтетичним пеніцилінам через можливий шкідливий вплив препаратів інших груп на плід під час його органогенезу. Через високу стійкість уропатогенних штамів E. coli до натуральних пеніцилінів рекомендується застосування амінопеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз.

У II та III триместрах вагітності, крім лікарських засобів, можливе застосування цефалоспоринів II та III поколінь, аміноглікозидів та макролідів. Цефалоспорини I покоління (цефазолін, цефалексин та цефрадин) мають слабку активність проти кишкової палички.

У післяпологовому періоді застосовують карбапенеми, фторхінолони, ко-тримоксазол, нітрофурани, монобактами; проте в період антибактеріальної терапії необхідно тимчасово припинити грудне вигодовування.

Хоча для лікування пієлонефриту прийнятним є 10–14-денна терапія,[ 11 ] особливо у вагітних жінок, нові дослідження поставили під сумнів її тривалість.[ 12 ] Варіанти лікування пієлонефриту у вагітних жінок обмежені. Резистентність до антимікробних препаратів зростає тривожними темпами, і нових варіантів лікування грамнегативних бактерій у невагітних та вагітних жінок мало.[ 13 ] Зростання кількості бактерій, що продукують β-лактамази розширеного спектру дії (ESBL), посилює проблему, оскільки антимікробні препарати, такі як цефалоспорини, які мають хороший профіль безпеки у вагітних жінок, є неефективними. Ефективність антимікробних препаратів оцінювалася лише в чотирьох рандомізованих контрольованих дослідженнях у вагітних жінок, в яких взяли участь загалом 90[ 14 ] 178[ 15 ] 179[ 16 ] та 101[ 17 ] або 548 жінок. Ці дослідження дійшли висновку, що у пацієнтів без бактеріємії пероральний цефалексин (500 мг кожні 6 годин) не відрізнявся за ефективністю чи безпекою від внутрішньовенного (в/в) цефалотину (1 г кожні 6 годин); цефтриаксон, що вводиться внутрішньовенно один раз на день, був таким же ефективним, як і багаторазові добові дози цефазоліну. Не спостерігалося різниці в клінічній відповіді при внутрішньовенному введенні ампіциліну та гентаміцину, внутрішньовенному цефазоліну або внутрішньом'язовому цефтриаксоні, тоді як цефуроксим (750 мг кожні 8 годин внутрішньовенно) був ефективнішим і краще переносився, ніж цефрадин (1 г кожні 6 годин внутрішньовенно). В оглядовій статті повідомлялося, що 2 тижні терапії здаються прийнятними для лікування гострого пієлонефриту у жінок, і не особливо у вагітних жінок;[ 18 ] однак рекомендуються курси тривалістю від 10 до 14 днів.[ 19 ],[ 20 ]

Поряд з антибактеріальною терапією необхідні інфузійна, дезінтоксикаційна, седативна, десенсибілізуюча, метаболічна терапія, фіто- та салуретичні діуретики. Необхідний ретельний моніторинг стану плода, обов'язкова профілактика гіпоксії та гіпотрофії плода. Якщо виявлено затримку росту плода, проводиться відповідне лікування. У важких випадках, при розвитку гнійного пієлонефриту та клінічній картині уросепсису на тлі гостроти інфекційного процесу (особливо ускладненого гострою нирковою недостатністю), проводиться терапія синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові: антикоагулянти - гепарин натрію підшкірно в дозі 10 000 ОД/добу, низькомолекулярні гепарини, дезагреганти (пентоксифілін, тиклопідин), переливання (струминно з розрахунку 10 мл/кг ваги пацієнта) свіжозамороженої плазми. Останнє необхідно при появі ознак геморагічного синдрому, розвитку гострої ниркової недостатності та виникненні тяжкої інтоксикації. Якщо консервативна терапія неефективна, показано хірургічне лікування (нефростомія, декапсуляція нирки, нефректомія).

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Уролог:

• порушення відходження сечі (катетеризація сечоводу);
• при розвитку гнійно-деструктивного запалення – апостематозного нефриту, карбункула та абсцесу нирки – для хірургічного лікування.

Профілактика

Профілактика гестаційного пієлонефриту спрямована на раннє виявлення безсимптомної бактеріурії, уродинамічних порушень та початкових ознак захворювання.

Антибактеріальна терапія при безсимптомній бактеріурії у вагітних жінок значно знижує ймовірність розвитку пієлонефриту.

Оскільки безсимптомна бактеріурія та гестаційний пієлонефрит пов'язані з високим ризиком передчасних пологів та передчасного розриву плодових оболонок, пацієнткам з цими станами в анамнезі слід щомісяця проходити мікробіологічне дослідження сечі та проводити відповідне лікування.

Ефективність фітотерапії в профілактиці пієлонефриту у вагітних жінок достовірно не підтверджена.

Прогноз

Критерієм одужання є відсутність лейкоцитурії в трикратному аналізі сечі. Надалі лабораторні показники контролюються один раз на 2 тижні.

У разі частих загострень пієлонефриту поза вагітністю загальноприйнятим підходом є призначення щомісячних профілактичних курсів (1–2 тижні) антибактеріальних препаратів. Однак наразі немає достовірних даних, що свідчать про ефективність та доцільність профілактичних курсів антибактеріальних препаратів при пієлонефриті. Крім того, профілактичне застосування антибіотиків сприяє селекції резистентних штамів мікроорганізмів, що дозволяє визнати профілактичне застосування антибіотиків у вагітних жінок невиправданим.

Більш виправданими є немедикаментозні заходи щодо профілактики загострень пієлонефриту, які включають адекватний питний режим – 1,2-1,5 літра, позиційну терапію (колінно-ліктьове положення для покращення відтоку сечі), а також використання фітотерапії.